,張大偉 第一附屬醫(yī)院外科學教研室,手外傷及斷肢（指）再植 Hand Injury and Replantation,外科學（第八版）：662-672,手人類進化的產物,嚴重的手外傷,第一節(jié) 手外傷,皮膚 皮下 肌肉 肌腱 神經 血管 骨 關節(jié) 韌帶,第一節(jié) 手外傷,Anatomy,皮 膚,掌側厚：纖維小梁與掌腱膜、腱鞘及指骨骨膜相連，移動性小 感覺靈敏：感覺神經末梢豐富 皮紋明顯：切口重要標記 背側?。阂苿有源?手部肌腱,手外在肌 功能：屈伸手指和手腕 手內在肌 功能：協(xié)助手外在肌完成手部精細動作,屈指深肌腱,屈指淺肌腱,屈拇長肌腱,屈肌腱,屈指淺肌腱,屈指深肌,屈拇長肌,蚓狀肌,蚓狀肌,骨間掌側肌,拇收肌,拇短屈肌 拇短展肌 小指短屈肌 小指展肌,拇指對掌肌 小指對掌肌,展拇長肌 伸拇短肌 伸拇長肌 示指固有伸肌 伸指總肌 小指固有伸肌,骨間肌,伸肌腱,骨間背側肌,尺神經,正中神經,指總神經,指神經,神經,神經,神經,正中神經：手掌橈側三個半手指 橈神經（淺支）：手背橈側二個半手指，虎口 尺神經：尺側一個半手指,正中,橈,神經感覺,正中神經 拇短展肌、對掌肌、拇短屈肌淺頭、第1、2蚓狀肌 尺神經 小魚際肌、骨間肌、第3、4蚓狀肌、拇收肌、拇短屈肌深頭,神經運動,指骨：14塊 掌骨：5塊 腕骨：8塊,骨骼,掌深弓,掌淺弓,指總動脈,指動脈,血管,血管,手的功能位 手發(fā)揮最大功能的位置,腕關節(jié)背伸20-250、尺偏 拇指對掌位、掌指及指間關節(jié)微屈 2-4指掌指關節(jié)半屈位、30-400 2-4指近側指間關節(jié)屈曲、60-800 2-4指遠側指間關節(jié)輕微屈曲、10-150,手的姿勢及功能,手的休息位 靜止狀態(tài)肌力平衡的體位,腕關節(jié)背伸10-150、輕度尺偏 掌指、指間關節(jié)半屈位 遠側指間關節(jié)輕微屈曲 手指指尖指向腕舟骨結節(jié),Example 03,Example 04,損傷原因,銳器傷,鈍器傷,擠壓傷,火器傷,止血 指壓止血 加壓包扎 止血帶,止血 指壓止血 加壓包扎 止血帶 創(chuàng)口包扎 局部固定,創(chuàng)口部位與性質 皮膚缺損的估計 活力的判斷,手部皮膚,皮膚活力判斷,顏色和溫度 毛細血管回流 皮瓣形狀大小 皮瓣長寬比例 皮緣出血情況 皮瓣的方向,屈 指 肌 腱,屈指淺肌腱,手部肌腱,屈 指 肌 腱,屈指深肌腱,手部肌腱,伸 指 肌 腱,手部肌腱,拇長伸肌腱,伸 指 肌 腱,手部肌腱,示指伸肌腱,伸 指 肌 腱,手部肌腱,小指伸肌腱,正中神經 尺神經 橈神經,手部神經損傷,正中神經損傷,大魚際肌萎縮、對掌障礙 橈側3個半指掌面感覺障礙,猿手,手部神經損傷,尺神經損傷,爪形畸形、小魚際萎縮、骨間肌麻痹 尺側1個半指感覺障礙 夾紙試驗陽性,手部神經損傷,爪形畸形,橈側3個半指背側感覺障礙 垂腕、指畸形、伸拇喪失,橈神經損傷,橈神經皮膚支配區(qū),手部神經損傷,橈側3個半指背側感覺障礙 垂腕、指畸形、伸拇喪失 是高位橈神經損傷的表現， 不是手部橈神經損傷的表現,橈神經損傷,橈神經皮膚支配區(qū),手部神經損傷,手指顏色（C） 手部溫度（T） 毛細血管回流（C） 血管搏動（P） Allen試驗（A） 超聲多普勒,手部血管損傷,畸形 反?；顒?骨擦音與骨擦感 影像學檢查,手部骨關節(jié)損傷,目的 使開放污染的傷口轉變?yōu)榻咏鼰o菌 的手術切口，為修復深層組織和閉 合傷口創(chuàng)造條件 要點 清除傷口的異物和失活組織 由淺入深，由周圍到中心 依次刷洗、沖洗、浸泡、清創(chuàng) 注意 抗生素代替不了徹底清創(chuàng),清 創(chuàng),Debridment,清創(chuàng)應盡可能在68小時之內 清創(chuàng)應強調無創(chuàng)、徹底 對于重要的組織清創(chuàng)應姑息 游離大骨片應盡可能保留 創(chuàng)面應盡可能一期閉合 手部組織清創(chuàng)應以毫米計算,清創(chuàng)原則,清 創(chuàng),一期修復 盡可能一期修復 二期修復 污染重或時間超過12小時 處理順序 骨關節(jié)處理：克氏針、鋼板、螺釘 神經、肌腱修復 血管修復,深部組織損傷的處理,直接縫合 皮膚，皮瓣移植 延期縫合,閉合傷口,Kleinert法掌側VY 皮瓣,閉合傷口,Kutler法雙側VY縫合,閉合傷口,指尖缺損足趾趾端移植指尖再造,閉合傷口,腹部異位皮瓣修復手部軟組織缺損,閉合傷口,異位皮瓣腹部皮瓣,早期復位、固定 閉合創(chuàng)口防止感染 早期功能鍛煉,目的是保持和恢復關節(jié)的活動功能,手部骨折與脫位,末節(jié)骨折,手部骨折與脫位,指骨骨折,手部骨折與脫位,交叉克氏針固定中節(jié)指骨骨折,指骨骨折手術治療,手部骨折與脫位,手部骨折與脫位,指骨基底部骨折開放復位內固定,手部骨折與脫位,掌骨骨折開放復位內固定,掌骨骨折,手部骨折與脫位,屈指肌腱,屈指深、淺肌腱均應修復 修復時機：開放性損傷，應一期修復， 如不能一期修復，一個月內二期修復 良好的骨支架 早期功能鍛煉,肌腱損傷,肌腱縫合方法,改良Kessler縫合法,改良Bunnell縫合法,伸指肌腱,一般使用“8”字縫合,清創(chuàng)尋找遠近端,正常的解剖關系,精確吻合,肌腱損傷術后處理,固定時間 早期保護性功能鍛煉,彈性支具的應用,最好一期修復 修復越早，恢復越好 二期修復,神經損傷,神經修復方法,神經損傷,神經外膜吻合術,神經束膜吻合術,病例討論,患者王XX，男，24歲，左手玻璃劃傷1小時入院，查體：左手示指伸直位，左示指掌側指根橫行傷口，整齊，長約3cm。,1.檢查？ 2.診斷？ 3.處理？,病例討論,休息十分鐘,第二節(jié) 斷肢（指）再植,世界首例十指再植？,世界首例十指完全離斷再植成活 第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院骨科,第二節(jié) 斷肢（指）再植,第二節(jié) 斷肢（指）再植,王甫濤：女, 1986年1月27日，雙手十指被切紙機切斷,第二節(jié) 斷肢（指）再植,10名醫(yī)生 27小時 18條動脈 25條靜脈 20根指神經,第二節(jié) 斷肢（指）再植,術后2個月功能完全恢復,我國是10指離斷再植成活例數最多的國家,第二節(jié) 斷肢（指）再植,History and Development,分類方法1,利器所致：斷面整齊、污染輕，血管、神經、肌腱保留完整，再植成活率高,切割傷,碾壓傷,撕裂傷,損傷原因,重壓所致：斷面較整齊、污染中度，血管、神經、肌腱部分缺失，短縮修復,滾動機器所致：組織損毀嚴重，血管、神經、肌腱撕脫，需移植修復,要求分秒必爭，現場搶救休克或危機生命的損傷 如果肢（指）體仍在機器中，立即停機取肢（指） 迅速處理肢（指）體活動性出血 妥善制動不全離斷的肢（指）體 將完全離斷的肢（指）體干燥冷藏,急 救,Management and Transportation of Patient and Part,術前保存,斷肢干燥冷藏四部法,切勿讓斷肢接觸液體？,切勿讓斷肢接觸冰塊？,對多部位斷肢（指）體分別標記,術中保存,入院后將斷肢（指）用無菌干紗布包好 置4冰箱保存,全身情況 允許 肢體條件 完整 再植時限 不長 主觀因素 愿意 年齡等,Indications,適應證,全身慢性病 不能耐受手術 肢體條件 損傷重 再植時限 過長 液體長時間浸泡 患者精神不正常,Contraindications,禁忌,術前準備,1,清創(chuàng),2,骨骼固定,3,肌肉和肌腱修復,4,血管的修復,5,創(chuàng)面的覆蓋,7,了解受傷經過，簡要全身及局部檢查 建立靜脈通道，止血、抗休克，留置導尿 常規(guī)血生化和X線檢查，必要時備血 術前常規(guī)用抗生素，備齊術中擴血管藥 迅速組成手術小組，制定手術方案 準備手術顯微鏡和手術器械，正確選擇麻醉 向家屬交代病情和治療方案，通知手術室,術 前 準 備,Preoperative Preparation,無菌肥皂水刷洗2-3遍，清除異物。注意避免刷子直接刷洗創(chuàng)面,雙氧水、甲硝唑泡洗，無菌紗布拭干,常規(guī)消毒，鋪無菌手術巾,良好的麻醉和充氣止血帶下進行,清 創(chuàng),刷洗,泡洗,消毒,清創(chuàng),卷地毯式的清創(chuàng),骨支架重建是再植基礎，適當短縮骨骼可降低軟組織、血管和神經張力 指骨短縮 指骨可以短縮2-5mm 小兒斷指短縮少 關節(jié)附近斷指，短縮遠離關節(jié)指骨 一側關節(jié)破壞，形成半關節(jié) 掌指關節(jié)不能融合 骨骼固定要求 操作簡便、確實可靠,骨折固定,Management of Bones andJoints,指骨短縮 指骨可以短縮2-5mm 小兒斷指短縮少 關節(jié)附近斷指，短縮遠離關節(jié)指骨 一側關節(jié)破壞，形成半關節(jié) 掌指關節(jié)不能融合 骨骼固定要求 操作簡便、確實可靠,骨折固定,骨骼支架重建時斷肢指再植術的基礎，適當短縮 骨骼可使清創(chuàng)后的軟組織、血管和神經無張力,Management of Bones andJoints,固定方法 交叉克氏針 微型鋼板,肌腱修復用無創(chuàng)傷尼龍單線縫合，避免損傷血液循環(huán)，縫合后保持適當的張力，光滑平整 先伸肌腱，后屈肌腱； 伸肌腱用間斷8字或褥式縫合； 屈肌腱用Kessler縫合.,肌腱修復,Tendon Repair,血管修復,Vessel Repair,血管吻合前的準備,防止血管痙攣：補充血容量，控制室溫2225 良好的血管顯露 徹底的血管清創(chuàng) 修復好血管深部的組織床,血管顯微吻合基本技術,血管吻合順序:先指背靜脈，后指固有動脈 動靜脈比例：1：2；盡可能多吻合靜脈 張力適中，血管缺損，行小靜脈移植修復 血管對位準確，避免扭曲或受壓 無創(chuàng)操作技術,（1）,血管顯微吻合常用方法,（2）,（3）,（4）,（5）,（6）,（7）,（8）,（9）,（10）,（11）,（12）,（13）,血管合后常見情況處理,吻合口漏血 針距不均勻或針距過大 血管錯接 縫穿對側血管壁 拆除重縫 血管痙攣 罌粟堿、溫鹽水濕敷 血管栓塞 及時探查，切除重新吻合,良好的神經修復是斷肢指再植感覺和運動功能恢復的基礎，神經力爭一期修復 如有條件，盡可能修復2條指神經 次要功能神經修復重要功能神經 神經外膜縫合法 反向進針法 9-0無創(chuàng)傷絲線吻合4-6針,指神經修復,Nerve Repair,皮膚縫合及包扎,皮膚做環(huán)形疏松縫合， 進針勿過深， 以免損傷血管 手包扎于功能位 敷料包扎勿過緊或過松 禁止環(huán)形包扎或并指包扎 患指端外露，以觀察血運,按功能順序：先再植拇，示，中指，然后環(huán)小指。 如重要指不能再植，將次要手指移位再植與重要功能指。,多指斷指再植的順序,病房要求 舒適、安靜、室溫、烤燈燈 體位放置 絕對臥床57天，略高于心臟平面利于回流 禁煙 預防性應用破傷風 心理治療,一般處理,General Aftertreatment,三抗治療 抗凝、解痙、抗感染 對癥治療 補充電介質，維持酸堿平衡， 及時使用鎮(zhèn)痛藥 輔助治療 補充能量和電介質， 進食易于消化的食物 有條件可以使用高壓氧,術后治療,血容量不足 導致血管痙攣、吻合口栓塞，再植失敗 急性腎功能衰竭 術后腎毒素吸收和腎臟缺血是導致患者死亡的主要原因。預防措施是及早補充血容量，徹底清創(chuàng)，嚴格掌握再植適應癥 毒血癥 高位和缺血時間較長的斷肢指再植術后易出現全身反應,全身觀察,血運觀察指標 皮膚顏色：斷指術后指體顏色較正常稍紅潤 皮膚溫度：指溫低于健指3-4 ，表明血運障礙 毛細血管充盈試驗 指腹張力 指端小切口出血試驗,局部觀察,血運觀察指標和血管危象處理,動靜脈危象的鑒別,皮色 皮溫 張力 出血 充盈反應 動脈 蒼白 低 低 少或不出 陰性 靜脈 暗紫 低 高 多呈暗紫色 陽性,血管痙攣動脈痙攣多術后24小時 溫度因素 寒冷引起血管收縮 疼痛和機械因素 止痛，制動 血容量不足 血管受壓 包扎過緊 吸煙 以上經處理30分鐘無緩解，應行手術探查,血管危象的處理,離斷指體的外觀和X線片顯示軟組織嚴重挫傷，指骨縱形骨折，給再植成活增加了很大的難度,術后一周，斷指再植成活，無疑給這個24歲的年輕人的生活帶來了很大的改變,楊X，建筑工人，左手拇指旋轉撕脫傷。拇指撕脫性離斷傷是難度較大的一種斷指再植，但也是比較有成就的斷指再植。,術后半年隨訪,再植成活,右手小指指尖離斷,患者是26基地的年輕工程師，參與了神六上天的通訊保障工作,小腿離斷再植,病例討論,患者李XX，右手示指中節(jié)遠端完全離斷，傷后5小時來院。查體：左手示指伸直位，左示指掌側指根橫行傷口，整齊，長約3cm。,1？適應癥 2？手術要點,術后第二天出現患指顏色青紫、溫度低、張力高、充盈反應快,1？血管危象？ 2？鑒別,謝 謝！,