胸部體格檢查PhysicalExaminationoftheThoraxTheSecondAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity 1 胸部是指頸部以下和腹部以上的區(qū)域 一般是傳統(tǒng)的物理方法 按視 觸 叩 聽診順序進(jìn)行 先檢查前胸 再檢查兩側(cè)胸部 后檢查背部 2 第一節(jié)胸部的體表標(biāo)志SurfaceAnatomyoftheThorax 意義 標(biāo)記正常胸腔內(nèi)臟器的位置和輪廓 異常體征的部位和范圍 以反映及記錄胸腔內(nèi)臟器病變?cè)谌梭w體表的投影 3 胸骨上切跡胸骨柄胸骨角腹上角劍突肋骨肋間隙脊柱棘突肩胛下角 一 骨骼標(biāo)志 Bonesofthethorax 4 胸骨角意義 1 是計(jì)數(shù)肋和肋間隙序數(shù)的標(biāo)志 5 Thelevelwherethetracheadividesintotherightandleftprincipal main bronchi 2 氣管分為左 右主支氣管的水平 即氣管分叉水平 胸骨角意義 6 Theazygosveinentersthesuperiorvenacava 3 心房上緣 胸骨角意義 7 Theboundarylinebetweenthesuperiorandinferiormediastina 4 上 下縱隔分界的標(biāo)志 胸骨角意義 8 5 向后平對(duì)第4胸椎下緣水平 胸骨角意義 9 1 成人為直角70 110 2 矮胖 鈍角3 瘦高 銳角4 橫膈的穹隆部 腹上角 由7 10肋軟骨與胸骨下端構(gòu)成 70 1100 10 肩胛下角 1 平第七肋骨水平2 第八肋間隙水平或相當(dāng)于第八胸椎水平3 作為后肋骨計(jì)算標(biāo)志 11 計(jì)算胸椎的標(biāo)志 第七頸椎棘突 12 患者低頭時(shí)自上而下最為向后凸起的一個(gè)頸椎棘突 其下即為胸椎的起點(diǎn) 常以此處作為計(jì)數(shù)胸椎的標(biāo)志 13 二 垂直線標(biāo)志Verticallinesofthethorax 14 二 標(biāo)志線1 前正中線2 胸骨線3 鎖骨中線4 胸骨旁線5 腋前線6 腋后線7 腋中線8 肩胛線9 后正中線 15 二 標(biāo)志線1 前正中線2 胸骨線3 鎖骨中線4 胸骨旁線5 腋前線6 腋后線7 腋中線8 肩胛線9 后正中線 16 二 標(biāo)志線1 前正中線2 胸骨線3 鎖骨中線4 胸骨旁線5 腋前線6 腋后線7 腋中線8 肩胛線9 后正中線 17 二 標(biāo)志線1 前正中線2 胸骨線3 鎖骨中線4 胸骨旁線5 腋前線6 腋后線7 腋中線8 肩胛線9 后正中線 18 三 自然陷窩和解剖區(qū)域Naturalfossaeandanatomicalregions 19 鎖骨下窩 鎖骨上大窩 鎖骨上小窩 胸骨上窩 氣管居中鎖骨上窩 左右 相當(dāng)于雙肺尖部上部鎖骨下窩 左右 相當(dāng)于雙肺上葉肺尖的下部下方為第三肋骨 20 胸骨上窩 胸骨柄上方的凹陷處氣管位于其后 21 胸部的體表標(biāo)志 肩胛間區(qū) 肩胛上區(qū) 肩胛下區(qū) 肩胛下區(qū) 左右 肩胛下角的連線與第十二胸椎水平線之間的區(qū)域 肩胛間區(qū) 左右 兩肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域 肩胛上區(qū) 左右 肩胛崗以上的區(qū)域 上葉肺尖的下部 22 胸部的體表標(biāo)志 肺和胸膜的界限 肺尖 肺上界 肺外側(cè)界 肺內(nèi)側(cè)界 肺下界 葉間肺界 每個(gè)肺葉在胸壁上的投影有一定的位置 了解其投影的部位 對(duì)肺部疾病的定位診斷具有重要的意義 23 肺和胸膜的界限 體表投影 肺尖 C6 7 T1鎖骨上緣3cm肺上界 肺外側(cè)界 側(cè)胸壁內(nèi)部肺內(nèi)側(cè)界 前緣 心臟絕對(duì)濁音界肺下界 左右對(duì)稱鎖骨中線第6肋腋中線第8肋肩胛線第10肋 24 第二節(jié)胸壁 胸廓和乳房檢查Examinationofchestwall thoraxandbreasts 25 一 胸壁 chestwall 1 靜脈 veins 2 皮下氣腫 subcutaneousemphysema 3 胸壁壓痛 tenderness 4 肋間隙 intercostalspace 26 胸壁靜脈曲張 上腔靜脈阻塞 27 胸壁靜脈曲張檢查方法 28 胸壁壓痛檢查方法 29 胸壁壓痛檢查方法 30 31 常見的胸廓異常 32 扁平胸 33 桶狀胸 34 桶狀胸 35 串珠胸 36 Pigeonchest 胸廓前后徑略大于左右徑上下徑較短胸骨下端前突胸廓前側(cè)壁凹陷 37 漏斗胸 38 脊柱畸形引起的胸廓改變 39 脊柱后突 40 三 乳房檢查 examinationofbreasts 一 視診 inspection 1 對(duì)稱性 symmetry 2 表面情況 superficialappearance 3 乳頭 nipple 4 皮膚回縮 skinretraction 5 腋窩和鎖骨上窩 41 觸診體位 觸診 42 觸診 觸診手法 左乳房 43 二 觸診 palpation 外上 外下 內(nèi)下 內(nèi)上象限 乳頭1 硬度和彈性 consistencyandelasticity 2 壓痛 tenderness 3 包塊 masses location size contour consistency tenderness mobility 4 Lymphnodes 44 45 第三節(jié)肺和胸膜的檢查 46 注意事項(xiàng) 被檢者取坐位或仰臥位 充分暴露胸部室內(nèi)環(huán)境舒適溫暖 自然光線良好順序 先上后下 先前胸后側(cè)胸及背部注意左右兩側(cè)相應(yīng)部位的對(duì)比 47 一 視診 呼吸運(yùn)動(dòng) breathingmovement 呼吸頻率 respiratoryfrequency 呼吸節(jié)律 respiratoryrhythm 48 觸診 一 胸廓的擴(kuò)張度thoracicexpansion即呼吸時(shí)的胸廓?jiǎng)佣?于胸廓前下部檢查較易獲得 因該處胸廓呼吸時(shí)動(dòng)度較大 前胸廓擴(kuò)張度的測(cè)定檢查者兩手置于胸廓下面的前側(cè)部 左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突 拇指尖在正中線兩側(cè)對(duì)稱部位 手掌和伸側(cè)手指置于前側(cè)胸壁 49 兩手置背部約第十肋水平拇指與中線平行 后胸廓擴(kuò)張度 50 語顫Tactlefremitus 手掌腹側(cè) 手掌尺側(cè) 51 語音震顫?rùn)C(jī)理 聲帶振動(dòng) 聲音 氣道 肺 胸壁 手感方法 yi聲手掌尺側(cè)感覺胸壁對(duì)稱部位判斷 增強(qiáng)減弱 52 語音震顫的減弱或消失 主要見于 肺泡內(nèi)含氣量過多 支氣管阻塞 大量胸腔積液或氣胸 胸膜高度增厚粘連 胸壁皮下氣腫 53 語音震顫增強(qiáng) 主要見于 肺泡內(nèi)有炎癥浸潤(rùn) 因肺組織實(shí)變使語顫傳導(dǎo)良好 如大葉性肺炎實(shí)變期 肺梗塞等 接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔 聲波在空洞內(nèi)產(chǎn)生共鳴 尤其是當(dāng)空洞周圍有炎癥浸潤(rùn)并與胸壁粘連時(shí) 則更有利于聲波傳導(dǎo) 使語音震顫增強(qiáng) 如空洞型肺結(jié)核 肺膿腫等 54 機(jī)制 胸膜炎時(shí) 表面纖維蛋白沉著變粗糙 呼吸時(shí)臟壁層發(fā)生摩擦可觸及 象皮革互相摩擦的感覺特點(diǎn) 吸氣時(shí)觸及較明顯 胸廓下前側(cè)部更明顯病因 胸膜炎 干性 胸膜摩擦感 55 四 叩診 一 叩診的方法 直接叩診法 間接叩診法胸部叩診時(shí) 被檢查者取坐位或仰臥位 放松肌肉 兩臂垂放 呼吸均勻 叩診時(shí)應(yīng)左右 上下 內(nèi)外進(jìn)行對(duì)比 并注意叩診音的變化 方法如右圖所示 56 上下內(nèi)外 順序 57 三 叩診音的分類清音過清音鼓音濁音實(shí)音 左側(cè)腋前線下方有胃泡的存在 故叩診呈鼓音 58 清音 Resonance Lung實(shí)音 Flat MusclesandBones濁音 Dull overHeartandLiver鼓音 Tympanic overStomach 正常叩診音分布 前胸 59 三 叩診音分類 60 肺界的叩診1 肺上界 肺尖的上界 1 方法 2 正常范圍 4 6cm左 右 右肺尖稍低 肩胛帶肌肉發(fā)達(dá) 3 意義 變濁或清音縮小 肺結(jié)核 肺纖維化 變清或增寬 肺氣腫 61 2 肺下界 兩側(cè)大致相同 1 正常范圍平靜鎖中線 6肋間隙腋中線 8肋間隙肩胛下線 10肋間隙 2 體形影響矮胖 高一肋間隙瘦長(zhǎng) 低一肋間隙 3 臨床意義降低 升高 62 3 肺下界活動(dòng)范圍 1 方法 2 正常范圍 6 8cm 63 64 3 肺下界移動(dòng)度減弱 4cm肺組織彈性減退 肺氣腫肺組織萎陷 肺纖維化 肺不張局部胸膜粘連 胸膜炎 胸部手術(shù)后肺組織炎癥 水腫大量胸水 氣胸及廣泛胸膜肥厚膈肌麻痹 65 五 胸部異常叩診音正常肺臟的清音區(qū)范圍內(nèi) 如出現(xiàn)濁音 實(shí)音 過清音或鼓音時(shí)則為異常叩診音 提示肺 胸膜 膈或胸壁具有病理改變存在 異常叩診音的類型取決于病變的性質(zhì) 范圍的大小及部位的深淺而定 一般距胸部表面4CM以上的深部病灶 直徑小于3CM的小范圍病灶或少量胸腔積液時(shí) 常不能發(fā)現(xiàn)叩診音的改變 66 1 濁音或?qū)嵰?1 肺組織含氣減少 肺不張 肺炎 結(jié)核 梗塞 2 肺內(nèi)不含氣病變 肺腫瘤 肺包囊病 膿腫未穿破 3 胸腔病變 積液 胸膜肥厚 4 胸壁病變 水腫 胸瘤 67 胸腔積液 肺下界及其移動(dòng)范圍不能叩出見于 68 肺下界及其移動(dòng)范圍不能叩出見于 69 胸部異常濁音或者實(shí)音 70 肺癌 71 2 鼓音 氣胸 淺而大的空洞 72 過清音 3 過清音意義 肺氣腫機(jī)理 肺泡含氣量多 肺泡張力小 73 四 聽診 74 聽診部位及方法 75 一 正常呼吸音 支氣管呼吸音 2 肺泡呼吸音 3 支氣管肺泡呼 吸音 76 支氣管呼吸音 吸入的空氣在聲門 氣管或主支氣管形成喘流而產(chǎn)生的聲音 哈 2 呼氣音調(diào)高 響些 比吸氣相長(zhǎng) 3 正常人 喉部附近 氣管兩旁 胸骨上窩 背部S6 S7及T1 T2附近 病理性 肺組織實(shí)變 壓迫性肺不張 肺內(nèi)大空腔 77 肺泡呼吸音 細(xì)支氣管及肺泡產(chǎn)生 肺泡彈性的變化和氣流的振動(dòng)是肺泡呼吸音形成的主要因素 2 柔和吹風(fēng)樣的Fu Fu聲 3 吸氣時(shí)音響較強(qiáng) 音調(diào)較高 時(shí)相較長(zhǎng)呼氣時(shí)音調(diào)較低 音響較弱 時(shí)相較短 78 肺泡呼吸音減弱或消失 產(chǎn)生機(jī)制及原因 進(jìn)入肺泡的空氣流量減少或流速減慢 肺泡呼吸音傳導(dǎo)障礙 2 影響胸廓或肺的擴(kuò)張 3 通氣動(dòng)力不足 4 通氣阻力增加 79 肺泡呼吸音增強(qiáng) 1 機(jī)體需氧量增加如運(yùn)動(dòng)后 發(fā)熱 新陳代謝亢進(jìn) 2 缺氧時(shí)興奮呼吸中樞 如貧血 哮喘等 2 酸中毒 80 支氣管肺泡呼吸音 混合性 呼氣相與吸氣相時(shí)間相等 音調(diào)相同 正常人 胸骨角 肩胛間區(qū)T3 T4水平 肺尖部 病理 肺組織實(shí)變區(qū)域較小且與正常肺組織 參雜并存時(shí) 深部實(shí)變區(qū)被正常肺組織遮蓋時(shí) 見于大葉肺炎 支氣管肺炎 肺結(jié)核初期 81 正常呼吸音特點(diǎn)比較 82 2 異常呼吸音 1 異常肺泡呼吸音1 肺泡呼吸音減弱或消失胸腔積液 氣胸腹部疾病支氣管阻塞胸廓活動(dòng)受限 83 1 異常肺泡呼吸音 2 肺泡呼吸音增強(qiáng)一側(cè)或局部肺泡呼吸音增強(qiáng)一側(cè)肺或胸腔病變雙側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)發(fā)熱 貧血 酸中毒 84 1 異常肺泡呼吸音 3 呼氣音延長(zhǎng)慢支 支氣管哮喘 肺氣腫4 呼吸音粗糙支氣管或肺部炎癥 85 2 異常支氣管呼吸音 管狀呼吸音 肺組織實(shí)變 86 2 異常支氣管呼吸音 管狀呼吸音 壓迫性肺不張 87 3 異常支氣管肺泡呼吸音 支氣管肺炎肺結(jié)核大葉性肺炎 88 2 異常支氣管呼吸音 管狀呼吸音 肺內(nèi)大空洞 89 語音傳導(dǎo) 語音共振 機(jī)制 囑患者發(fā) Yi 長(zhǎng)音 用聽診器在胸壁上 病理 1 語音傳導(dǎo) 肺內(nèi)有實(shí)變或空洞 2 語音傳導(dǎo) 支氣管阻塞 胸腔積液 積氣 胸膜增厚 胸壁病變 肺氣腫等 疾病 90 產(chǎn)生機(jī)制 與胸膜摩镲感相同 用聽診器聽及 似一手掩耳另一只手指在其手背上摩镲時(shí)所聽到的聲音特點(diǎn) 1 性質(zhì)粗糙 呼吸兩相均可聽到 屏氣時(shí)消失2 最常聽到的部位是前下側(cè)胸壁3 變化快 短期內(nèi)出現(xiàn)短期內(nèi)消失4 常伴有胸痛 胸膜摩镲音 91 臨床意義 見于急性纖維素性胸膜炎 結(jié)核性胸膜炎早期 大葉肺炎累及胸膜 尿毒癥 胸膜腫瘤 92