腎上腺皮質(zhì)激素類藥物,概述,腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticalhormones):是腎上腺皮質(zhì)所分泌的激素的總稱，在化學(xué)結(jié)構(gòu)上均屬甾體類（類固醇）化合物,糖皮質(zhì)激素,氫化可的松、曲安西龍、地塞米松【藥理作用】廣泛而復(fù)雜生理劑量影響正常物質(zhì)代謝超生理劑量影響正常物質(zhì)代謝外，抗炎、免疫抑制和抗休克等藥理作用,短效：氫化可的松、可的松中效：潑尼松、潑尼松龍、曲安西龍長效：倍他米松、地塞米松（抗炎最強(qiáng)）,臨床常用的糖皮質(zhì)激素類藥物,【藥理作用】1、對(duì)物質(zhì)代謝的影響（1）糖代謝：增加肌、肝糖原含量和升高血糖（2）蛋白質(zhì)代謝促分解，抑合成，負(fù)氮平衡（3）脂肪代謝促分解，抑合成（4）水和電解質(zhì)代謝保鈉排鉀，利尿（5）核酸代謝,脂肪重新分布，形成向心性肥胖,2、允許作用定義：對(duì)組織細(xì)胞無直接效應(yīng)，但可給其他激素發(fā)揮作用創(chuàng)造有利條件在應(yīng)激狀態(tài)，使機(jī)體適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境所產(chǎn)生的強(qiáng)烈刺激,藥理作用,3、抗炎作用：強(qiáng)大特點(diǎn)：1.抑制各種原因引起的炎癥反應(yīng)2.對(duì)炎癥反應(yīng)的各個(gè)階段均有抑制作用3.抗炎作用的雙重性注意：降低機(jī)體的防御功能，可致感染擴(kuò)散、阻礙創(chuàng)口愈合,抗炎機(jī)制,1.對(duì)炎癥抑制蛋白及某些靶酶的影響誘導(dǎo)脂皮素1（lipocortin1）合成，從而抑制PLA2，抑制AA代謝及LT、PG、PAF生成（與NSAID的作用靶點(diǎn)不同）抑制NO合成酶和COX-2的表達(dá),2.對(duì)細(xì)胞因子的作用抑制多種炎性細(xì)胞因子的轉(zhuǎn)錄，如TNFIL-1、IL-2、IL-6、IL-8抑制粘附分子表達(dá)影響效應(yīng)的發(fā)揮3.對(duì)炎性細(xì)胞凋亡的影響,4.免疫抑制和抗過敏作用,對(duì)免疫系統(tǒng)的抑制作用對(duì)免疫系統(tǒng)由多方面的抑制作用，種屬差異抗過敏作用減少肥大細(xì)胞脫顆粒產(chǎn)生的過敏介質(zhì),抑制炎癥因子，減輕炎癥反應(yīng)及組織損傷穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子（MDF）形成擴(kuò)張痙攣血管，興奮心臟，加強(qiáng)心肌收縮提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力,5、抗休克作用：感染中毒性休克,6、其他作用,1.退熱作用嚴(yán)重的中毒性感染降低體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)體內(nèi)致熱原的敏感性穩(wěn)定溶酶體膜，減少內(nèi)源性致熱源釋放2.血液與造血系統(tǒng)紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞,3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)提高中樞的興奮性，致欣快、激動(dòng)、失眠、偶致精神失常和、癲癇發(fā)作、兒童驚厥4.骨骼骨質(zhì)疏松抑制成骨細(xì)胞活力減少骨中膠原蛋白含合成,1.嚴(yán)重感染或炎癥A.嚴(yán)重急性感染有效的抗菌藥物+皮質(zhì)激素、大劑量短期治療病毒性感染不用B.防止某些炎癥后遺癥早期應(yīng)用小劑量,【臨床應(yīng)用】,2.自身免疫性疾病、器官移植排斥及過敏性疾病A.自身免疫性疾病多發(fā)性皮肌炎首選不單用，采用綜合隔日療法，從小劑量開始B.過敏性疾病主要用腎上腺素受體激動(dòng)藥和抗組胺藥，GCs輔助治療C.器官移植排斥反應(yīng)與環(huán)胞素等免疫抑制劑合用,臨床應(yīng)用,3.抗休克治療感染中毒性休克首選在有效的抗菌藥物治療前提下，及早、短時(shí)間突擊使用大劑量過敏性休克與首選藥腎上腺素合用低血容量性休克補(bǔ)液補(bǔ)電解質(zhì)，合用超大劑量,臨床應(yīng)用,4.血液病急性淋巴細(xì)胞性白血病，再障、粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥等5.局部應(yīng)用一般性皮膚病，濕疹、牛皮癬、接觸性皮炎等宜用氫化可的松、潑尼松龍或氟輕松,臨床應(yīng)用,6.替代療法：小劑量急、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥腦垂體前葉功能減退腎上腺次全切除術(shù)后,1.大劑量沖擊療法用于嚴(yán)重中毒性休克及各種休克氫化可的松靜滴，首劑200-300mg，療程3-5d2.一般劑量長期療法結(jié)締組織病、腎病綜合征和頑固性支氣管哮喘中效潑尼松口服，顯效后逐漸減量直至最小維持量，療程612個(gè)月,用法與療程,用法與療程,3.小劑量替代療法垂體前葉功能減退、腎上腺皮質(zhì)次全切除術(shù)后及原發(fā)性、繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全一般維持量，可的松10-20mg/d,【不良反應(yīng)】,1.長期大劑量應(yīng)用引起的不良反應(yīng)（1）類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征脂類代謝和水鹽代謝紊亂所致（2）消化系統(tǒng)并發(fā)癥刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，減弱胃粘膜的保護(hù)作用（3）誘發(fā)或加重感染免疫抑制作用，結(jié)核病患者并用抗結(jié)核藥,（4）心血管系統(tǒng)并發(fā)癥水鈉潴留，高血脂引起高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化（5）骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩、抑制生長發(fā)育等促Pr分解，抑合成，增加鈣磷排泄（6）精神失常,不良反應(yīng),2.停藥反應(yīng),（1）醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全病因、表現(xiàn)、機(jī)制、預(yù)防,不良反應(yīng),（2）反跳現(xiàn)象,機(jī)制：長期大劑量使用GS反饋性地抑制垂體腎上腺皮質(zhì)軸致腎上腺皮質(zhì)萎縮所致。,對(duì)激素依賴病情未完全控制,原病復(fù)發(fā)或惡化,停藥減量過快,表現(xiàn)：惡心、嘔吐、乏力、低血壓、休克防治：緩慢停藥，連續(xù)應(yīng)用ACTH7天,輕度：皮膚變薄肌肉萎縮痤瘡浮腫低血鉀高血壓精神癥狀,重度：易于感染骨質(zhì)疏松糖尿病消化性潰瘍動(dòng)脈粥樣硬化停藥反應(yīng),糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng),禁忌證,病毒感染（麻疹、水痘、真菌感染）、嚴(yán)重精神病和癲癇，活動(dòng)性消化性潰瘍、新近胃腸吻合術(shù)、骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期、腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)癥、嚴(yán)重高血壓、糖尿病孕婦等。病情危急的適應(yīng)證，雖有禁忌證存在，仍不得不用，待危急情況過去后，盡早停藥或減量,GS藥理作用與臨床應(yīng)用,物質(zhì)代謝抗炎免疫抑制抗毒抗休克其他,保鈉排鉀脂肪分解蛋白質(zhì)分解升血糖,嚴(yán)重感染或炎癥局部應(yīng)用,自身免疫性疾病過敏性疾病,抗休克,血液病,替代療法,穩(wěn)定溶酶體膜穩(wěn)定肥大細(xì)胞增血管敏感性抑制巨噬細(xì)胞移行、成纖維細(xì)胞合成、磷脂酶A2活性,干擾巨噬細(xì)胞減少淋巴細(xì)胞干擾補(bǔ)體作用,耐受內(nèi)毒素減少致熱原,改善微循環(huán)穩(wěn)定溶酶體膜,造血改變中樞興奮骨質(zhì)脫鈣,GS藥理作用與不良反應(yīng),物質(zhì)代謝抗炎免疫抑制抗毒抗休克其他,保鈉排鉀脂肪分解蛋白質(zhì)分解升血糖,誘發(fā)或加重感染,神經(jīng)興奮骨質(zhì)疏松消化系統(tǒng)并發(fā)癥,功能亢進(jìn)綜合征停藥反應(yīng)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥,穩(wěn)定溶酶體膜穩(wěn)定肥大細(xì)胞增血管敏感性抑制巨噬細(xì)胞移行、成纖維細(xì)胞合成、磷脂酶A2活性,干擾巨噬細(xì)胞減少淋巴細(xì)胞干擾補(bǔ)體作用,耐受內(nèi)毒素減少致熱原,改善微循環(huán)穩(wěn)定溶酶體膜,造血改變中樞興奮骨質(zhì)脫鈣,用藥護(hù)理,藥物配伍：1、利尿藥、強(qiáng)心苷-低鉀2、解熱鎮(zhèn)痛藥-潰瘍藥物配制與儲(chǔ)存：現(xiàn)用現(xiàn)配，勿用力振蕩，避熱但不冷藏。,腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物用藥過程注意定期測體重、血壓、血常規(guī)，記錄體液出入量。在治療嚴(yán)重感染性疾病時(shí)，應(yīng)與足量有效的抗菌藥合用，先停激素，后停抗菌藥，以防感染擴(kuò)散。長期用藥者每1-2周查血清鉀、鈉、鈣，指導(dǎo)患者低鹽、低糖、高蛋白飲食，并密切觀察病情變化、藥物療效及不良反應(yīng)。,長期使用糖皮質(zhì)激素后，在停藥時(shí)一定要逐漸減量，緩慢停藥，或停藥前加服ACTH7天，以促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)功能的恢復(fù)，減少停藥反應(yīng)。在停藥數(shù)月內(nèi)甚至一年后，遇到應(yīng)激情況如創(chuàng)傷、感染或手術(shù)時(shí)，應(yīng)及時(shí)加服糖皮質(zhì)激素。靜滴氫化可的松醇溶液時(shí)，應(yīng)加入到葡萄糖液中稀釋后緩慢靜滴，以免因乙醇的作用出現(xiàn)顏面或全身皮膚大片潮紅的現(xiàn)象。,減少不良反應(yīng)的措施,1、加服維生素D和鈣劑2、加服抗酸藥及胃粘膜保護(hù)劑3、低鈉、高鉀、低糖、高蛋白飲食4、注意個(gè)人衛(wèi)生5、長期用藥者要建立卡片，準(zhǔn)確記錄,(一)四大生理作用：升糖、解蛋、移脂、保鈉,1.升糖：促糖原異生；抑制糖的攝取和氧化利用；2.解蛋：合成減少，加速分解，負(fù)氮平衡；3.移脂：脂肪分解；脂肪再分布；4.保鈉：水鈉潴留,(二)四大抗作用：抗炎抗毒抗過敏抗休克,對(duì)血液及造血系統(tǒng)的作用，四多二少：,1.嗜酸粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞減少，治急性淋巴細(xì)胞性白血病。2.紅細(xì)胞、血紅蛋白增加，治再障。3.血小板增加，治血小板減少癥。4.中性粒細(xì)胞增加，治粒細(xì)胞減少癥。,四誘發(fā)：1.誘發(fā)或加重感染。2.誘發(fā)或加重糖尿病、高血壓。3.誘發(fā)或加重潰瘍病。4.誘發(fā)或加重精神病。,