個案分享,馮嘉慧 廣州醫(yī)科大學(xué),糖尿病酮癥酸中毒DKA,是由于胰島素不足以及升血糖激素不適當(dāng)?shù)纳撸鹧?、脂肪和蛋白質(zhì)的代謝紊亂，以致水、電解質(zhì)的酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。,臨床表現(xiàn),酮癥酸中毒按其程度可分為輕度、中度及重度3種情況。 輕度PH7.3或碳酸氫根15mmol/L； 中度PH7.2或碳酸氫根10mmol/L； 重度PH7.1或碳酸氫根5mmol/L，此情況很易進(jìn)入昏迷狀態(tài)。,臨床表現(xiàn),較重的酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)包括以下幾個方面： 1.糖尿病癥狀加重 煩渴、尿量增多，疲倦乏力等，但無明顯多食。 2.胃腸道癥狀 包括食欲下降、惡心嘔吐。 3.呼吸改變 呼吸漸淺而緩慢。呼出氣體中可能有丙酮味（爛蘋果味）。,臨床表現(xiàn),4.脫水與休克癥狀 中、重度酮癥酸中毒患者常有脫水癥狀，脫水達(dá)5%者可有脫水表現(xiàn)，如尿量減少、皮膚干燥、眼球下陷等。脫水超過體重15%時則可有循環(huán)衰竭，癥狀包括心率加快、脈搏細(xì)弱、血壓及體溫下降等，嚴(yán)重者可危及生命。 5.神志改變 神志改變的臨床表現(xiàn)個體差異較大，早期有頭痛、頭暈、委靡繼而煩躁、嗜睡、昏迷，造成昏迷的原因包括乙酰乙酸過多，腦缺氧，脫水，血漿滲透壓升高，循環(huán)衰竭。,病例,姓名：雷湛 性別：男 年齡：57歲 家人代訴：氣促8小時 既往史：有“糖尿病”病史五余年，“腦中風(fēng)”病史五余年。 診斷：1.糖尿病酮癥酸中毒 2.2型糖尿病 3.型呼吸衰竭 4.急性左心衰 5.腦梗塞后遺癥,病程,2016-2-14 22：00 患者8小時前始，在老人院出現(xiàn)氣促、面色發(fā)紺、神志模糊，其家屬呼120轉(zhuǎn)入我院急診科。予吸氧，氣管插管。體查：血壓：75/45mmHg，心率：132次/分，呼吸：25次/分，血氧飽和度：測不到，神志不清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射遲鈍。血糖：大于33.3mmol/L。 23：00 轉(zhuǎn)入中心ICU，予仰臥位，呼吸機(jī)輔助通氣（FIO2100%，VT400，F(xiàn)18）。,病程,2016-2-15 23：50 患者血氧測不到，心率54次/分，血壓45/25mmHg，未聞及心音，立即給予心肺復(fù)蘇術(shù)，給予去甲腎上腺素、多巴胺、阿托品靜脈注射，但效果不佳。 00：40 患者病情嚴(yán)重，無自主呼吸，血氧逐漸降為0，心率為0，血壓測不出，心電監(jiān)護(hù)心電圖為一直線，瞳孔散大，對光反射消失，宣告臨床死亡。,實驗室檢查,2016-2-14 血糖：48.82mmol/L(3.96.1) 酮體：2.3mmol/L（00.3） 鉀：3.47mmol/L(3.55.5) B型利鈉肽前體：13953pg/ml(14.8125) 乳酸：15.08mmol/L（0.62.2） 高敏肌鈣蛋白T：1710ng/L（014） 肌紅蛋白：1913ng/ml(2872) 降鈣素原：100ng/ml(0.046),實驗室檢查,2016-2-15 血糖：49.3mmol/L 血培養(yǎng)：陽性球菌陽性,入院后治療,2016-2-14 1.完善相關(guān)檢查，進(jìn)一步明確診斷 2.予以器官支持保護(hù)等對癥治療 2016-2-15 1.動態(tài)復(fù)查心梗兩項、心肌缺血組合、心電圖、BNP、血氣分析、胸片、心彩超、頭顱CT 2.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、測CVP、記錄出入量 3.予血管活性藥物,護(hù)理,補液 迅速建立2條靜脈通路，在嚴(yán)密監(jiān)測CVP、血壓、心率、尿量、BNP的情況下，以2040gtt/min勻速輸入液體，同時適當(dāng)增加胃腸道補液量，嚴(yán)格控制鈉鹽的攝入。,護(hù)理,小劑量胰島素治療 在補充液體的同時予等滲鹽水加小劑量胰島素持續(xù)靜脈微量泵應(yīng)用，啟用后30min監(jiān)測血糖，之后每小時監(jiān)測一次。血糖就降至13.9mmol/L以下時報告醫(yī)生，減慢胰島素輸注速度至每小時。050.1U/kg，并改5%葡萄糖內(nèi)家兔胰島素及氯化鉀靜脈滴注。,護(hù)理,糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 監(jiān)測血鉀濃度，若3.3mmol/L，先靜脈補鉀，等上升至3.5mmol/L以上方應(yīng)用胰島素治療。注意監(jiān)測血氣分析，遵醫(yī)囑予5%碳酸氫鈉100ml加入400ml滅菌注射用水中，以100150ml/h靜脈滴注。,護(hù)理,病情觀察 嚴(yán)密觀察患者意識、瞳孔、血壓、心率、心律、呼吸、血氧飽和度、體溫、尿量及有無水腫等，每小時監(jiān)測血糖，每24小時監(jiān)測血酮體、血氣分析及電解質(zhì)。等的變化，準(zhǔn)確記錄出入量注意觀察有無呼吸困難、面色及口唇紫紺、咳粉紅色泡沫痰等表現(xiàn)。,護(hù)理,加強基礎(chǔ)護(hù)理及預(yù)防感染 予搖高床頭，持續(xù)吸氧，定時吸痰，保持呼吸道通暢；做好口腔護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，勤翻身、勤擦洗、勤更換，每2小時翻身1次，預(yù)防壓瘡；留置尿管后會陰護(hù)理2次/天，注意觀察尿量、顏色。,小結(jié),本次病例中患者不僅患有DKA，還有心衰、呼衰等合并癥，因此在護(hù)理過程中，不僅需要快速補液，還需要注意到補液的量、速度等，這就要求了我們護(hù)理人員不僅需要有很強的專業(yè)知識去應(yīng)對各系統(tǒng)疾病，更需要我們能多角度、全方位看待患者病情，實行整體護(hù)理。本病例中我覺得不足之處在于過程中沒有實施心理護(hù)理，病人病情嚴(yán)重，有瀕死感，這需要醫(yī)護(hù)人員給予心理支持，讓病人有治療信心。,謝謝！,知識回顧Knowledge Review,