冠心病的中西醫(yī)治療,定義,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease)簡稱冠心病，指由于脂質(zhì)代謝不正常，血液中的脂質(zhì)沉著在原本光滑的動脈內(nèi)膜上，在動脈內(nèi)膜一些類似粥樣的脂類物質(zhì)堆積而成白色斑塊，稱為動脈粥樣硬化病變。這些斑塊漸漸增多造成動脈腔狹窄，使血流受阻，導(dǎo)致心臟缺血，產(chǎn)生心絞痛。,中醫(yī)文獻(xiàn)記載,屬祖國醫(yī)學(xué)的“胸痹”“真心痛”“厥心痛”等證范疇， 素問藏氣法時論曰:“心病者,胸中痛,脅支滿,脅下痛,膺背肩胛間痛,兩臂內(nèi)痛?！笔菍谛牟√弁床课坏拿枋?靈樞厥病曰:“真心痛,手足青至節(jié),心痛甚,旦發(fā)夕死,夕發(fā)旦死?！笔菍谛牟〖毙孕募」Ｋ啦l(fā)休克及病情轉(zhuǎn)歸與預(yù)后的描述。漢代張仲景在金匱要略中對胸痹心痛立有專病專篇論治。金匱要略胸痹心痛短氣篇有“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短氣”以及“胸痹,不得臥,心痛徹背”等記載,是對冠心病合并心力衰竭的描述。,中醫(yī)文獻(xiàn)記載,后世在治療上進(jìn)一步發(fā)展，如類證治裁的厥熱心痛用金鈴子散；痛久血淤，陰邪聚結(jié)，用參附干姜以溫散陰邪，世醫(yī)得效方追暴痛用蘇合香丸等。一般認(rèn)為本病是由于心氣不足，心陽不振，導(dǎo)致寒凝氣滯，淤血和痰濁阻礙“心”脈，影響氣血的正常運行從而產(chǎn)生胸骨后疼痛、胸悶、胃脘脹痛、心悸氣短、四肢無力、活動后加重。若氣血運行嚴(yán)重障礙，使機體相對的陰陽平衡失調(diào)，可致氣陰兩虛，甚則進(jìn)一步發(fā)展為氣脫亡陽的證候，臨床表現(xiàn)為四肢冰冷、發(fā)紺、脈微細(xì)。故冠心病是本虛標(biāo)實，虛實錯雜的疾病。,分類,一、隱匿型 患者有冠狀動脈硬化，但病變較輕或有較好的側(cè)支循環(huán)，或患者痛閾較高因而無疼痛癥狀。 二、心絞痛型 在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、短暫的缺血與缺氧的臨床綜合征。 三、心肌梗死型 在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。 四、心力衰竭型 （缺血性心肌?。?心肌纖維化，心肌的血供長期不足，心肌組織發(fā)生營養(yǎng)障礙和萎縮，或大面積心肌梗死后，以致纖維組織增生所致。 五、猝死型 分類標(biāo)準(zhǔn) 患者心臟驟停的發(fā)生是由于在動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈痙攣或栓塞，導(dǎo)致心肌急性缺血，造成局部電生理紊亂，引起暫時的嚴(yán)重心律失常所致。,主要病因,冠狀動脈粥樣硬化。 但動脈粥樣硬化的原因尚不完全清楚，可能是多種因素綜合作用的結(jié)果。 本病發(fā)生的危險因素有：年齡和性別（45歲以上的男性，55歲以上或者絕經(jīng)后的女性），家族史（父兄在55歲以前，母親/姐妹在65歲前死于心臟?。惓?低密度脂蛋白膽固醇LDL-C過高,高密度脂蛋白膽固醇HDL-C過低)，高血壓，尿糖病，吸煙，超重，肥胖，痛風(fēng)等。,發(fā)病機制,動脈內(nèi)膜一些類似粥樣的脂類物質(zhì)堆積而成白色斑塊，這些斑塊漸漸增多造成動脈腔狹窄，使血流受阻，導(dǎo)致心臟缺血，產(chǎn)生心絞痛。如果動脈壁上的斑塊形成潰瘍或破裂，就會形成血栓，使整個血管血流完全中斷，發(fā)生急性心肌梗死，甚至猝死。,臨床癥狀一,最常見的是心絞痛型，最嚴(yán)重的是心肌梗死和猝死兩種類型。 心絞痛是一組由于急性暫時性心肌缺血、缺氧所起的癥候群： （1）胸部壓迫窒息感、悶脹感、劇烈的燒灼樣疼痛，一般疼痛持續(xù)1-5分鐘，偶有長達(dá)15分鐘，可自行緩解； （2）疼痛常放射至左肩、左臂前內(nèi)側(cè)直至小指與無名指； （3）疼痛在心臟負(fù)擔(dān)加重（例如體力活動增加、過度的精神刺激和受寒）時出現(xiàn)，在休息或舌下含服硝酸甘油數(shù)分鐘后即可消失； （4） 疼痛發(fā)作時，可伴有（也可不伴有）虛脫、出汗、呼吸短促、憂慮、心悸、惡心或頭暈癥狀。,臨床癥狀二,心肌梗塞是冠心病的危急癥候，通常多有心絞痛發(fā)作頻繁和加重作為基礎(chǔ)，也有無心絞痛史而突發(fā)心肌梗塞的病例（此種情況最危險，常因沒有防備而造成猝死）。 心肌梗塞的表現(xiàn)為： （1） 突發(fā)時胸骨后或心前區(qū)劇痛，向左肩、左臂或他處放射，且疼痛持續(xù)半小時以上，經(jīng)休息和含服硝酸甘油不能緩解； （2） 呼吸短促、頭暈、惡心、多汗、脈搏細(xì)微； （3） 皮膚濕冷、灰白、重病病容； （4）大約十分之一的病人的唯一表現(xiàn)是暈厥或休克。,典型診斷,（1）疼痛部位：胸骨后； （2）放射：向下頜、左上肢、左肩； （3）性質(zhì)：壓榨性，燒灼樣； （4）持續(xù)時間：1-5分，不超過15分； （5）誘因：勞累、寒冷或飽餐； （6）緩解方式：休息、舌下含化硝酸酯類（1-3分）。,輔助檢查I- ECG,ECG: 當(dāng)出現(xiàn)心絞痛癥狀時，發(fā)生暫時的T波倒置，或ST段壓低（下移）；當(dāng)癥狀消失后（經(jīng)過休息或含化硝酸甘油片），心電圖恢復(fù)正常。當(dāng)然，少數(shù)情況下發(fā)生較嚴(yán)重的缺血（如時間超過十五分鐘），心電圖異?？梢猿掷m(xù)較長時間（數(shù)天）。,輔助檢查II-心電圖運動試驗,平板運動試驗（心電圖運動試驗） 它診斷冠心病的準(zhǔn)確性在70%左右。當(dāng)然，運動試驗有一定風(fēng)險，有嚴(yán)格的適應(yīng)證和禁忌癥。如急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、沒有控制的高血壓、心力衰竭、急性心肺疾病等屬于運動試驗的絕對禁忌癥。,輔助檢查III-心肌核素灌注掃描,心肌核素灌注掃描（核醫(yī)學(xué)） 它診斷冠心病（心絞痛）的準(zhǔn)確性也是70%。但確診心肌梗死的準(zhǔn)確性接近100%。,輔助檢查-冠狀動脈CTA,診斷冠心病的準(zhǔn)確性達(dá)90%以上，可以檢測出其他檢查無法發(fā)現(xiàn)的早期動脈硬化癥,輔助檢查- Holter,動態(tài)心電圖（Holter） (1) 記錄各種心律失常; (2)十二導(dǎo)聯(lián) HOLTER: 記錄無痛性心肌缺血；比較胸痛時有無S-T段壓低，以明確胸痛的性質(zhì)； (3) 胸痛時伴S-T段抬高，有助于確診冠狀動脈痙攣（變異型心絞痛）。,輔助檢查I-超聲心動圖,（1）確診或排除多種器質(zhì)性心臟?。ㄏ刃牟?，風(fēng)心病，心肌?。?； （2）冠心病心絞痛：絕大多數(shù)病人超聲心動圖是正常的； （3）急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死：有明確的室壁運動異常，超聲心動圖可以確診這兩類疾病。,急救,休息和舌下含化硝酸甘油。一旦發(fā)生了心絞痛的癥狀，要立即休息，同時要舌下含化一片硝酸甘油，一般經(jīng)休息或含化硝酸甘油，通常一兩分鐘內(nèi)心絞痛就可以緩解。也可含化或服用中藥復(fù)方丹參滴丸或救心丸，但其緩解心絞痛需要的時間較長。如果含化硝酸甘油五分鐘仍不緩解，可再含化一片硝酸甘油。如果是初次發(fā)生了心絞痛，無論藥物能否緩解，均需盡快到醫(yī)院去就醫(yī)，因為初次發(fā)生心絞痛，有發(fā)生心肌梗塞的危險性。,藥物治療,硝酸酯類，如硝酸甘油，消心痛，欣康，長效心痛治。 他汀類降血脂藥，如立普妥，舒降之，洛伐他丁，可延緩或阻止動脈硬化進(jìn)展。 抗血小板制劑，阿司匹林每日100-300mg，終生服用。過敏時可服用抵克立得或波立維。 - 受體阻滯劑 ，常用的有倍他樂克，阿替樂爾，康可。 鈣通道阻滯劑，冠狀動脈痙攣的病人首選，如合心爽，拜心同。,手術(shù)一-搭橋,（冠狀動脈搭橋術(shù)） 冠狀動脈搭橋術(shù)是從患者自身其他部位取一段血管，然后將其分別接在狹窄或堵塞了的冠狀動脈的兩端，使血流可以通過“橋”繞道而行，從而使缺血的心肌得到氧供，而緩解心肌缺血的癥狀。 這一手術(shù)屬心臟外科手術(shù)，創(chuàng)傷較大，但療效確切。主要用于不適合支架術(shù)的嚴(yán)重冠心病患者（左主干病變，慢性閉塞性病變，糖尿病多支血管病變）。,手術(shù)二-PCI,（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）：支架術(shù)） 介入治療不是外科手術(shù)而一種心臟導(dǎo)管技術(shù)，具體來講是通過大腿根部的股動脈或手腕上的橈動脈，經(jīng)過血管穿刺把支架或其它器械放入冠狀動脈里面，達(dá)到解除冠狀動脈狹窄的目的。 介入治療的創(chuàng)傷小，效果確切，風(fēng)險小（1%)。普通金屬裸支架的再狹窄率為15%-30%。藥物涂層支架的應(yīng)用進(jìn)一步改善了支架術(shù)的長期療效，一般人群再狹窄率3%，糖尿病/復(fù)雜病變約為10%，其效果可與冠狀動脈搭橋手術(shù)相媲美。,預(yù)防方法,預(yù)防冠心病首先要從生活方式和飲食做起，主要目的是控制血壓、血脂、血糖等，降低心腦血管疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險。 （1）起居有常。早睡早起，避免熬夜工作，臨睡前不看緊張、恐怖的小說和電視。 （2）身心愉快。忌暴怒、驚恐、情緒激動。 （3）控制飲食。飲食且清淡，易消化，少食油膩、脂肪、糖類。要用足夠的蔬 菜和水果，少食多餐，晚餐量少，為宜喝濃茶、咖啡。 （4）戒煙少酒。吸煙是造成心肌硬塞、中風(fēng)的重要因素，應(yīng)絕對戒煙。少量飲 啤酒、黃酒、葡萄酒等低度酒可促進(jìn)血脈流通，氣血調(diào)和，但不能喝烈性酒。 （5）勞逸結(jié)合。避免過重體力勞動或突然用力，飽餐后不宜運動。 （6）體育鍛煉。運動應(yīng)根據(jù)各人自身的身體條件、興趣愛好選擇，如打太極拳、乒乓球、健身操等。要量力而行，使全身氣血流通，減輕心臟負(fù)擔(dān)。,冠心病二級預(yù)防,所謂二級預(yù)防，指在有明確冠心病的患者（包括支架術(shù)后和搭橋術(shù)后），進(jìn)行藥物和非藥物干預(yù)，來延緩或阻止動脈硬化的進(jìn)展。英語國家總結(jié)為ABCDE五方面： A：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）與阿司匹林（Aspirin）。 B：阻滯劑（blocker）與控制血壓（Bloodpressurecontrol）。 C：戒煙（Cigarettequitting）與降膽固醇（Cholesterollowering）。 D：合理飲食（Diet）與控制糖尿病（Diabetescontrol）。 E：運動（Exercise）與教育（Education）。 阿司匹林的作用是抗血小板聚集。服用阿司匹林的患者，心血管病發(fā)生率和死亡率均顯著下降。每5000例接受阿司匹林治療的患者中，會出現(xiàn)1例嘔血的副作用，但每年可阻止95例嚴(yán)重心血管事件發(fā)生。 痛風(fēng)病人不宜使用阿司匹林，因阿司匹林會抑制尿酸排泄。對痛風(fēng)病人和其他 各種原因確實不能耐受阿司匹林者，改為波立維75mg每日一次。 阿司匹林每天服75150毫克用于冠心病二級預(yù)防；對急性心肌梗死、急性缺血性卒中和不穩(wěn)定心絞痛急性發(fā)作期，可把劑量增至每日150300毫克。,中醫(yī)分型治療,氣滯血淤型主癥：心胸刺痛，夜間痛甚，氣短，胸脅脹滿，善太息，遇情志變化而發(fā)病，心煩不安，舌紫暗有淤點或淤斑，舌苔厚膩，脈弦澀。立法：疏肝理氣，活血化淤。方藥：丹參飲合冠心 1 號加郁金、青皮、柴胡、香附。,胸陽痹阻型主癥：胸痛徹背，心悸氣短，胸中悶塞，甚則面色蒼白，舌淡胖嫩，苔白或厚膩，脈沉細(xì)。治法：辛溫通陽。方藥：栝蔞薤白半夏湯加桂枝、丹參、茯苓、枳殼、紅參并加服冠心蘇合丸以辛通陽、芳香化濁。,氣郁化火型主癥：面赤，心悸氣短，頭痛頭暈、左側(cè)胸前區(qū)疼痛，時發(fā)時止，伴煩躁不寐、口苦咽干、大便秘結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。立法：平肝潛陽，理氣活血。方藥：冠心 2 號加二至丸或用平肝清火活血湯。,氣虛血淤型主癥：胸悶心痛，神疲氣短，勞則易發(fā)，自汗，動則汗出，甚則大汗淋漓，形寒喜暖，舌淡有淤點，苔薄白，脈細(xì)弱或結(jié)代。治法：益氣養(yǎng)心，活血通絡(luò)。方藥：益心湯方中重用黃芪和黨參養(yǎng)心益氣為君，輔以葛根，丹參、赤芍、降香、山楂活血通脈，佐以決明子疏通上下氣機,陽虛血淤型主癥：脈律不齊，動則心悸，胸悶心痛，倦怠乏力，面白肢涼，舌質(zhì)淡紫，脈結(jié)代。治法：益氣通陽復(fù)脈，行氣化痰祛淤。方藥：復(fù)脈定痛湯加減。,氣陰兩虛型主癥：心痛，短氣，心悸，自汗，口干咽燥，少津，舌紅少苔，脈弦細(xì)無力，或結(jié)代。治法：益氣養(yǎng)陰。方藥：炙甘草湯加減。,陽氣虛損型主癥：心痛，短氣，心悸，自汗，形寒肢冷，腰膝酸痛，腹瀉便溏，舌淡苔白，脈沉細(xì)無力，或結(jié)代。治法：溫陽補虛。方藥：用理中湯，金匱腎氣丸加減。,陽虛欲脫型主癥：心痛，短氣，汗出肢冷，面色蒼白，甚則昏厥舌淡苔白，脈沉細(xì)無力而數(shù)，或結(jié)代，或脈微欲絕。治法：回陽救逆。方藥：參附龍牡湯加減。,備注,治療冠心病應(yīng)該從中醫(yī)的角度去辨證論治，掌握其本虛標(biāo)實的基本病理變化，本虛主要是氣虛、陽虛、陰虛，血虛是主因，標(biāo)實是氣滯、血淤、痰濕，郁火是關(guān)鍵。其次是五臟的虛損即心、肝、脾、肺、腎的功能失調(diào)，都導(dǎo)致心痹的發(fā)生。因為，心主血脈，主汗液；肺主氣，司呼吸，肺朝百脈；肝藏血，主疏泄；脾統(tǒng)血、主運化；腎納氣，主一身之陽氣，任何原因?qū)е缕渲械囊慌K器功能發(fā)生異常，都能造成氣血運行障礙，久而久之，產(chǎn)生虛實錯雜的病變。用藥方面在辨證的基礎(chǔ)上，應(yīng)靈活選用下列藥物：丹參，黃芪，川芎，赤芍，紅花，郁金，降香，地龍，田七，葛根，太子參，桂枝等。,