糖尿病酮癥酸中毒 Diabetic Ketoacidosis，DKA 教學(xué)查房,病例摘要,病史：青年女性，20歲，1年前因煩渴、消瘦查血糖高，診斷糖尿病，應(yīng)用胰島素治療，血糖控制不佳。 現(xiàn)病史：患者2天前受涼后出現(xiàn)煩渴、多飲多尿加重，繼而惡心、嘔吐、憋喘，伴有反酸、燒心，嘔吐物量不多，為胃內(nèi)容物，無嘔血黑便，至當(dāng)?shù)卦\所輸液治療，癥狀未見改善，出現(xiàn)憋喘加重，精神萎靡，就診我院。 體檢：T36.0，P120次/分，R28次/分，Bp90/60mmHg。意識(shí)模糊，呼吸急促、深大呼吸，聞及爛蘋果味，皮膚彈性差，甲狀腺未觸及腫大，胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸動(dòng)度均等，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕性啰音，未聽及胸膜摩擦音。心前區(qū)未見隆起，心尖搏動(dòng)位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，心率120次/分，心律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，未聽及心包摩擦音。腹軟，全腹部無壓痛、反跳痛，肝脾肋緣下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛，無移動(dòng)性濁音，雙腎區(qū)未聽及雜音，腸鳴音正常，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常、橈動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，四肢濕冷。,輔助檢查,我院急診查尿常規(guī)：尿糖+、酮體+。 入院后急查血生化示：二氧化碳結(jié)合力5.4mmol/L、血糖26.4mmol/L、D-3羥丁酸 4.6mmol/l、 血鉀3.3mmol/L、血鈉130.8mmol/L 次日復(fù)查血生化：二氧化碳結(jié)合力11.9mmol/L、血糖17.4mmol/L、 D-3羥丁酸 2.1mmol/l 血鉀3.6mmol/L、血鈉137mmol/L 糖化血紅蛋白：15.4% 肌電圖未見異常，眼底檢查未見視網(wǎng)膜病變。 心電圖示非特異性T波異常,患者診斷,糖尿病 糖尿病酮癥酸中毒 電解質(zhì)紊亂 低鉀血癥 低鈉血癥,DKA診斷依據(jù)：,有感染、手術(shù)、應(yīng)激、停用胰島素等誘因。 原因不明的惡心嘔吐、酸中毒、失水、休克、昏迷、呼吸聞及酮味（爛蘋果味） 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血糖 :16.733.3mmol/L 血酮體: D3-羥丁酸3.0mmol/L HCO3- 或二氧化碳結(jié)合率降低。 血PH值：7.3,該患者診斷依據(jù),糖尿病病史明確。 有感染誘因。 癥狀：多飲、多尿加重，繼而惡心嘔吐伴憋喘。 體征：呼吸急促、深大，聞及爛蘋果味（酮味），心率120次/分，橈動(dòng)脈搏動(dòng)弱，四肢濕冷。 輔助檢查：血糖26.4mmol/L、 D3羥丁酸 4.6mmol/l，二氧化碳結(jié)合力5.4mmol/L、血鉀3.3mmol/L、血鈉130.8mmol/L 。,搶救措施,補(bǔ)液 小劑量胰島素控制血糖 糾正電解質(zhì)紊亂 糾正酸中毒 祛除誘因、防治并發(fā)癥 一級(jí)護(hù)理,該患者目前存在問題及進(jìn)一步治療方案,1型和2型糖尿病鑒別要點(diǎn)：,該患者目前存在問題及進(jìn)一步治療方案,該患者診斷1型糖尿病還是2型糖尿病？,診斷依據(jù)有哪些？還需要進(jìn)一步做什么檢查？,該患者符合1型糖尿病 患者年輕發(fā)病、煩渴、消瘦等癥狀典型、長期胰島素治療、酮癥酸中毒來就診(有酮癥傾向)。 進(jìn)一步行胰島素釋放試驗(yàn)、C肽釋放試驗(yàn)、GAD等抗體測(cè)定明確診斷。,該患者目前存在問題及進(jìn)一步治療方案,請(qǐng)問同學(xué)胰島素治療有哪些方案？,胰島素治療方案有以下： 長效胰島素或類似物每日一次注射+口服降糖藥 每日2-3次預(yù)混胰島素注射 餐前短效胰島素+睡前中效胰島素注射 餐前速效胰島素類似物+睡前長效胰島素類似物注射 短效胰島素或速效胰島素類似物持續(xù)泵入,該患者目前酸中毒已糾正，所有癥狀基本緩解，下一步需要調(diào)整降糖方案，確保血糖達(dá)標(biāo)。 該患者既往應(yīng)用門冬胰島素30注射液（胰島素類似物）效果不好，可選擇餐前短效胰島素+睡前中效胰島素（人胰島素），監(jiān)測(cè)血糖譜，調(diào)整胰島素劑量，仍不達(dá)標(biāo)，可改為餐前速效胰島素類似物+睡前長效胰島素類似物，再不達(dá)標(biāo)可改為胰島素泵治療。,WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999）：,煩渴、多飲、多尿、消瘦的癥狀+隨機(jī)血糖11.1mmol/L 或化驗(yàn)靜脈空腹血糖7.0mmol/L 或OGTT-2小時(shí)血糖11.1mmol/L 無癥狀患者需再監(jiān)測(cè)一次予以證明，診斷才成立。,糖尿病分型（WHO分型）,1型糖尿病(T1DM) 2型糖尿病(T2DM) 其他特殊類型糖尿病 妊娠期糖尿病(GDM),3/25/2019,糖尿病并發(fā)癥,慢性并發(fā)癥 大血管 心血管 腦血管 下肢血管 微血管 視網(wǎng)膜 腎 心肌 神經(jīng)病變 周圍神經(jīng) 顱神經(jīng) 自主神經(jīng) 糖尿病足 急性并發(fā)癥 糖尿病酮癥酸中毒 高滲高血糖綜合癥 糖尿病乳酸酸中毒 低血糖,3/25/2019,糖尿病酮癥酸中毒 Diabetic Ketoacidosis，DKA,胰島素嚴(yán)重不足及升糖激素不適當(dāng)升高 引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂 水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 以高血糖、高血酮、酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂為主要臨床表現(xiàn),DKA發(fā)生的誘因,感染（Infection） 胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量（Reducing insulin treatment interruption or inappropriate ） 飲食不當(dāng)（Improper diet ） 外科手術(shù)（Operation） 創(chuàng)傷（Trauma） 妊娠和分娩（ Pregnancy and childbirth ） 精神刺激（ Mental stimulation ）,病理生理,一、酸中毒（Acidosis） 酮體（乙酰乙酸、-羥丁酸、丙酮）增多，出現(xiàn)酮血癥、酮尿 機(jī)體失代償性酮癥酸中毒 二、嚴(yán)重失水（Severe Water Loss） 攝入減少，經(jīng)腎臟和呼吸道丟失過多 三、電解質(zhì)平衡紊亂(The electrolyte balance disorder) 血鈉一般正常 鉀缺乏明顯，酸中毒時(shí)血鉀可正常,四、攜氧系統(tǒng)失常(Carry oxygen system disorder) 2，3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG）減少，血紅蛋白與氧的親和力增加，組織缺氧。 酸中毒時(shí)pH下降，血紅蛋白與氧的親和力降低，起到代償作用。 五、周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙（Peripheral circulatory failure 、 Renal Dysfunction） 六、中樞神經(jīng)功能障礙(Central nervous system dysfunction ) 腦細(xì)胞水腫、功能障礙，表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)遲鈍、昏迷,病理生理,臨床表現(xiàn),煩渴、多飲、多尿癥狀加重，然后食欲減退、 惡心、嘔吐 呼吸深快、爛蘋果味（酮臭） 頭痛、嗜睡、煩躁、昏迷 嚴(yán)重失水：皮膚彈性差、眼球凹陷 休克、循環(huán)衰竭、脈細(xì)速、血壓下降、尿量減少,實(shí)驗(yàn)室檢查,一、尿: 尿糖、尿酮強(qiáng)陽性、可有蛋白尿 二、血：血糖 :16.733.3mmol/L 血酮體: 3.0mmol/L 酸中毒 二氧化碳結(jié)合率或HCO3- 降低 血PH值降低 血鉀、血鈉、BUN、Cr,鑒別診斷 對(duì)酸中毒、失水、休克、昏迷的病人，應(yīng)考慮DKA。,DKA昏迷者應(yīng)與低血糖昏迷、高滲高血糖綜合癥、乳酸性酸中毒等鑒別。,DKA的治療,一、預(yù)防 治療糖尿病，防治感染，避免其他誘因 二、搶救 （一）補(bǔ)液原則,先快后慢 補(bǔ)液量：最初2h 10002000ml 最初24h 40006000ml， 嚴(yán)重6000-8000ml 補(bǔ)液種類：血糖高時(shí)補(bǔ)充生理鹽水，血糖降至13.9mmol/L，改為含糖液加胰島素；如有休克，快速輸液不能糾正，應(yīng)輸入膠體溶液并抗休克。,（二）胰島素治療 小劑量胰島素,既能有效抑制酮體生成,又能避免血糖、血鉀、血滲透壓下降過快帶來的危險(xiǎn)，胰島素持續(xù)靜脈滴注0.1U/kg/h ，或每小時(shí)4-6單位，根據(jù)血糖下降速度調(diào)整胰島素用量。 血糖降至13.9mmol/L，改為含糖液加胰島素（24：1） 每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖 酮癥消失、癥狀緩解，能進(jìn)食后，改為皮下注射胰島素治療,（三）糾正電解質(zhì) 補(bǔ)鉀 根據(jù)尿量及血鉀水平 （四）糾正酸中毒 pH7.1,HCO3-10mmol/L ，二氧化碳結(jié)合力10.0mmol/L,適當(dāng)補(bǔ)堿，補(bǔ)堿過快可導(dǎo)致低鉀且加重腦水腫。,（五）去除誘因和防治并發(fā)癥 1.休克(Shock) 2.嚴(yán)重感染(Infection) 3.心力衰竭（Heart failure） 4.腎功能衰竭（Renal Dysfunction） 5.腦水腫（Brain edema） 6.惡心、嘔吐（Nausea and vomiting）,（六）護(hù)理 1、清潔口腔、皮膚 2、預(yù)防褥瘡 3、導(dǎo)尿者，膀胱沖洗,DKA搶救流程：,懷疑DKA時(shí)：不明原因失水、休克、意識(shí)模糊、昏迷,緊急評(píng)估：有無糖尿病病史、測(cè)定血糖水平、血酮（D3-羥丁酸）、尿酮體、呼吸、脈搏；排除低血糖昏迷、乳酸中毒、氣道阻塞、心腦血管病等。,復(fù)習(xí)題：,DKA 的誘因有哪些？ DKA的病理生理機(jī)制。 DKA的治療措施有哪些？ Thank you ！,