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1、腎性水腫的護(hù)理 1 主要內(nèi)容 概念 發(fā)發(fā)病機(jī)制 病因與臨臨床表現(xiàn)現(xiàn) 護(hù)護(hù)理（重點(diǎn)） 2 概念 人體組織間 隙有過(guò)多的液體積聚使組 織腫脹 稱為水腫。 因腎臟 原發(fā)性疾病引起的全身性水腫， 稱為腎 性水腫。 水腫是腎臟 疾病最常見(jiàn)的癥狀，既是腎 臟疾病的主要表現(xiàn)又是診斷腎炎的重要 線索，按其發(fā)生機(jī)制可分為腎炎性水腫 和腎病性水腫。 3 腎炎性水腫： 主要見(jiàn)于急性腎小球腎炎。 發(fā)病機(jī)制：主要系腎小球?yàn)V過(guò) 率下降的同 時(shí)，腎小管的重吸收相對(duì)正常，因而發(fā)生 嚴(yán)重的球-管失衡，腎小球?yàn)V過(guò) 分?jǐn)?shù)（腎小 球?yàn)V過(guò) 率/腎血漿流量）下降，導(dǎo)致鈉水潴 留所致。同時(shí)毛細(xì)血管通透性增加可進(jìn)一 步使水腫加重。 4 腎病

2、性水腫： 由于長(zhǎng)期、大量蛋白尿造成低蛋白血癥所 致的血漿膠體滲透壓下降，液體從血管內(nèi) 滲入組織間 隙，產(chǎn)生水腫。 繼發(fā) 于有效循環(huán)血量減少的鈉水潴留在腎 病性水腫發(fā) 展中也將起重要作用。部分患 者因有效血容量減少，刺激腎素-血管緊 張素-醛固酮系統(tǒng)活性增加和抗利尿激素 分泌增加，可進(jìn)一步加重水鈉潴留，加重 水腫。 5 腎病性水腫 血漿白 蛋白 血漿膠體 滲透壓 平均有效 率過(guò)壓 組織液 生成 超過(guò)淋巴回 流的代償能力 水腫 6 水腫分度 輕度：水腫僅發(fā) 生于眼瞼、眶下軟組織 、脛骨前、踝部 皮下組織 ，指壓后可出現(xiàn)組織輕 度凹陷，平復(fù)較快。 中度：全身疏松組織 均有可見(jiàn)性水腫，指壓后可出現(xiàn)明

3、顯的或較深的組織 凹陷，平復(fù)緩慢。 重度：全身組織嚴(yán) 重水腫，身體低垂部皮膚緊張發(fā) 亮， 甚至可有液體滲出，有時(shí)可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔積液 。 7 病因 腎小球?yàn)V過(guò) 率降低，水鈉潴留。 全身毛細(xì)血管通透性增加，使液體容易由血管內(nèi)進(jìn)入組織 間隙。 血漿蛋白水平降低，特別是白蛋白水平降低，引起血漿膠 體滲透壓下降，水分容易移向組織間 隙。 有效血容量減少，導(dǎo)致繼發(fā) 性醛固酮增多，加重了水鈉潴 留。 8 臨床表現(xiàn) 水腫首先發(fā)生在組織 疏松的部位，如眼瞼或顏面部、足踝 部，以晨起為明顯，嚴(yán)重時(shí)可以涉及到下肢及全身，可隨 患者體位的變動(dòng) 而移動(dòng),平臥者常見(jiàn)于頭皮,半臥者常見(jiàn)于 骶尾部、會(huì)陰、陰囊,甚至

4、出現(xiàn)胸、腹腔積液、心包積液、 縱隔積液,以致呼吸困難。 腎性水腫的性質(zhì)是軟而易移動(dòng)，臨床上呈現(xiàn)凹陷性浮腫 ，即用手指按壓局部皮膚可出現(xiàn)凹陷。 伴有尿改變，高血壓，腎功能損害癥狀特點(diǎn) 9 凹陷性水腫檢查 10 11 腎炎性與腎病性水腫區(qū)別？ 腎腎炎性水腫腫表現(xiàn)現(xiàn)：腎炎性水腫多從顏面 部開(kāi)始，重者可波及全身，指壓凹陷不 明顯，由于水鈉潴留，血容量擴(kuò)張 ，血 壓?？缮?。 腎腎病性水腫腫表現(xiàn)現(xiàn)：一般較嚴(yán) 重，多從下 肢部位開(kāi)始，常為全身性、體位性和凹 陷性，可無(wú)高血壓及循環(huán)瘀血的表現(xiàn)。 12 病因治療是根本，但起效緩慢，必須針 對(duì)發(fā) 病 機(jī)制及時(shí)治療 原則如下： 限制鈉鹽攝 入：但要適當(dāng)，長(zhǎng)期禁鈉

5、可致低鈉 血癥；利尿：必要時(shí)在限鈉同時(shí)加以利 尿藥， 可促進(jìn)鈉 水排出而緩解水腫，并可緩解 高血壓和 減輕心臟負(fù) 荷；控制蛋白尿：對(duì)腎 病 性水腫必 須控制蛋白尿，可用免疫抑制藥（地塞米 松、甲 潑尼龍等）以恢復(fù)腎小球的正常通透性； 補(bǔ)充 血漿蛋白。 治療原則 13 平臥可增加腎血流量，提高腎小球?yàn)V過(guò) 率 ，減少水鈉潴留。 輕度水腫病人臥床休息與活動(dòng)可交替進(jìn)行 ，限制活動(dòng)量，嚴(yán)禁劇烈活動(dòng)。 嚴(yán)重水腫者應(yīng)以臥床休息為主，并應(yīng)經(jīng) 常 改變體位,有胸腹腔積液致呼吸困難者取半 臥位,適當(dāng)床上活動(dòng),防止肢體靜脈血栓形成 。 護(hù)理措施休息與活動(dòng) 14 急性腎炎和腎病綜合征患者應(yīng)臥床至水腫 消退. 慢性腎炎

6、可視水腫的輕重及血壓、尿常規(guī) 的正常與否來(lái)決定患者的活動(dòng)量,待病情緩 解和恢復(fù)期，可室外活動(dòng)，如散步，做廣 播體操，打太極拳，以促進(jìn)血脈流通,有利 于早日康復(fù)。 對(duì)眼瞼、面部水腫患者枕頭應(yīng) 稍高些，雙 下肢水腫者，臥床休息時(shí)應(yīng) 抬高雙下肢30 45,利于血液循環(huán)，減輕浮腫。 休息與活動(dòng) 15 水鈉及蛋白質(zhì)的合理攝入是腎性水腫患者 飲食護(hù)理的重點(diǎn)，不合理的飲食勢(shì)必導(dǎo)致 病情加重，因此應(yīng)積 極地進(jìn)行飲食指導(dǎo) 限制水、鈉和蛋白質(zhì)攝 入：水鈉攝 入： 輕度水腫尿量1000ml/d，不用過(guò)分限水 ，鈉鹽 限制在3g/d以內(nèi)，包括含鈉食物及 飲料；嚴(yán)重水腫伴少尿每日攝水量應(yīng)限制 在1OO0ml以內(nèi)，給予無(wú)

7、鹽飲 食（每天主 副食中含鈉量700mg）。 護(hù)理措施飲食護(hù)理 16 飲食護(hù)理 蛋白質(zhì)攝 入：應(yīng)根據(jù)病情給予低鹽優(yōu)質(zhì) 蛋白飲食(乳、 蛋、魚、瘦肉均可) :嚴(yán)重水腫伴低蛋白血癥病人，可給予 蛋白質(zhì)1g/(kg.d)，其中60%以上為優(yōu)質(zhì) 蛋白;輕中度水腫 0.50.6g/(kg.d)蛋白質(zhì)，給予蛋白質(zhì)的同時(shí)必須要有充足 熱量攝入，每日126147kJ/kg（3035kcal/kg）。 水腫明顯和高血壓患者應(yīng)予無(wú)鹽飲 食,并禁食含鹽食品,如 醬豆腐、咸菜、咸蛋等。癥狀改善后給予低鹽飲 食(23 g/d)。 17 嚴(yán)重水腫者應(yīng)嚴(yán) 格控制入水量，開(kāi)始利尿后可不必限制水 的攝入，以防止過(guò)度脫水引起虛脫

8、。了解患者每日從飲食 中攝入的水分量，鼓勵(lì)患者多吃富含纖維 素、維生素、微 量元素的食物。補(bǔ)充維生素D，多吃蔬菜水果等微量元素 含量高的食品，給予低脂飲食,注意經(jīng)常調(diào)整食物的色、香 、味和種類，可適當(dāng)添加糖、醋等調(diào)味品。 飲食護(hù)理 18 護(hù)理措施病情觀察 詢問(wèn) 病人有何不適、進(jìn)食情況。 觀察水腫部位及程度變化。有胸腔積液者注意呼吸頻率， 體位要舒適，有腹水要測(cè)腹圍。 準(zhǔn)確記錄 出入量，進(jìn)行透析治療者記錄 超濾液量。 隔日測(cè)量體重，體重變化能有效反映水腫消長(zhǎng)情況。 19 護(hù)理措施用藥護(hù)理 使用利尿劑后的護(hù)理： 用大劑量利尿劑者,要注意利尿劑的治 療反應(yīng)，防止因迅速利尿產(chǎn)生脫水、低 鈉、低鉀及酸堿

9、平衡失調(diào)等情況，并注 意觀察其副作用，要及早注意患者有無(wú) 倦怠感、無(wú)力感、惡心嘔吐及心律失常 。 20 用藥護(hù)理 用藥期間準(zhǔn)確記錄 24h尿量，避免低血容量發(fā)生，使用利 尿劑應(yīng) 盡量在日間執(zhí) 行，以免影響患者休息。 每周測(cè)體重1次，測(cè)體重時(shí)注意當(dāng)時(shí)所穿衣物和飲食排泄 情況，力求條件相似，有腹水者每周測(cè)量腹圍2次。 21 護(hù)理措施皮膚護(hù)理 向病人及家屬解釋保護(hù)水腫部位的皮膚重要性。 防止皮膚破損：注意個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔干燥，勤剪 指甲，不要抓撓皮膚，每日用溫水擦浴，避免使用刺激性 清潔用品，擦?xí)r注意不要用力，防止損傷 皮膚，導(dǎo)致局部 感染，勤更換浸濕的衣物及被褥，注意外陰部清潔衛(wèi) 生， 每次

10、大小便后清洗外陰，防止繼發(fā) 感染。 22 皮膚護(hù)理 病人應(yīng)穿寬大柔軟棉織品衣褲，保持床鋪平整干燥，臥位 或坐位病人要協(xié)助經(jīng)常變換 體位，避免骨隆起部位受壓， 引起皮膚破損。 患者水腫部位感覺(jué)遲鈍 ，對(duì)冷熱痛等刺激不敏感，使用 熱水袋保溫，應(yīng)注意不要燙傷 。 23 皮膚護(hù)理 男性易并發(fā)陰囊水腫，應(yīng)絕對(duì) 臥床休息，用棉墊或棉質(zhì) 毛巾托起陰囊，折疊大小應(yīng)以陰囊水腫大小為準(zhǔn)，高度以 患者舒適無(wú)下墜感為宜。用滑石粉或爽身粉輕涂陰囊及大 腿近陰囊處，以免擦傷皮膚，并保持局部皮膚清潔干燥。 24 護(hù)理措施穿刺護(hù)理 患者做各種穿刺前皮膚要嚴(yán)格消毒，肌 肉注射、靜脈注射前應(yīng)將皮下水腫液推 向一側(cè)再進(jìn)針 ，穿刺后

11、用無(wú)菌干棉球按 壓至不滲液。 對(duì)嚴(yán) 重水腫者，靜脈輸液應(yīng)控制滴速和 總?cè)胍毫?，以防止心力衰竭、腦水腫的 發(fā)生。 25 護(hù)理措施生活護(hù)理 保持房間內(nèi)空氣流通，陽(yáng)光充足，溫度適宜，注意保暖， 防止感冒，減少探視。 腎病綜合征水腫患者機(jī)體抵抗力下降，應(yīng)用大量激素后免 疫力更為低下，易并發(fā)各種感染，造成病情反復(fù)，因此， 應(yīng)做好保護(hù)性隔離。 做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔，每日飯后或睡前要用溫開(kāi) 水漱口，發(fā)現(xiàn) 有口腔潰瘍 、咽炎、扁桃體炎等，要及時(shí)應(yīng) 用抗炎抗病毒藥物。 26 護(hù)理措施心理護(hù)理 病人常有恐懼、煩躁、憂愁、焦慮等心理失調(diào)表現(xiàn)， 護(hù) 理者應(yīng)主動(dòng)向患者解釋病情，讓其了解水腫的原因，病理 及轉(zhuǎn)歸預(yù) 后等方面的知識(shí)，解除患者思想顧慮 ，幫助其克 服不良的心理因素，避免情緒刺激，培養(yǎng)樂(lè)觀 情緒。 27 思考題： 1、重度水腫患者如何做好皮膚護(hù)理？ 2、如何辨別腎 炎性水腫和腎病性水腫? 28