不良事件報告制度及流程,.,定 義,指在護理過程中，未預(yù)料或不希望發(fā)生的事件，即在住院期間由于護理不周，直接或間接導(dǎo)致患者受到傷害甚至死亡事件，通暢稱為護理差錯或護理事故。,常見護理差錯事故原因分析,1）未執(zhí)行工作制度：如未執(zhí)行查對制度出現(xiàn)的給藥錯誤，漏發(fā)，收集標(biāo)本時的錯人、錯項、漏項，丟失重要標(biāo)本等等。,闌尾標(biāo)本,2）未執(zhí)行操作規(guī)程：如消毒不嚴(yán)導(dǎo)致的感染等等。 3）業(yè)務(wù)生疏：如注射部位不當(dāng)導(dǎo)致的血管神經(jīng)損傷等等。 4）極少部分人玩忽職守。,我國護理差錯事故管理現(xiàn)狀,差錯事故登記報告制度 我國護理差錯管理方式仍遵循1982年衛(wèi)生部頒布的醫(yī)院工作制度和醫(yī)院工作人員職責(zé)的相關(guān)規(guī)定。主要內(nèi)容有“各科室建立差錯、事故登記本，由本人及時登記發(fā)生差錯、事故的經(jīng)過、原因、后果。護士長及時組織討論與總結(jié)。,對我國護理差錯事故管理方法的改進,改革傳統(tǒng)文化，重視對系統(tǒng)的改進而非對個人的處罰，建立有效的病人安全事件通報系統(tǒng)是護理差錯事故管理改革的方向。,改進安全管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn),安全管理要將重點轉(zhuǎn)移到過程管理。制定有效的管理方法并實施。不能以差錯報告的次數(shù)來評價病房安全管理的水平。,登記制度,1,2,一般不良事件：當(dāng)事人口頭報告護士長，采取措施，24-48H填報護理不良事件上報表上報護理部。,嚴(yán)重不良事件：立即報告護士長、科主任、護理部及總值班，積極采取措施，當(dāng)事人在6H內(nèi)填報護理不良事件上報表，護理部進行調(diào)查核實。,處置與報告,3,4,結(jié)果分析：不良事件上報后，護理部組織相關(guān)人員定期對上報的案例進行談話、分析討論，制定整改措施，組織學(xué)習(xí)。,發(fā)生不良事件的科室及個人，如有隱瞞，護理部視情節(jié)輕重予以處理。,5,獎勵措施：主動上報的個人，科室質(zhì)檢予以加分，主動上報的科室，護理部質(zhì)檢予以加分，科護士長在護士長手冊予以加分。,護理差錯事故的預(yù)防措施,1）加強責(zé)任心，培養(yǎng)嚴(yán)肅認(rèn)真的工作作風(fēng)。了解護理人員的思想狀況，有的放矢的進行幫助和教育，把預(yù)防差錯事故的思想工作落到實處。 2）抓好專業(yè)訓(xùn)練，提高護理人員的業(yè)務(wù)水平，要加強基本功的訓(xùn)練，全體護理人員都應(yīng)不斷學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)水平。,3）落實各項規(guī)章制度，使各項工作規(guī)范化，操作程序化。,4）抓好易發(fā)生差錯事故的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，預(yù)防為主。易發(fā)生護理差錯事故的薄弱點主要有以下幾個方面： 人員方面：新護士；有思想問題未得到解決的人員；基礎(chǔ)訓(xùn)練不夠、技術(shù)不熟練的人員；,時間方面：快下班時；節(jié)假日；收容多，特別是重病人多時；搶救工作緊張時；新護士或?qū)嵙?xí)護士多時；人員不團結(jié)時等等。護士長要根據(jù)實際情況及時提醒或采取必要措施，以防止差錯發(fā)生。,加強領(lǐng)導(dǎo)，發(fā)揮科室和機關(guān)的職能作用。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須把預(yù)防差錯事故的工作列入議事日程，要深入實際，切實把關(guān)。,謝謝,