危重病記錄單的書寫，唐怡君在第四病房，危重病記錄的定義，定義：它是護(hù)士對(duì)住院危重病人醫(yī)療護(hù)理過程的客觀記錄，是首次記錄臨床搶救病人和醫(yī)療護(hù)理工作情況的重要記錄和法律憑證。重癥監(jiān)護(hù)記錄針對(duì)以下群體：第一，重癥監(jiān)護(hù)病人；第二，特殊護(hù)理病人；三級(jí)和一級(jí)護(hù)理的危重病人或重病醫(yī)囑。危重病人記錄單的書寫原則，根據(jù)相應(yīng)專業(yè)的護(hù)理特點(diǎn)，應(yīng)具體到分鐘。因搶救未及時(shí)記錄的，必須在6小時(shí)內(nèi)如實(shí)補(bǔ)充，不得偽造。危重病人護(hù)理記錄的內(nèi)容包括：病人姓名、科室、診斷、病歷號(hào)、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、體積、體溫、脈搏、心率、心律、呼吸、血壓、癥狀、身體癥狀、各種管道的狀況、醫(yī)囑和管理的措施和效果、護(hù)士簽名等，危重病人護(hù)理記錄應(yīng)與一般護(hù)理記錄書寫在同一水平。寫作內(nèi)容和水平應(yīng)符合規(guī)范要求。格式要正確，語言要流暢，字跡要工整。書寫的內(nèi)容應(yīng)客觀準(zhǔn)確，突出護(hù)理內(nèi)容、治療、搶救和護(hù)理措施，表中所列的每一項(xiàng)都應(yīng)有具體記錄，并應(yīng)標(biāo)明時(shí)間、簽名和記錄頻率。首先，應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄。其次，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑要求的時(shí)限進(jìn)行記錄。醫(yī)生建議每2小時(shí)測(cè)量一次血壓，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情穩(wěn)定情況每2小時(shí)記錄一次危重記錄，記錄間隔可適當(dāng)延長(zhǎng)。不必每15 30分鐘記錄一次，但時(shí)間間隔不應(yīng)太長(zhǎng)。我們?nèi)詰?yīng)每15 30分鐘巡視一次患者，或始終在患者身邊給予特別護(hù)理，但在病情穩(wěn)定時(shí)，可適當(dāng)延長(zhǎng)書寫時(shí)間間隔。危重病人護(hù)理記錄的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，一是字跡清晰，用詞工整，二是及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、具體的語言描述、數(shù)據(jù)記錄等。所有這些都應(yīng)該非常準(zhǔn)確，而且病人應(yīng)該客觀地存在。而不是護(hù)士的主觀判斷或推理結(jié)論。第三，觀察后可以記錄病人的病情變化，并根據(jù)病人的病情變化和存在的問題及時(shí)采取有效的護(hù)理措施和醫(yī)療措施，也應(yīng)及時(shí)記錄，記錄危重病人的出入情況，危重病人的實(shí)際攝入量欄應(yīng)記錄病人的飲食、飲水、輸入液體和輸入藥物。該欄應(yīng)記錄患者的嘔吐物、滲出物、穿刺液、引流液、尿液和糞便等。并在觀察欄中記錄顏色、氣味、特征和頻率。有些特殊疾病需要嚴(yán)格計(jì)算病人的攝入量和輸出量。為了保證計(jì)算的準(zhǔn)確性，我們應(yīng)該使用標(biāo)準(zhǔn)的量杯來計(jì)算病人的攝入量和輸出量。攝入的液體應(yīng)該以毫升計(jì)算。液體食品和水果的含水量應(yīng)記錄，固體食品應(yīng)根據(jù)水量核算表核算后記錄。首先，搶救護(hù)理記錄應(yīng)包括危重病人記錄的所有內(nèi)容；二是搶救過程中各種治療和護(hù)理措施的時(shí)間和效果；第三，救援開始和死亡的時(shí)間；第四，在做記錄時(shí)，應(yīng)說明記錄時(shí)間和執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間。我們也應(yīng)該如實(shí)書寫，不要丟棄這些東西，并在特殊護(hù)理記錄和死亡記錄上寫筆記。首先，我們應(yīng)該注意特殊護(hù)理記錄和死亡記錄的連續(xù)性和完整性。第二，所有治療、搶救和護(hù)理措施應(yīng)按時(shí)間順序記錄。第三，允許在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充救援記錄。第四，死亡時(shí)間的記錄應(yīng)以醫(yī)生宣布和記錄的時(shí)間為基礎(chǔ)。不要聽別人的，填寫死亡時(shí)間。為了避免20世紀(jì)80年代醫(yī)生和護(hù)士記錄的死亡時(shí)間不一致