糖 尿 病,與,冠 心 病,糖尿病（DM）也稱糖脂病，或稱代謝綜合征，和冠心?。–HD）關(guān)系密切，備受關(guān)注，且2型糖尿病防治策略 從降糖治療變?yōu)槿娣乐涡难?危險因素 ，否則冠心病發(fā)生率高， 病變重，進展快，死亡率高。,流行病學(xué)現(xiàn)狀,1. 2型糖尿病和冠心病關(guān)系： 一些大規(guī)模多中心隨機雙盲對照臨 床研究和大系列薈萃分析結(jié)果表明： 702型DM患者死于心血管病，而其 中一半死于CHD。 2型 DM 冠心病死亡危險性較非DM 者高24倍。 2型 DM 冠心病死亡危險性與非DM者 AMI后1年內(nèi)死亡危險性相同。,流行病學(xué)現(xiàn)狀,2. DM并發(fā)CHD發(fā)生率： 國外：4245 國內(nèi)：25.5-38 我院：廖志紅，17.2（810例住院CHD患者有DM 7.2） 3. 男女比例： 我國DM合并CHD男女發(fā)生率分別為16.0、33.8。 其DM合并CHD發(fā)生率同性別非DM的CHD患者分別增高1.4倍、 2.5倍。,流行病學(xué)現(xiàn)狀,DM合并CHD發(fā)生率隨年齡增長，病程延長而增高。,（1）國內(nèi)普查，非糖尿病者40歲以前，CHD發(fā)生率極低。 （2）黃鳳蘭材料：DM合并CHD者： 40歲， 發(fā)生率5.56 4049歲 發(fā)生率14.24 5059歲 發(fā)生率21.21 6069歲 發(fā)生率40.63 90歲 發(fā)生率62.5% 病程：小于5年，發(fā)生率17.14，510年者36.36，大于10年者45。,4.年齡與病程：,流行病學(xué)現(xiàn)狀,（3）DM與CHD診斷時間： 廖志紅：1/2 DM 診斷于 CHD 之前，1/4 DM 診斷于 CHD 之后，1/4是DM與CHD同時診斷，但 CHD的嚴(yán)重程度影響不顯著。,發(fā)病機制： 高血糖與大血管（CA等）關(guān)系尚未十分明確，但有幾點已經(jīng)明確： （1）2型DM大血管病危險因素復(fù)雜，除高血糖 外，尚有非DM者的AS、CHD的傳統(tǒng)危險因素 （如高血壓、吸煙等）； （2）2型DM的AS發(fā)生年齡較非DM者大大提前； （3）2型DM大血管病在糖尿前期空腹血糖升高 以前已出現(xiàn)（UKPDS表明，新診斷2型DM 已50有血管并發(fā)癥）。,多數(shù)人認(rèn)為，DM易患CHD可能： （1）動脈硬化（AS）脂相（“脂中毒”） （2）胰島素抵抗 （3）合并其他CHD多危險因素：包括肥 胖、高血壓等 （4）血流動力學(xué)異常 （5）非酶促糖基化反應(yīng)異常 （6）高凝狀態(tài)，血栓傾向,2型DM合并CHD發(fā)病機理研究進展快，簡單綜述如下： 1. AS脂相 2型DM脂質(zhì)代謝紊亂十分常見，故稱“糖脂病”，尤以TG、HDL為突出。,TG致AS形成可能原因： （1）人及動脈實驗證明：TG ，特別是非脂肪細(xì)胞內(nèi)TG過度積集可干擾肌肉、肝、胰島細(xì)胞/內(nèi)皮細(xì)胞等胰島素及代謝的信號傳導(dǎo)，引起胰島素抵抗（IR）促致細(xì)胞凋亡，IR致高胰島素血癥和交感神經(jīng)興奮、代謝紊亂致AS。 （2）DAIS（加拿大、芬蘭AS干預(yù)研究）結(jié)果表明：調(diào)/降脂治療能顯著減輕CA狹窄的進展。,TG致AS形成可能原因： （3）貝特類降低TG對2型DM者減低心血管病危險性。 （4）TG 促進血凝，增加血小板聚集，促進血栓形成，血管平滑肌細(xì)胞增殖。 （5）TG 產(chǎn)生小而密SLDL ，而HDL致AS和斑塊不穩(wěn)定。,2. DM伴肥胖 （1）肥胖和DM之間關(guān)系一直未弄清楚：可能胰島素抵抗物質(zhì)（Resistin）和瘦素(Leptin)有關(guān)？ （2）肥胖增加機體耗氧量，激活交感N和RAS，致心臟結(jié)構(gòu)/功能廣泛改變，致血管重塑引起AS。,3. DM伴高血壓 （1）DM合并高血壓至少1/3；并腎損害高血壓患病率7080。 （2）DM伴高血壓可致血管內(nèi)皮功能障礙和管腔彈性減退，糖基化蛋白積聚血管壁致多種細(xì)胞因子釋放，RAS激活，No減少，內(nèi)皮素（ET1），使血管舒張能力，增殖能力致AS。,4. 糖基化與LDL氧化 （1）糖基化 定義：血糖通過與蛋白質(zhì)氨基非酶促性可逆的鏈重排反應(yīng)。 結(jié)果：使LDL在細(xì)胞內(nèi)積聚，變?yōu)榕菽?xì)胞。使LDL具有免疫原性；糖基化的LDL刺激TXA2釋放和血小板聚集，血栓形成。 （2）LDL氧化 定義：糖基化過程中產(chǎn)生自由基攻擊LDL的未飽和脂肪酸殘基，產(chǎn)生化學(xué)鏈的重排。 結(jié)果：氧化LDL具有細(xì)胞毒性；具有免疫原性；使No或擴血管功能受損。,總之，危險因子協(xié)同作用致2型DM合并CHD（見圖）：,宮內(nèi)及嬰兒期營養(yǎng)不良,胰島素B細(xì)胞 血供不足,中心性肥胖 內(nèi)臟性肥胖,骨骼肌血供,腎臟血供,肝臟血供不足,胰島素原,胰島素,胰島素抵抗,ACE,血管緊張素原,微蛋白蛋白尿,APOE,肝脂肪酶,PAII ,高血糖狀態(tài),血壓,纖維蛋白原,TC,TG,2型DM,CHD,氧化加劇糖基化或,遺傳因子,臨床特點 1、DM合并CHD者臨床表現(xiàn)有三大特點：多重性、非典型性、無痛性： （1）心律失常發(fā)生率高且較為嚴(yán)重， 原因：DM致代謝紊亂； 兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素及游離脂肪升高；心肌營養(yǎng)障礙。 （2）心力衰竭增多、程重嚴(yán)重， 原因：冠脈廣泛血管病變，致廣泛性灶性缺血、壞死、纖維化；糖蛋白沉著、鈣化，使心肌收縮力與順應(yīng)性明顯減低，CO。,臨床特點 1、DM合并CHD者臨床表現(xiàn)有三大特點：多重性、非典型性、無痛性： （3）心絞痛不典型或不明顯，易發(fā)生無痛性心肌梗死， 原因： 心臟痛覺傳入神經(jīng)受損；CA處于低氧狀態(tài)、無足夠代謝產(chǎn)物釋放 （4）MI累及范圍大、合并癥多，再梗率高、死亡率高。,2、DM合并CHD者冠脈造影特點： （1）病變范圍彌漫：累及多支血管或一支血管多次受累；病變程度嚴(yán)重；病變類型多樣； （2）PTCA或其他介入治療機會易喪失，術(shù)后再現(xiàn)窄發(fā)生率高。 （3）易伴CHD多種危險因素：肥胖、高脂血癥、高血壓等。 3、年齡大、病程長,糖尿病心臟病包括四個主要情況： DM并CA疾??； 糖尿病自主神經(jīng)性心臟??； 糖尿病心肌病； 糖尿病心臟毛細(xì)血管病變。 但主要是糖尿病合并CHD與糖尿病心肌病鑒別（見表）,鑒別診斷,DM合并CHD與糖尿病心肌病鑒別,項目 DM合并CHD 糖尿病心肌病,病理特征 大CA粥樣硬化病變心肌 微小血管變化，心肌細(xì)胞肥大， 缺血壞死 心肌纖維化 臨床表現(xiàn) 心絞痛、心肌梗死、心律 有充血性HF及限制性心肌病特征 失常、心力衰竭 HF 左心室收縮功能性HF 舒張功能性HF為主，后為混合性HF 實驗室檢查 CAG： 大血管多支，多位，多遠(yuǎn) 中、小血管或微小管病變 端粥樣硬化病變或大及中 小血管聯(lián)合病變 高頻ECG ： （）率低 （）率高 心率變異性： 治療 再通(藥物或PTCA支架等) 控制血糖、降壓，保護心肌 抗凝，控制血糖，對癥、 、抗心衰等 支持療法等,糖尿病性心肌病診斷,1. 有明確的DM史或標(biāo)準(zhǔn) （1）糖尿病：空腹血糖（FPG）7.0mmol/L(126mg/dL) 或者OGTT（葡萄糖耐量試驗） 2h血糖或隨機血糖 （2）空腹血糖損害（IFG） FPG6.1mmol/L（110mg/dL）且7.0mmol/L（126mg/dL） 2h的PG7.8mmol/L（140mg/dL） （3）糖耐量減退（IGT） FPG7.0mmol/L（126mg/dL） OGTT 2h PG7.8mmol /L（ 140mg/dL）且11.1mmol/L （200mg/dL）,11.1mmol/L （ 200mg/dL）,糖尿病性心肌病診斷,2. 有心臟病的三個期臨床表現(xiàn)： （1）無癥狀期： 有糖尿病II型者多見，“ 三多”癥狀不明顯，僅有餐后2小時血糖異?；蛱悄土慨惓?，無創(chuàng)心功能檢查E/A、EF、ECT；心肌病變特征，眼底檢查；增殖性視網(wǎng)膜病變，心肌活檢：心內(nèi)膜下微小血管病變，CAG（一）。,糖尿病性心肌病診斷,2. 有心臟病的三個期臨床表現(xiàn)： （2）有癥狀期： 心肌病變癥狀有心悸、氣急、AP、心律失常等，ECG、胸片、LVH、心肌缺血、心臟擴大、早搏等，無創(chuàng)心功檢查：舒張功能或收縮功能低下。 （3）心力衰竭期： LVHF為主或全心衰竭等。 3. CAG（一） 4. 排除CHD，高心，擴張型心肌病等。,治 療,（一）按CHD的處理原則及治療： 主要為“ 三 抗”：抗缺血、抗凝、抗脂 1. 抗缺血 硝 酸 酯： 1879年首次用NG治療AP，現(xiàn)已140多年。 作用：小劑量，擴張靜脈；中劑量：擴張傳輸動脈(心外膜下的CA)；大 劑量：擴張阻力小動脈降壓。 臨床指征： CAD：（ACS、AP、CA痙攣，無痛性心肌缺血、AMI） CHF 控制血壓（高血壓急癥）,硝酸脂可能有益作用： （1）擴張CA； （2）降低心臟前后負(fù)荷； （3）使血流向心內(nèi)膜損區(qū)重新分布； （4）高血壓急癥/危象； （5）成人呼吸窘迫綜合征； （6）改善心室重構(gòu)； （7）抑制血小板聚集； （8）抑制白細(xì)胞粘附； （9）保護內(nèi)皮細(xì)胞； （10）抑制LDL過氧化。,種類及用藥途徑 種類：（三種）NG、二硝酸異山梨醇酯（消心痛ISDN），單硝異山梨醇酯 （ISMN）（ISDN代謝產(chǎn)物） 用藥途徑： 舌下（NG、ISDN） 口腔噴霧（NG、ISDN） 口服（ISDN、ZSMN、NG） 靜脈（NG、ISDN） 皮膚（NG、ISDN） 耐藥性：SH基耗竭；RAAS反向調(diào)節(jié)；No被氧自由基滅； 預(yù)防/治療耐藥性方法：小劑量/減少次數(shù)；留空白期；含SH基ACEI、沙坦、甲硫氨酸、N乙酰半胱氨酸、卡維地洛（托氧化）,A Betaloc（片劑/膠囊） 比索洛爾（康可、博蘇） 卡維地洛（達利全、洛德、金洛） Ca+A 異搏定 硝苯地平：（控釋、緩釋、長效） 氨氯地平（絡(luò)活喜、施慧達） 非洛地平（波依定） 拉西地平（樂息平） 拜心同 地爾硫卓（硫氨卓酮、恬爾心、合心爽）,2. 抗栓不溶栓 抗血小板： ASA 力抗栓 氯吡格雷（波立維、泰嘉） 靜脈GP IIb/IIIa 抗凝血酶： 肝素 低分子肝素（速避凝、克賽、法要明）水蛀素,3. 抗/降脂藥物 他汀類：洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀 貝特類：非諾貝特（力平之）,（二）控制血糖,要求：1）降糖達標(biāo)正常，包括空腹血糖、餐后血 糖、HbA1c76.5% 2）IR（胰島素抵抗）防治 藥物：口服：磺脲類和/或二甲雙胍 輔助治療：阿卡波糖（拜糖平） 胰島素增敏劑（格列酮類） 羅格列酮、吡格列酮 胰島素,（三）防治危險因素,1. 戒煙或戒煙藥物（煙堿替代法） 2. 控制體重或肥胖治療 要求：BMI（kg/m2）24為超重，28為肥胖） 腰圍：男 85 cm 女 80cm 3. 積極降壓 ACEI、ARS、小劑量利尿劑，選擇性A、長 效Ca+A、不用A,謝 謝！ Thank you!,