腫瘤患者化療的靜脈護理,腫瘤三科 劉有倩,化療的定義,化療是化學藥物治療的簡稱，是利用化學藥物阻止癌細胞的增殖、浸潤、轉移，直至最終殺滅癌細胞的一種治療方式。它是一種全身性治療手段，和手術、放療一起，并成為癌癥的3大治療手段。,一、化學治療的地位,化療治療對發(fā)生局部復發(fā)、播散和遠處轉移能有效控制 癌癥化學治療已從姑息性向根治性過渡 化療治療因療效較好，能在臨床上廣泛使用,二、化學治療的作用,化療是治療一些腫瘤的唯一有效手段。 化療可治愈的癌癥已有10多種，約占全部癌癥病人的5% 應用化療延長生存時間的癌癥有： 乳腺癌 前列腺癌 神經母細胞瘤 頭頸部癌,三、化學治療的種類,輔助化療(手術、放療+化療) 新輔助化療（化療+手術） 不能手術切除及術后復發(fā)轉移的中晚期腫瘤 癌性漿膜腔積液治療（胸腔、腹腔、心包腔等） 椎管內化療:白血病及許多實體瘤可以侵犯中樞神經系統(tǒng)，尤其 是腦膜最容易受侵 動脈插管化療：肝動脈插管治療原發(fā)性肝癌或肝轉移癌,四、化療的注意事項,1、診斷必須明確：化療藥物不能用于診斷性治療，不作為安慰劑來使用。 2、患者一般狀況較好，血象與肝腎功能等正常，才能耐受化療?；熯^程中應按期檢查血象、肝腎功能變化。,五、慎用或不用化療,1、年老體衰或惡病質者； 2、已多程放療或化療而血象長期很低或有出血傾向者； 3、有肝腎功能障礙及心血管功能疾病者； 4、貧血、營養(yǎng)障礙及血漿蛋白低下者； 5、有骨髓轉移者； 6、腎上腺皮質功能不全者； 7、有感染、發(fā)熱及其他并發(fā)癥的病人； 8、有心肌病變的病人； 9、患老年性慢性支氣管炎的病人應禁止使用博來霉素,六、化療藥物的分類,1、強刺激性藥物（發(fā)泡劑）：阿霉素類、長春瑞濱、長春新堿及撕裂霉素 一旦滲出，短時間內可發(fā)生紅腫熱痛，甚至皮膚及組織壞死，也可導致永久性潰爛 2、弱刺激性藥物（刺激性）：氟尿嘧啶、奧沙利鉑、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、紫杉醇、多西他賽 可引起輕度組織炎癥和疼痛，不導致皮下組織壞死 3、非刺激性藥物：順鉑、吉西他濱、氨甲喋呤 藥物對皮膚及組織無明顯的刺激，但也應引起注意,七、靜脈炎的發(fā)生原因,1.靜脈給藥期間，細胞毒性藥物刺激靜脈內壁造成靜脈炎 2.靜脈給藥期間藥物滲出給藥靜脈通路 3.化學刺激反應（如化療藥物的強酸、強堿或高滲性等）及誘導增殖細胞成熟停滯的作用也可導致局部組織毒性 4.化學性蜂窩織炎 細胞毒性藥物由系統(tǒng)滲出擴散至周圍組織，導致局部炎癥反應 5.自身因素 年齡大、病重年老體弱的患者 6.疾病因素 上腔靜脈壓迫綜合征 乳癌清掃術后 消化道腫瘤患者,八、化療藥物外滲的表現(xiàn),輸液部位刺痛 逐漸加劇 局部腫脹,紅斑,水泡,硬結,焦痂 潰瘍,45d,臨床表現(xiàn),1.腫脹及急性燒灼樣痛,臨床表現(xiàn),2.外滲液體在注射部位聚集形成硬結 若未加處理，嚴重者可出現(xiàn)簇疤疹及大水疙，隨后出現(xiàn)潰瘍或大斑塊，或二者皆有，斑塊或潰瘍下方?？梢姀V泛組織壞死,臨床表現(xiàn),3.潰瘍、斑塊部位最終出現(xiàn)堅硬的黑色焦癡，焦癡外周的紅斑腫脹持續(xù)數(shù)周,4.由于皮下組織受累，可出現(xiàn)關節(jié)僵硬、活動受限、神經病變及受累部位灼痛。,臨床表現(xiàn),4.“靜脈怒張”反應 特征：沿前臂靜脈通路方向的絨狀皮疹，注藥的局部可以有紅斑、水腫、硬結、痰癢、觸痛、淺表的疤疹和水疤 用藥停止48小時內這一反應消退，且無殘留組織損傷 據(jù)統(tǒng)計阿霉素應用中3%以上患者出現(xiàn)靜脈怒張,臨床表現(xiàn),5.遲發(fā)效應 如長春堿滲漏后7d，局部才出現(xiàn)疼痛性紅腫 6.“記憶現(xiàn)象” 也叫：“回憶反應” 即第2次輸注同種細胞毒藥物后，原損傷部位再次出現(xiàn)損害和損害加重。,臨床表現(xiàn),可表現(xiàn)為輕度紅斑、局部不適或疼痛、組織壞死、皮膚潰瘍以及深部結構如肌腱和關節(jié)損傷 局部炎癥進一步發(fā)展造成局部組織壞死，稱為滲出性壞死。,8.外滲的后果有多種,多西他賽外滲,表阿霉素外滲,阿霉素（ADM）滲出,5-FU持續(xù)滴注 引起的靜脈炎,5-FU持續(xù)滴注引起的外滲,長春新堿（VCR）外滲,九、靜脈炎的判斷標準 WHO規(guī)定的靜脈反應分級標準,無不良反應,輸液部位有發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛；,輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫,穿刺點疼痛3-5天，局部發(fā)紅/腫脹，靜脈有條索狀改變，未觸及硬結,疼痛不能耐受/停藥,26,十、靜脈炎的判斷標準 美國靜脈輸液護理學會,0級,1級,2級,3級,4級,沒有癥狀,輸液部位有發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛,輸液部位疼痛伴有發(fā)紅/水腫,為輸液部位疼痛伴有發(fā)紅/水腫，條索樣物形成，可觸摸到條索狀靜脈,輸液部位疼痛伴有發(fā)紅/水腫，條索樣物形成，可觸及的靜脈索狀物長度大于1英寸(2.5cm)有膿液流出,十一、選用靜脈時的注意事項,避免在肘窩處注射 此部位發(fā)生藥物外滲不易被發(fā)現(xiàn) 不宜選手足背小血管 應避開肌腱神經、關節(jié)部位 外滲后可能引起永久性損傷 最佳部位是前臂靜脈 可以防止損傷肌膛和神經 避免在同一部位多次穿刺 長期化療的患者注意保護大靜脈,十一、選用靜脈時的注意事項,下肢化療，一般不選用。 下肢靜脈易于栓塞 血流速度慢； 特殊：上腔靜脈阻塞綜合征的患者化療必須選擇下肢 腋窩淋巴結清掃的患者 應避免在患側上肢進行化療。,十二、合理選用靜脈血管器材,選擇合適的血管通道器材進行靜脈治療 1.提高臨床治療效果 減少并發(fā)癥的機會 提高病人舒適度和滿意度 2.節(jié)約醫(yī)療資源 節(jié)省護理時間 節(jié)約病人的總體治療費用,十二、合理選用靜脈血管器材,皮下軟性留置輸液針優(yōu)于標準靜脈注射針 預期可能有復合輸液時，應考慮中心靜脈導管； 控制微粒輸入： 護士應嚴格無菌操作 治療室盡可能采用空氣凈化技術以減少空氣中的微粒污染 應用精細輸液過濾器,十三、護理,1.配藥 2.病人的健康教育 3.給藥原則 4.藥物預防 5. 外滲處理 6.功能鍛煉,1.配藥,掌握化療藥物給藥濃度 以適當種類以及適當劑量的稀釋液溶解藥物 掌握化療藥物給藥的方法 ： 先注入生理鹽水確認有回血 無滲漏后可注入化療藥 不能用化療藥液的針頭直接穿刺或拔針 聯(lián)合用藥時，應先了解藥物刺激性的大小原則上應先注入非發(fā)皰劑 如均為發(fā)皰劑：應先注入低濃度的，兩種化療藥物之間用等滲液快速沖洗，給止吐藥加入壺時應在普通液中給入。 掌握化療藥物給藥速度 速度不宜過快 20 ml藥液至少需3 min以上 以5 ml/min的速度注入 避免血管在短時間內受到強烈刺激而出現(xiàn)損害,2.病人的健康教育,化療前的宣教 特別是初次用藥應做好解釋、消除恐懼感 輸液前應講解藥物滲出的臨床表現(xiàn) 出現(xiàn)局部隆起 疼痛 輸液不通暢 教會患者關閉輸液器水止，及時呼叫護士 化療滲漏后必須告知患者 以后行靜脈化療時不能在此部位行穿刺輸注 以免發(fā)生藥物記憶現(xiàn)象,3.給藥原則 化療給藥必須由經驗豐富的護理人員執(zhí)行或指導,注射化療藥物前 應檢查是否有回血 如果發(fā)現(xiàn)外滲明顯 應及時另選注射部位 避免使用同一靜脈遠端 如果同時使用多種藥物 應先注人非發(fā)皰性藥物 兩種均為發(fā)皰性 應先注人稀釋量最少的一種 兩次給藥之間應用生理鹽水或5%葡萄糖液沖洗管道。,輸液中加強觀察 任何阻塞的跡象均需立即停止輸液并檢查 應盡快給予稀釋溶液 避免局部組織與藥物長時間接觸 避免藥物濃縮造成損傷。 輸入化療藥物后,用生理鹽水或5%葡萄糖液充分沖洗管道和針頭后再拔針。,4.藥物預防,靜脈用藥 靜脈輸注25%硫酸鎂預防諾維苯（長春瑞濱），可使靜脈炎發(fā)生率明顯降低。,注射刺激性強的藥物前后,0.5%普魯卡 5 ml10 ml 地塞米松 2.5 mg,生理鹽水 30 ml 地塞米松2.5 mg,靜脈推注,或,4.藥物預防,輸完化療藥物后 用生理鹽水250 ml快速灌注 藥物外敷 在輸注化療藥物前，將50%硫酸鎂紗布沿靜脈走行濕敷在注射的靜脈上至化療液體全部滴完，拔針后1 min2 min停止?jié)穹?貼劑的應用 在化療前將硝酸甘油貼劑貼于穿刺點對化療所致靜脈炎起到預防作用 在化療后將喜遼妥涂在靜脈上對化療所致靜脈炎起到預防作用,5 .靜脈輸注藥外滲處理原則,1.停止輸液，保留針頭，回抽外滲藥物； 2.抬高肢體； 3.注射拮抗劑或解毒劑。 4.若無解毒劑 可用2%普魯卡因2ml加生理鹽水510m1 （使用普魯卡因前應做過敏試驗）。 用50-100mg氫化可的松于患處注射 氟輕松軟膏或如意金黃散外敷，也可用硫酸鎂濕敷。 5.給予鎮(zhèn)痛藥和(或)抗炎藥。 6.對壞死形成者，將壞死組織切除。,阿霉素外滲后不同處理的結果,金黃散外敷組 能縮小潰瘍面積,但療效不夠穩(wěn)定,個別潰瘍面積大而且色澤比空白組更為焦。,二甲亞砜組 潰瘍面積縮小明顯且色澤、痂塊內陷也較淺,拮抗劑和解毒劑及使用方法,絲裂霉素MMC ： 用二甲亞砜12ml 外滲部位局部注射1次 ，立即治療，對遲發(fā)性潰瘍可能無效。 MMC易引起嚴重潰瘍有報告用維生素B6局部注射可減輕其組織損傷； 用硫代硫酸鈉注射于外滲處（即10%硫代硫酸鈉4ml加注射用水6ml配置而成） 維生素C局部靜注，都可以起到直接滅活的作用。,拮抗劑和解毒劑及使用方法,長春堿VLB、阿柔比星VCR、長春地辛VSD 透明質酸酶于外滲部位皮內多次注射，本方法可加快外滲藥物吸收，熱敷增加藥物全身吸收，皮質類固醇和局部冷敷會加重毒性。 上述藥物局部刺激性比較強，應盡可能避免使用外周血管。 樂沙定（奧鉑）類藥外漏1周內禁冷敷。 長春新堿和長春瑞濱NVB等植物類藥物血管外漏后，熱敷有一定的療效。,拮抗劑和解毒劑及使用方法,多柔比星ADM、DRB（柔紅霉素） 抬高患肢休息2448小時，局部用冰袋、冰水冷敷，在可耐受的情況下維持24小時，疼痛、紅斑、腫脹超過48小時，約1/3患者發(fā)生潰瘍，可請外科醫(yī)生清創(chuàng)。,6 .功能鍛煉,指導患者做手指伸屈活動， 讓五指盡量分開， 再用力握拳， 反復交替進行，20遍/次，510次/d；,6 .功能鍛煉,做腕背伸及腕屈曲活動， 動作要求慢而有力， 能較好地促進局部血液循環(huán) 有利于滲漏后手臂功能的恢復,56,拓展延伸 冰敷的機理,使神經末梢及細胞的敏感性降低,冰 敷,減輕疼痛及對組織細胞的損害,局部血管收縮，減少局部水腫和藥物的擴散,減輕局部組織的損害,拓展延伸 地塞米松的藥理,地塞米松 具有穩(wěn)定溶酶體膜 增加肥大細胞顆粒 有效地抑止炎癥介質、組胺、五羥色胺的成分釋放,拓展延伸 地塞米松的藥理,地塞米松 降低血管壁和細胞膜的通透性 增強細胞對各種刺激的耐受性 對抗各種原因引起的炎癥反應 減少滲出,拓展延伸 蘆薈汁的藥理,具有多種化學成分，如蒽醌類化合物、脂類、有機酸等 能夠清熱解毒、散淤、軟化血管 促進血液循環(huán) 促進皮膚組織修復,拓展延伸 土豆的藥理,屬茄科植物,含有大量的無機鹽多種營養(yǎng)成分 具有促進結締組織中細胞間質的合成 抑制透明質酸和纖維素溶解酶 保持細胞間質完整 增加毛細血管致密度 減低其通透性、脆性 對黏膜上皮細胞及血管內皮細胞具有修復再生功能 土豆的龍葵堿具有殺菌、消炎作用,拓展延伸 喜遼妥軟膏的藥理,含有磺酸酯粘多糖 改善患處血液循環(huán)，吸收滲液，治愈水腫及浮腫 用藥后，能迅速消除患處痛楚和壓迫感覺，緩解腫脹，吸去滲出液體，促進機體組織的復原 有助于減輕癥狀和恢復,拓展延伸 封閉療法,采用封閉注射可阻止藥物與細胞組織結合，有形十字交叉法封閉。 方法：一旦發(fā)現(xiàn)藥物外滲拔針后保留針頭接注射器回抽皮下的藥物，然后注入解毒劑。 例如，鹽酸阿霉素所致的組織損傷，用2%利多卡因1 ml加地塞米松5 mg采用十字交叉法封閉和二甲亞砜外涂療效要優(yōu)于金黃散外敷,發(fā)生化療藥外滲的應急預案,化療藥物外滲立即停止化療藥液的注入，保留針頭，回抽漏于皮下的藥液，然后拔除針頭,通知主管醫(yī)生及病房護士長,局部封閉,局部冰敷,進一步治療,加強交班、密切觀察局部變化,做好記錄,總結,在化療藥物輸注過程中強調從細節(jié)入手 加強化療藥物輸注過程各個環(huán)節(jié)的安全防范 預防滲漏，發(fā)生滲漏后及早處理 例如 地塞米松在化療前后的應用、沖洗液的量、滴速，關系到血管壁殘留蓋諾是否已被沖洗干凈； 冰敷、蘆薈使用的時間等都是預防靜脈炎發(fā)生關鍵性問題，使患者能順利完成化療。,總結,靜脈炎的發(fā)生率與使用細節(jié)是密切相關，且呈正比。 化療滲漏預防、處理等研究較多, 隨著新藥的開發(fā)和患者需求的差異，會不斷出現(xiàn)新的問題，怎樣預防藥物對人的損傷也會有新進展。,謝謝觀看,謝 謝！,放映結束 感謝各位批評指導！,讓我們共同進步,