.,TAVI的護理配合,珠海市人民醫(yī)院介入手術室劉曉彬,.,TAVI適應癥,對于主動脈瓣病變（狹窄或和關閉不全）患者，如果有明顯胸悶，心前區(qū)疼痛，頻繁暈厥等癥狀，心臟超聲提示：主動脈瓣口嚴重狹窄（有效瓣口面積50mmHg），左心肥厚勞損，心室擴大，左室收縮功能減退等指標，應該考慮手術。對于無癥狀患者，如果超聲提示主動脈瓣重度狹窄，左心室收縮末徑55mm，舒張末徑75mm；左心室EF值49，或合并其他心臟手術，主動脈瓣亦應予手術。,.,TAVI手術簡要流程,1、實施麻醉，體外循環(huán)機安裝完成備用2、除顫電極片（貼右側肩部及心尖部）3、經(jīng)靜脈穿刺，植入臨時起搏電極4、食道超聲就位5、胸部皮膚消毒，貼手術貼膜，鋪4條手術巾，備開胸6、置鞘，常規(guī)6F*2，260cm泥鰍導絲，6FJR4造影，觀察股總動脈情況，150cmJ頭導絲、260cm直頭導絲，145PIG導管*2，1條在升主動脈，1條在左心室內(nèi)，到位造影、測壓、定位（由DSA及食道超聲輔助）。（升主動脈測壓及左心室測壓，壓力對比）7、一側股動脈置入10F或其他型號較大的鞘組，雅培血管封合器置線8、工程師清洗及安裝瓣膜環(huán)至輸送器內(nèi)9、起搏器180次/分超速抑制下Z-MEDII球囊擴開主動脈瓣。10、超硬導絲塑形（塑形豬尾狀，防止損傷心室壁及血管內(nèi)壁），輸送器延超硬導絲到達主動脈瓣處，釋放安裝瓣膜環(huán)（釋放時臨時起搏器超速抑制140次/分）11、造影觀察釋放位置準確性，并觀察有無并發(fā)癥，必要時在臨時起搏器超速抑制下球囊擴張瓣膜環(huán)。12、縫合器縫合穿刺血管,.,.,造影、定位、測壓,.,瓣膜清洗及安裝,.,設置起搏器參數(shù)、釋放、造影、測壓,.,介入室器械準備,注射器50ml*2、30ml*2、20ml*1、10ml*5、5ml*1，輸血器*4（ECMO備用）臨時起搏電極及起搏器（貼右側肩部及心尖部）卵圓鉗（鑷子筒）消毒胸部皮膚用、彎鉗4把、套剪1套及外科縫線（備）、消毒紗塊一包，成人手術貼膜（手術室備）雙壓力傳感器（備肝素鹽水及造影劑），三聯(lián)三通、螺旋注射器*2，高壓連接管、IVUS保護套一個（套高壓注射器）穿刺針1個鞘組：股動脈鞘組6F*2、8F*2、10F*2、12F*2、18F、20F、6F橈動脈鞘備用導絲：150直頭導絲、260J頭導絲、交換導絲、加硬導絲、超硬導絲Lunderquist、備冠脈導絲造影管：145PIG*2、AL1，備JL4、JR4、MPA1等備PTCA手術用物：球囊（常規(guī)備2.5*20），壓力泵，Y閥，壓力延長管，橈動脈止血器（出現(xiàn)冠脈閉塞等并發(fā)癥時使用）大球囊：18mm*4cm、20mm*4cm、22mm*4cm、24mm*4cm等（根據(jù)主動脈瓣直徑?jīng)Q定）主動脈瓣膜及輸送器雅培血管縫合器*2，備圣猶達的血管閉合器抓捕器（記憶圈套器）,.,主動脈瓣膜清洗臺用物準備,大碗3個：各500ml鹽水小碗1個：500ml鹽水500U肝素水槽2000ml冰水（泥）彎鉗1把螺旋注射器1個刀片1個（切開冰袋用）,.,介入室器械圖示1,.,介入室器械圖示2,.,介入室器械圖示3,.,術中護理配合注意事項,1、按手術室要求協(xié)助醫(yī)生穿著手術衣2、除顫電極片的位置及使用3、有創(chuàng)壓力校零及觀察（術中壓力差）4、臨時起搏器超速抑制的操作,.,術中護理配合注意事項,.,TAVI并發(fā)癥,1、房室傳導阻滯主動脈瓣環(huán)與房室傳導系統(tǒng)解剖關系毗鄰，TA的手術期間和術后可以發(fā)生不同程度的傳導阻滯。置入CoreValve支架系統(tǒng)后不同程度的房室傳導阻滯和左束支阻滯發(fā)生率均明顯增加，心內(nèi)電生理發(fā)現(xiàn)AH和HV間期均較術前延長，最終術后有1946的病人接受了永久起搏器治療。2、主動脈瓣返流引起主動脈瓣返流的原因主要為瓣周漏，極少部分為支架瓣膜撕裂或不能活動。瓣周漏幾乎的患見于所有TA術后病人，但多數(shù)為輕度（返流程度小于2級）流程度一般不會增加。發(fā)生嚴重瓣周漏后，可以采取以下幾種方法減輕瓣周返流程度：支架內(nèi)后擴張（作用效果明顯，是最常用的處理技術）；在原支架瓣膜內(nèi)再次置人支架瓣膜（或稱之為“瓣中瓣”技術）；當置入水平過低時可以考慮使用套圈技術，將支架瓣膜拉向近端；保守方法。膜撕裂或不能活動導致的主動脈瓣膜返流往往會引發(fā)嚴重的血流動力學癥狀，必須進行補救性地在原瓣膜內(nèi)再次置入瓣膜。,.,TAVI并發(fā)癥,3、冠狀動脈開口閉塞冠狀動脈開口閉塞是TAVI的少見并發(fā)癥（約占1），但如發(fā)生其后果往是災難性的，必須及時采取措施，如緊急經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Percutaneouscoronaryintervention,PCI),但導引鋼絲如不能穿過閉塞冠狀動脈開口，則需要進行外科搭橋。4、支架脫落發(fā)生在支架釋放后即刻脫落。5、心包積液和心包填塞較大樣本的臨床研究發(fā)現(xiàn)，心包積液的發(fā)生率為128，心包填塞的發(fā)生率大約為23，后者是導致術中死亡最常見的原因。TAVI慮者均為老年人，心臟容易合并穿孔，TAVT中最容易引起心包填塞的步驟是在進輸送鞘、置入瓣膜時，加硬導絲在向前的沖力下可刺破左室，另外頭端直硬的指頭導絲經(jīng)狹窄主動脈瓣口進人左心室時，亦可使主動脈竇部或者左心室穿孔。我國學者葛均波避免心包填塞的經(jīng)驗是：將加硬導絲頭端塑型，使其在左心室內(nèi)形成圓圈以減少沖力，進輸送鞘管時應固定好加硬導絲；直頭導絲進左心室時，應避免用力過猛，以免主動脈竇部或者左室穿孔；加硬導絲塑形后應輕柔緩慢送入左心室（經(jīng)豬尾巴導管送入）。,.,TAVI并發(fā)癥,6、卒中經(jīng)股動脈TAVI的卒中發(fā)生率約為4，加上一過性腦缺血（Transientischemicattack，TA）發(fā)作的發(fā)生率約為11。實際上TAV術中腦的微栓塞相當常見，并且在送入導絲、擴張自體瓣膜、釋放支架瓣膜過程中均有微栓塞發(fā)生。7、血管損傷包括穿刺部位血管損傷和血管路徑損傷，31兩者均易發(fā)生于經(jīng)股動脈途徑，血管損傷后術后30d死亡SP率會增加，其發(fā)生率與術者經(jīng)驗、股動脈鈣化程度也有關。8、腎功能損傷TAVI患者有較高的慢性腎功能受損發(fā)生率。根據(jù)不同的診斷標準，急性腎功能損傷的發(fā)生率在1070之間。9、出血出血是TAVI較常見的并發(fā)癥，有報道為31，但致命性出血較為少見，僅為4985，。致命性大出血和輸血可使10、其他少見并發(fā)癥經(jīng)股動脈途徑TAVI可能造成乳頭肌斷裂，導致二尖大量返流。,.,