抗菌藥物的合理使用,1,一、前言,依據(jù)：抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）,2,藥效學(xué)：研究藥物對機體的作用及作用機制，即藥物效應(yīng)動力學(xué)，又稱藥效學(xué)。藥動學(xué)：研究藥物在機體的影響下所發(fā)生的變化及其規(guī)律，即藥物代謝動力學(xué)，又稱藥動學(xué)。藥理學(xué) = 藥效學(xué) + 藥動學(xué),3,二、抗菌藥物藥效學(xué),抗菌藥物的作用機制抗菌藥物的抗菌譜抗菌藥物后效應(yīng)時間依賴性和濃度依賴性抗菌藥物的不良反應(yīng),4,（一）抗菌藥物的作用機制,5,6,30S,30S,50S,50S,RNA,DNA,細(xì)胞膜,細(xì)胞壁,葉酸代謝,-內(nèi)酰胺類、萬古霉素,氨基糖苷類,喹諾酮類,利福霉素類,多粘菌素,四環(huán)素類,紅霉素、氯霉素克林霉素,核糖體,磺胺類甲氧芐啶,7,（二）抗菌藥物的抗菌譜,8,抗菌譜：抗菌藥物抑制或殺滅病原微生物的范圍。廣譜抗菌藥物：指對多種病原微生物有效的抗菌藥物。窄譜抗菌藥物：指僅對一種細(xì)菌或局限于某屬細(xì)菌有抗菌作用的藥物?？咕幬锏目咕V是臨床選藥的基礎(chǔ)。,9,頭孢菌素類根據(jù)其抗菌譜、抗菌活性、對內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性以及腎毒性的不同，目前分為四類：第一代：主要作用于需氧革蘭陽性球菌，僅對少數(shù)革蘭陰性桿菌有一定的抗菌活性。第二代：對革蘭陽性球菌的活性與第一代相仿或略差，對部分革蘭陰性桿菌也具有抗菌活性。第三代：對腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌具有強大抗菌作用，頭孢他啶等對銅綠假單胞菌也有較強抗菌活性。第四代：對腸桿菌科細(xì)菌作用與第三代大致相仿，對革蘭陽性球菌的作用較第三代略強。,10,最低抑菌濃度（MIC）：藥物能夠抑制培養(yǎng)基內(nèi)細(xì)菌生長的最低濃度。最低殺菌濃度（MBC）：藥物能夠殺滅培養(yǎng)基內(nèi)細(xì)菌的最低濃度。是反映抗菌藥物抗菌活性大小的指標(biāo)。,11,（三）抗菌藥物后效應(yīng),抗菌藥物后效應(yīng)（PAE）：是細(xì)菌與抗菌藥物短暫接觸，抗菌藥物濃度下降低于MIC或消失后，細(xì)菌生長仍受到持續(xù)抑制的效應(yīng)。,12,（四）時間依賴性和濃度依賴性,13,超過MIC的時間,MIC,時間,血藥濃度,Cmax,中毒濃度,單次給藥,14,1、時間依賴性抗菌藥物,時間依賴性抗菌藥物：是指抗菌作用主要取決于血藥濃度高于MIC的時間。包括：青霉素類、頭孢菌素類、林可霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、萬古霉素等,15,時間依賴性抗菌藥物的特點：抗菌作用與血藥濃度超過MIC的時間呈正相關(guān)；一般要求24小時內(nèi)血藥濃度超過MIC的時間比應(yīng)達(dá)到50%60%；僅有一定的PAE或無PAE。,16,并且，當(dāng)以常規(guī)劑量給藥，血藥濃度達(dá)到MIC的45倍時，抗菌活性即處于飽和，藥物濃度繼續(xù)增高時，抗菌活性并無明顯改變。,17,舉例說明,假設(shè)藥敏試驗：大腸埃希菌對頭孢他啶的MIC為16ug/ml。已知靜脈滴注1g頭孢他啶后的血藥峰濃度為120.5ug/ml，頭孢他啶的半衰期為1.652.05h。按以下兩種方案計算超過MIC的時間。,18,方案一,一次靜滴4g，一日1次給藥：靜滴結(jié)束時血藥濃度約120.54=482ug/ml大約經(jīng)過5個半衰期到16ug/ml，即：482241120603016超過MIC的時間：52h = 10h,19,方案二,一次靜滴2g，一日2次給藥：靜滴結(jié)束時血藥濃度約120.52=241ug/ml大約經(jīng)過4個半衰期到16ug/ml，即：241120603016超過MIC的時間：（42h）2次 = 16h,20,青霉素類、頭孢菌素類，一日劑量一次使用的擔(dān)憂：血藥濃度可能超過中毒濃度，患者出現(xiàn)中毒反應(yīng)。臨床療效降低。如果發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，訴諸法律，很可能敗訴。不符合臨床診療指南，超說明書用藥。,21,注射用青霉素鈉一次960萬單位靜滴：正常成人，青霉素血消除半衰期約30分鐘，我們計算一下，經(jīng)過6小時，也就是經(jīng)過12個半衰期，即剩下2-12 = 1/409611/21/41/81/161/321/641/1281/2561/4096,22,國家基本藥物處方集（2012年版）：【藥代動力學(xué)】：青霉素鈉，腎功能正常情況下，約75%的給藥量于6小時內(nèi)自腎臟排出?！居梅ㄓ昧俊浚撼扇?，一日200萬2000萬單位，分24次靜滴。,23,內(nèi)科學(xué)（第7版），陸再英、鐘南山主編，人民衛(wèi)生出版社，第332頁感染性心內(nèi)膜炎：首選青霉素，一日12001800萬單位，分次靜滴，每4小時給藥一次。,24,青霉素使用提醒,用藥前必須詳細(xì)詢問過敏史。青霉素使用前必須做皮試，既往有青霉素過敏史者，一般不再選用青霉素。因水溶液不穩(wěn)定，易水解，必須現(xiàn)配現(xiàn)用，采用0.9%氯化鈉注射液配制，應(yīng)單獨輸液，不可加入其它藥品。發(fā)生過敏性休克必須就地?fù)尵取?25,2、濃度依賴性抗菌藥物,濃度依賴性抗菌藥物：是指抗菌作用具有濃度依賴性，藥物血藥濃度峰值（Cmax）越高，抗菌作用（殺傷力與殺傷速度）越強。包括：氨基糖苷類、氟喹諾酮類、兩性霉素B、硝基咪唑類等。,26,濃度依賴性抗菌藥物的特點：抗菌活性與Cmax相關(guān)，當(dāng)Cmax大于MIC的810倍時，抗菌活性最強；有較顯著的PAE。,27,（五）抗菌藥物的不良反應(yīng),任何藥物都有不良反應(yīng)。應(yīng)當(dāng)熟悉常用抗菌藥物的不良反應(yīng)，權(quán)衡利弊?？咕幬锏牟涣挤磻?yīng)包括過敏反應(yīng)、毒性反應(yīng)、二重感染等。,28,內(nèi)酰胺類藥物的過敏反應(yīng)氨基糖苷類的耳毒性、腎毒性萬古霉素、去甲萬古霉素的腎毒性磺胺類的固定性藥疹（復(fù)方氣管炎片含有磺胺甲噁唑、甲氧芐啶）喹諾酮類的光敏反應(yīng)、結(jié)晶尿、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂、對血糖的影響甲硝唑、替硝唑、頭孢曲松、呋喃唑酮等的雙硫侖樣反應(yīng),29,30,31,三、抗菌藥物藥動學(xué),抗菌藥物的藥動學(xué)：主要研究抗菌藥物在人體內(nèi)的過程，包括抗菌藥物的吸收、分布、代謝和排泄。,32,33,34,35,超過MIC的時間,MIC,時間,血藥濃度,Cmax,中毒濃度,單次給藥,36,37,四、抗菌藥物藥效學(xué)和藥動學(xué)相結(jié)合,38,血藥濃度,組織濃度,感染部位濃度,39,抗菌藥物的療效取決于體內(nèi)感染灶中的藥物能否達(dá)到有效濃度，并清除其中的病原菌。也即是：抗菌藥物必須到達(dá)感染部位，并在感染部位持續(xù)一段時間抗菌藥物必須對細(xì)菌有效,40,五、抗菌藥物的合理使用,41,抗菌藥物臨床應(yīng)用是否合理，基于以下兩方面：有無抗菌藥物應(yīng)用指征選用的品種及給藥方案是否適宜,42,病原菌、感染部位、嚴(yán)重程度患者的生理、病理情況抗菌藥物的藥效學(xué)、藥動學(xué)特點,品種選擇,給藥劑量,給藥途徑,給藥療程,聯(lián)合用藥,給藥次數(shù),43,治療方案的實施與調(diào)整，相關(guān)實驗室指標(biāo)的監(jiān)測。不要忽視綜合治療措施，包括：拍背、吸痰、清創(chuàng)、引流，糾正低蛋白血癥，控制血糖，營養(yǎng)支持治療等。,44,指征,無：不用,有：即用,細(xì)菌,患者,抗菌藥物,細(xì)菌藥敏試驗?zāi)退幘旌暇?感染部位感染嚴(yán)重程度病理生理情況,藥效學(xué)藥動學(xué)不良反應(yīng),個體化治療方案：品種選擇、劑量、次數(shù)、途徑、療程、聯(lián)合用藥等,預(yù)防性應(yīng)用,治療性應(yīng)用,非手術(shù)圍手術(shù)期,45,患者,細(xì)菌,抗菌藥物,46,結(jié)語,抗菌藥物的合理使用，應(yīng)當(dāng)綜合考慮患者、抗菌藥物、細(xì)菌三方面的因素，遵循“安全、有效、經(jīng)濟、適當(dāng)”的原則。,47,謝謝大家！,48,