,石家莊市中醫(yī)院心病三科王強(qiáng),傳承平脈辨證汗法治療心血管疾病,2019/12/13,1,目錄,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對汗的認(rèn)識,汗法治療心血管疾病驗案,汗法的應(yīng)用方法和脈證標(biāo)準(zhǔn),祖國醫(yī)學(xué)對汗的認(rèn)識,李士懋老師平脈辨證思想,如何平脈應(yīng)用中成藥治療冠心病,2019/12/13,2,脈診是中醫(yī)望、聞、問、切中，重要的診斷方法之一恩師李士懋教授，診療疾病注重從脈診得來的信息，總結(jié)出平脈辨證的特色經(jīng)驗“平”同“憑”，憑借之意。“脈沉取有力為實，無力為虛”，是統(tǒng)領(lǐng)脈診的脈綱脈綱并非玄奧，反而使初學(xué)者、甚至西醫(yī)更容易入門,李士懋老師平脈辨證思想,2019/12/13,3,沒有有完美的診斷方法，只有更加豐富的臨床經(jīng)驗色診、舌診、腹診、手診、耳診眾多前輩，不同的辨證特色對典型脈證，李老師總結(jié)出經(jīng)驗，單獨平脈，就能達(dá)到較高的診斷符合率火熱證，火郁證，寒凝證，痰熱證，肝風(fēng)內(nèi)動證都有典型的脈象但“平脈辨證”不是“獨脈辨證”只有四診合參，互相補(bǔ)正，診斷符合率才更高,李士懋老師平脈辨證思想,2019/12/13,4,傳承李士懋老師經(jīng)驗平脈辨證，汗法治療“寒凝證”心血管疾病寒凝證的脈象和指法取汗的方法,今天主要內(nèi)容,2019/12/13,5,“汗液分泌(出汗)是身體散熱的主要方式，也可排泄廢物?！薄昂瓜偈菃吻軤钕?，分泌部為較粗的管，位于真皮深層和皮下組織中，盤曲成團(tuán),管腔小。導(dǎo)管較細(xì)而直,開口于皮膚表面。腺細(xì)胞分泌的汗液除含大量水分外，還含鈉、鉀、氯、乳酸鹽和尿素?！蓖夥置谏韺W(xué)基礎(chǔ)與臨床【作者】陳小章編著提示：汗腺和腎小管的結(jié)構(gòu)及排泄功能十分相似。,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對汗的認(rèn)識,2019/12/13,6,“大量出汗往往伴有血管舒張”“顯性出汗的汗液中所含鈉鹽亦相當(dāng)多”水與電解質(zhì)平衡，文士域主編北京：人民衛(wèi)生出版社1965第338頁揭示了：出汗治療高血壓、和其他循環(huán)疾病的基本原理汗法是在常規(guī)擴(kuò)血管、降心率、抑制RASS系統(tǒng)、利尿方法之外，又一個治療高血壓、和其他循環(huán)疾病的新方法,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對汗的認(rèn)識,2019/12/13,7,非甾體類抗炎藥激素但都明確會導(dǎo)致血壓升高，或影響降壓藥效果，且無發(fā)熱狀態(tài)不會明顯發(fā)汗中醫(yī)中藥里發(fā)汗劑很多銀翹散、麻黃湯、桂枝湯、小柴胡湯、白虎湯等等,西藥常用發(fā)汗藥,2019/12/13,8,劉完素素問玄機(jī)原病式所述，“玄府”與汗孔相類似；書中言“謂氣液出行之腠道紋理也”?！半淼馈?，亦作“隧道”，更為形象。玄府不只是孔竅，而是是包括各個孔竅及之間縱橫交錯的聯(lián)系渠道。,祖國醫(yī)學(xué)對汗腺的認(rèn)識,2019/12/13,9,一是形態(tài)微細(xì)，分布廣泛。中醫(yī)認(rèn)為玄府是構(gòu)成氣機(jī)通道的基本結(jié)構(gòu)單位。所謂“玄府”，即言其形態(tài)之玄冥幽微，非肉眼所能窺見，故又稱“鬼神門”。玄府?dāng)?shù)量眾多，分布于皮毛、肌肉、筋膜，而且存在于臟腑、骨髓、爪牙中，遍布人體內(nèi)外各處。包括了微血管、淋巴、細(xì)胞膜離子通道在內(nèi)的微循環(huán)路徑,玄府的兩大特性,2019/12/13,10,二是功能強(qiáng)大，功貴開闔。玄府不僅是氣機(jī)運(yùn)動和氣化活動的基本場所，而且是精血津液與神機(jī)運(yùn)行通達(dá)的共同結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。玄府以通為用，具有“門戶”的開闔屬性及“隧道”的通塞屬性，貴在開張通暢，最忌郁結(jié)閉塞。基于上述功能，中醫(yī)認(rèn)為發(fā)汗對全身微循環(huán)的改善都有幫助，而不只限于汗腺,玄府的兩大特性,2019/12/13,11,常汗：我們正常生活狀態(tài)的出汗病汗：因病出汗，陰陽氣血失調(diào)所致，有虛、實之分邪氣阻隔、汗孔失用正氣虛弱汗液不攝火熱蒸騰、汗出流離,中醫(yī)對汗的認(rèn)識,2019/12/13,12,藥汗：服用藥物、應(yīng)用藥物熏蒸、應(yīng)用艾灸治療等的發(fā)汗正汗：李士懋老師提出的新概念：”藥汗”時，能夠達(dá)到療效的出汗標(biāo)準(zhǔn)藥汗是我們今天主要探討的內(nèi)容,中醫(yī)對汗的認(rèn)識,2019/12/13,13,內(nèi)經(jīng)：陽加之與陰謂之汗。藥汗，需要三個重要條件1、陽氣充足2、陰津充足3、道路通暢想取藥汗溫陽、育陰、祛邪、通絡(luò),中醫(yī)如何發(fā)汗,2019/12/13,14,對汗法進(jìn)行了詳盡的論述善于應(yīng)用汗法治療寒凝證指出了汗法應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)和方法,李士懋教授汗法臨證發(fā)微,2019/12/13,15,寒凝證之中醫(yī)的證與癥,證（證候）是指具有同類特性的一系列癥狀群（胃冷痛、腹瀉清水、腰膝冷痛、遺精、咳嗽清痰、休克暈厥）寒性證候（咽紅腫疼痛、癤腫紅腫熱痛、便秘口臭、發(fā)熱黃痰、譫語昏迷）熱性證候癥（癥狀）是病人不舒服的表現(xiàn)?。膊。┲嗅t(yī)多同于癥狀不寐癥、咳嗽癥、胸痹癥西醫(yī)多按照生理解剖、病理情況進(jìn)行分類,2019/12/13,16,病理機(jī)制方面：中醫(yī)認(rèn)為疾病的發(fā)展過程是不斷變化的同病和癥不同發(fā)展時期證候不同同病和癥藥物治療后證發(fā)生變化,中醫(yī)的證與癥,2019/12/13,17,診斷方面：中醫(yī)的辨證的本質(zhì)是因人、因時、因地制宜。因人稟賦不同同病不同證因時時令、病程不同同病不同證因地環(huán)境陰冷潮干同病不同證,中醫(yī)的證與癥,2019/12/13,18,治療方面：證不同即使病同治療方法不同證同即使病不同治療方法亦同同樣是冠心病、肺部感染，不同發(fā)展時期證候是不同的，證候診斷是不一樣的、治療也不一樣同一人身上，即使有多種疾病冠心病、糖尿病、腦梗塞都可以用一個組方來全面解決,中醫(yī)的證與癥,2019/12/13,19,中醫(yī)認(rèn)為疾病發(fā)生道理簡單：陰陽不和、邪氣侵襲就會導(dǎo)致疾病中醫(yī)治療疾病法則簡單：就是調(diào)和陰陽、祛除邪氣。中醫(yī)診斷疾病癥候多樣：任何一個證候，都可涉及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心、腦、眼、腎、消化、風(fēng)濕免疫、血液、傳染病等等，諸多系統(tǒng)疾病的范疇寒凝證：就是寒邪凝閉，陽氣不達(dá)與表，導(dǎo)致的一系列疾病、甚至不明疾病的一系列癥狀群。,什么是寒凝證,2019/12/13,20,冠心病寒凝證候標(biāo)準(zhǔn)：a疼痛b畏寒肢冷c脈痙（沉弦或拘緊）同時具備c和a，c和b方可診斷。其他可觀察的臨床癥狀：眩暈、頭痛、耳鳴、心悸、氣短、腰酸、膝軟、夜尿頻、舌淡苔白等。李士懋教授冠心病中醫(yī)辯證求真一書）,汗法的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn),2019/12/13,21,指法：食指、中指、無名指在一個水平線上一起下按對應(yīng)：寸、關(guān)、尺三個部位,何為脈痙？,2019/12/13,22,弦脈,圖解弦脈,2019/12/13,23,圖解拘脈,2019/12/13,24,圖解緊脈,2019/12/13,26,有上述脈象者，多伴有怕冷、疼痛等寒象癥狀大都可直接判定為寒凝證但必以“沉取有力為實，沉取無力為虛”為綱實者，可直接辛溫發(fā)汗，虛者當(dāng)溫陽益氣、填精取汗,2019/12/13,27,藥效標(biāo)準(zhǔn)（服發(fā)汗中藥后更容易達(dá)到正汗的方法）：a啜熱粥300mL，或多飲熱水;b蓋被溫覆；c連續(xù)服藥,隔二小時服一煎，正汗出者，為最佳標(biāo)準(zhǔn)。服至第二煎后，仍未達(dá)正汗出者，來日再服；如法達(dá)到正汗者不再取汗。,服藥方法,2019/12/13,28,正汗（汗效標(biāo)準(zhǔn)）：汗出達(dá)到了治療目的的標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)參照李士懋汗法闡微一書：a遍體皆見；頭、軀干、四肢皆見汗；b持續(xù)不斷；汗出可持續(xù)半夜或整夜；c微微汗出d隨汗出而脈靜、脈由沉轉(zhuǎn)為浮起。,2019/12/13,29,病例一：汗法治療高血壓王某，男，26歲，2015年10月12日體檢發(fā)現(xiàn)血壓高2個月，平時150/95mmHg，最高170/100mmHg，未用西藥治療查體：無血管及心臟雜音檢查：高血壓四項、皮質(zhì)醇、電解質(zhì)、甲狀腺功能、腎功能、尿常規(guī)、腎上腺CT無異常，西醫(yī)診斷：原發(fā)性高血壓主癥：頭暈，怕冷，腰腿酸痛、舌暗淡，苔白膩滑，脈沉弦小無力辨證：陽虛寒凝治療：溫陽發(fā)汗方宗：真武湯+桂枝葛根湯，取正汗,汗法治療心血管病驗案,2019/12/13,30,方藥：黑順片12g（先煎）桂枝12g白芍12g炙甘草9g葛根15g茯苓15g炒白術(shù)10g生姜5片大棗5枚3副第一次復(fù)診：未汗透，血壓130/90mmHg，頭暈減輕，腰酸痛減輕，脈稍有力，仍沉弦小，囑繼續(xù)3副取汗10月15日復(fù)診：血壓120/75mmHg,癥狀明顯好轉(zhuǎn)，脈已不沉，仍弦按之無力上方：加杜仲12g牛膝15g狗脊12g14副，不再取汗10月30日來診，血壓125/80mmHg，脈弦稍差，癥狀消失，停藥。11月25日隨訪，感覺無不適，血壓110-120/65-80mmHg,2019/12/13,31,病例二汗法治療心絞痛,方某，女60歲，冠狀動脈CT多支病變并70-90%狹窄來診時，每天心絞痛發(fā)作5-6次，含服救心丸有效面色青黑，身重困倦，便秘，苔黑膩滑，脈弦緊而滑有力，病機(jī):飲食不節(jié)，恣食肥甘，或優(yōu)思傷脾，運(yùn)化失司，聚濕成痰，痹阻胸陽。辨證：寒痰閉阻胸陽治法:通陽泄?jié)幔硖甸_結(jié)。方藥:瓜簍薤白半夏湯加味。瓜簍12g，薤白10g，法半夏10g，枳實12g，陳皮9g，石菖蒲9g，桂枝12g，加生姜5片，大棗5枚，加白酒20ML，趁熱服，取正汗。,2019/12/13,32,汗后，脈弦緊勢減輕，有柔和之象，絞痛發(fā)作減少1-2次/日，但脈稍減，此為邪退而正虛顯露，改成溫陽益氣、陽虛活血化痰中藥堅持服用3個月，現(xiàn)門診服用溫陽益血中藥，脈已弦緩較前明顯柔和，1-2次/周心絞痛,2019/12/13,33,病例三汗法治療慢性心力衰竭,譚某，女，37歲，2011年3月12日初診，甲狀腺功能減低、冠心病、心衰，1年，冠狀動脈造影，前降支中段80%狹窄，第一對角支起始部95%狹窄，右冠狀動脈起始部狹窄95%，PCI術(shù)失敗，口服泰嘉、倍他樂克、阿司匹林、合心爽、貝那普利、優(yōu)甲樂、間斷服用利尿劑主癥：仍上1樓喘息氣短，陣發(fā)性夜間呼吸困難，夜寐易醒，醒后難眠，四末冷，手腳涼，頭暈乏力，畏寒怕冷，下肢腫脹至脛前，面黑唇紫暗，脈沉緊細(xì)無力。,2019/12/13,34,辨證：寒凝肺閉、陽虛血瘀法宜：散寒開閉、溫陽活血、開達(dá)上焦，方宗：桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之化裁。黑附子12g、桂枝12g、白芍10g、當(dāng)歸10g、麻黃5g、細(xì)辛3g、炙甘草9g、生姜5片、大棗5枚，取正汗1劑汗出，2劑汗透，諸癥大減，能登3樓不喘，無陣發(fā)性夜間呼吸困難，仍夜寐易醒，醒后難眠，四末冷，手腳涼，頭暈乏力，畏寒怕冷，足踝腫脹，脈沉弦細(xì)無力，已無緊象繼而辨證為：寒凝除而正不足，治法：溫陽益氣、養(yǎng)血安神。,2019/12/13,35,黑附子12g，干姜7g，當(dāng)歸12g，黃芪12g，生曬參12g桂枝12g，白芍10g，炙甘草9g，茯苓15g，澤瀉15g，白術(shù)10g，細(xì)辛3g，丹參15g，生龍骨20g，生牡蠣20g，熟地12g，山藥12g，紫河車1g（沖），三七粉1g。14副后，頭暈減輕，有力氣，上4樓不喘，下肢稍腫，面色晦暗蒼黃，唇舌偏暗，身已不畏寒，四末仍欠溫，夜寐仍差，醒后能寐，左脈弦拘細(xì)減，上方黃芪30g，生曬參15g，生麻黃3g，再服56劑，一般活動不喘，下肢腫消，面色轉(zhuǎn)潤，唇舌稍暗，不畏寒，四末溫，夜寐佳，脈已柔和，有滑利數(shù)動之感，停中藥，連續(xù)4年未服用利尿劑。,2019/12/13,36,滑脈圖解,2019/12/13,37,數(shù)脈圖解,2019/12/13,38,外寒內(nèi)熱防風(fēng)通圣散外寒內(nèi)飲小青龍外寒內(nèi)積五積散表實外寒麻黃湯表虛外寒桂枝湯、荊防敗毒散風(fēng)邪在表九味羌活湯陽虛內(nèi)飲真武湯陰陽兩虛地黃飲子,?？捎糜诤狗ㄖ委煹姆絼?2019/12/13,39,欲得正汗者，并非均需輔汗三法對于陽氣充足，寒邪漸輕者，單純服湯藥，不用輔汗三法，就可以使陰充陽盛，陰陽交會，“陽加之于陰”則可汗出而解。正汗出者，停后藥，避免再發(fā)汗。過用則大汗亡陽，傷陰若未見正汗而先見變證，則不可續(xù)予發(fā)汗劑，當(dāng)知犯何逆，隨證治之。,汗法的注意事項,2019/12/13,40,汗后變證：出現(xiàn)咽痛、痘瘡發(fā)作，脈數(shù)，為寒邪出、溫陽陽藥助邪生熱之象，則停后服，清熱解毒治療；火熱盛，便秘，脈數(shù)有力者：黃連解毒湯+白虎湯主之；汗出不止，則停后服；隨證給予補(bǔ)益或祛邪脈拘無力、怕冷虛者：附子+人參湯主之；脈細(xì)數(shù)者，為陰虛火熱：增液湯主之。,汗法的注意事項,2019/12/13,41,1、所有西醫(yī)診斷的心臟病都可發(fā)汗，只要符合寒凝證2、所有非心臟疾病，只要符合寒凝證的，都可發(fā)汗3、不是寒凝證的，不可發(fā)汗，否則會加重疾病,所有心臟病都能發(fā)汗嗎？,2019/12/13,42,淋家不可發(fā)汗瘡家不可發(fā)汗衄家不可發(fā)汗亡血家不可發(fā)汗陽熱者：脈數(shù)動燥急；陰虛者：脈沉細(xì)，原文中均是指熱盛、陰傷性的疾病，辛溫發(fā)汗可以助邪熱之氣、傷及陰血，甚至導(dǎo)致熱邪迫血外出的出血性疾病臨證時，如勞淋不止，陽虛寒凝者亦可汗如陰疽暗瘡，陽虛寒凝者仍可汗,傷寒論中的“不可發(fā)汗”,2019/12/13,43,1、發(fā)汗是治療高血壓、心臟病寒凝證的新方法2、中醫(yī)發(fā)汗中藥和方劑很多，但都需要辨證應(yīng)用3、汗法治療需要注意汗后調(diào)養(yǎng)和變證4、從汗法的降壓、緩解心絞痛、改善心衰的療效看，汗法不僅僅體現(xiàn)汗腺的功能，它對血管痙攣狀態(tài)、微循環(huán)狀態(tài)、改善心功能等方面，均有良好的作用，期待有更深入的科研研究和臨床驗證,小結(jié),2019/12/13,44,患者女，72歲，冠心病、勞力性心絞痛、高血壓病初診時，服用西藥很全（阿司匹林、倍他樂克、氯吡格雷、地爾硫卓、阿托伐他汀、步長腦心通膠囊）頻繁心絞痛發(fā)作，3-4次/周，不愿意做冠脈動脈CT和冠造,BP:115/65mmHg,HR:58次/分，雙肺清，雙下肢不腫兼有癥狀：怕熱、煩躁、寐差、便秘、口臭、小便黃舌象：舌質(zhì)暗紅，苔黃膩脈象：弦滑有力辨證：痰熱痹阻兼有瘀血方法：停步長腦心通膠囊改為冠心舒通膠囊3粒POTID3周后復(fù)診：心絞痛1周來未發(fā)作，口臭、便秘、煩躁、失眠癥狀減輕。,如何平脈應(yīng)用中成藥治療冠心病,2019/12/13,45,2019/12/13,46,2019/12/13,47,市面上多見的心血管中成藥益氣活血、通絡(luò)止痛治療氣虛、陽虛血瘀證清熱化痰、涼血活血痰熱瘀阻證中成藥為數(shù)不多冠心舒通是治療痰熱瘀阻證，為數(shù)不多的品種只要脈滑數(shù)、舌苔厚膩，就可應(yīng)用冠心舒通治療心血管疾病如果臨床脈沉取偏無力、兼有滑數(shù)之象，表示氣虛痰熱內(nèi)蘊(yùn)可以選擇：步長腦血通和冠心舒通聯(lián)用并根據(jù)虛實情況，決定步長腦心通和冠心舒通膠囊用量，孰重孰輕,中成藥的應(yīng)用方法,2019/12/13,48,中醫(yī)的診斷關(guān)鍵在于辨別證候中藥的療效關(guān)鍵在于辨證應(yīng)用中醫(yī)的道理其實淺顯易懂中醫(yī)療效的機(jī)理需要我輩去深入的探究,小結(jié),2019/12/13,49,THANKS,謝謝大家！,點此添加LOGO,感謝聆聽，敬請指正,2019/12/13,50,