慢性化膿性中耳炎 茂名市人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 蔡瑜 概念 慢性化膿性中耳炎（chronic sup-purative otitis media）是中耳粘膜、骨膜或深達(dá)骨 質(zhì)的化膿性炎癥。 臨床特點(diǎn)： 長(zhǎng)期或間歇耳流膿、鼓膜穿孔、聽(tīng)力下降 病因 （1） 1. 急性化膿性中耳炎未獲徹底治療/治療延 誤 2. 急性壞死型中耳炎 3. 全身，局部抵抗力下降， 如:猩紅熱，麻疹，肺結(jié)核等。 病因 （2） 4. 咽鼓管長(zhǎng)期阻塞或功能不良 5. 鼻/咽部慢性病變： 腺樣體炎，扁桃體炎，鼻竇炎 致病菌: 金黃色葡萄球菌,綠膿桿菌，變形桿菌等 傳統(tǒng)分類法 非危險(xiǎn)型 危險(xiǎn)型 單純型 骨瘍型 膽脂瘤型 病理 單純型（病變主要位于中鼓室黏膜層）： 反復(fù)發(fā)作上呼吸道感染，致病菌經(jīng)咽鼓管 感染 鼓室粘膜水腫 愈后 靜止期 （中央性大穿孔） 單純型 骨瘍型： 中耳粘膜充血，水腫，破壞，聽(tīng)小骨損壞， 鼓竇周圍，乳突甚至巖部骨質(zhì)壞死 骨瘍，肉芽組織/息肉形成 中央，邊緣性大穿孔 骨瘍型 臨床表現(xiàn) 1.耳部流膿 間歇性或者持續(xù)性，偶可帶血 2.聽(tīng)力下降 傳導(dǎo)性或混合性 3.耳鳴 檢 查 1.鼓膜穿孔 中央性 邊緣性 2.聽(tīng)力學(xué)檢查 3.影像學(xué)檢查 中耳膽脂瘤 cholesteatoma of middle ear 膽脂瘤型中耳炎在2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)的 中耳炎臨床分類和手術(shù)分型指南中更改 為中耳膽脂瘤 膽脂瘤分類：先天性 后天性 后天原發(fā)性膽脂瘤 后天繼發(fā)性膽脂瘤 膽脂瘤形成學(xué)說(shuō)： 1.袋狀內(nèi)陷學(xué)說(shuō)： 咽鼓管阻塞 中耳負(fù)壓 鼓膜松弛部?jī)?nèi)陷，形成囊袋 造成中、上鼓室狹窄通道 鱗狀上皮，角化物脫落，堆積 膽脂瘤（后天性原發(fā)性膽脂瘤） 2、上皮移行學(xué)說(shuō) 化膿性中耳炎 鼓膜(后方邊緣性)大穿孔 外耳道復(fù)層鱗狀上皮 從穿孔緣向上鼓(竇)室生長(zhǎng) 膽脂瘤（后天性繼發(fā)性膽脂瘤） 3、鱗狀上皮化生學(xué)說(shuō) 4、基底細(xì)胞增殖學(xué)說(shuō) 臨床表現(xiàn)： 長(zhǎng)期患耳流膿， 惡臭，傳導(dǎo)性(混合性)聾。 耳部: 鼓膜緊張（松弛）部邊緣性穿孔，鼓室內(nèi) 有灰白色豆渣樣物，伴肉芽組織或息肉， 上鼓室破壞。 檢查： 耳鏡: 鼓膜穿孔，鼓室內(nèi)有肉芽組織，膿液，外耳 道后上壁可有塌陷。 X線及CT檢查: 乳突（鼓竇）區(qū)有骨質(zhì)缺損 聽(tīng)力檢查： 一般為不同程度的傳導(dǎo)性聾，晚期可引起 混合性聾。 鼓膜內(nèi)陷 診斷： 病 史 體 征 檢 查 顳骨CT 單純單純 型骨瘍瘍型中耳膽脂瘤 流膿膿的時(shí)間時(shí)間 特點(diǎn)多為間為間 歇性持續(xù)續(xù)性 多持續(xù)續(xù)，膿膿量少或 穿孔為為痂皮鎖鎖堵時(shí)時(shí) 為間為間 歇性 分泌物性質(zhì)質(zhì) 黏液性或黏膿膿性， 無(wú)臭 膿膿性，間間混血絲絲， 有臭氣 膿膿性、惡惡臭 聽(tīng)力一般輕輕度傳導(dǎo)傳導(dǎo) 性聾聾 多為較為較 重傳導(dǎo)傳導(dǎo) 性聾聾 ，也可為為混合型 可輕輕可重，晚期為為 混合型聾聾 鼓膜及鼓室 緊張緊張 部中央型穿孔 ，鼓室黏膜光滑或 輕輕度水腫腫，聽(tīng)骨鏈鏈 多完好或有部分錘錘 骨柄壞死 緊張緊張 部大穿孔或邊邊 緣緣性穿孔，或松弛 部穿孔，鼓室內(nèi)有 肉芽或息肉，聽(tīng)小 骨有不同程度壞死 邊緣邊緣 性穿孔，可見(jiàn)見(jiàn) 豆渣樣樣或灰白色鱗鱗 屑狀碎片。上鼓室 骨壁有破壞或肉芽 突出，外耳道后上 壁可塌陷 影像學(xué)檢查檢查無(wú)骨質(zhì)質(zhì)破壞 鼓室、鼓竇竇、乳突 內(nèi)有軟組織軟組織 影 中耳有骨質(zhì)質(zhì)破壞， 邊緣濃邊緣濃 密、銳銳利， 腔內(nèi)密度增高，聽(tīng) 小骨部分或完全破 壞 表1兩種慢性化膿膿性中耳炎及中耳膽脂瘤鑒別鑒別 要點(diǎn) 鑒別診斷： 中耳癌：鱗狀上皮癌，血性分泌物，耳痛 ，鼓室有新生物。周圍性面癱，腦神經(jīng)損 害癥狀，X線示骨質(zhì)破壞?；顧z確診。 結(jié)核性中耳炎：多繼發(fā)于肺結(jié)核，耳內(nèi)膿 液稀薄，蒼白色肉芽，聽(tīng)力損失明顯，肉 芽病理學(xué)檢查，涂片，培養(yǎng)及動(dòng)物接種可 確診。 預(yù)后 治愈 病程遷延 耳源性顱內(nèi)外併發(fā)癥 治療 病因治療： 1.及時(shí)、徹底治療急性化膿性中耳炎 2.改善咽鼓管功能 3.提高全身抵抗力 局部治療： 包括藥物治療和手術(shù)治療 引流通暢者，首先選用局部用藥，炎癥 急性發(fā)作時(shí)，要全身應(yīng)用抗菌素 藥物治療： 滴耳液應(yīng)用： 抗菌素溶液或抗菌素與糖皮質(zhì)激素混合液 （氧氟沙星，氯霉素，利福平滴耳液） 酒精或甘油制劑（2.5%氯霉素甘油，3%硼 酸酒精） 注意事項(xiàng)：3%雙氧水清洗，少用粉劑或耳 毒性藥物。 手術(shù)治療： 單純?nèi)橥磺谐g(shù) 經(jīng)典乳突根治術(shù) 改良乳突根治術(shù) 乳突切除伴鼓室成形術(shù) 耳道徑路上鼓室切開(kāi)伴外側(cè)壁重建術(shù) 小結(jié)與思考 慢性化膿性中耳炎的分類 各類型的病因、病理及鑒別。 臨床表現(xiàn)，治療方法。 Thank you