傷寒學(xué)講義,傷寒論教研室 李賽美,第二章 太陽病辨證論治,概論一、太陽生理：,抗御外邪入侵（人身屏障）調(diào)節(jié)汗液排泄管理水液代謝（膀胱州都之官）太陽之氣又言表氣（部位）衛(wèi)氣（功能）,太陽之氣與下列臟腑相關(guān)：,腎-腎陽溫煦（腎與膀胱相表里）胃-胃中津氣滋養(yǎng)肺-肺氣宣發(fā)與敷布。足太陽膀胱經(jīng)循行部位：起于目內(nèi)目此，上頭行項，夾脊，行人身之背。,二、太陽病理,太陽病是表氣受邪而致營衛(wèi)失調(diào)的病變。病因：外感風(fēng)寒病機：外邪襲表，正邪交爭，營衛(wèi)失調(diào)病位：表病性：表寒證,三、太陽病診斷與分型,診斷主要依據(jù)是脈證，經(jīng)絡(luò)癥狀為輔。主證：頭痛（項強）、惡寒主脈：脈浮腑證：小便不利經(jīng)絡(luò)癥狀：項背強直攣急,分類：,太陽中風(fēng)-表虛證，桂枝湯證太陽傷寒-表實證，麻黃湯證太陽溫病,四、太陽病治則,本證： 中風(fēng)表虛證-解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi) 傷寒表實證-辛溫發(fā)汗，宣肺平喘 太陽溫病-辛涼解表兼證-主治方加減變證-隨證治之疑似證-注意鑒別,五、太陽病轉(zhuǎn)歸,病愈-治療得當(dāng)，正復(fù)邪退傳經(jīng)-正退邪盛，病情發(fā)展 傷陽寒化傳三陰 傷陰熱化傳陽明、少陽變證-治不如法，失治誤治,第一節(jié) 太陽病辨證綱要,一.太陽病提綱 (原文1/P21),太陽病,病因：風(fēng)寒襲表,脈：浮-正氣抗邪于外，氣血充盈于表 （定位）,證 頭項強痛-經(jīng)氣郁遏不舒（定位） 惡寒-風(fēng)寒外束，表氣被遏（定性）,釋疑：,1.為何未提發(fā)熱？省文。發(fā)熱是正氣抗邪的反應(yīng)，與脈浮機理一致。或未發(fā)熱。惡寒與發(fā)熱相比，惡寒更為重要，后人云“有一分惡寒，必有一分表證”惡寒起病即見，發(fā)熱出現(xiàn)較遲。,2.二證一脈，最能揭示太陽病本質(zhì)：風(fēng)寒襲表，經(jīng)氣不利，正邪交爭，營衛(wèi)失調(diào)，最具診斷意義，故列為太陽病提綱證。3.必須是這組脈證同時出現(xiàn)。任何一個癥狀單獨出現(xiàn)不一定是表證。,二、太陽病分類,太陽中風(fēng)證脈證提綱。 (原文2/P22 ),太陽病中風(fēng)證,病因：風(fēng)寒襲表,證,發(fā)熱-氣血外達，正邪相爭 汗出-衛(wèi)外不固，營陰失守 惡風(fēng)-汗出肌疏，不勝風(fēng)寒,脈 (浮)緩:肌腠被傷，經(jīng)氣外泄，營陰不足,釋疑：,“太陽病”有二種含義：太陽病脈證；病因概念-感受風(fēng)寒之邪。為省文筆法。本條所列脈證，以汗出最重要。,病理性汗出，不能與使用發(fā)汗藥引起的汗出相提并論。病理特點：感受風(fēng)寒，衛(wèi)氣受傷，營陰失守臨床特點：初起即見發(fā)熱，但體溫不高，怕冷不甚而惡風(fēng)，汗自出。,太陽傷寒證主要脈證 (原文3/P23),太陽傷寒證,病因：寒邪襲表,證,發(fā)熱 體質(zhì)較強者，惡寒與發(fā)熱并見 體質(zhì)較弱者，先惡寒后發(fā)熱必惡寒-不論發(fā)熱與否，必先見惡寒- 衛(wèi)陽被遏 體痛-寒邪外束，經(jīng)脈受阻，運行不暢 嘔逆-毛竅壅滯，衛(wèi)氣不通，胃氣上逆,脈：陰陽俱緊 寒邪束表，肌腠收縮，寸尺兩部 脈來繃急,釋疑:,原文2.3.6條均不提“太陽之為病.”，而提“太陽病名為” 第1條為提綱證，2.3.6條為太陽病分類。凡見脈緊必?zé)o汗，故汗不出當(dāng)為太陽表實證的辨證要點。臨床特點：發(fā)熱較遲，體溫較高，惡寒亦甚，皮膚干熱。病理特點：風(fēng)寒襲表，腠理致密，衛(wèi)陽被遏，營陰郁滯,太陽溫病的脈證提綱及誤治后變證 (原文6/P24),病證,病因,脈證特點,治則,后果,中風(fēng)傷寒,風(fēng)寒,發(fā)熱惡寒口不渴,汗出脈浮緩,無汗脈浮緊,解肌祛風(fēng),辛溫發(fā)汗,傷陽,溫病,溫?zé)?發(fā)熱不惡寒口渴,脈浮數(shù),辛涼解表,傷陰,誤治后變證：,誤汗（病位在心肺）,身灼熱-津傷熱盛 脈陰陽俱浮-熱邪充斥于表，氣血外應(yīng) 自汗出-熱盛迫津外泄 身重-熱傷津氣 多眠睡-熱擾心神 鼻息必鼾-邪熱上壅，肺竅不利 語言難出-心神被擾（心主言，舌為苗竅）,誤下（病位在腎）,小便不利-熱奪陰液，化源枯竭直視-熱盛陰傷動風(fēng)失溲-熱擾神明（二便自遺）,誤火（病位在肝）,微發(fā)黃色-火熱之邪加于溫?zé)幔?熏灼肝膽，膽汁外泄劇則如驚癇、時瘛疭，若火熏之 -熱動肝風(fēng)，水不涵木。,一逆尚引日：一次誤治，尚有圖治之機，再逆促命期：再次誤治，促其壽命夭亡。,三、辨病發(fā)于陽與病發(fā)于陰,辨外感病陰陽兩大證型及愈期的判斷 （原文7/P26） 病發(fā)于陽：發(fā)熱惡寒-陽經(jīng)受病，愈期-七日病發(fā)于陰：無熱惡寒-陰經(jīng)受病，愈期-六日,發(fā)熱惡寒-正氣能與邪氣相爭-亢奮狀態(tài) 太陽病-發(fā)熱惡寒 陽明病-但熱不寒 少陽病-往來寒熱 無熱惡寒-正氣無力與邪氣相爭-抑制狀態(tài) 太陰病-脾虛寒濕 少陰病-心腎陽虛 厥陰病-虛寒致厥,發(fā)于陽（陽證）,正盛邪實祛邪為主,發(fā)于陰（陰證）,陽虛陰盛扶正為先,釋疑：,關(guān)于“陽數(shù)七，陰數(shù)六”出于伏羲氏河圖生成數(shù) 順序說：“七”為第一，“六”為第二，發(fā)于陽的先愈，發(fā)于陰的后愈 季節(jié)說 ：七和六是指代春夏和秋冬,四、辨太陽病傳變與否,（原文4/P27）依據(jù)脈證，判斷太陽病傳與不傳 歷代有不同說法認為頗欲吐是少陽主證、躁煩是陽明主證-病傳少陽、陽明欲吐與躁煩看成陽明熱證-邪傳陽明欲吐不吐與躁動不安為少陰陰寒極盛-邪傳少陰欲知是否傳變，則需以脈證為依據(jù),（原文5/P27）承上條，再論太陽病不傳變,傷寒有一日傳變者傷寒亦有二三日不傳者不拘于發(fā)病日數(shù)的多寡，以脈證為依據(jù)。,太陽病有自愈之機及預(yù)防傳經(jīng)之法（原文8/P28）,“七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也”？ 與第7條“發(fā)于陽者，七日愈”說法一脈相承 太陽病為陽病，當(dāng)在陽數(shù)之期愈。在愈前的第6 日，當(dāng)太陽之期已過，邪氣已衰，故為病愈。,文中僅舉出頭痛一證，臨床當(dāng)與發(fā)熱惡寒項強脈浮等證合參 太陽病病情若有向里發(fā)展之勢，可先安未受邪之地。針足陽明經(jīng)穴，疏通經(jīng)氣，振奮胃陽，扶正卻邪，防止傳經(jīng)之變。,預(yù)測太陽病邪解后病愈日期 （原文10/P29 ）,太陽病余邪未清，或正氣未復(fù)，不必再藥只需休息調(diào)養(yǎng)，待正漸復(fù)，邪漸去，便可全愈十二日，為約略之詞，不可拘泥,第二節(jié) 太陽病本證,一、中風(fēng)表虛證（一）桂枝湯證 原文12/P30 分析：論述了桂枝湯證的主要癥狀與基本病機及傷寒論第一方桂枝湯。,太陽中風(fēng)（包括1、2條脈證）,脈,陽浮-輕取浮陰弱-重按弱,病機,陽?。簾嶙园l(fā)-衛(wèi)強，抗邪于外而發(fā)熱 陰弱：汗自出-營弱，不能內(nèi)守而汗出。,主證,嗇嗇惡寒-汗出竅開，遇寒則惡淅淅惡風(fēng)-自汗?fàn)I弱，遇風(fēng)則惡翕翕發(fā)熱-正氣抗邪，體溫不高,輔證,鼻鳴-肺氣不利而鼻塞干嘔-胃氣不降,治療,桂枝湯-調(diào)和營衛(wèi)，解肌祛風(fēng),服法：, 藥后啜粥 溫覆微汗 獲效停服 未效守方 藥后禁口,進一步討論桂枝湯證的主證（原文13/P14）,太陽病-泛指一切表證頭痛、發(fā)熱、惡風(fēng)-表證共有證象汗出-為桂枝湯獨具之證。,補述太陽中風(fēng)的病因病機及證治（原文95/34）,太陽病,證-發(fā)熱汗出病機 營弱 衛(wèi)強病因-風(fēng)邪偏盛治療-桂枝湯-解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi),衛(wèi)氣浮盛于外營陰不能內(nèi)守,汗出,太陽中風(fēng)證，邪氣較重，當(dāng)針?biāo)幉⒂玫闹畏ǎㄔ?4/P34）,反煩不解者-邪氣較重，初服桂枝湯，正氣得藥力之助，正邪搏擊治-針?biāo)幉⒂谩?太陽病脈象浮弱者，宜用桂枝湯（原文42/P34）,太陽病,證：外證未解-頭痛發(fā)熱惡風(fēng)寒等證猶在,脈,浮弱,浮緩-陽浮而陰弱浮弱-體弱不任峻汗,治 ： 當(dāng)以汗解-解肌祛風(fēng)方： 宜桂枝湯,太陽病宜汗忌下的治療原則 （原文44/P34 ）,表里同病 先表后里 表里同治，不可單用攻下法,太陽病汗下后，病仍在表，未成變證，仍當(dāng)解表 （原文45條/P34）,太陽病,誤治,先發(fā)汗不解-汗不如法,而復(fù)下之-誤用攻下,目前情況 ： 脈浮，病不愈原因： 浮為在外，而反下之，故令不愈診斷： 今脈浮，故在外-表證仍在,治療-當(dāng)須解外-宜桂枝湯（輕汗）,太陽病誤下后，其氣上沖的治法 （原文15/P34）,太陽病,誤治-下轉(zhuǎn)歸,其氣上沖-正未傷，抗邪于外，表證仍在-桂枝湯 若不上沖-正已傷，外邪內(nèi)陷，變生他病-不可與桂枝湯,太陽傷寒發(fā)汗后，余邪未盡仍宜汗解的治法 (原文57/34),病人,原發(fā)病-太陽傷寒證治療經(jīng)過-發(fā)汗已解 服麻黃湯 傷寒 脈證已愈目前表現(xiàn)-半日許復(fù)煩 余邪未盡，移時復(fù)發(fā) 汗出肌疏，復(fù)感風(fēng)寒 脈浮數(shù)-發(fā)熱使然 治療-可更發(fā)汗-再次發(fā)汗，但改變其手段 方-宜桂枝湯-輕汗,病常自汗出的病理和治療 (原文53/P37),病人,證-常自汗出 因-營氣自和，衛(wèi)氣不諧-即營衛(wèi)失調(diào) 治-使?fàn)I衛(wèi)協(xié)調(diào)-宜桂枝湯,時發(fā)熱自汗出的病理和證治 (原文54/P37),病人,證 臟無他病-在內(nèi)之臟腑無病 時發(fā)熱、自汗出而不愈-病系在外 因:衛(wèi)氣不和-營衛(wèi)不協(xié)調(diào) 治:先其時發(fā)汗-在發(fā)熱自汗出之前-服藥 方:宜桂枝湯,主癥,病理,病證特點,病機區(qū)別,53條,54條,自汗,營衛(wèi)不和，關(guān)鍵在衛(wèi)氣,常自汗出，無他癥,時發(fā)熱自汗出,衛(wèi)氣虛弱不能固外（開而不闔）,衛(wèi)虛，發(fā)散陽熱功能降低陽郁肌表（闔而不開）,衛(wèi)陽不足自汗癥，服藥有二種情況：,無發(fā)熱，但常自汗出者： 表陽虛不能外固-溫復(fù)衛(wèi)陽，其汗自止（不拘時）時發(fā)熱，自汗出者 衛(wèi)陽虛郁，郁久生熱，營陰受迫-應(yīng)在未發(fā)熱之前服桂枝湯-溫通衛(wèi)陽，其汗自止。,桂枝湯的服法：,用于衛(wèi)陽不足的自汗，在于扶正，無須喝熱粥以助汗用于太陽中風(fēng)證，宜喝熱粥助胃氣，發(fā)汗祛邪,桂枝湯調(diào)營衛(wèi)-調(diào)氣血-調(diào)陰陽（適應(yīng)證共13條）,1太陽中風(fēng)證2表證或汗或下，而外證未解，需再汗者3太陽病，六七日不大便，小便清者4雜病中，臟無他病，常自汗出，或時發(fā)熱汗出者。5霍亂病里和而表未解，身痛不休者,