IgA腎病臨床治療進(jìn)展,IgA腎病臨床治療進(jìn)展,IgA腎病概述 對IgA腎病進(jìn)展和預(yù)后的判斷 IgA腎病治療的進(jìn)展,IgA腎病,腎小球系膜區(qū)以IgA為主的沉積為其特征 臨床表現(xiàn)、腎臟病變進(jìn)展和預(yù)后多樣化 是最常見的原發(fā)性腎小球疾?。▉喬貐^(qū)南歐北歐、北美） 是目前研究最多的原發(fā)性腎小球疾病,IgA腎病的臨床表現(xiàn),上呼吸道感染后發(fā)作性肉眼血尿（3040） 無癥狀血尿和/或蛋白尿（3040） 孤立性蛋白尿（不伴血尿）少見 腎病綜合征（5，多見于兒童和老年人） 急性腎衰（5，嚴(yán)重炎癥導(dǎo)致的新月體形成，嚴(yán)重血尿引起的腎小管阻塞） 慢性腎損害和高血壓,IgA腎病的組織、病理學(xué)改變,免疫熒光或組化 系膜區(qū)彌漫的IgA沉積（少數(shù)血管壁IgA沉積） 孤立的IgA沉積少見（15），多數(shù)伴IgG、IgM、C3沉積 光鏡 系膜增殖（多為彌漫性） 伴或不伴局灶硬化、新月體和腎小管間質(zhì)病變 電鏡 系膜區(qū)電子致密物沉積 基底膜廣泛變?。?0）,IgA腎病臨床治療進(jìn)展,IgA腎病概述 對IgA腎病進(jìn)展和預(yù)后的判斷 IgA腎病治療的進(jìn)展,IgA腎病的預(yù)后,少于10尿檢異常完全緩解 2530在20年左右進(jìn)入ESRD 從第一次出現(xiàn)癥狀起，每年約1.5 IgA腎病進(jìn)入ESRD,可能提示IgA腎病預(yù)后的指標(biāo),JASN 2005;16:2088,可能提示IgA腎病預(yù)后的指標(biāo),臨床：病程中蛋白尿的程度和持續(xù)時間以及高 血壓的水平對預(yù)后的判斷比基礎(chǔ)蛋白尿、腎功能和血壓更有價值 病理：只有腎小球硬化和間質(zhì)纖維化是預(yù)示病變進(jìn)展的獨立指標(biāo),NephSAP 2006;5:359,傳統(tǒng)病理分類僅根據(jù)光鏡下組織學(xué)改變的程度 免疫病理學(xué)改變可能提供新的標(biāo)志 間質(zhì)成纖維細(xì)胞特異蛋白沉積預(yù)示進(jìn)展 Nishino Y, Kidney Int 2005;68:1078 小管周圍毛細(xì)血管C3d沉積提示預(yù)后差 Gherhicenau M, J Cell Mcl Med 2005;9:143 需要找到“不可逆轉(zhuǎn)點”（the point of no return） Komatsu H, J Nephrol 2005;18:690,可能提示IgA腎病進(jìn)展的指標(biāo),IgA腎病的“不可逆轉(zhuǎn)點”,腎活檢提示慢性病變 血清肌酐值23mg/dl（eGFR 2035ml/min/1.73m2） 腎小球硬化數(shù)50 已達(dá)到“不可逆轉(zhuǎn)點”的患者應(yīng)長期接受腎保護(hù)治療,NephSAP 2006;5:359,對IgA腎病進(jìn)展和預(yù)后的判斷,IgA腎病是否為單一疾病尚未確定 如何對IgA腎病進(jìn)行臨床和病理分類尚未統(tǒng)一 目前提出的預(yù)后指標(biāo)只能預(yù)示30總體危險性（無法預(yù)示臨床實踐中具體患者的進(jìn)展危險） 需要制定國際范圍IgA腎病病理分類的共識（牛津分類需要進(jìn)一步驗證）,IgA腎病臨床治療進(jìn)展,IgA腎病概述 對IgA腎病進(jìn)展和預(yù)后的判斷 IgA腎病治療的進(jìn)展,IgA腎病的治療進(jìn)展,多數(shù)治療缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 尚無已證實的能夠改變系膜IgA腎沉積的療法 目前多數(shù)治療主要針對下游的炎癥反應(yīng),反復(fù)發(fā)作肉眼血尿的治療,通常由粘膜感染誘發(fā)，為自限性，少數(shù)由細(xì)菌性扁桃體炎促發(fā) 扁桃體切除近期能防止發(fā)作，遠(yuǎn)期效果尚有爭議（RCT研究在計劃中）,Kidney Int 2003;63:1861,孤立性鏡下血尿的治療,孤立性鏡下血尿無特殊治療 合并蛋白尿（1.0g/24h?）是治療的指征,J Am Soc Nephrol 2005;16:2088,新月體性IgA腎病,少見，無RCT研究證據(jù) 觀察性報告提示皮質(zhì)激素加CTX有效，方案同小血管炎治療，無足夠證據(jù)判斷聯(lián)合血漿置換的療效 新月體性IgA腎病的腎臟存活率總體上高于其他類型的新月體腎炎 發(fā)病前有慢性IgA腎病基礎(chǔ)者預(yù)后差，免疫抑制治療僅適應(yīng)于有活動性新月體而無慢性腎損害者,新月體型IgAN,DAmico Giuseppe et al. NDT 2003,18,1321-1329,新月體形成(細(xì)胞性10%-15%)，常伴袢壞死 病變處單核細(xì)胞浸潤和黏附分子表達(dá)，具有血管炎的組織學(xué)特征（以往稱為血管炎型） 表現(xiàn)有明顯血尿，高血壓和急性腎功能不全發(fā)生率高 總體預(yù)后不佳，需要免疫抑制治療,IgA腎病伴新月體的預(yù)后研究,Abe (1986,Clin Nephrol) 新月體25%者4年腎存活率10%無免疫抑制治療，隨訪36月42發(fā)生ESRD,MMF治療新月體型IgAN的研究,病人入組條件 腎活檢診斷為IgA腎病 細(xì)胞性新月體15% 尿紅細(xì)胞計數(shù) 50萬/ml 分組： MMF組(n=18)：MP+MMF2.0g/d CTX組(n=17)：MP+CTX(0.75g/m2BSA) 兩組臨床和病理改變無顯著差異 療效指標(biāo) 主要指標(biāo)：12m完全緩解率 次要指標(biāo)：部分緩解率，蛋白尿和SCr,鮑浩,黎磊石等.腎臟病與透析腎移植雜志,2007；16(4),MMF與CTX治療新月體IgAN,12m緩解率,治療時間-總緩解率,P0.05,鮑浩,黎磊石等.腎臟病與透析腎移植雜志,2007；16(4),MMF與CTX治療新月體IgAN,蛋白尿,尿紅細(xì)胞,腎功能不全 MMF組：22 5.6 CTX組：17.6 12.5 肌酐倍增：CTX組1例,鮑浩,黎磊石等.腎臟病與透析腎移植雜志,2007；16(4),緩慢進(jìn)展的IgA腎病的治療,指具有進(jìn)展至慢性腎功能衰竭危險（蛋白尿1g/天，高血壓，GFR降低）的IgA腎病 由于進(jìn)展緩慢，觀察干預(yù)的效果需長時間隨訪，目前已有的研究很多不足以得出結(jié)論 目前的治療主要針對下游事件（抗炎癥、腎臟保護(hù)）,緩慢進(jìn)展的IgA腎病的治療RASI,ACEI和/或ARB是目前療效最肯定的治療方法（可作為標(biāo)準(zhǔn)治療） 治療目標(biāo)：收縮壓110120mmHg，尿蛋白0.5g/d ACEI單用或與ARB聯(lián)合用藥延緩血壓正常的IgA腎病的進(jìn)展,J Nephrol 2005;18:354;18:136 QJM 2005;98:199 Hypertens Res 2004;27:963,緩慢進(jìn)展的IgA腎病的治療RASI,ACEI對伴蛋白尿的兒童和青年人IgA腎病的治療作用(IgACE)（多中心、隨機(jī)、安慰劑對照、雙盲，n=66） * ACEI（苯那普利）對延緩IgAN:進(jìn)展有益（以GFR 30和蛋白尿達(dá)到腎綜水平為指標(biāo) * 治療過程中蛋白尿的變化，而非基礎(chǔ)蛋白尿水平，對延緩IgAN的進(jìn)展意義重大,Coppo R, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1880,緩慢進(jìn)展的IgA腎病的治療腎上腺皮質(zhì)激素,對2004年之前發(fā)表的RCT研究（13個研究，n=623）的薈萃分析提示，與安慰劑相比，激素治療減少蛋白尿，降低ESRD的危險性 Nephrology 2004;9:177 一組大樣本研究（隨訪10年）提示大劑量激素對蛋白尿的影響和腎保護(hù)不明顯 J Am Soc Nephrol 2004;15:157 對激素有反應(yīng)者僅見于組織學(xué)輕微異常的IgA腎病,緩慢進(jìn)展的IgA腎病的治療腎上腺皮質(zhì)激素,激素是否對IgA腎病有療效仍是一個有爭議的領(lǐng)域 研究中血壓控制的靶目標(biāo)不一致，合并用藥不統(tǒng)一，多數(shù)研究除外了腎病綜合征表現(xiàn)的患者 建議激素用于那些用最大劑量RAS阻斷劑使血壓達(dá)標(biāo)（125/75mmHg）后蛋白尿仍1.0g/天的患者,緩慢進(jìn)展的IgA腎病的治療環(huán)磷酰胺,有一項研究報告大劑量激素加CTX對高危進(jìn)展的IgA腎病有效，但這種病人較少見，被研究患者血壓的控制也未達(dá)標(biāo) J Am Soc Nephrol 2002;13:142 CTX治療緩慢進(jìn)展IgA腎病的依據(jù)尚不充分,*驍悉治療IgAN的認(rèn)識,MMF治療IgAN的RCT研究,2個陽性研究報道 都是中國患者研究,組間及治療前后P0.05,陳香美,等.中華醫(yī)學(xué)雜志 2002 ；82：796-801,MMF組：起始量1.0g/d-1.5g/d， 6月后0.75-1.0g/d 12月后0.5-0.75g/d,激素組：Pred 0.8mg/kg.d-1按規(guī)律減藥,62例IgA腎病患者,Lee-級,驍悉比激素更有效改善IgA腎病蛋白尿,前瞻性非隨機(jī)對照研究,隨訪24個月,Tang S,et al. Kidney Int 2005 Mar 68:802-812,驍悉在ARB基礎(chǔ)上改善IgA腎病蛋白尿,香港United Christian HospitalRCT研究,40例患者隨機(jī)分為2組,MMF組：MMF1.5-2.0g/d,對照組：繼續(xù)原ACEI/ARB等 隨訪24月,Tang S,et al. Kidney Int 2010 Mar 77:543-549,長期隨訪顯示驍悉改善IgA腎病腎功能,香港United Christian HospitalRCT研究,40例患者隨機(jī)分為2組,MMF組：MMF1.5-2.0g/d,對照組：繼續(xù)原ACEI/ARB等 延長隨訪時間到6年后,6年后，驍悉組患者無透析生存率 顯著高于對照組,6年后，驍悉組患者到達(dá)肌酐翻倍 ESRD或死亡的比率顯著降低,香港研究的結(jié)論,對伴有組織損害和持續(xù)性蛋白尿的中國IgA腎病患者，在應(yīng)用ARB的基礎(chǔ)上加用驍悉可以： 在近期顯著改善蛋白尿。 遠(yuǎn)期，隨訪6年的資料顯示驍悉對這類患者明顯的腎臟保護(hù)作用。,Tang S,et al. Kidney Int 2005 Mar 68:802-812,Tang S,et al. Kidney Int 2010 Mar 77:543-549,適宜用MMF的病理指征,2006年3月,小 結(jié),IgA腎病的臨床表現(xiàn)、進(jìn)展和預(yù)后多樣化 發(fā)病機(jī)制尚未明確， IgA1半乳糖化缺陷對pIgA1在系膜區(qū)沉積起關(guān)鍵作用 研究提示進(jìn)展和預(yù)后的標(biāo)志（marker）具有重要臨床意義，病程中蛋白尿和高血壓的變化以及組織學(xué)上腎小球硬化和間質(zhì)纖維化是目前所知最重要的預(yù)示標(biāo)志 RASI是目前緩慢進(jìn)展的IgA腎病的標(biāo)準(zhǔn)治療，免疫抑制劑的療效有待進(jìn)一步證實；目前已經(jīng)有中國患者的RCT研究證實，驍悉能夠改善IgA腎病的蛋白尿，并能夠保護(hù)遠(yuǎn)期IgA腎病的腎功能。,謝 謝,