利尿劑臨床應(yīng)用及注意事項,XIANG YA HOSPITAL,利尿劑,泛指一類通過增加尿液溶質(zhì)及水分排出而減少細胞外液的藥物，通過影響腎小球濾過、腎小管重吸收和分泌等功能實現(xiàn)其利尿作用。,利尿劑臨床藥理,常用利尿劑,機體對利尿劑的 若干反應(yīng),RAAS系統(tǒng)激活 PG合成和釋放 AVP釋放，ANP濃度 交感神經(jīng)興奮性，兒茶酚胺,一、神經(jīng)及體液改變,使用充分劑量利尿劑（呋塞米80mg/d）后，仍未能產(chǎn)生明顯利尿效應(yīng)，或呈現(xiàn)藥理作用的降低（利鈉作用減弱）。,二、利尿劑抵抗 Diuretic resistance,特點： 常見于心腎綜合征、腎病綜合征 常發(fā)生于長期單一種類用藥過程中,1.原發(fā)病治療不充分 腎綜：大量蛋白尿及低蛋白血癥影響利尿劑 藥代動力學(xué) 2.循環(huán)血容量不足 1）腎血流量，GFR尿液形成 2）近曲小管重吸收鈉髓袢及遠曲小管液中鈉，利尿作用,利尿劑抵抗,3.利尿劑引起神經(jīng)體液因子改變 交感神經(jīng)活性、RAS近曲小管重吸收Na+ 髓袢及遠曲小管液中鈉 ，袢利尿劑作用減弱，加重利尿劑抵抗,藥物依賴 長期或反復(fù)使用某種藥物，為獲得精神上的快感或避免停藥后產(chǎn)生的痛苦，而“被迫”持續(xù)或周期性強烈要求使用此藥，但并無醫(yī)療需要。具有精神性依賴、軀體性依賴和藥物耐受的特點。,四、利尿劑依賴,利尿劑依賴 反復(fù)使用利尿劑后造成機體的一種適應(yīng)狀態(tài)，雖已無用藥指征，卻無法停藥，停藥后尿量減少。,國內(nèi)外鮮見報道， 1）明確是否為利尿劑依賴 2）以其他利尿劑替代，逐漸減量至停用 3）配合心理治療,處理利尿劑依賴對策,利尿劑臨床應(yīng)用,一、利尿劑在高血壓中應(yīng)用,雙氫克尿噻 小劑量( 12.5mg/d ) 可長期使用 吲達帕胺 同時有擴血管作用（鈣拮抗） 螺內(nèi)酯 拮抗醛固酮，另有抑制RAS等作用， 有利靶器官（心、腎）保護,尚無明確共識 呋塞米能抑制腎小管的重吸收水鈉，減少腎小管上皮細胞氧耗量，減輕缺血導(dǎo)致的腎小管損傷。早期給于大劑量呋塞米，可促進部分腎前性因素導(dǎo)致AKI患者由少尿狀態(tài)轉(zhuǎn)為非少尿狀態(tài)，降低對透析要求。1 近年認為：襻利尿劑對ARF患者腎功能的恢復(fù)、是否接受透析治療和降低死亡率等方面并無益處，反而增加耳毒性。2,二、利尿劑在AKI中應(yīng)用,Venkataraman R,et al,Chest 2007;131:300-308,ShankarSS,et al.AmJ Physiol 2003;284:F11-21,有主張：在維持充足有效血容量的基礎(chǔ)上，可先給予初始劑量呋塞米（20-40mg），最大劑量可達600-1000mg/d。若用藥 24小時后仍無效，則應(yīng)停藥。 持續(xù)靜滴比間歇大劑量給藥效果好，可降低耳毒性。,V.KARAJAALA,et al.Minerva Anestesiol 2009;75:251-257,減輕水、鈉負荷 防治使用ACEI、ARB時的高鉀血癥 對合并慢性心功能不全，有殘余腎功能的ESRD患者，透析間期使用改善心功能。,三、利尿劑在CKD中應(yīng)用,判斷機體容量狀態(tài)，個體化處理,四、利尿劑在腎綜中應(yīng)用,判定患者血容量狀況,血容量不足 膠體液擴容利尿劑,血容量正常/增加 利尿劑,應(yīng)用 白蛋白+呋噻米 靜滴，可提高利尿效果 但白蛋白輸入后24-48h內(nèi)即基本上由尿液排出體外，且可加重腎小球濾過即近曲小管蛋白重吸收負擔，引起腎小球上皮細胞損傷，導(dǎo)致“蛋白超負荷腎病” （Protein overload nephropathy）1，加重腎損傷 且嚴重腎綜常存在一定程度的間質(zhì)積液，輸注血漿蛋白過快過多易引起肺毛細血管壓上升，出現(xiàn)肺水腫,關(guān)于輸注白蛋白爭議,Weening JJ,et al.Am J Pathol 1987,129:64-73,利尿劑應(yīng)用原則及 注意事項,1.限鹽是基礎(chǔ) 減少 利鈉后的鈉潴留及鈉平衡 減輕 利尿劑抵抗 2.個體化用藥，力避過快過猛 從小劑量開始，觀察利尿反應(yīng)。緩慢利尿，避免過度利尿?qū)е碌牡脱萘?、電解質(zhì)紊亂及血栓,3.增加劑量可提高利尿強度 袢利尿劑具量效反應(yīng)特性，療效與劑量成正比。 4.改進用藥方法： 1）延長藥物作用時間 持續(xù)靜滴優(yōu)于單次靜注 2）不同作用部位/機制藥物聯(lián)合使用 3）間歇用藥 改善腎小管間質(zhì)電解質(zhì)分布 促進腎臟恢復(fù)對利尿劑的反應(yīng),5.關(guān)注不良反應(yīng): 血容量異常、電解質(zhì)紊亂 6.重度難治性水腫： 血液凈化超濾脫水，水腫減輕后有可能 改善對利尿劑的抵抗,主要作用于遠曲小管，屬中效利尿劑 一般水腫 常規(guī)劑量 25-50mg 1-2次/d 最大劑量 100-200mg/d 高血壓 小劑量：12.5-25mg/d 除利尿排鈉作用外，還有腎外降壓機制： 1）減少血管壁Na+，擴張血管 2）增加胃腸道對Na+的排泄,氫氯噻嗪Hydrochlorothiazide,主要作用于髓袢升支粗段，屬高效能利尿劑 兼有一定擴血管效應(yīng) 抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2含量升高，從而具有擴張血管作用。 注射液為堿性液 pH8.0，宜用鹽水稀釋，而不宜用糖水 靜注 單次劑量不宜80 mg，時間應(yīng)2分鐘，大劑量靜脈注射時每分鐘不超過4mg，以避免耳毒性,呋塞米Furosemide,劑量與用法,呋塞米,藥效學(xué)： 1、主要作用于髓袢升支粗段及遠曲小管，抑制Na+-K+-2Cl 同向轉(zhuǎn)運 2、抑制遠曲小管醛固酮與其受體結(jié)合（抗醛固酮作用）,托拉塞米Torasemide,藥理特點： 1.藥效較呋噻米強2-4倍 2.作用持續(xù)時間較呋噻米長3倍，通常用藥 1次/日 3.其作用部位廣泛（多靶點），較少出現(xiàn)利尿抵抗現(xiàn)象 4.兼有抗醛固酮作用，排K+作用弱于其他袢利尿劑 5.對尿酸、血糖、脂質(zhì)代謝無明顯影響，耳毒性較小,托拉塞米,