兒童體液平衡特點及液體療法目 錄123兒童體液平衡特點水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂液體療法學(xué)習(xí)目標 掌握小兒水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的臨床表現(xiàn)；小兒腹瀉的液體療法，制定液體療法的具體方案及護理要點 熟悉小兒水、電解質(zhì)和酸堿平衡的病理生理 了解小兒體液平衡的特點（一）體液的總量和分布 一、兒童體液平衡特點體 液細胞內(nèi)液細胞外液血漿間質(zhì)液年齡越小，體液總量占體重的比例越多，增加的主要是間質(zhì)液不同年齡兒童的體液分布（占體重）年 齡 細胞內(nèi)液 細胞外液 體液總量血漿 間質(zhì)液足月新生兒 35 6 37 781歲 40 5 25 702 14歲 40 5 20 65成人 40 45 5 10 15 55 602.早期新生兒的血鉀、氯、磷和乳酸偏高，血鈉、鈣、碳酸氫鹽偏低（二）體液的電解質(zhì)組成1.兒童體液的電解質(zhì)組成與成人相似Na+、 Cl-、 HCO3-K+、 Ca2+、 Mg2+、HPO42-、蛋白質(zhì)3.細胞內(nèi)液和細胞外液的電解質(zhì)組成差別顯著細胞外液細胞內(nèi)液易脫水（三）水代謝的特點水需要量大交換率高不顯性失水多腎臟調(diào)節(jié)功能差電解質(zhì)代謝紊亂年齡（歲） 需水量（ mg/kg） 1 120160 13 10014049 701101014 5090小兒每日水的需要量失水途徑 失水量 不顯性失水 42 （肺） （ 14）（皮膚） （ 28）皮膚顯性出汗 20大便 8小便 50 80 合計 120 150 正常小兒每天失水量（ ml/100Kcal）1.脫水程度： 指患病后累積的體液損失量，以丟失液體量占體重的百分比表示二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 （一）脫水（ dehydration）指水分攝入不足或丟失過多所引起的體液總量 尤其是細胞外液量的減少 ，除失水外，尚有鈉、鉀等電解質(zhì)的丟失一般根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)綜合估計，將脫水分為 輕、中、重三度脫水程度輕 度 中 度 重 度失水占體重比例（ ml/kg） 5%（ 30 50）5% 10%（ 50 100） 10%（ 100 120）精神狀態(tài) 稍差或略煩躁 萎靡或煩躁不安 淡漠或昏迷皮膚 稍干、彈性稍差干、蒼白、彈性差干燥、花紋、彈性極差黏膜 稍干燥 干燥 極干燥或干裂前囟和眼窩 稍凹陷 凹陷 明顯凹陷眼淚 有 少 無口渴 輕 明顯 煩渴尿量 稍少 明顯減少 極少或無尿四肢 溫 稍涼 厥冷周圍循環(huán)衰竭 無 不明顯 明顯脫水的臨床表現(xiàn)2.脫水性質(zhì) ：指體液滲透壓的改變，反映水和電解質(zhì)的相對丟失量鈉是決定細胞外液的主要成分， 根據(jù)血清鈉的水平 將脫水分為低滲性脫水高滲性脫水等滲性脫水（ 1）等滲性脫水此類型脫水臨床 最多見水與電解質(zhì)等比例損失血鈉： 130 150mmol/L主要是細胞外液丟失臨床表現(xiàn)：一般脫水癥狀常見疾病：嘔吐、腹瀉（ 2）低滲性脫水特點：失鈉失水， 血鈉 130mmol/L常見疾?。籂I養(yǎng)不良兒伴腹瀉、腹瀉時補充非電解質(zhì)溶液過多時滲透壓細胞外低細胞內(nèi)細胞內(nèi)水腫 腦細胞水腫嗜睡、驚厥、昏迷等臨床表現(xiàn)：脫水癥狀嚴重（ 3）高滲性脫水特點：失水失鈉， 血清鈉 150mmol/L滲透壓細胞外高細胞內(nèi)腦細胞脫水臨床表現(xiàn)：劇烈口渴、高熱、煩躁不安、肌張力增高細胞內(nèi)缺水常見疾?。焊篂a伴高熱、不顯性失水增多而補水不足，口服或靜脈輸入含鹽過高液體時不同性質(zhì)脫水鑒別要點 等滲性 低滲性 高滲性 主要原因 嘔吐、腹瀉 營養(yǎng)不良伴慢性腹瀉 腹瀉時補含鈉液過多 水、電丟失比例 成比例丟失 電解質(zhì)水 水電解質(zhì) 血鈉（ mmol/L） 130 150 130 150 滲透壓 (mmol/L） 280 320 280 320 主要喪失液區(qū) 細胞外液 細胞外液 細胞內(nèi)脫水臨床表現(xiàn) 一般脫水征 脫水征 +循環(huán)衰竭 口渴、煩躁、高熱、驚厥 （ 1）常見原因嘔吐、腹瀉丟失大量堿性物質(zhì)攝入不足引起脂肪分解增加，產(chǎn)生大量酮體血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧 致乳酸堆積腎血流量不足，尿量減少，排酸減少，引起酸性代謝產(chǎn)物堆積體內(nèi)氯化鈣、氯化鎂等酸性物質(zhì)攝入過多（二）酸堿平衡紊亂 1.代謝性酸中毒： 臨床最為常見（ 3）臨床表現(xiàn)萎靡，嗜睡，惡心嘔吐，呼吸深快， 口唇呈櫻桃紅色 ，呼氣有丙酮味。新生兒面色蒼白，拒奶，精神萎靡（ 2）分度根據(jù)血 HCO3-或二氧化碳結(jié)合力（ CO2CP）的測定結(jié)果，分為三型： 輕度： 18 13mmol/L 中度： 13 9mmol/L 重度： 9mmol/L（ 4）治療去除病因補充堿性液體， 首選 5%碳酸氫鈉 。 臨床應(yīng)用時一般應(yīng)加 5%或 10%GS稀釋 3.5倍成等張液體（ 1.4%碳酸氫鈉）5%碳酸氫鈉每次 5ml/Kg，可提高 HCO3- 4.5mmol/L（ 1）常見原因攝入不足 ：長期禁食或進食少丟失增加 ：嘔吐、腹瀉、長期應(yīng)用排鉀利尿劑鉀分布異常 ：鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移（二）低鉀血癥： 血鉀 3.5mmol/L（ 2）臨床表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉興奮性降低 ：如精神萎靡，反應(yīng)低下、全身乏力，腱反射減弱或消失，腹脹，腸鳴音減弱或消失心臟損害 ：如心率增快、心肌收縮無力、心音低鈍、血壓降低、心臟擴大、心律失常等，心電圖顯示ST段下降， T波低平、雙向或倒置，出現(xiàn) U波等腎臟損害 ：多尿、夜尿、口渴、多飲等（ 3）治療要點主要治療原發(fā)病和補充鉀鹽氯化鉀一般每日 3 4mmol/kg（ 220 300mg/Kg）， 重者每日 4 6mmol/kg（ 300 450mg/Kg）補鉀常以靜脈輸入，但如患兒情況許可， 口服緩慢補鉀更安全 ；靜脈點滴時液體中鉀的濃度 不能超過 0.3%， 靜滴時間不應(yīng)短于 8小時 ， 切忌靜脈推注， 以免發(fā)生心肌抑制而導(dǎo)致死亡1 不宜過早 ，見尿補鉀2 不宜過濃 ，濃度不超過 0.33 不宜過快 ，成人每分鐘 3040滴（小兒酌減）4 不宜過多 ，成人每日不超過 5g，小兒每日 0.10.3g/kg，濃度稀釋為 0.1 0.3；持續(xù) 46天，每日靜脈補鉀量時間不短于 8h補鉀原則（三）（三） 低鈣、低鎂血癥低鈣、低鎂血癥 多見于活動性佝僂病和營養(yǎng)不良患兒 主要表現(xiàn)為手足搐搦和驚厥 治療： 靜脈緩注 10%葡萄糖酸鈣 或深部肌內(nèi)注射 25%硫酸鎂（一）常用溶液 1.非電解質(zhì)溶液： 5%和 10%葡萄糖液 2.電解質(zhì)溶液生理鹽水（ 0.9%氯化鈉）：等滲堿性溶液： 1.4%NaHCO3等滲； 5%NaHCO3高滲10%KCl溶液：靜滴時稀釋成 0.2% 0.3% 3.混合溶液 三、液體療法（ 1） 成份： NaCl 2.6gNaHCO3 2.9g 加水KCl 1.5g 1000ml GS 13.5g（ 2）總 滲透壓： 245mmol/L4.口服補液鹽 ( ORS )一、 適應(yīng)證1. 腹瀉時脫水預(yù)防 2. 用于輕、中度脫水而無明顯周圍循環(huán)障礙患兒 ORS注意事項二、有明顯腹脹、 休克、心腎功能不全或其他并發(fā)癥者不用，或應(yīng)用 過程嘔吐頻繁、 腹瀉增 多，脫水加重應(yīng)改為靜脈補液三、新生兒不宜用 補液原則 ： 先快后慢、先鹽后糖、先濃后淡、見尿補鉀、抽搐補鈣 補液 “三定 ” ： 定量、定性、定時（二）液體療法的實施