門診病歷書寫規(guī)范,福州市第一醫(yī)院林福忠,一、門（急）診病歷書寫基本要求,第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。,第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。第十條 對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。,第二章 門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求,第十一條 門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十二條 門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。,第十三條 門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,第十四條 門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。,初診病歷記錄,醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 名 稱 門 (急) 診 病 歷 科別： 門（急）診時間： 年 月 日 時 分（急診） 主訴： 現(xiàn)病史（發(fā)病時間、主要癥狀、伴發(fā)癥狀、診治經(jīng)過等）： 既往史 ： 體檢（陽性體征及必要的陰性體征）： 輔助檢查結(jié)果： 初步診斷： 治療意見： 醫(yī)師簽名:,共頁 第1頁,主訴,促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。詞句應(yīng)簡明扼要，能反應(yīng)疾病所屬的系統(tǒng)和部位的病變性質(zhì)，與初步診斷相呼應(yīng)。主訴不能忽略時間概念字?jǐn)?shù)一般不超過20字,現(xiàn)病史,患者本次發(fā)病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。現(xiàn)病史的內(nèi)容包括：發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、診療經(jīng)過及結(jié)果、一般情況的變化、與鑒別診斷相關(guān)的陽性和陰性資料等?，F(xiàn)病史的時間與主訴的時間應(yīng)一致。,其他病史,簡要敘述與本次疾病有關(guān)的既往史、個人史及家族史（可以不需列題、分段）,體檢,一般情況、陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征。其他視病情需要追加記錄,實驗室檢查、器械檢查或會診記錄,指就診前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。,初步診斷,指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，原有檢查結(jié)果，診療經(jīng)過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的判斷。初步診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病名后加“？”符號，盡量避免用“待查”、“待診”字樣。寫于右下角如暫不能明確診斷，應(yīng)有進(jìn)一步檢查措施或 建議。,初步診斷,1、全面、合理、確切2、依據(jù)充分3、主次排列有序（中醫(yī)病歷應(yīng)包括疾病診斷與證候診斷）,治療處理意見,指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，診療經(jīng)過，及所做初步診斷，決定需進(jìn)行的檢查、治療。要詳細(xì)記述處理意見，所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或療法各寫一行。對患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說明，必要時可要求患者簽名。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。全面、合理、正確、及時。中醫(yī)治療應(yīng)遵循辨證論治的原則。,其他,處理意見還應(yīng)包括給病休假種類及時間法定傳染病應(yīng)注明疫情報告情況醫(yī)師簽名（寫于右下角）：醫(yī)師簽名應(yīng)當(dāng)簽全名，書寫工整正規(guī)、字跡清晰。如由試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的門診病歷必須有上級醫(yī)師簽名方可生效。,復(fù)診病歷記錄,復(fù)診記錄,指患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定時期內(nèi)再次或者多次就診記錄，可在同一專科或者不同?？凭驮\，記錄中應(yīng)概括此前診治的經(jīng)過及療效。,同一疾病復(fù)診記錄：,主要包括就診時間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名。重點記錄上次檢查后送回的報告單結(jié)果，病情變化，藥物反應(yīng)等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點進(jìn)行，復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。診斷無變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。對擬診患者，經(jīng)三次復(fù)診后，盡可能作出明確診斷。,謝 謝,