婦產(chǎn)科領(lǐng)域內(nèi)婦產(chǎn)科領(lǐng)域內(nèi)抑郁的識別和治療抑郁的識別和治療北京協(xié)和醫(yī)院婦科內(nèi)分泌北京協(xié)和醫(yī)院婦科內(nèi)分泌何方方何方方抑郁障礙的識別和治療抑郁障礙的識別和治療n抑郁障礙屬于精神科范疇，作為婦抑郁障礙屬于精神科范疇，作為婦產(chǎn)科醫(yī)生為什麼要討論抑郁障礙？產(chǎn)科醫(yī)生為什麼要討論抑郁障礙？n作為婦產(chǎn)科醫(yī)生如何從大量的婦產(chǎn)作為婦產(chǎn)科醫(yī)生如何從大量的婦產(chǎn)科疾病患者中篩選出抑郁的患者？科疾病患者中篩選出抑郁的患者？n作為婦產(chǎn)科醫(yī)生如何治療抑郁障礙？作為婦產(chǎn)科醫(yī)生如何治療抑郁障礙？抑郁障礙的識別和治療抑郁障礙的識別和治療n抑郁障礙屬于精神科范疇，作為婦產(chǎn)科抑郁障礙屬于精神科范疇，作為婦產(chǎn)科醫(yī)生為什麼要討論抑郁障礙？醫(yī)生為什麼要討論抑郁障礙？n抑郁障礙的發(fā)病率n抑郁障礙的危害n綜合醫(yī)院對抑郁障礙的識別率n綜合醫(yī)院對抑郁障礙的識別率低的原因n女性易發(fā)生抑郁障礙的時期n婦產(chǎn)科那些疾病容易伴發(fā)抑郁障礙抑郁障礙的發(fā)病率抑郁障礙的發(fā)病率現(xiàn)代社會的特點現(xiàn)代社會的特點科技發(fā)展和經(jīng)濟增長社會生活方式的改變心理障礙焦慮、抑郁抑郁障礙的發(fā)病率抑郁障礙的發(fā)病率疾病模式的改變疾病模式的改變n生活水平提高 傳染病、營養(yǎng)不良疾病n飲食結(jié)構(gòu)改變 代謝性疾病n生活和醫(yī)療衛(wèi)生水平提 高老年性疾病n生活節(jié)奏緊張 焦慮抑郁心理障礙的發(fā)生率心理障礙的發(fā)生率n正常人群：正常人群：n10年前為1，現(xiàn)為34n美國1997年統(tǒng)計社區(qū)人群中心理障礙的發(fā)生率為4.9n門診病人：門診病人：nWHO在15個國家或地區(qū)的多中心合作研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥在門診病人中的發(fā)病率為2.6-29.5%(平均10.4%)n中國上海兩所綜合醫(yī)院內(nèi)科門診病人中心理問題的發(fā)病率為15.4%。n住院病人：住院病人：n上海鐵道醫(yī)學院：焦慮18.5%，抑郁23.3%n美國Florida一所醫(yī)院內(nèi)科病房的153個病人中2223伴有抑郁。抑郁障礙的發(fā)病率抑郁障礙的發(fā)病率綜合醫(yī)院不同疾病患者伴發(fā)抑郁障礙的比例綜合醫(yī)院不同疾病患者伴發(fā)抑郁障礙的比例腦血管意外2040腎病透析1853帕金森病40糖尿病33冠心病40甲狀腺功能減退1245心肌梗塞45柯興氏綜合征1935高血壓20功能性胃腸病50惡性腫瘤住院病人42外科手術(shù)后2232軀體疾病伴發(fā)抑郁障礙的患病率軀體疾病伴發(fā)抑郁障礙的患病率0 010102020303040405050一般人群一般人群慢性疾病慢性疾病住院病人住院病人老年住院老年住院癌癥門診癌癥門診癌癥住院癌癥住院腦中風腦中風心肌梗塞心肌梗塞帕金森帕金森抑郁障礙的危害抑郁障礙的危害疾病負擔的指標疾病負擔的指標世界衛(wèi)生組織項目、世界銀行和美國哈佛公共衛(wèi)生學院1993年開展了一項全球疾病負擔（GlobalBurdenofDisease,GBD)的合作研究，將傷殘調(diào)整生命年(Disability-AdjustedLifeYear,DALY)的減少作為疾病負擔的指標。所謂DALY的減少，是指生命年的喪失或有能力的生命年的減少。抑郁障礙的危害抑郁障礙的危害中國精神障礙疾病負擔（中國精神障礙疾病負擔（DALYDALY減少）減少）1990年1998年2020年所有精神障礙14.215.115.5抑郁癥 6.25.97.3雙相情感障礙1.81.91.9精神分裂癥1.31.31.2強迫癥 1.11.31.2癡呆0.70.81.3酒精依賴0.70.80.7驚恐障礙0.50.60.6自殺/自傷3.94.24.7DALY=傷殘調(diào)整生命年中國精神障礙疾病負擔中國精神障礙疾病負擔0 05 5101015152020所有精神障礙所有精神障礙抑郁癥抑郁癥雙向情感障礙雙向情感障礙精神分裂癥精神分裂癥強迫癥強迫癥癡呆癡呆酒精依賴酒精依賴驚恐障礙驚恐障礙自殺/自傷自殺/自傷202020201998199819901990抑郁障礙的危害抑郁障礙的危害造成造成DALY減少的全球疾病負擔前減少的全球疾病負擔前5位疾病位疾?。―ALY減少）（減少）（1998年年WHO）中國發(fā)展中國家發(fā)達國家（中低收入）（高收入）慢性阻塞性肺病（8.1）急性下呼吸道感染（6.4）冠心?。?.8）抑郁癥（6.9）圍產(chǎn)期疾病（6.2）抑郁癥（6.5）腦血管?。?.7）腹瀉（5.7）腦血管病（4.8）自殺/自傷（4.2）艾滋?。?.5）酒精依賴（4.4）急性下呼吸道感染（3.5）兒科傳染病（4.4）交通事故（4.2）DALY=傷殘調(diào)整生命年精神衛(wèi)生問題的傷殘精神衛(wèi)生問題的傷殘自殘性傷害自殘性傷害16%16%抑郁障礙抑郁障礙17%17%其它其它16%16%創(chuàng)傷后應(yīng)激創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合癥綜合癥5%5%藥物依賴藥物依賴5%5%神經(jīng)病神經(jīng)病7%7%癜癇癜癇9%9%酒精依賴酒精依賴12%12%阿爾采末氏阿爾采末氏病毒/癡呆病毒/癡呆13%13%衛(wèi)生問題的總體分布衛(wèi)生問題的總體分布(1990)(1990)35%35%0%0%18%18%5%5%3%3%3%3%4%4%6%6%9%9%9%9%8%8%與行為相關(guān)的疾病(傳染病和非與行為相關(guān)的疾病(傳染病和非傳染病)傳染病)扇面 2扇面 2其它非傳染性疾病其它非傳染性疾病其它傳染病其它傳染病瘧疾瘧疾腦血管問題腦血管問題心臟病心臟病癌癥癌癥呼吸問題呼吸問題母親/圍產(chǎn) 期問題母親/圍產(chǎn) 期問題精神衛(wèi)生問題精神衛(wèi)生問題抑郁障礙的危害抑郁障礙的危害n社會功能下降n增加軀體疾病的死亡率n腦中風合并抑郁癥死亡率增加3.4倍n心臟病合并抑郁癥死亡率增加5倍n醫(yī)療費增加n自殺率高1015抑郁障礙患者的求助過程抑郁障礙患者的求助過程n自我解脫n向家人或朋友求助n向綜合醫(yī)院的醫(yī)生求助n向精神科醫(yī)生求助安定醫(yī)院就診100例抑郁癥患者中有68例先到綜合醫(yī)院就診綜合醫(yī)院對抑郁的識別率綜合醫(yī)院對抑郁的識別率nChancellor等對澳大利亞家庭醫(yī)生的調(diào)查發(fā)現(xiàn)抑郁的漏診率高達73nWHO多中心合作研究資料顯示內(nèi)科醫(yī)生對抑郁癥的識別率平均為56。n中國上海的研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)科醫(yī)生對心理和精神障礙的識別率僅為21。n安定醫(yī)院門診265例患者中診斷抑郁癥70例，其中25例（36）由基層醫(yī)院診斷，僅8例給予治療。綜合醫(yī)院醫(yī)生對抑郁的識別率綜合醫(yī)院醫(yī)生對抑郁的識別率55.6210102030405060中國上海的內(nèi)科醫(yī)生對抑郁的識別率中國上海的內(nèi)科醫(yī)生對抑郁的識別率15個國家或地區(qū)的內(nèi)科醫(yī)生對抑郁的識別個國家或地區(qū)的內(nèi)科醫(yī)生對抑郁的識別率率臨床醫(yī)生對抑郁的識別率臨床醫(yī)生對抑郁的識別率n抑郁障礙已成為中國第二大疾病負擔n在綜合醫(yī)院中大約十分之一的門診病人和三分之一的住院病人患有抑郁障礙n綜合醫(yī)院的臨床醫(yī)生對抑郁障礙的識別率低于50n綜合醫(yī)院的醫(yī)生需要提高抑郁障礙的識別能力，力求不漏診抑郁障礙識別率低的原因抑郁障礙識別率低的原因n臨床醫(yī)師對抑郁障礙認識不足：n抑郁障礙是神經(jīng)科的疾病，和其他科關(guān)系不大n患者有其他疾病合并情緒障礙是可以理解的n由于工作忙，沒有足夠的時間和病人交談n缺乏有關(guān)精神障礙診斷技巧的培訓抑郁障礙識別率低的原因抑郁障礙識別率低的原因n抑郁障礙的特點隱匿性n抑郁障礙往往伴有軀體的疾病n抑郁患者往往以軀體癥狀為主訴抑郁障礙識別率低的原因抑郁障礙識別率低的原因n醫(yī)療模式的特點：n醫(yī)生往往注重對軀體癥狀尋找原因或治療方法而忽略了病人的心理狀態(tài)n過去的醫(yī)療模式都是單一診斷原則，一旦作出了內(nèi)科或其他科某些疾病的診斷，便忽略了抑郁問題抑郁障礙識別率低的原因抑郁障礙識別率低的原因n病人對抑郁障礙有錯誤認識：n擔心泄露自己隱私n否認有抑郁障礙n抑郁障礙是精神病，不光彩n相信自己可以對付癥狀不愿治療n往往容易接受其他疾病的診斷而不愿意接受抑郁障礙的診斷。女性抑郁障礙的特點女性抑郁障礙的特點n發(fā)病率為男性的2倍n好發(fā)時期n青春期n經(jīng)前期n產(chǎn)后哺乳期n絕經(jīng)期婦產(chǎn)科伴有抑郁的常見疾病婦產(chǎn)科伴有抑郁的常見疾病n神經(jīng)性厭食n閉經(jīng)或月經(jīng)不調(diào)n不育n經(jīng)前期緊張癥n絕經(jīng)期綜合征n手術(shù)后（全宮雙附件切除術(shù)）n惡性腫瘤注：任何疾病均可和抑郁癥并存注：任何疾病均可和抑郁癥并存絕經(jīng)期抑郁障礙的特點絕經(jīng)期抑郁障礙的特點n絕經(jīng)期婦女是抑郁障礙的高發(fā)人群n事業(yè)n家庭n雌激素水平波動n抑郁障礙的癥狀往往和更年期綜合征的癥狀混為一談n常常合并焦慮n應(yīng)用激素替代治療后精神神經(jīng)癥狀緩解不明顯抑郁障礙的識別和治療抑郁障礙的識別和治療n婦產(chǎn)科醫(yī)生如何從大量的婦產(chǎn)科疾病患婦產(chǎn)科醫(yī)生如何從大量的婦產(chǎn)科疾病患者中篩選出抑郁的患者？者中篩選出抑郁的患者？n抑郁障礙的核心癥狀n抑郁障礙常常伴發(fā)的軀體癥狀n抑郁障礙的高危人群n抑郁障礙的診斷技巧抑郁障礙的癥狀學診斷抑郁障礙的癥狀學診斷抑郁抑郁:是一種臨床常見的心理障礙，以情緒低落情緒低落為主要特征，表現(xiàn)為悶悶不樂或悲痛欲絕，且持續(xù)至少2 2周周，另外還需伴有以下癥狀中的4項：-對日常生活喪失興趣，無愉快感；-精力明顯減退，無原因的持續(xù)疲乏感；-精神運動性遲滯或激越-自我評價過低，或自責，或有內(nèi)疚感；-聯(lián)想困難，自覺思考能力下降；-反復出現(xiàn)想死念頭，自殺；-失眠、早醒、或睡眠過多-食欲不振，體重明顯減輕；-性欲明顯減退。抑郁障礙的核心癥狀抑郁障礙的核心癥狀情緒低落動力缺乏持續(xù)性疲乏上述癥狀持續(xù)兩周兩周以上抑郁伴發(fā)的軀體癥狀抑郁伴發(fā)的軀體癥狀睡眠紊亂食欲紊亂性功能減退動力喪失晨重夜輕非特異性軀體癥狀不典型抑郁障礙不典型抑郁障礙n隱匿性抑郁抑郁，以軀體癥狀為主n激越性抑郁抑郁伴有焦慮癥狀n癡呆樣抑郁抑郁伴有老年癡呆抑郁障礙的高危人群抑郁障礙的高危人群n反復就診n全身不適，往往多系統(tǒng)癥狀同時出現(xiàn)，如：n神經(jīng)系統(tǒng)：失眠、多夢、頭痛；n心血管系統(tǒng)：胸悶、胸痛、心慌等；n消化系統(tǒng)：食欲差、腹脹、腹瀉、便秘、吞咽梗阻感等；n反復進行各種臨床檢查，過分關(guān)心自己的病情；n曾經(jīng)使用各種常規(guī)治療藥物，但效果均不佳抑郁障礙的高危人群抑郁障礙的高危人群n經(jīng)常抱怨軀體不適、慢性疼痛；n工作壓力大；n生活中不良事件出現(xiàn)，如：婚姻問題、親人去世、退休下崗等；n患有慢性疾病，如：中風、心血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病等；n以前有抑郁發(fā)作史。抑郁障礙的識別抑郁障礙的識別n望（觀察）：n步態(tài)：走路快慢n表情：愁眉苦臉、痛苦面容、眼神呆滯、面無表情n外表：疏于打扮n語調(diào)：平淡、反應(yīng)遲鈍n行為：嘆氣、眼淚汪汪、痛哭流涕、坐立不安、長時間保持一個姿勢不變抑郁障礙的識別抑郁障礙的識別n聞（聽）：n表示關(guān)心，盡量使患者放松，說出主要的問題n仔細聽患者的主訴，從中找出問診的切入點n促進：n“繼續(xù)”n“還有什麼”抑郁障礙的識別抑郁障礙的識別n問：由淺入深、有表及里n你睡眠怎麼樣？有沒有早醒？n你吃飯怎麼樣？n你覺得累嗎？n你每天下班干什麼？n你以前喜歡做的事情現(xiàn)在是否還愿意做？n你情緒怎麼樣？有什麼不順心的事嗎？n你有沒有覺得活著都沒意思？n你有過自殺的念頭嗎？你有過怎麼自殺的想法嗎？抑郁障礙的識別抑郁障礙的識別n切：診斷n癥狀學診斷n癥狀n持續(xù)時間n自殺的評估抑郁障礙的評估工具抑郁障礙的評估工具n抑郁自評量表：nZungs抑郁自評量表n貝克抑郁自評量表（BDI21）n抑郁自評量表（SDS）n焦慮抑郁自評量表（HADS）n抑郁他評量表：n漢姆登抑郁量表（HAMD）注：不能靠量表來診斷抑郁癥量表只能用來衡量病情嚴重程度自殺的評估自殺的評估n如果患者除了婦科疾病外合并有抑郁的癥狀，就應(yīng)該診斷抑郁障礙n一旦抑郁障礙診斷成立，應(yīng)仔細評估患者自殺的危險性n6070的抑郁患者有自殺的想法n1015的抑郁患者發(fā)生自殺行為n自殺成功占自殺行為的二十分之一n一旦診斷抑郁障礙，應(yīng)積極予以治療抑郁障礙的識別和治療抑郁障礙的識別和治療n作為婦產(chǎn)科醫(yī)生如何治療抑郁障礙？作為婦產(chǎn)科醫(yī)生如何治療抑郁障礙？n抗抑郁治療的方法n常用的抗抑郁藥物n百優(yōu)解的特點n抑郁障礙的治療策略n如何提高患者的依從性n何時需要轉(zhuǎn)院抑郁障礙的治療方法抑郁障礙的治療方法軀體治療-治療器質(zhì)性疾病心理治療-用于抑郁早期和恢復期藥物治療-目前應(yīng)用廣泛電休克治療-用于難治性抑郁治療抑郁障礙的藥物治療抑郁障礙的藥物三環(huán)類四環(huán)類單胺氧化酶抑制劑選擇性五羥色胺再攝取抑制劑：百優(yōu)解其他：文拉法欣治療抑郁障礙的藥物治療抑郁障礙的藥物選擇性五羥色胺重攝取抑制劑（SSRIsSSRIs）特點：特點：n安全，副反應(yīng)小，耐受性好，依從性好n療效穩(wěn)定，約6065n鎮(zhèn)靜作用較弱n迅速緩解癥狀，激活內(nèi)在動力n半衰期長，服藥方法簡單，每日一次給藥n無需調(diào)整劑量氟西?。ò賰?yōu)解）的特點氟西汀（百優(yōu)解）的特點n藥理：口服吸收好，68小時達峰值，排泄慢，消除半衰期為715天n治療劑量：每天20mg，早飯后服用，n療效：有效率于傳統(tǒng)抗抑郁藥相當6080n安全性:應(yīng)用過量無明顯心律失常、血壓變化、抽搐昏迷等無食物和藥物相互作用n副作用：主要發(fā)生在前兩周不安、焦慮、激動、失眠、頭痛、咽喉炎、鼻腔充血n注意：用藥前2周可加用安定類藥物氟西?。ò賰?yōu)解）的特點氟西?。ò賰?yōu)解）的特點n向患者強調(diào)重點：n為什麼要服藥n起效時間：2周n達到明顯效果時間：68周抑郁障礙的治療策略抑郁障礙的治療策略n急性期：治療36個月，以后酌情減量n2次抑郁發(fā)作：延長維持治療時間一般為35年n老年抑郁患者或3次以上抑郁發(fā)作者終生用藥絕經(jīng)期抑郁癥的治療原則絕經(jīng)期抑郁癥的治療原則絕經(jīng)過渡期：絕經(jīng)過渡期：如無絕經(jīng)期癥狀，抑郁癥狀明顯單純抗抑郁治療圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)期圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)期:有明顯絕經(jīng)期癥狀和輕度抑郁癥狀激素替代治療圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后期圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后期:既有明顯絕經(jīng)期癥狀又有明顯抑郁癥狀或已診斷抑郁癥激素替代治療抗抑郁治療影響患者依從性的因素影響患者依從性的因素n不同意醫(yī)生的診斷n認為心病要用心藥醫(yī)n過分擔心副作用n不清楚療程時間長短n價格貴n出現(xiàn)副反應(yīng)自動停藥提高患者的依從性提高患者的依從性n良好的醫(yī)患關(guān)系，取得患者的信任n提供疾病知識n解釋藥物說明書的特點n強調(diào)療程的重要性n預先說明常見的副作用何時需要轉(zhuǎn)院何時需要轉(zhuǎn)院n癥狀較重有自殺傾向者n軀體疾病已經(jīng)好轉(zhuǎn)但抑郁惡化者n抑郁患者有自殺和精神病家族史者n復發(fā)性抑郁且癥狀較重者n抑郁伴有妄想和幻覺者n標準抗抑郁治療效果較差者病例（一）病例（一）孫孫，52歲，因反復發(fā)作胸悶憋氣心慌，害怕再次發(fā)作要求入院。一年前因親人突然病重，伺候病人勞累、情緒低落伴睡眠差。2000年9月起突然感覺胸悶胸痛、心慌憋氣、惡心嘔吐，并伴有手麻及周身不適，多次于清晨發(fā)作。內(nèi)科行各項心臟及胃腸檢查均正常。2001年1月19日就診于婦科內(nèi)分泌門診，給予百優(yōu)解20mgQD，倍美力0.3mgQD和安宮黃體酮2mgQD，仍心慌出汗、想哭，2001年1月28日增加倍美力至每日0.625mg，并對癥處理，1月31日因癥狀仍不緩解，強烈要求入院。病例（一）病例（一）既往史：1999年10月自然絕經(jīng)，自發(fā)病以來血壓高達160/100mmHg。入院后給予苯甲酸雌二醇1mg肌注QD，安定10mg肌注睡前。因仍有清晨無誘因突然發(fā)作性心慌，伴惡心嘔吐，發(fā)作時恐懼和瀕死感明顯，于2月6日請神經(jīng)科會診，考慮以急性驚恐發(fā)作可能性大，可能繼發(fā)于絕經(jīng)期抑郁。處理：百優(yōu)解20mgQD，佳樂定0.4mgQD，0.8mgQN，氯硝安定1mgQN。以后隨診無再次驚恐發(fā)作。病例（二）病例（二）何XX，47歲，絕經(jīng)2年因絕經(jīng)后出血入院診斷性刮宮，術(shù)后第二天癲癇發(fā)作。第二次隨診：患者在兩年前因其孩子不聽話，考大學去外地生氣，總是擔心孩子出事，逐漸失眠、頭痛、頭暈、情緒低落，言談時幾次欲掉眼淚，乏力，家務(wù)事不愿做，出門需愛人陪同。以后間斷出現(xiàn)癲癇發(fā)作。給予倍美力和百優(yōu)解，并囑其至神經(jīng)科門診診治。第三次隨診：應(yīng)用倍美力和百優(yōu)解一個月，情緒見好，睡眠好轉(zhuǎn)。第四次隨診：用藥3個月，面露笑容，每日晨練。繼續(xù)在婦科及神經(jīng)科隨診。病例（三）病例（三）李39歲C4790882001年1月20日初診主訴：經(jīng)前頭暈惡心2月既往：16歲初潮，4/4050，痛經(jīng)重，頭暈、惡心、嘔吐，有時腹瀉31歲結(jié)婚后月經(jīng)45/30，痛經(jīng)減輕，但經(jīng)前一周失眠多夢前次月經(jīng)：20001215，經(jīng)前一周腰痛，頭痛頭暈、失眠多夢，經(jīng)前第三天頭暈重、不能動、天旋地轉(zhuǎn)、嘔吐、伴咳血、低血鉀、酮體（），急診輸液，持續(xù)一周緩解。病例（三）病例（三）末次月經(jīng)：2000115，經(jīng)前一周失眠惡夢、頭暈耳鳴、嘔吐腹瀉、又出現(xiàn)酮體（），急診輸液。處理：百優(yōu)解20mgQD安定5mgQN一個月后復診：末次月經(jīng)：2001210，用藥20天失眠減輕，經(jīng)前惡夢及咳血明顯減少，無明顯頭痛頭暈及惡心嘔吐。繼續(xù)服百優(yōu)解結(jié)論結(jié)論n抑郁障礙可以與任何婦產(chǎn)科疾病同時存在；n青春期、經(jīng)前期、產(chǎn)后及絕經(jīng)期為女性抑郁障礙的好發(fā)時期；n婦產(chǎn)科醫(yī)生在診斷本科疾病的的同時要高度警惕抑郁障礙的存在；n對于具有高危因素的患者詢問病史時要有意識地詢問有無抑郁癥狀；n應(yīng)用藥物治療軀體癥狀效果不明顯要考慮有無抑郁障礙的存在；n一旦診斷抑郁障礙要給予積極充分治療，必要時轉(zhuǎn)院。