阜外心血管病醫(yī)院臨床電生理研究室馬 堅(jiān)射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動過速（1）nAVJRT的臨床特點(diǎn)：除房顫外，最常見的室上速。陣發(fā)性室上速：國外50，國內(nèi)：30突發(fā)突止（開閉“開關(guān)”)首發(fā)年齡：30多歲，女性多見。發(fā)作頻度、持續(xù)時(shí)間逐年加重，療效減弱。發(fā)病心率：100270次/分（220600ms）極少合并器質(zhì)性心臟病。預(yù)后良好。射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動過速（2）nAVNRT（房室結(jié)折返性心動過速）的機(jī)制：n1956年Moe，房室結(jié)內(nèi)縱向分離，兔心證實(shí)徑路（慢徑路，傳導(dǎo)慢，不應(yīng)期短）、徑路（快徑路，傳導(dǎo)快，不應(yīng)期長），兩徑路形成折返環(huán) 心動過速。n竇律時(shí)，經(jīng)快徑路 心室，典型AVJRT，快徑路 心房，慢徑路 心室。非典型AVJRT，快徑路 心室，慢徑路 心房。射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動過速（3）n房室結(jié)交界區(qū)的結(jié)構(gòu)：n房室結(jié)致密體，長57mm，寬25mm,Koch氏三角頂部，有自律性。n表移行細(xì)胞區(qū)，房室結(jié)前上部，快徑路。后移行細(xì)胞區(qū)，位于冠狀竇口，慢徑路。深層移行細(xì)胞區(qū)，連接房室結(jié)與左房。n希氏束近端n移行細(xì)胞區(qū)的鄰近心房肌。射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動過速（4）nAVJRT折返環(huán)的組成：右房下部的部分心房肌，位于間隔前上部的快徑路，位于冠狀竇口附近的慢徑路，房室結(jié)致密體。n折返環(huán)路有共同下通道：在房室結(jié)下部或希氏束近端處。n有無共同上通道？應(yīng)該不存在。射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動過速（5）nAVJRT的分類：（患者可存在多種AVJRT）n典型AVJRT（慢快型，90）：ECG：II、III和avF的假q或s波，V1的假 r 波 或無明確逆?zhèn)鱌波。ICG：HBE處的EAA HBE處V、A波重疊，VA60ms VHAV 順序，HAAH，各CS電圖的V、A波重疊。射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動過速（6）nAVJRT的分類（續(xù)）：n非典型AVJRT（10）ECG：II、III和aVF的假s波，V1的假 r 波，或有明確的逆?zhèn)鱌波。ICG：CS口處的EAA，VA（60ms）AV HAAH，VAHV 順序。各CS電圖的V、A分開。慢慢型慢慢型射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動過速（7）nAVJRT的分類（續(xù)）：n非典型AVJRT（10）ECG：逆?zhèn)鱌波明確，RPPR，無假r或s 波ICG：CS口處EAA，VAAV，HAAH，VAHV 順序，各CS電圖的V、A分開。快慢型快慢型射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動過速（8）nAVJRT的射頻消融過程：n術(shù)前：術(shù)前：對比竇律與SVT的ECG，V1假r波（95對）n電極導(dǎo)管放置：電極導(dǎo)管放置：His和CS導(dǎo)管極重要（診斷、消融、并發(fā)癥）His導(dǎo)管輕柔 機(jī)械壓迫或損傷快、慢徑。RVA導(dǎo)管的弧度，最高點(diǎn) His束部位nAVJRT患者的CS口徑大于AVRT，是特點(diǎn)。射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動過速（9）*消融前電生理檢查：消融前電生理檢查：目的：誘發(fā)條件、雙徑現(xiàn)象、前傳文氏點(diǎn)。步驟：心室程序和分級刺激，心房程序和分級刺激。*AVJRT的誘發(fā)：的誘發(fā)：關(guān)系到消融后的復(fù)發(fā)率。誘發(fā)的重復(fù)性好，成功的可靠性高，復(fù)發(fā)率低盡可能建立多個(gè)誘發(fā)條件。射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動過速（10）*AVJRT的誘發(fā)（續(xù)）：的誘發(fā)（續(xù)）：H心房分級刺激 典型或慢慢型AVJRT誘發(fā)率 95，與AVN的文氏前傳有關(guān)。H心房程序刺激 典型或慢慢型AVJRT95，與AH跳躍有關(guān)。H心房刺激 快慢型AVJRT？H心室刺激 典型AVJRT 510，原因：慢徑逆?zhèn)鱁RP快徑逆?zhèn)鱁RP心室刺激 快慢型AVJRT 100。射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動過速（11）*增加增加 AVJRT誘發(fā)的方法：誘發(fā)的方法：H改變心房程序刺激的S1S1周長或增加S3。H靜點(diǎn)異丙腎（作用于快徑），HR 2030，異丙腎作用下降時(shí)，心房刺激誘發(fā)率高。H靜注阿托品（少用），原因：作用時(shí)間長。H患者過度換氣，心房刺激。H撤出His導(dǎo)管（尤其兒童），心房刺激。H靜注少量ATP（5mg），阻斷快徑前傳？*2患者術(shù)中無法誘發(fā)出AVJRT。射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動過速（12）*AVN雙徑現(xiàn)象的發(fā)生：雙徑現(xiàn)象的發(fā)生：取決于快、慢徑的ERP和傳導(dǎo)速度。理論上，人人都有雙徑路存在。AVJRT者，雙徑現(xiàn)象的檢出率 5090，無AVJRT者，雙徑現(xiàn)象為 510。三徑路或多徑路發(fā)生率：2030。*因雙徑路而誘發(fā)的SVT，一定是AVJRT？錯！射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動過速（13）*慢徑前向傳導(dǎo)的表現(xiàn)：慢徑前向傳導(dǎo)的表現(xiàn)：H心房程序刺激，A2H2跳躍50ms，心房程序刺激，A2 兩個(gè)H2和兩個(gè)V2，心房程序刺激，V2伴有經(jīng)快徑逆?zhèn)鞯腁3。H心房分級刺激，1:1房室跳躍傳導(dǎo)。心房分級刺激，A1H150ms，H心房刺激，AH240ms。射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動過速（14）*典型典型 AVJRT的電生理特點(diǎn)：的電生理特點(diǎn)：HBE電圖，A波位于V波之前，HBE電圖，“V”波較V1的QRS波提前。CS電圖，V、A重疊。His束不應(yīng)期，心室刺激不改變心房激動時(shí)間*10AVJRT伴2:1房室傳導(dǎo)阻滯部位：His束中下段，室早改善傳導(dǎo)。*AVJRT伴2:1室房傳導(dǎo)，罕見。射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動過速（15）*射頻消融治療射頻消融治療 AVJRT的方法：的方法：H消融快徑路（前位法？）由DC消融His束的方法演變而來，射頻消融治療AVJRT的最初方法。H消融慢徑路下位法中位法后位法階梯法射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動過速（16）*消融快徑路：消融快徑路：H目的：消融阻斷快徑的逆?zhèn)鞴δ堋靶點(diǎn)：記錄最大 His 電位，順鐘向回撤，大A小V（1），無或最小 His。H電能：滴定法，510W開始，每5秒增加5W，最大30W。H停止放電：PR延長3050，高度AVB，阻抗驟增。射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動過速（17）*消融快徑路（續(xù)）：消融快徑路（續(xù)）：H終點(diǎn)：不能誘發(fā)AVJRT，完全性AVB，無AVN雙徑前傳現(xiàn)象。H缺點(diǎn)：完全性AVB（58或023），術(shù)后 I度AVB，影響血液動力學(xué)，僅阻斷快徑前傳，更易發(fā)生SF型AVJRT，僅阻斷快徑逆?zhèn)?，新的FS型AVJRT（5）消融電能偏低，復(fù)發(fā)率高（20）。射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動過速（18）*消融或消融或改良改良慢徑路（可治療各種慢徑路（可治療各種 AVJRT）：）：H目的：消融全部或部分慢徑的前傳功能。H操作：右前斜體位（RAO 30）進(jìn)入右室，順鐘向回撤到CS口水平。H靶點(diǎn)：階梯法（解剖電位），P區(qū)A區(qū)的后下到前上步驟。小A大V（0.5），A波寬且多峰，無His束H電能：2030W，射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動過速（19）*消融或消融或改良改良慢徑路（續(xù)）：慢徑路（續(xù)）：H有效放電：10秒內(nèi)有J心律（80100bpm），H停止放電：快速J心律（120或150bpm），I、II或III度AVB 消融電極移位 阻抗驟增H成功終點(diǎn)：雙徑消失和不能誘發(fā)AVJRT 有慢徑前傳，ISP后不誘發(fā)AVJRT射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動過速（20）*消融或消融或改良改良慢徑路治療慢徑路治療 AVJRT的概況：的概況：成功率95，復(fù)發(fā)率：15，III度AVB：03。*慢電位與消融靶點(diǎn)：慢電位與消融靶點(diǎn)：CSo的A波之后，His電位之前，一種呈高尖形，另一種呈低平形。右房后下部多處能記錄“慢電位”，是真的？標(biāo)測靶點(diǎn)無需找“慢電位”。射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動過速（21）*消融慢徑成功部位的心房波特點(diǎn)：消融慢徑成功部位的心房波特點(diǎn)：A波寬60ms，A波多峰（碎裂）4個(gè)，A波晚于AHis25ms。*消融或消融或改良改良慢徑：慢徑：消融全部慢徑，多部位多次RF，高電能，相對危險(xiǎn)。改良慢徑（消融后仍有慢徑，但不能誘發(fā)AVJRT）：機(jī)制：多個(gè)慢徑或消融改變慢徑的ERP。消融阻斷快慢徑間的心房肌，兩者的AVJRT復(fù)發(fā)率相同。射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動過速（22）*消融慢徑與消融慢徑與 AVN前傳前傳 ERP的改變：的改變：H理論上，慢徑ERPAVN前傳ERP。消融慢徑，延長AVN的ERP（消融成功標(biāo)志）H實(shí)際上，消融慢徑后AVN的ERP不變、延長、縮短。原因：消融損傷迷走N，縮短快徑的ERP。消融慢徑，解除對快徑的電張力作用。殘留的慢徑，其ERP更短。射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動過速（23）*消融慢徑與防止消融慢徑與防止 AVB：H放電時(shí)心室起搏，觀察室房逆?zhèn)?。HX線監(jiān)視消融電極。必需采用。H放電時(shí)心房起搏，觀察房室傳導(dǎo)。馬后炮。H避免心動過速時(shí)消融。最好采用。H放電前，測量AHisARF間期。最佳預(yù)防措施。AHisARF間期25ms，有危險(xiǎn)。AHisARF間期25ms，安全。無道理射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動過速（25）*特殊特殊 AVJRT患者的消融：患者的消融：HAVJRT不被誘發(fā)者對比SVT與竇律的ECG確診。EPS排除旁路或者房速證實(shí)。消融時(shí)出現(xiàn)交界區(qū)心律成功。消融后雙徑現(xiàn)象消失HRF時(shí)無交界區(qū)心律者，但消融成功。原因：患者竇律快（120bpm），消融部位低（P1區(qū)），遠(yuǎn)離AVN。隨訪射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動過速（26）*特殊特殊 AVJRT患者的消融（續(xù)）：患者的消融（續(xù)）：H竇律PR0.24秒的患者延長的AH延長能被ISP縮短，可以消融。因HV延長所致者，可以消融。無快徑前傳者，只能選擇性消融快徑逆?zhèn)?。術(shù)前長PR者，消融慢徑后PR可以變短原因：解除慢徑對快徑的電張力作用。H大冠狀竇口者，消融電極誤入CS。射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動過速（24）*消融慢徑所產(chǎn)生的交界區(qū)心律：消融慢徑所產(chǎn)生的交界區(qū)心律：機(jī)制：消融熱能傳至AVN，增加自律性，快徑傳出。被消融慢徑的自律性，逐漸減慢、消失。交界區(qū)心律應(yīng)有逆?zhèn)鰽波。*成功消融慢徑的交界區(qū)心律特點(diǎn)：成功消融慢徑的交界區(qū)心律特點(diǎn)：RF后8.84.4秒，頻率：10911bpm。敏感性：98，特異性57。射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動過速（27）n消融AVJRT的并發(fā)癥：n完全性AVB（最嚴(yán)重并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)中）延遲性AVB（屬消融的延遲效應(yīng)）術(shù)后2天1月，術(shù)中有短暫完全性AVB。需植入PM。nRBBB（導(dǎo)管機(jī)械損傷，可恢復(fù)）。n術(shù)后竇速（休息時(shí)HR100bpm）持續(xù)12月，服阻滯劑。機(jī)制：可能與改變植物N功能有關(guān)。