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1、高血壓病,（hypertension）,第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病,第六章,一、概 述,定義： 以血壓升高（收縮壓 140mmHg和（或）舒張壓 90mmHg）為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，簡(jiǎn)稱為高血壓。,二、病因和機(jī)制,高血壓發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素,遺傳因素： 可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳 環(huán)境因素： 飲食： 攝鹽過多所致高血壓主要見于鹽敏感的人群； 鉀攝入與血壓呈負(fù)相關(guān)；多數(shù)認(rèn)為低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)；高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入。 精神應(yīng)激： 腦力勞動(dòng)者發(fā)病率高于體力勞動(dòng)者； 精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；噪聲。 其他因素：體重 、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥,發(fā)病機(jī)制,平均動(dòng)脈壓（MBP）=

2、心排血量（CO）總外周血管阻力（PR） 高血壓血流動(dòng)力學(xué)特征： PR 機(jī)制：SNS（交感神經(jīng)系統(tǒng)） 、RAAS（腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)） 、IR（胰島素抵抗）、腎性水鈉潴留、細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常,腎素血管緊張素醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活,血管緊張素原,血管緊張素,腎素,血管緊張素,ACE,血管緊張素受體（ AT1）,小動(dòng)脈收縮,醛固酮分泌,激活交感神經(jīng),高血壓,心、血管重構(gòu),三、病 理,心臟：左心室肥厚擴(kuò)大、心衰、動(dòng)脈粥樣硬化 腦：腦AS、血栓形成、微動(dòng)脈瘤、出血 腎：腎小球纖維化、萎縮、動(dòng)脈硬化、腎實(shí) 質(zhì)缺血、腎衰 視網(wǎng)膜：小動(dòng)脈痙攣硬化、出血滲出 外周血管：粥樣硬化、缺血、夾層,高血壓

3、病引起動(dòng)脈粥樣硬化,由于高血壓的影響，血液中膽固醇和其他碎片容易沉積在動(dòng)脈壁上，造成動(dòng)脈粥樣硬化 同時(shí)由于高血壓造成的血管平滑肌增殖也可以使管壁增厚，血管狹窄,高血壓病可以引起心肌肥厚,人體長(zhǎng)期血壓增高，左心室逐漸發(fā)生肥厚 心肌肥厚引起和加重心肌缺血，心絞痛、心肌梗塞、心律失常 由于長(zhǎng)期過高負(fù)荷，心臟失代償；或者長(zhǎng)期缺血缺氧，久而久之就會(huì)發(fā)生心力衰竭，這可以導(dǎo)致患者死亡 高血壓病是引發(fā)冠心病的主要危險(xiǎn)因素之一,高血壓病危害腦,微小動(dòng)脈瘤形成、破裂、出血腦出血 腦動(dòng)脈粥樣硬化，血栓形成腦梗死，腔隙性腦梗死,高血壓病危害腎,腎小球纖維化、萎縮； 腎小動(dòng)脈硬化；動(dòng)脈增生性內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死；終致腎

4、衰。,高血壓病危害眼睛,視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫。,收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg) 正常血壓 120 和 80 正常高值 120-139 或 80-89 高血壓 1級(jí)(輕度) 140-159 或 90-99 2級(jí)(中度) 160-179 或 100-109 3級(jí)(重度) 180 或 110 單純收縮期高血壓 140 和 90,血壓的定義和分類,當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級(jí)時(shí)，以較高的級(jí)別為標(biāo)準(zhǔn) 以上標(biāo)準(zhǔn)適用于男、女性任何年齡的成人,四、臨床表現(xiàn),癥狀 體征 特殊類型 并發(fā)癥,高血壓的臨床表現(xiàn),癥狀: 大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn) 頭暈、頭痛、

5、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān) 可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀 約1/5患者在測(cè)量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn) 體征： 血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動(dòng) 聽診時(shí)可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn) 收縮期雜音 少數(shù)在頸部或腹部可聽到血管雜音,惡性或急進(jìn)型高血壓,較少見，1-4，但病情兇險(xiǎn)，需及時(shí)有效降壓，否則預(yù)后惡劣 一般發(fā)生在中、重度高血壓 血壓急驟發(fā)展、顯著升高，舒張壓大于130mmHg; 頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出、視神經(jīng)乳頭水腫 腎臟損害：蛋白尿、血尿、管型尿 常死于腎功能衰竭或心腦并發(fā)癥 病理：腎小動(dòng)脈纖維樣壞死,并發(fā)癥,高血壓危象 高血壓腦病 心臟：心絞痛，心肌梗塞，心力衰竭 腦

6、: 短暫性缺血性發(fā)作，腦出血，腦血栓形成 腎: 腎血管病，腎小動(dòng)脈硬化，腎功能衰竭 （加重高血壓） 動(dòng)脈: 動(dòng)脈阻塞性病變，主動(dòng)脈夾層 （相應(yīng)靶器官損害的表現(xiàn)）,并發(fā)癥 - 高血壓危象,誘發(fā)因素（緊張、寒冷、停服藥、嗜鉻細(xì)胞瘤） 小動(dòng)脈痙攣，血壓急劇上升 臟器血供下降 頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、視力模糊、心悸、氣急,并發(fā)癥 - 高血壓腦病,血壓過高 突破腦血流調(diào)節(jié)范圍 腦組織過度灌注、腦水腫 頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、抽搐、精神錯(cuò)亂、昏迷,實(shí)驗(yàn)室檢查,常規(guī)檢查 尿常規(guī)、血糖、血電解質(zhì)、血膽固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白膽固醇、腎功能、血尿酸和心電圖,有條件可以行眼底檢查、超聲心動(dòng)圖 特殊

7、檢查 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、動(dòng)脈彈性功能測(cè)定、血漿腎素活性等 （發(fā)現(xiàn)相關(guān)危險(xiǎn)因素、評(píng)估靶器官損害程度）,六、診斷、鑒別診斷,高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測(cè)定所得的平均值為依據(jù) 鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性 高血壓分級(jí) 高血壓危險(xiǎn)分層,診斷： 診所測(cè)量規(guī)范,至少安靜休息5分鐘 取坐位，測(cè)右上臂，上臂與心臟同一水平；首診時(shí)測(cè)雙臂血壓；必要時(shí)加測(cè)立位血壓 使用標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計(jì)和大小合適的袖帶,測(cè)量時(shí)快速充氣，以恒定速率緩慢放氣（2-6mmHg /秒） 收縮壓讀數(shù)取柯式音第時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第時(shí)相（消失音） 血壓?jiǎn)挝?/p>

8、用毫米汞柱（mmHg） 一般取2次血壓讀數(shù)的平均值記錄,診斷： 診所測(cè)量規(guī)范,診斷： 注意點(diǎn),收縮壓與舒張壓水平屬不同級(jí)別時(shí)，根據(jù)高級(jí)別來診斷； 用藥后血壓達(dá)標(biāo)，仍應(yīng)診斷為高血壓??； 高血壓的診斷需二次以上的測(cè)量； 應(yīng)排除“診所”或“白大衣”性高血壓； 鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性 原發(fā)性高血壓需做相關(guān)檢查，評(píng)估靶器官損害和相關(guān)危險(xiǎn)因素，以進(jìn)行高血壓分級(jí)和危險(xiǎn)分層,評(píng)價(jià)-危險(xiǎn)分層,監(jiān)測(cè)血壓水平 評(píng)價(jià)各種危險(xiǎn)因素、靶器官損害和并發(fā)癥 將患者分入低、中、高或極高危組,用于危險(xiǎn)分層的危險(xiǎn)因素,糖尿病 男性55歲 女性65歲 總膽固醇5.72mmol/L (220mg/dl) 或 低密度脂蛋白膽固醇3.3mm

9、ol/L (130mg/dl)或高密度脂蛋白膽固醇(HDLC)28kgm2 高敏C反應(yīng)蛋白(hCRP)1mgdlCRP 10mg/L 或 hs-CRP 3mg/L 缺乏體力勞動(dòng),靶器官損害,左心室肥厚（心電圖、超聲心動(dòng)圖或X線） 頸動(dòng)脈超聲證實(shí)有動(dòng)脈粥樣斑塊或內(nèi)膜 中層厚度(IMT)O9mm 血肌酐輕度升高：男性115133molL(1315mgdl)， 女性107124：molL(1214mgdl) 微量白蛋白尿30300mg/24h，或尿白蛋白肌 酐比值：男性22mgg，女性31mgg,用于分層的并發(fā)癥,腦血管疾病 缺血性卒中 腦出血 短暫性腦缺血發(fā)作 心臟疾病 心絞痛 心肌梗死 冠狀動(dòng)脈

10、血運(yùn)重建 充血性心力衰竭,腎臟疾病 糖尿病腎病 腎功能衰竭（血肌酐177umol/L或2.0mg/dL） 血管疾病 主動(dòng)脈夾層 有癥狀的動(dòng)脈疾病 重度高血壓性視網(wǎng)膜病變 出血或滲出 視乳頭水腫,高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn),血壓（mmHg） 其它危險(xiǎn)因素 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí) 和病史 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP180或 DBP90-99 DBP100-109 DBP110 I 無(wú)其它危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危 II 1-2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 很高危 III3個(gè)危險(xiǎn)因素 或靶器官損害 高危 高危 很高危 或糖尿病 IV并存臨床情況 很高危 很高危 很高危,鑒別診斷：與

11、繼發(fā)性高血壓鑒別,腎性高血壓 ：腎實(shí)質(zhì)性，腎血管性； 內(nèi)分泌疾?。涸l(fā)性醛固酮增多癥、庫(kù)欣綜合癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)、垂體性 心血管病：主動(dòng)脈縮窄 顱腦病變 妊娠高血壓,繼發(fā)性高血壓（secondary hypertension）定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高。,常見繼發(fā)性高血壓特點(diǎn),腎實(shí)質(zhì)病變：病史、腎功能損害、尿檢查改變 腎動(dòng)脈狹窄：血管雜音 嗜鉻細(xì)胞瘤：陣發(fā)血壓升高、心動(dòng)過速、蒼白、出汗等 原發(fā)性醛固酮增多癥：肌無(wú)力、周期性麻痹、煩渴、多尿、低血鉀 庫(kù)欣綜合癥：滿月臉、水牛背、向心性肥胖 主動(dòng)脈縮窄：上肢血壓高、下肢不高、血管雜音,七、治 療,治 療,治療目的： 1.

12、降低血壓在正常范圍； 2.控制癥狀，改善和提高生活質(zhì)量； 3.防止靶器官損害，減少和防止并發(fā)癥； 4.減少腦血管意外及心肌梗死； 5.延長(zhǎng)病人生命、降低死亡率，提高生存率。,血壓控制目標(biāo)值,高血壓患者：140/90mmHg 糖尿病、慢性腎病患者：130/80mmHg,治療策略,對(duì)高血壓患者臨床評(píng)價(jià)后，首先進(jìn)行危險(xiǎn)性水平分層（低危、中危、高危、很高危） 改善生活行為適用于所有患者 降壓藥治療對(duì)象 高血壓2級(jí)及以上； 高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥； 血壓持續(xù)升高6月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制； 高危和極高?；颊撸?治療隨訪，調(diào)整治療方案,治療方法,1.非藥物

13、治療即改善生活方式； 2.藥物治療；,非藥物治療：,減輕體重，BMI25 戒煙限酒 采用合理膳食 限制鈉鹽，每人每日6克 減少脂肪，占總熱量的25%以下 增加蔬菜、水果和鮮奶 控制飲酒，每日酒精量25克（男） 增加體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng) 保持心理平衡,高血壓藥物治療,五大類藥物一線降壓藥物： 1.利尿劑； 2.受體阻滯劑； 3.鈣離子拮抗劑； 4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）； 5.血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）；,高血壓藥物選擇原則,從低劑量開始治療，逐步遞增劑量 最好使用長(zhǎng)效降壓藥，每日給藥一次 采用兩種或兩種以上合理的聯(lián)合治療方案,利尿劑,機(jī)理：排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低血管阻力。

14、分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑。 代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。 適應(yīng)證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；和并肥胖或糖尿?。桓昶谂院屠夏耆?。袢利尿劑主要用于腎功不全時(shí)。 禁忌證：噻嗪類禁用于痛風(fēng)患者；保鉀利尿劑不宜與ACEI合用、腎功不全者禁用。,受體阻滯劑,機(jī)理：抑制中樞和周圍的RAAS；降低心排量。 分類：1受體阻滯劑、非選擇性 （ 1 與2）受體阻滯劑、兼有受體阻滯作用的受體阻滯劑。 代表藥物：美托洛爾、比索洛爾、卡維洛爾。 適應(yīng)證：各種程度高血壓，運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)的血壓急劇升高，合并勞力性心絞痛、心肌梗死后、快速心律失常或心力衰竭的高血壓。 禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇

15、房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用。,鈣離子拮抗劑,機(jī)理：阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應(yīng)；減輕A和受體的縮血管效應(yīng)。 分類：二氫吡啶類、非二氫吡啶類。 代表藥物：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓。 適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；和并應(yīng)用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管?。蝗焉?。 禁忌證：非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯。,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,機(jī)理：抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。 分類

16、：巰基、羧基、磷?；?。 代表藥物：卡托普利、依那普利、福辛普利。 適應(yīng)證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對(duì)較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。 禁忌證：高鉀血癥、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。血肌酐超過3mg者慎用。,血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）,機(jī)理：阻滯血管緊張素受體亞型 AT1，充分阻斷血管緊張素的水鈉潴留、血管收縮與重構(gòu)作用。 代表藥物：氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦。 適應(yīng)證、禁忌證：同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引起干咳。,推薦的降壓聯(lián)合治療方案,利尿劑+-阻滯劑 利尿劑+ACE抑制劑（或ARB） 二氫吡啶類鈣拮抗劑

17、+ -阻滯劑 鈣拮抗劑+ACE抑制劑（或ARB）,特殊人群高血壓的藥物治療,一、老年高血壓 鈣拮抗劑（二氫吡啶及尼群地平） 利尿劑 ACEI -阻滯劑,二、妊娠高血壓 不宜使用的藥物 可使用的降壓藥： ACEI，ARB 拉貝洛爾 利尿劑 -阻滯劑 -1受體阻滯劑 直接血管擴(kuò)張劑 鈣拮抗劑,三、高血壓合并腦血管?。裕?鈣拮抗劑： （長(zhǎng)效二氫吡啶等） 利尿劑 ACEI(ARB),四、冠心?。?高血壓合并心絞痛 阻滯劑 鈣拮抗劑(長(zhǎng)效) 心肌梗死后 ACEI 阻滯劑,五、高血壓合并心力衰竭治療 ACEI，ARB 利尿劑 必要時(shí)可加-阻滯劑 如上述藥物無(wú)效，長(zhǎng)效鈣拮抗劑，可以小心使用：氨氯地平、非

18、洛地平緩釋片,六、高血壓合并糖尿病 血壓應(yīng)控制在130/80mmHg下 ACEI，ARB（不能耐受ACEI） 鈣拮抗劑（長(zhǎng)效） 小劑量利尿劑 -受體阻滯劑（二線）,七、高血壓腎臟損害 高血壓控制在130/80mmHg ACEI ARB ACEI+鈣拮抗劑,難治性高血壓,定義：使用了3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)合治療，血壓仍未能達(dá)到目標(biāo)血壓。 常見原因： 血壓測(cè)量錯(cuò)誤 降壓治療方案不合理（如無(wú)利尿劑） 藥物干預(yù)降壓作用 容量超負(fù)荷 胰島素抵抗 繼發(fā)性高血壓,高血壓急癥的治療,降壓了,定義：短時(shí)期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓130mmHg和（或）收縮壓200mmHg，伴有重要臟器組織的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害。 治療原則：迅速降低血壓（可靜脈使用硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平等） 控制性降壓 合理選擇降壓藥物 避免使用的藥物：如利血平，強(qiáng)力的利尿降壓藥,常見高血壓急癥的處理原則,腦出血：當(dāng)血壓極度升高（200/130mmHg）時(shí)才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)值不能低于160/100 mmHg； 腦梗死：一般不做降壓處理； 急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服受體阻滯劑和ACEI，血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓100mmHg； 急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇，必要時(shí)應(yīng)靜注袢利尿劑。,謝謝！,