深靜脈血栓及肺栓塞 普外科 彭美 內(nèi)容 1 概念 2 形成機(jī)制 3 DVT的預(yù)防措施 4 肺栓塞的緊急處理 靜脈血栓栓塞癥（ VET) 是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔 所致 靜脈回流障礙性疾病。可發(fā)生于全身各部位靜脈，以 下肢深靜脈為多 深靜脈血栓塞形 成(DVT) 是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞 管腔 所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)生于全身各部位靜 脈，以下肢深靜脈為多 肺運(yùn)動(dòng)血栓栓 塞癥（PE） 指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其 分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。 靜脈血栓栓塞癥（VET）是一種嚴(yán)重的威脅生 命的疾病。臨床包括深靜脈血栓和肺血栓栓塞 癥。 DVT形成的原因 靜脈血 流滯緩 手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍 靜脈擴(kuò)張、靜脈流速減慢；手術(shù)中由 于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹， 失去了收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛 和其他原因如患者臥床休息，下肢肌 肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，而 其可能是DVT的首要因素 靜脈壁 的損傷 a化學(xué)性損傷 b機(jī)械性損傷 c感染性損傷 血液高 凝狀態(tài) 是引起靜脈血栓的基本因素之一，各種 大型手術(shù)可引起高凝狀和血小板黏聚能 力增強(qiáng)；術(shù)后，血清前纖維蛋白溶酶活 化劑和纖維蛋白溶酶二者的抑制劑水平 均升高，從而使纖維蛋白溶解減少。而 開放性創(chuàng)傷患者大劑量應(yīng)用止血藥物止 血，也可使血液呈高凝狀態(tài)。 . DVT發(fā)展最嚴(yán)重的臨床特征和體征即是肺栓 塞，死亡率高達(dá)9%50%，絕大多數(shù)死亡病 例是在幾分鐘到幾小時(shí)內(nèi)死亡的。 下肢深靜脈血栓（LDVT):是DVT最為常見的 ，其中左下肢發(fā)病高于右下肢。 DVT的預(yù)防措施 基本預(yù)防 1抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨(dú)墊枕；加強(qiáng)觀察 2避免下肢靜脈穿刺，特別是反復(fù)穿刺、尤其是左側(cè) 3避免脫水 4戒煙戒酒 控制血糖血脂 5多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作 6手術(shù)操作輕巧 避免靜脈內(nèi)膜損傷 7規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用 8鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng) 盡早下床 遵醫(yī)囑： 足底靜脈泵 間歇充氣加壓裝置 梯度壓力彈力襪 下列情況禁用： 充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴(yán)重水腫 下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞 下肢局部情況異常(皮炎,壞疽,近期接受皮膚移植術(shù)),下肢血管嚴(yán)重硬化或其他 缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等 物理預(yù)防 藥物預(yù)防 遵醫(yī)囑正確應(yīng)用： 低分子肝素鈣等藥物、普通肝素UFH 慎用止血藥 絕對(duì)禁忌癥： 相對(duì)禁忌癥 近期活動(dòng)性出血及凝血障礙 骨筋膜室綜合征 嚴(yán)重頭顱外 傷或急性脊髓損傷 血小板低于20109/L 肝素誘發(fā)血小 板減少癥（HIT） 禁用肝素和LMWH 孕婦禁用華法林 既往顱內(nèi)出血 既往胃腸道出血 急性顱內(nèi)損害/腫物 血小板低于100109/L 類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血 DVT護(hù)理措施 1絕對(duì)臥床休息1014d，抬高患肢2030、 制動(dòng)，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運(yùn) 動(dòng)，避免用力排便，以免造成栓子脫落， 并發(fā)肺栓塞。 2、每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色 澤及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，每日測(cè)量并記錄患肢 不同平面的周徑并記錄，以判斷療效。 溶栓護(hù)理 DVT護(hù)理措施 （1）注射部位：靜脈溶栓的藥物首選患肢靜脈。 靜脈穿刺時(shí)止血帶不宜捆扎過(guò)緊，最好選擇靜脈 留置針，盡量減少注射次數(shù)，拔針時(shí)局部壓迫 510min。 （2）療效觀察。用藥后每2h觀察患肢色澤、溫 度、感覺、脈搏強(qiáng)度1次。注意有無(wú)消腫起皺，每 日定時(shí)精確測(cè)量并與健側(cè)肢體對(duì)照，對(duì)病情加劇 者，應(yīng)立即向醫(yī)師匯報(bào)。 （3）并發(fā)癥觀察：嚴(yán)密觀察有無(wú)牙齦出血、鼻衄、注射 部位及消化道出血傾向。要特別注意有無(wú)頭痛、嘔吐、意 識(shí)障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象，如有出血傾向及 時(shí)報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士。同時(shí)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間、出凝血時(shí) 間。 （4）為了保證療效，溶栓藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，遵醫(yī)囑或按要 求滴注。 （5）觀察有無(wú)胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休 克、暈厥等肺栓塞癥狀。對(duì)突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺、 高度提示肺栓塞（PE）。 溶栓護(hù)理 DVT護(hù)理措施 DVT的輔助檢查 血漿D二聚體測(cè)定 彩色多普勒超聲探查（可作為ICU患者DVT 的常規(guī)檢查方法） 靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)” 放射性核素血管掃描檢查 螺旋CT靜脈造影 導(dǎo)管相關(guān)性血栓 總發(fā)生率在百分之2到26，股靜脈置管在百 分之21.5，鎖骨下是百分之1.9，頸內(nèi)靜脈血栓發(fā)生 率是鎖骨下的4倍。 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓的發(fā)生率 盡管很高，但是以無(wú)臨床癥狀為主，有臨床癥狀的 平均為百分之五5甚至更低，而肺栓塞的發(fā)生率也低 ，但尸檢中肺栓塞高達(dá)百分之50，有報(bào)道的因?qū)Ч?血栓形成死亡的病例也越來(lái)越多。 導(dǎo)管血栓性堵塞 一旦發(fā)生血栓性堵塞，可抽取少量肝素鹽水或尿 激酶溶液輕輕沖洗導(dǎo)管，然后盡量往外吸血栓， 不可硬性向內(nèi)推注，以免形成血管栓塞。抽不出 血栓時(shí)可注入溶栓液后將導(dǎo)管關(guān)閉30min 以上， 讓血栓盡量浸泡在溶栓液中，再行抽吸。 以防血栓脫落導(dǎo)致其他部位的栓塞。 臨床表現(xiàn) 百分之95沒(méi)有癥狀 百分之5臨床癥狀：疼痛，輸液不暢，導(dǎo)管堵塞 百分之15-25肺栓塞癥狀：較小的血栓引起的肺動(dòng) 脈栓塞主要癥狀為胸痛、呼吸困難、咳血。由于 氣體交換減少，血液中的氧氣含量減少，引起腦 缺血，會(huì)出現(xiàn)焦慮不安、暈厥、抽搐甚至昏迷 等。較大的血栓引起的肺動(dòng)脈栓塞，都是突發(fā)性 的。由于肺動(dòng)脈的大部分或全部被堵塞，肺臟幾 乎或完全不能進(jìn)行氣體交換，將直接威脅病人的 生命。大多數(shù)病人有嚴(yán)重的休克，甚至突然死 亡。 肺栓塞的癥狀 1 不明原因的呼吸困難： 栓塞后即刻出現(xiàn)，活動(dòng) 后明顯，呼吸頻率20次/分 2 胸痛 (胸膜炎胸痛或心絞痛性胸痛) 3 煩燥不安、驚恐甚至瀕死感、暈厥 4 咯血： 當(dāng)呼吸困難、胸痛和咯血同時(shí)出現(xiàn)時(shí)稱 為“肺梗死 三聯(lián)征” 5 咳嗽 肺栓塞的體征 1 呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促、發(fā)紺；肺部可聞及 哮鳴音和(或)細(xì)濕啰音； 2 循環(huán)系統(tǒng)體征：頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)；心 率加快，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克； 3 發(fā)熱：多為低熱，少數(shù)病人體溫可達(dá)38以 上。 肺栓塞的預(yù)防 1.臥床休息：急性期病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息10-14天 ，床上活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作幅度過(guò)大，以防血栓脫落 和導(dǎo)致其他部位的栓塞。 2.下腔靜脈濾網(wǎng)置入：能有效的避免肺栓塞的發(fā) 生。 3.病情觀察：觀察病人是否出現(xiàn)肺梗死三聯(lián)征（ 胸痛、呼吸困難、咯血）、胸悶、血壓下降、心 悸等癥狀。 肺栓塞應(yīng)急處理 1.一旦發(fā)現(xiàn)肺栓塞的癥狀，應(yīng)立即給予平臥，避免做深 呼吸、咳嗽、劇烈翻動(dòng)。報(bào)告醫(yī)生，給予心電監(jiān)護(hù)，同 時(shí)給予高流量氧氣吸入，并積極配合搶救 2. 如果已經(jīng)確認(rèn)肺栓塞的位置，應(yīng)采取健側(cè)臥位，迅速 建立靜脈通道，應(yīng)用抗凝溶栓藥物 3. 急性呼吸窘迫的患者可給予氣管插管和機(jī)械通氣。盡 量減少搬動(dòng)，操作要輕柔。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征， 密切觀察患者吸氧效果，觀察患者缺氧糾正程度，進(jìn)行 血氧飽和度的監(jiān)測(cè)，維持血氧飽和度在以上，保 持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，以防痰液阻塞，如痰液黏稠 可給予超聲霧化吸入，有舌后墜時(shí)，可用喉咽管解除呼 吸困難。 4.盡量安慰病人，減輕病人的恐懼。 肺栓塞的急應(yīng)急預(yù)案 立即 平臥 避免 做深呼吸 咳嗽 劇烈翻動(dòng) 報(bào)告醫(yī)生 同時(shí) 高流量吸氧 建立靜脈通道 心電監(jiān)護(hù) 配合 醫(yī)生搶救 急性呼吸窘迫者行氣 管插管或機(jī)械通氣 心跳驟停者心肺復(fù)蘇 術(shù) 謝謝聆聽！ ！