第二節(jié) 胸壁、胸廓和乳房檢查,Physical Examination of Chest Wall And thorax,胸壁(chest wall)檢查一般包括營養(yǎng)狀態(tài)、皮膚、脂肪、淋巴結(jié)和骨骼肌發(fā)育等. 重點(diǎn)檢查以下各項(xiàng)：,1.靜脈曲張 2.皮下氣腫 3.胸壁壓痛 4.肋間隙異常,胸壁檢查 (Physical Examination of Chest Wall),重點(diǎn),靜脈(vein),胸壁靜脈曲張 正常人胸壁無明顯靜脈可見。 當(dāng)上腔靜脈或下腔靜脈血流受阻后建立起側(cè)支循環(huán)時(shí)，可見胸壁靜脈充盈或曲張。,正常情況下，臍水平線以上的腹壁靜脈自下向上流入上腔靜脈；臍水平線以下的腹壁靜脈自上而下流入下腔靜脈。 異常情況下，上腔靜脈阻塞時(shí)，靜脈血流方向?yàn)樽陨隙拢幌虑混o脈阻塞時(shí)，靜脈血流方向?yàn)樽韵露稀?難點(diǎn)難點(diǎn)！,上腔靜脈阻塞時(shí)，靜脈血流方向?yàn)樽陨隙?下腔靜脈阻塞時(shí)，靜脈血流方向?yàn)樽韵露?皮下氣腫(subcutaneous emphysema) 肺、氣管或胸膜受損或發(fā)生病變后氣體逸出存積于皮下組織稱為皮下氣腫。此時(shí)用手指按壓皮膚，可出現(xiàn)捻發(fā)感或握雪感。用聽診器按壓皮下氣腫部位時(shí)，可聽到類似捻發(fā)音，即皮下氣腫捻發(fā)音。 常見于胸腔穿刺后、外傷等，偶見于產(chǎn)氣桿菌感染。嚴(yán)重者氣體可由胸壁皮下向頸部、腋部或其他部位蔓延。,胸壁壓痛 正常人胸壁無壓痛。 肋間壓痛，多見肋間神經(jīng)炎； 肋軟骨壓痛，可伴局部腫脹，多見肋軟骨炎；胸壁局部壓痛，多見軟組織炎癥、外傷及肋骨骨折等疾患； 白血病患者可有胸骨壓痛； 肌肉壓痛，多見于肌炎、流行性肌痛等。,胸壁擠壓檢查,胸骨壓痛檢查法,皮下氣腫握雪感及捻發(fā)感(音) 胸骨壓痛叩擊痛血液病(白血病),?？键c(diǎn),肋間隙異常 注意肋間隙有無凹陷或膨隆。 吸氣時(shí)肋間隙凹陷提示呼吸道阻塞，氣體不能順利進(jìn)入肺內(nèi)。 肋間隙膨隆見于大量胸腔積液、氣胸及嚴(yán)重肺氣腫患者。,胸廓檢查 (Physical Examination of Thorax),一.正常胸廓, 正常胸廓外形兩側(cè)對(duì)稱，呈橢圓形。 鎖骨稍突出，鎖骨上、下窩稍凹陷。 兩肩在同一水平線上，胸骨平直，胸骨角可顯出。 胸廓外形可因年齡不同而有變化。,成人胸廓前后徑較橫徑短，前后徑與橫徑比例約為 11.5。 小兒和老年人的前后徑略小于或者等于橫徑。,胸廓檢查 (Physical Examination of Thorax),二.病態(tài)胸廓（重點(diǎn)！） 常見胸廓異常改變有以下幾種 1.扁平胸(flat chest ) 2.桶狀胸(barrel chest ) 3.佝僂病胸(rachitic chest） 漏斗胸； 雞胸； 佝僂病串珠； 肋膈溝（哈里遜溝）。,1.扁平胸, 胸廓扁平，前后徑短于橫徑的一半。 見于瘦長體形者，也可見于慢性消耗性疾病，如肺結(jié)核等。,桶狀胸,2.桶狀胸, 胸廓呈圓桶狀，前后徑增加，可與橫徑相等或超過橫徑，肋骨上抬變水平，肋間隙變寬，腹上角增大。 可見于老年人、小兒、矮胖體型者及嚴(yán)重肺氣腫患者。,3.佝僂病胸(rachitic chest) 為佝僂病所致的胸廓改變，多見于兒童。,佝僂病串珠,胸骨兩側(cè)各肋骨與肋軟骨交界處隆起，呈串珠狀，稱為佝僂病串珠。,下胸部前面的肋骨外翻，沿膈附著的部位其胸壁向內(nèi)凹陷形成的溝狀帶，稱為肋膈溝。胸骨劍突處內(nèi)陷，呈漏斗狀，稱為漏斗胸。,雞胸,胸廓前后徑稍長于橫徑，其上下距離較短，胸骨下端前突，胸廓前側(cè)壁肋骨凹陷，稱為雞胸。,胸廓檢查 (Physical Examination of Thorax),二.病態(tài)胸廓 4.胸廓一側(cè)變形 胸廓膨隆 胸廓下陷 5.胸廓局部隆起 6.脊柱畸形引起的胸廓改變,4.胸廓一側(cè)變形 胸廓一側(cè)膨隆多見于大量胸腔積液、氣胸或一側(cè)嚴(yán)重代償性肺氣腫。 胸廓一側(cè)平坦或凹陷常見于肺不張、肺纖維化、胸膜廣泛粘連、增厚等。一側(cè)多根肋骨骨折時(shí)也可表現(xiàn)一側(cè)胸廓變形。,5.胸廓局部隆起 常見于心臟明顯擴(kuò)大、大量心包積液、幼年時(shí)期發(fā)生的風(fēng)濕性心臟瓣膜病、主動(dòng)脈瘤及胸內(nèi)或胸壁腫瘤等。也可見于肋骨及胸骨的冷膿腫、皮下氣腫。 此外，還可見于肋軟骨炎和肋骨骨折等，此時(shí)局部常有壓痛。肋骨骨折時(shí)，若前后擠壓胸廓，于骨折處可查到骨擦音。,6.脊柱畸形引起的胸廓改變 脊柱異常，尤其是胸椎畸形可引起胸部變形。如嚴(yán)重的脊柱前凸、后凸等，使胸廓不對(duì)稱、肋間隙增寬或變窄、胸腔內(nèi)器官與胸壁表面標(biāo)志關(guān)系發(fā)生改變,脊柱異常,同時(shí)可造成胸腔內(nèi)臟位置發(fā)生改變引起呼吸循環(huán)功能障礙。常見于脊柱結(jié)核、發(fā)育畸形等。,脊柱后凸,總結(jié)記憶,正常成年男性及兒童乳房(breast)一般不明顯，乳頭大約位于鎖骨中線第4肋間隙。 正常女性乳房在青春期逐漸增大，呈半球形，乳頭逐漸長大呈圓柱形。 中老年婦女乳房多下垂或成袋狀。 孕婦及哺乳期乳房增大、前突或下垂，乳暈擴(kuò)大，色素加深。,三、乳房檢查 (Physical Examination of Breast),乳房檢查,乳房的上界位于第2或第3肋骨； 下界是第6或第7肋骨； 內(nèi)界起自胸骨緣； 外界止于腋前線。 檢查乳房時(shí)患者坐位或臥位，充分暴露胸部，并有良好的光線。 先行視診，再作觸診，并按規(guī)定的程序逐步進(jìn)行。檢查乳房后還應(yīng)注意檢查引流乳房部位的淋巴結(jié)。,(一)視診 1.檢查內(nèi)容 注意乳房的對(duì)稱性，皮膚有無紅腫、潰瘍、色素沉著、瘺管和瘢痕等。,也應(yīng)包括淋巴引流區(qū)域，如觀察腋窩和鎖骨上窩有無相應(yīng)病變等。,2.常見病變,(1)對(duì)稱性改變 正常女性坐位時(shí)兩側(cè)乳房基本對(duì)稱。乳房不對(duì)稱者，見于一側(cè)乳房發(fā)育不全、先天畸形、囊腫、腫瘤或炎癥等。 (2)乳房紅、腫、熱、痛 多見于急性乳腺炎。,乳房檢查,(3)乳房潰瘍 見于乳腺癌、胸壁結(jié)核等。,(4)乳房皮膚局限性內(nèi)陷 見于乳腺癌早期。 乳腺癌晚期表現(xiàn)為局部皮膚腫脹、硬韌、毛囊及毛囊孔明顯下陷，呈桔皮樣或豬皮狀改變。,(6)乳頭有分泌物 系乳腺管病變所致，如為血腥分泌物，可能為乳腺癌。,(7)男性乳房發(fā)育癥 表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)乳房呈女性樣的發(fā)育、肥大，有時(shí)有乳樣分泌物。多見于青春期男性，也可見于肝功能損害或B族維生素缺乏者。,（二）觸診,檢查先由健側(cè)開始，后檢查患側(cè)。 具體方法是用手指和手掌平放在乳房上，用指腹輕施壓力，用旋轉(zhuǎn)和滑動(dòng)觸診法，每側(cè)均由外上象限開始，由淺入深觸摸4個(gè)象限。左側(cè)按順時(shí)針方向，右側(cè)按逆時(shí)針方向，注意有無紅腫熱痛及包塊，乳頭有無硬結(jié)，彈性變化及分泌物等。 順序：外上外下內(nèi)下內(nèi)上, 乳房硬度增加，彈性減弱局部皮下組織侵潤，為炎癥或腫瘤所致。 乳頭失去彈性乳暈下癌。 壓痛炎癥、月經(jīng)前、乳腺囊性增生。 乳腺惡性腫塊外形多不規(guī)則，質(zhì)硬，表現(xiàn)凹凸不平，活動(dòng)度差，無壓痛。,乳房觸診后，還應(yīng)常規(guī)檢查雙側(cè)腋窩、鎖骨上窩及頸部淋巴結(jié)有無腫大或異常。,謝謝,