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1、,July 2012,骨 折 概 論,湖北職業(yè)技術(shù)學(xué)院 康復(fù)治療技術(shù) 袁思靜,骨折的定義、成因、分類骨折段的移位,定義 骨折(fracture) 骨的完整性和連續(xù)性中斷 成因 骨折可由創(chuàng)傷和骨骼疾病所致。本章重點是討論創(chuàng)傷 性骨折。 1直接暴力 暴力直接作用使受傷部位發(fā)生骨折，常伴有不同程度軟組織損傷。如車輪撞擊小腿，于撞擊處發(fā)生脛腓骨骨干骨折。 2間接暴力 暴力通過傳導(dǎo)、杠桿、旋轉(zhuǎn)和肌收縮使肢體遠(yuǎn)處發(fā)生骨折。 (圖62-2、3)。 3積累性勞損 長期、反復(fù)、輕微的直接或間接損傷可致使肢體某一特定部位骨折,分 類,(一)根據(jù)骨折處皮膚、 粘膜的完整性分類,1閉合性骨折(closed fract

2、ure) 骨折處皮膚或粘膜完整，骨折端不與外界相通。 2開放性骨折(open fracture) 骨折處皮膚或粘膜破裂骨折端與外界相通。 骨折處的創(chuàng)口可由刀傷、槍傷由外向內(nèi)形成，亦可由骨折端刺破皮膚或粘膜從內(nèi)向外所致。如恥骨骨折伴膀胱或尿道破裂、尾骨骨折致直腸破裂均屬開放性骨折(圖62-4)。,圖62-4 開放性骨折,(二)根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分類,1不完全骨折 骨的完整性和連續(xù)性部分中斷，按其形態(tài)又可分為： (1)裂縫骨折：骨質(zhì)發(fā)生裂隙，無移位，多見于顱骨、肩胛骨等。 (2)青枝骨折：多見于兒童，骨質(zhì)和骨膜部分?jǐn)嗔?，可有成角畸形。有時成角畸形不明顯，僅表現(xiàn)為骨皮質(zhì)劈裂，與青嫩樹枝被折斷時相似

3、而得名。,2完全骨折 骨的完整性和連續(xù)性全部中斷，按骨折 線的方向及其形態(tài)可分為(圖62-5)： (1)橫形骨折：骨折線與骨干縱軸接近垂直。 (2)斜形骨折：骨折線與骨干縱軸呈一定角度。 (3)螺旋形骨折：骨折線呈螺旋狀。 (4)粉碎性骨折：骨質(zhì)碎裂成三塊以上。骨折線呈T形或 Y形者又稱為T形或Y形骨折。 (5)嵌插骨折：骨折片相互嵌插，多見于干骺端骨折。即 骨干的堅質(zhì)骨嵌插入骺端的松質(zhì)骨內(nèi)。 (6)壓縮性骨折：骨質(zhì)因壓縮而變形，多見于松質(zhì)骨，如 脊椎骨和跟骨(圖62-7)。 (7)凹陷性骨折：骨折片局部下陷，多見于顱骨。 (8)骨骺分離：經(jīng)過骨骺的骨折，骨骺的斷面可帶有數(shù)量 不等的骨組織。,

4、(三)根據(jù)骨折端穩(wěn)定程度分類,1穩(wěn)定性骨折 骨折端不易移位或復(fù)位后不易再發(fā)生移位者，如裂縫骨折、青枝骨折、橫形骨折、壓縮性骨折、嵌插骨折等。 2不穩(wěn)定性骨折,骨折段移位,大多數(shù)骨折骨折段均有不同程度的移位，常見有以下五種，并且常常幾種移位同時存在(圖62-8)。即 成角移位：兩骨折段的縱軸線交叉成角，以其頂角的方向為準(zhǔn)有向前、后、內(nèi)、外成角。 側(cè)方移位：以近側(cè)骨折段為準(zhǔn)，遠(yuǎn)側(cè)骨折段向前、后、內(nèi)、外的側(cè)方移位。 縮短移位：兩骨折段相互重疊或嵌插，使其縮短。 分離移位：兩骨折段在縱軸上相互分離，形成間隙。 旋轉(zhuǎn)移位：遠(yuǎn)側(cè)骨折段圍繞骨之縱軸旋轉(zhuǎn)。,圖62-9 由于暴力的大小、作用方向及性質(zhì)而引起的骨

5、折段移位,圖62-10 肱骨干骨折因骨折部位不同，由肌牽拉力而引起的不同移位 (1)骨折在胸大肌止點之上 (2)骨折在胸大肌止點之下 (3)骨折在三角肌止點之下,骨折的臨床表現(xiàn) 及X線檢查,臨床表現(xiàn),(一)全身表現(xiàn) 1休克 骨折所致的休克主要原因是出血，特別是骨盆骨折、股骨骨折和多發(fā)性骨折，其出血量大者可達(dá)2000ml以上(圖62-11)。嚴(yán)重的開放性骨折或并發(fā)重要內(nèi)臟器官損傷時亦可導(dǎo)致休克。 2發(fā)熱 骨折后一般體溫正常，出血量較大的骨折，如股骨骨折、骨盆骨折，血腫吸收時可出現(xiàn)低熱，但一般不超過38。開放性骨折，出現(xiàn)高熱時，應(yīng)考慮感染的可能。,(二)局部表現(xiàn) 1骨折的一般表現(xiàn) 為局部疼痛、腫脹

6、和功能障礙。骨折時，骨髓、骨膜及周圍組織血管破裂出血，在骨折處形成血腫，以及軟組織損傷所致水腫，使患肢嚴(yán)重腫脹，甚至出現(xiàn)張力性水皰和皮下瘀斑，由于血紅蛋白的分解，可呈紫色、青色或黃色(圖6212)。骨折局部出現(xiàn)劇烈疼痛，特別是移動患肢時加劇，伴明顯壓痛。局部腫脹和疼痛使患肢活動受限，如為完全性骨折，可使受傷肢體活動功能完全喪失。,2骨折的特有體征 (1)畸形：骨折段移位可使患肢外形發(fā)生改變，主要表現(xiàn)為縮短、成角或旋轉(zhuǎn)畸形。 (2)異常活動：正常情況下肢體不能活動的部位，骨折后出現(xiàn)不正常的活動。 (3)骨擦音或骨擦感：骨折后，兩骨折端相互摩擦?xí)r，可產(chǎn)生骨擦音或骨擦感。 具有以上三個骨折特有體征之

7、一者，即可診斷為骨折。,骨折的X線檢查,X線檢查對骨折的診斷和治療具有重要價值。凡疑為骨折者應(yīng)常規(guī)進行X線拍片檢查，可以顯示臨床上難以發(fā)現(xiàn)的不完全性骨折、深部的骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和小的撕脫性骨折等。即使臨床上已表現(xiàn)為明顯骨折者，X線拍片檢查也是必要的，可以幫助了解骨折的類型和骨折端移位情況，對于骨折的治療具有重要指導(dǎo)意義。,骨折的X線檢查一般應(yīng)拍攝包括鄰近一個關(guān)節(jié)在內(nèi)的正、側(cè)位片，必要時應(yīng)拍攝特殊位置的X線片。,骨折的并發(fā)癥,(一)早期并發(fā)癥,1休克 2脂肪栓塞綜合征 3重要內(nèi)臟器官損傷 (1)肝、脾破裂： (2)肺損傷： (3)膀胱和尿道損傷： (見圖62-4)： (4)直腸損傷： (見圖62

8、-4)： 4重要周圍組織損傷 (1)重要血管損傷： (圖62-13)。(2)周圍神經(jīng)損傷： (3)脊髓損傷： (圖62-14)： 5骨筋膜室綜合征 (osteofascial compartment syndrome),骨筋膜室綜合征(osteofascial compartment syndrome),即由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期征候群。 瀕臨缺血性肌攣縮缺血早期，及時處理恢復(fù)血液供應(yīng)后，可不發(fā)生或僅發(fā)生極小量肌肉壞死，可不影響肢體功能。 缺血性肌攣縮較短時間或程度較重的不完全缺血，恢復(fù)血液供應(yīng)后大部分肌肉壞死，形成攣縮畸形，嚴(yán)重影響患

9、肢功能。 壞疽廣泛、長時間完全缺血，大量肌肉壞疽，常需截肢。如有大量毒素進入血循環(huán)，還可致休克、心律不齊和急性腎衰竭。,(二)晚期并發(fā)癥,1.墜積性肺炎 2褥瘡 3下肢深靜脈血栓形成 4感染 5損傷性骨化 又稱骨化性肌炎。 6創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 7關(guān)節(jié)僵硬 8急性骨萎縮(acute bone atrophy，Sudecks atrophy) 9缺血性骨壞死 (圖62-16)。 10缺血性肌攣縮,骨折愈合過程,1血腫炎癥機化期,骨折導(dǎo)致骨髓腔、骨膜下和周圍組織血管破裂出血，在骨折斷端及其周圍形成血腫。傷后68小時，由于內(nèi)、外凝血系統(tǒng)的激活，骨折斷端的血腫凝結(jié)成血塊。而且嚴(yán)重的損傷和血管斷裂使骨折端缺血

10、，可致其部分軟組織和骨組織壞死(圖62-12)，在骨折處引起無菌性炎癥反應(yīng)。缺血和壞死的細(xì)胞所釋放的產(chǎn)物，引起局部毛細(xì)血管增生擴張、血漿滲出、水腫和炎性細(xì)胞浸潤。中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞侵入血腫的骨壞死區(qū)，逐漸清除血凝塊、壞死軟組織和死骨，而使血腫機化形成肉芽組織。這一過程約在骨折后2周完成。同時，骨折端附近骨外膜的成骨細(xì)胞傷后不久即活躍增生，一周后即開始形成與骨干平行的骨樣組織，并逐漸延伸增厚。骨內(nèi)膜在稍晚時也發(fā)生同樣改變(圖62-18)。,2原始骨痂形成期,骨內(nèi)、外膜增生，新生血管長人，成骨細(xì)胞大量增生，合成并分泌骨基質(zhì)，使骨折端附近內(nèi)、外形成的骨樣組織逐漸骨化，形成新骨，

11、即膜內(nèi)成骨。 由骨內(nèi)、外膜緊貼骨皮質(zhì)內(nèi)、外形成的新骨，分別稱為內(nèi)骨痂和外骨痂。填充于骨折斷端間和髓腔內(nèi)的纖維組織逐漸轉(zhuǎn)化為軟骨組織，并隨著成骨細(xì)胞侵入軟骨基質(zhì)，軟骨細(xì)胞發(fā)生變性而凋亡，軟骨基質(zhì)經(jīng)鈣化而成骨，即軟骨內(nèi)成骨，形成環(huán)狀骨痂和髓腔內(nèi)骨痂，即為連接骨痂。連接骨痂與內(nèi)、外骨痂相連，形成橋梁骨痂，標(biāo)志著原始骨痂形成。這些骨痂不斷鈣化加強，當(dāng)其達(dá)到足以抵抗肌收縮及剪力和旋轉(zhuǎn)力時，則骨折達(dá)到臨床愈合，一般約需48周。此時X線片上可見骨折處有梭形骨痂陰影，但骨折線仍隱約可見。骨折愈合過程中，膜內(nèi)成骨比軟骨內(nèi)成骨快，而膜內(nèi)成骨又以骨外膜為主。,3骨板形成塑型期,原始骨痂中新生骨小梁逐漸增粗，排列逐漸

12、規(guī)則和致密。骨折端的壞死骨經(jīng)破骨和成骨細(xì)胞的侵入，完成死骨清除和新骨形成的爬行替代過程。原始骨痂被板層骨所替代，使骨折部位形成堅強的骨性連接，這一過程約需812周。隨著肢體活動和負(fù)重，根據(jù)Wolff定律，骨的機械強度取決于骨的結(jié)構(gòu)，成熟骨板經(jīng)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞相互作用，在應(yīng)力線上成骨細(xì)胞相對活躍，有更多的新骨使之形成堅強的板層骨；而在應(yīng)力軸線以外破骨細(xì)胞相對活躍，使多余的骨痂逐漸被吸收而清除。髓腔重新溝通，骨折處恢復(fù)正常骨結(jié)構(gòu)，在組織學(xué)和射學(xué)上不留痕跡。,骨折愈合標(biāo)準(zhǔn),（一）臨床愈合標(biāo)準(zhǔn) 1、局部無壓痛及縱向叩擊痛； 2、局部無異?；顒?； 3、X線片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線已模糊； 4、

13、拆除外固定后，如為上肢能向前平舉1kg重物持續(xù)達(dá)1分鐘；如為下肢不扶拐能在平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30步； 5、連續(xù)觀察2周骨折處不變形。 2、4兩項的測定必須慎重，可先練習(xí)數(shù)日，然后測定，以不損傷骨痂發(fā)生再骨折為原則,（二）骨折愈合標(biāo)準(zhǔn) 1具備臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)。 2X線片顯示骨折線消失或近似消失。,影響骨折愈合的因素,(一)全身因素,1年齡 不同年齡骨折愈合差異很大，如新生兒股骨骨折2周可達(dá)堅固愈合，成人股骨骨折一般需3個月左右。兒童骨折愈合較快，老年人則所需時間更長。 2健康狀況 健康狀況欠佳，特別是患有慢性消耗性疾病者，如糖尿病、營養(yǎng)不良癥、惡性腫瘤以及鈣磷代謝紊亂，骨折愈合時間明顯延長

14、。,(二)局部因素,1骨折的類型和數(shù)量 螺旋形和斜形骨折，骨折斷面接觸面大，愈合較快。橫形骨折斷面接觸面小，愈合較慢。多發(fā)性骨折或骨多段骨折，愈合較慢。 2骨折部位的血液供應(yīng) 這是影響骨折愈合的重要因素，骨折的部位不同，骨折段的血液供應(yīng)狀況也不同，一般有以下四種情況；,2骨折部位的血液供應(yīng),(1)兩骨折段血液供應(yīng)均良好 多見于干骺端骨折。許多小血管從關(guān)節(jié)囊、韌帶和肌腱附著處進入骨內(nèi)圖62-21(1)，血液供應(yīng)豐富，骨折愈合快，如脛骨髁骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折等。,圖62-21脛骨血液供應(yīng)示意圖,(1)脛骨兩端有許多小孔。許多小血管即由關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱等附著處穿入這些小孔進入骨內(nèi)，故脛骨兩端有充足的

15、血液供應(yīng)。在脛骨干之中、下13內(nèi)完全沒有血管孔，僅在上、中1/3交界處之后側(cè)面有一血管孔。 (2)滋養(yǎng)動脈由此血管孔進入骨干內(nèi)后，即自上而下承擔(dān)整個中、下13骨干的大部分血液供應(yīng),2骨折部位的血液供應(yīng),(2)一骨折段血液供應(yīng)較差，如脛骨干中、下1乃骨折，由于脛骨干主要靠從其中、上1乃交界處后側(cè)面進入髓腔內(nèi)的滋養(yǎng)動脈自上而下來的血液供應(yīng)圖6221(2)骨折后，滋養(yǎng)動脈斷裂，遠(yuǎn)側(cè)骨折段僅靠骨膜下小血管維持，血液供應(yīng)明顯減少(圖6222)，骨折愈合較慢。 (3)兩骨折段血液供應(yīng)均差，如脛骨中、上段和中、下段兩處同時發(fā)生骨折，上段骨折僅一骨折段血液供應(yīng)較差，下段骨折處則兩骨折段血液供應(yīng)均差，因此上段骨

16、折較下段骨折愈合快(圖6223）。,2骨折部位的血液供應(yīng),2骨折部位的血液供應(yīng),(4)骨折段完全喪失血液供應(yīng) 如股骨頸囊內(nèi)骨折，股骨頭血液供應(yīng)幾乎完全中斷，容易發(fā)生缺血性壞死。,(二)局部因素,3軟組織損傷程度 嚴(yán)重的軟組織損傷，特別是開放性損傷，可直接損傷骨折段附近的肌肉、血管和骨膜，破壞從其而來的血液供應(yīng)，影響骨折的愈合。 4軟組織嵌人 若有肌、肌腱等組織嵌入兩骨折端之間，不僅影響骨折的復(fù)位，而且阻礙兩骨折端的對合及接觸，骨折難以愈合甚至不愈合。 5感染 開放性骨折，局部感染可導(dǎo)致化膿性骨髓炎，出現(xiàn)軟組織壞死和死骨形成，嚴(yán)重影響骨折愈合。,(三)治療方法的影響,1反復(fù)多次的手法復(fù)位，可損傷

17、局部軟組織和骨外膜，不利于骨折愈合，應(yīng)予避免。 2切開復(fù)位時，軟組織和骨膜剝離過多影響骨折段血供，可能導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合。 3開放性骨折清創(chuàng)時，過多地摘除碎骨片，造成骨質(zhì)缺損，影響骨折愈合。 4骨折行持續(xù)骨牽引治療時，牽引力過大。 5骨折固定不牢固，骨折處仍可受到剪力和旋轉(zhuǎn)力的影響，干擾骨痂生長，不利于骨折愈合。 6過早和不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕?骨折的急救,骨折，特別是嚴(yán)重的骨折，如骨盆骨折、股骨骨折等常是全身嚴(yán)重多發(fā)性損傷的一部分。因此，現(xiàn)場急救不僅要注意骨折的處理，更重要的要注意全身情況的處理。 骨折急救的目的是用最為簡單而有效的方法搶救生命、保護患肢、迅速轉(zhuǎn)運，以便盡快得到妥善處理。,

18、1搶救休克 2包扎傷口 3妥善固定 目的： 避免骨折端在搬運過程中對周圍重要組織，如血管、神經(jīng)、內(nèi)臟的損傷； 減少骨折端的活動，減輕病人疼痛； 便于運送。固定可用特制的夾板，或就地取材用木板、木棍、樹枝等。若無任何可利用的材料時，上肢骨折可將患肢固定于胸部，下肢骨折可將患肢與對側(cè)健肢捆綁固定。 4迅速轉(zhuǎn)運,骨折的治療原則,1復(fù)位 是將移位的骨折段恢復(fù)正?；蚪跽５慕馄赎P(guān)系，重建骨的支架作用。它是治療骨折的首要步驟，也是骨折固定和康復(fù)治療的基礎(chǔ)。早期正確的復(fù)位，是骨折愈合過程順利進行的必要條件。 2固定 即將骨折維持在復(fù)位后的位置，使其在良好對位情況下達(dá)到牢固愈合，是骨折愈合的關(guān)鍵。 3.功能

19、鍛煉,一、骨折的復(fù)位,(一)復(fù)位標(biāo)準(zhǔn) 1解剖復(fù)位 對位和對線 2功能復(fù)位 標(biāo)準(zhǔn)是： 骨折部位的旋轉(zhuǎn)移位、分離移位必須完全矯正。 縮短移位在成人下肢骨折不超過lcm；兒童若無骨骺損傷，下肢縮短在2cm以內(nèi)，在生長發(fā)育過程中可自行矯正。 成角移位： 長骨干橫形骨折，骨折端對位至少達(dá)13左右，干骺端骨折至少應(yīng)對位34左右。,（二)復(fù)位方法,骨折復(fù)位方法有兩類，即手法復(fù)位(又稱閉合復(fù)位)和切開復(fù)位。 1手法復(fù)位,凡能手法達(dá)到功能復(fù)位和用外固定保持的，都應(yīng)采用手法復(fù)位。 1、 麻醉:局麻或神經(jīng)阻滯麻醉，兒童可全麻。 2、手法:用牽引克服肌肉收縮，原則上是將遠(yuǎn)側(cè)骨折段對準(zhǔn)近側(cè)骨折段。必要時用輔助手法: 手

20、摸心會、撥伸牽引、反折回旋、 端提捺正 、分骨板正。 3、復(fù)位后需檢查復(fù)位情況，觀察肢體外形，撫摸骨折處的輪廓，與健側(cè)對比，并測量患肢的長度。X線透視或攝片檢查。,持續(xù)牽引復(fù)位,多用于肌肉強大有移位的骨折；或手法復(fù)位困難者。持續(xù)牽引使肌肉松弛，恢復(fù)骨骼的長度及軸線，達(dá)到逐漸復(fù)位的目的。持續(xù)牽引有一定的固定作用。 皮膚牽引:用寬膠布貼于遠(yuǎn)端肢體皮膚，連接分開板，系以重量，通過滑車進行牽引。重量5kg，24周。適用于兒童及老年肌肉軟弱，骨折無移位者。 骨牽引:重量為體重的1/71/8，牽引時間可長到23月，適用于一切有移位的成人骨折。常用的有尺骨鷹咀，脛骨結(jié)節(jié)，跟骨。脊柱骨折可頭顱牽引。,2切開復(fù)

21、位,(1)切開復(fù)位的指征 1)骨折端之間有肌或肌腱等軟組織嵌入，手法復(fù)位失敗者； 2)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手法復(fù)位后對位不良，將可能影響關(guān)節(jié)功能者； 3)手法復(fù)位未能達(dá)到功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)，將嚴(yán)重影響患肢功能者； 4)骨折并發(fā)主要血管、神經(jīng)損傷，修復(fù)血管、神經(jīng)的同時，宜行骨折切開復(fù)位； 5)多處骨折，為便于護理和治療，防止并發(fā)癥，可選擇適當(dāng)?shù)牟课恍星虚_復(fù)位。,(2)切開復(fù)位的優(yōu)缺點 優(yōu)點： 切開復(fù)位的最大優(yōu)點是可使手法復(fù)位不能復(fù)位的骨折達(dá)到解剖復(fù)位。有效的內(nèi)固定，可使病人提前下床活動，減少肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。還能方便護理，減少并發(fā)癥。,缺點： 切開復(fù)位有不少缺點，應(yīng)引起重視。主要有： 1)切開復(fù)位時分離軟組

22、織和骨膜，減少骨折部位的血液供應(yīng)(圖62-26)，如髓內(nèi)釘內(nèi)固定，可損傷髓腔內(nèi)血液供應(yīng)，可能引起骨折延遲愈合或不愈合。 2)增加局部軟組織損傷的程度，降低局部抵抗力，若無菌操作不嚴(yán)，易于發(fā)生感染，導(dǎo)致化膿性骨髓炎。 3)切開復(fù)位后所用的內(nèi)固定器材如選擇不當(dāng)，術(shù)中可能發(fā)生困難或影響固定效果。內(nèi)固定器材的拔除，大多需再一次手術(shù)。,圖62-26 切開復(fù)位法破壞骨折部血液供應(yīng)的情況,二、骨折的固定 fixation of fracture,(一)外固定 (external nxation) 1小夾板固定 指征 (1)四肢閉合性管狀骨骨折，但股骨骨折因大腿肌牽拉力強大，需結(jié)合持續(xù)骨牽引； (2)四肢開放

23、性骨折，創(chuàng)口小，經(jīng)處理創(chuàng)口已愈合者； (3)四肢陳舊性骨折，仍適合于手法復(fù)位者。 小夾板固定的優(yōu)缺點 (1)優(yōu)點： (2)缺點：,夾板不超過骨折上、下關(guān)節(jié)。 用三個加壓墊，形成三點擠壓的杠桿作用，保持骨折對位。尺橈骨折加用分骨墊。 小夾板固定能有效地防止再移位，能在固定期內(nèi)及時進行關(guān)節(jié)功能鍛煉。不妨礙肌肉收縮，利于骨折愈合。 小夾板固定具有固定確實，骨折愈合快，功能恢復(fù)好的優(yōu)點?？梢蚪壴苫蛞r墊不當(dāng)而失去固定作用，或綁扎太緊而產(chǎn)生壓迫性潰瘍、缺血性肌肉攣縮，甚至肢體壞疽等。,2石膏繃帶固定 指征 (1)開放性骨折清創(chuàng)縫合術(shù)后，創(chuàng)口愈合之前不宜使用小夾板固定者； (2)某些部位的骨折，小夾板難

24、以固定者； (3)某些骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，如股骨骨折髓內(nèi)釘或鋼板螺絲釘固定術(shù)后，作為輔助性外固定； (4)畸形矯正后矯形位置的維持和骨關(guān)節(jié)手術(shù)后的固定，如腕關(guān)節(jié)融合術(shù)后； (5)化膿性關(guān)節(jié)炎和骨髓炎患肢的固定。,石膏繃帶固定的優(yōu)缺點 (1)優(yōu)點：可根據(jù)肢體的形狀塑型，固定作用確實可靠，可維持較長時間。 (2)缺點：無彈性，不能調(diào)節(jié)松緊度，固定范圍較大，一般須超過骨折部的上、下關(guān)節(jié)，無法進行關(guān)節(jié)活動功能鍛煉，易引起關(guān)節(jié)僵硬。,石膏包扎技術(shù),固定肢體關(guān)節(jié)于功能位或所需的特殊位置。 浸放石膏卷:雙手將石膏卷平放并完全浸沒在40左右的溫水桶內(nèi)，待停止冒氣泡時取出，向中間擠壓出過多水分。每次只能放一

25、個石膏卷入水桶，取出時勿將水滴到未用的石膏繃帶上，以免形成壓迫點。 制作石膏條:將水中取出的石膏繃帶迅速攤開，按所需長度來回折疊約6層為一條。,3外展架固定 (圖62-27)。 外展架固定的指征 (1)肱骨骨折合并橈神經(jīng)損傷或肱骨干骨折手法復(fù)位，小夾板固定后。 (2)腫脹嚴(yán)重的上肢閉合性骨折和嚴(yán)重的上臂或前臂開放性損傷。 (3)臂叢神經(jīng)牽拉傷。 (4)肩胛骨骨折。 (5)肩、肘關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)結(jié)核。,4持續(xù)牽引 (見圖62-25)。,骨牽引,把不銹鋼針穿入骨骼的堅硬部位，通過牽引鋼針直接牽引骨骼，稱為直接牽引。 重量為體重的1/71/8（約15-20kg），牽引時間可長到23月。 適用于

26、一切有移位的成人骨折。 常用的有顱骨骨板，尺骨鷹咀，脛骨結(jié)節(jié)，股骨髁上以及跟骨。,5外固定器,二、骨折的固定 fixation of fracture,(二)內(nèi)固定 內(nèi)固定主要用于切開復(fù)位后，采用金屬內(nèi)固定物，如接骨板、螺絲釘(圖62-30)、髓內(nèi)釘(圖62-31)或帶鎖髓內(nèi)釘和加壓鋼板等，將骨折段于解剖復(fù)位的位置予以固定。 有些骨折，如股骨頸骨折，可于手法復(fù)位后，在X線監(jiān)視下，從股骨大轉(zhuǎn)子下方，向股骨頸穿人三刃釘或鋼針作內(nèi)固定。,(二)內(nèi)固定,三、功能鍛煉,1早期階段 骨折后12周內(nèi)，此期康復(fù)治療的目的是促進患肢血液循環(huán)，消除腫脹，防止肌萎縮。由于患肢腫脹、疼痛、易發(fā)生骨折再移位，功能鍛煉應(yīng)

27、以患肢肌主動舒縮活動為主。原則上，骨折上、下關(guān)節(jié)暫不活動。但身體其他各部關(guān)節(jié)則應(yīng)進行康復(fù)治療。 2中期階段 即骨折2周以后，患肢腫脹已消退，局部疼痛減輕，骨折處已有纖維連接，日趨穩(wěn)定。 3晚期階段 骨折已達(dá)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，外固定已拆除。,開放性骨折的處理,第一度：皮膚由骨折端自內(nèi)向外刺破，軟組織損傷輕。 第二度：皮膚破裂或壓碎，皮下組織與肌組織中度損傷。 第三度：廣泛的皮膚、皮下組織與肌肉嚴(yán)重?fù)p傷，常合并血管、神經(jīng)損傷。,(一)術(shù)前檢查與準(zhǔn)備 1詢問病史，了解創(chuàng)傷的經(jīng)過、受傷的性質(zhì)和時間，急救處理的情況等。 2檢查全身情況，是否有休克和其他危及生命的重要器官損傷。 3通過肢體的運動、感覺，動脈搏

28、動和末梢血循環(huán)狀況，確定是否有神經(jīng)、肌腱和血管損傷。 4觀察傷口，估計損傷的深度，軟組織損傷情況和污染程度。 5拍攝患肢正、側(cè)位X線片，了解骨折類型和移位。,(一)術(shù)前檢查與準(zhǔn)備 1詢問病史，了解創(chuàng)傷的經(jīng)過、受傷的性質(zhì)和時間，急救處理的情況等。 2檢查全身情況，是否有休克和其他危及生命的重要器官損傷。 3通過肢體的運動、感覺，動脈搏動和末梢血循環(huán)狀況，確定是否有神經(jīng)、肌腱和血管損傷。 4觀察傷口，估計損傷的深度，軟組織損傷情況和污染程度。 5拍攝患肢正、側(cè)位X線片，了解骨折類型和移位。,(二)清創(chuàng)的時間 原則上，清創(chuàng)越早，感染機會越少，治療效果越好。早期細(xì)菌停留在創(chuàng)口表面，僅為污染，以后才繁殖

29、并侵入組織內(nèi)部發(fā)生感染，這段時間稱為潛伏期。因此，應(yīng)爭取在潛伏期內(nèi)，感染發(fā)生之前進行清創(chuàng)。一般認(rèn)為在傷后68小時內(nèi)清創(chuàng)，創(chuàng)口絕大多數(shù)能一期愈合，應(yīng)盡可能爭取在此段時間內(nèi)進行。若受傷時氣溫較低，如在冬天，傷口污染較輕，周圍組織損傷也較輕，其清創(chuàng)時間可適當(dāng)延長。少數(shù)病例在傷后1224小時，甚至個別病例超過24小時還可進行清創(chuàng)。但絕不可有意拖延清創(chuàng)時間，以免增加感染的機會，造成不良后果。,2組織修復(fù) (1)骨折固定：第三度開放性骨折及第二度開放性骨折清創(chuàng)時間超過傷后68小時者，不宜應(yīng)用內(nèi)固定，可選用外固定器固定。 (2)重要軟組織修復(fù)：肌腱、神經(jīng)、血管等重要組織損傷，應(yīng)爭取在清創(chuàng)時采用合適的方法予以修復(fù)，以便早日恢復(fù)肢體功能。 (3)創(chuàng)口引流：用硅膠管，置于創(chuàng)口內(nèi)最深處，從正常皮膚處穿出體外，并接以負(fù)壓引流瓶，于2448小時后拔除。必要時，在創(chuàng)口閉合前可將抗生素或抗生素緩釋劑置人創(chuàng)口內(nèi)。,3閉合創(chuàng)口 對于第一、二度開放性骨折，清創(chuàng)后，大多數(shù)創(chuàng)口能一期閉合。第三度開放性骨折，亦應(yīng)爭取在徹底清創(chuàng)后，采用各種不同的方法，盡可能地一期閉合包創(chuàng)口。顯微外科的發(fā)展，為這類損傷的治療提供了更好的方法和更多的機會。 (1)直接縫合： (2)減張縫合和植皮術(shù)： (圖62-33)。 (3)延遲閉合：第三度開放性骨折 (4)皮瓣移植：,匯報完畢，謝謝大家！ 不妥之處請批評,