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1、急性心肌梗死搶救流程 重癥醫(yī)學(xué)科 楊自生 一、定義： 冠狀動(dòng)脈急性、持 續(xù)性缺血缺氧所引 起的心肌壞死。 二、診斷： 根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，特征性心電圖演 變以及血清生物標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)變化，可 作出正確診斷。 肌酶升高時(shí)間高峰時(shí)間恢復(fù)正常 MYO（肌紅蛋白 ）1-2h12h24-48h CTnI（肌鈣蛋白I ）3-4h11-24h7-10d CTnT（肌鈣蛋白T ）3-4h24-48h10-14d CK-MB（肌酸激酶同工酶 ） 4h16-24h3-4d 癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)測(cè)定為陰性的，6h后應(yīng)復(fù)查； 癥狀出現(xiàn)7h后應(yīng)同時(shí)測(cè)定肌紅蛋白和肌鈣蛋白，如均 為陰性，可排除心肌梗死 二、鑒別診斷： 1、急性肺

2、栓塞 2、主動(dòng)脈夾層 三、搶救流程 第一步：緊急評(píng)估 1、有無(wú)氣道阻塞 2、有無(wú)呼吸，呼吸的頻率和程度 3、有無(wú)脈搏，循環(huán)是否充分 4、神志是否清楚 三、搶救流程 清除氣道異物，保持氣道通暢； 大管徑管吸痰 氣管切開(kāi)或者插管 心肺復(fù)蘇（CPR） 三、搶救流程 第二步：（無(wú)上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后 ） 停止活動(dòng)，絕對(duì)臥床休息 大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上 阿司匹林300mg嚼服 硝酸甘油0.5mg（舌下含化），無(wú)效5-20g/min泵入 胸痛不能緩解，嗎啡35mg靜脈注射，必要時(shí)重復(fù) 建立大靜脈通道、監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸 三、搶救流程 迅速完成12導(dǎo)聯(lián) 的心電圖 懷疑右

3、室心梗，加做右胸導(dǎo)聯(lián) （V3R-6R） 懷疑后壁心梗，加做后壁導(dǎo)聯(lián) （V7-9） 簡(jiǎn)捷而有目的詢問(wèn) 病史和體格檢查 檢查 心肌酶學(xué)、電解質(zhì)和凝血功能 必要時(shí)床邊X線檢查 三、搶救流程 第三步：評(píng)估心電圖 （分三種情況） 1、STEMI （ST段抬高性心肌梗死 ） 2、NSTEMI （非ST段抬高性心肌梗死 ）和高 危UA（不穩(wěn)定型心絞痛 ） 3、中低危UA 三、搶救流程 三、搶救流程 三、搶救流程 三、搶救流程 三、搶救流程 三、搶救流程 1、STEMI 搶救流程 抗凝 他汀類(lèi) 硝酸酯類(lèi) -受體阻滯劑 ACEI或ARB 不能延遲的心肌再灌注治療 下列情況首選溶栓 發(fā)病3h內(nèi)，且不能及時(shí)行介入治

4、療 不具備24h急診PCI治療條件，無(wú)法迅速 轉(zhuǎn)運(yùn) 就診球囊擴(kuò)張與就診溶栓時(shí)間相差 超過(guò)60分鐘 溶栓禁忌癥 歌訣 :出血缺血腦腫瘤;主夾高壓 有外傷;近期手術(shù)穿刺術(shù)(穿刺大 血管)； 溶栓適應(yīng)癥 除了禁忌癥都可以考慮溶栓 兩個(gè)或兩個(gè)以上ST段抬高或病史提示急性心 梗伴L(zhǎng)BBB（左束支傳導(dǎo)阻滯 ）,起病時(shí)間75歲,權(quán)衡利弊仍可考慮; STEMI發(fā)病時(shí)間已達(dá)1224h,但如有進(jìn)行性缺 血性胸痛,廣泛ST段抬高者可考慮; 下列情況不考慮溶栓 1、STEMI患者癥狀發(fā)生大于24h，且已緩解 2、STEMI患者12導(dǎo)心電圖ST段壓低，且不考 慮后壁心梗 溶栓成功的依據(jù) 1、CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)(1

5、4h內(nèi)),是判斷 溶栓是否成功的指標(biāo) 2、ST段于2h內(nèi)回降 50% 3、2h內(nèi)胸痛基本消失 4、2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常(頻發(fā)的室早) 溶栓藥物：瑞替普酶，（10MU/支） 只能靜脈使用。10MU+10MU分兩次靜脈 注射,每次緩慢推注2min以上,兩次間隔為 30min。注射時(shí)應(yīng)使用單獨(dú)的靜脈通路，不能 與其它藥物混合后給藥，也不能與其它藥物 使用共同的靜脈通路。 溶栓藥物：尿激酶，（10萬(wàn)U/支） 靜脈滴注： 150萬(wàn)單位溶于生理鹽水或5%葡萄糖100ml靜脈滴注， 全量于4590分鐘內(nèi)均勻輸入。 三、搶救流程 2、NSTEMI和高危UA搶救流程 抗凝 他汀類(lèi) 硝酸酯類(lèi) -受體阻滯劑 ACEI或ARB b/a拮抗劑 2、NSTEMI和高危UA搶救流程 收住監(jiān)護(hù)室進(jìn)行危險(xiǎn)分層，高危： 頑固性缺血性胸痛 反復(fù)或繼續(xù)ST段抬高 室性心動(dòng)過(guò)速 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 左心衰竭征象（如氣促、咯血、肺啰音 ） 三、搶救流程 3、中低危UA搶救流程 抗凝 他汀類(lèi) 硝酸酯類(lèi) -受體阻滯劑 ACEI或ARB b/a拮抗劑 6h后復(fù)查心肌酶 3、中低危UA搶救流程 收住急診或者監(jiān)護(hù)病房： 連續(xù)心肌標(biāo)志物檢測(cè) 反復(fù)查心電圖，持續(xù)ST段監(jiān)護(hù) 精神應(yīng)急評(píng)估 診斷性冠脈造影 如無(wú)心肌梗死或缺血證據(jù)，允許出院