昏迷的鑒別診斷與急診處理,定 義,昏迷是指人體對內(nèi)外環(huán)境不能夠認(rèn)識，由于腦功能受到高度抑制而產(chǎn)生的意識喪失和隨意運(yùn)動消失，并對刺激反應(yīng)異?；蚍瓷浠顒赢惓５囊环N病理狀態(tài),昏迷原因,上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)、丘腦、丘腦下部激活系統(tǒng)及大腦皮層發(fā)生器質(zhì)性或可逆性病變時,昏迷的原因,（一）腦功能障礙（全身疾病導(dǎo)致）1、缺氧血癥2、內(nèi)分泌、代謝疾?。ㄌ悄虿?、甲狀腺危象、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥）3、腦低灌注（休克、心律失常）4、外源性中毒（藥物中毒）5、酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂6、物理因性損害（高溫、低溫、觸電）7、重癥急性感染 全身感染和顱腦感染,（二）腦的局灶性損傷1、腦血管病2、外傷3、腦占位：腫瘤、腦膿腫4、癲癇,臨床上判斷患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根據(jù)患者對聲、觸、壓、疼痛等刺激，通過言語行為，運(yùn)動的反應(yīng)以及各種反射障礙的表現(xiàn)來決定。,覺醒程度分類,嗜 睡,昏 睡,淺昏迷,深昏迷,意識障礙,覺醒程度的臨床表現(xiàn)(1),覺醒程度的臨床表現(xiàn)(2),診斷與鑒別診斷,評估,昏迷患者首先注意可能危及生命的體征，必要時緊急清除氣道分泌物及異物，保持氣道通暢，評估昏迷的危重程度。目前常用GCS評估昏迷程度的量化標(biāo)準(zhǔn)。,病史與伴隨癥狀,發(fā)病緩急伴隨癥狀發(fā)病的環(huán)境和現(xiàn)場情況既往史,生命體征檢查,高熱-感染性或炎癥性疾病 體溫過高-中暑或中樞性高熱(腦干或下丘腦病變) 體溫過低-休克甲狀腺功能低下低血糖凍傷 或鎮(zhèn)靜安眠藥(如巴比妥類)過量,體 溫：,生命體征檢查,緩慢有力: 顱內(nèi)壓增高 過緩(40次/min): 房室傳導(dǎo)阻滯心肌梗死 過速: 休克心力衰竭高熱甲亢危象 不齊: 心臟病 微弱無力: 休克內(nèi)出血,脈 搏：,深快規(guī)律性呼吸: 糖尿病酸中毒 淺速規(guī)律性呼吸: 休克心肺疾病藥物中毒潮式呼吸 大腦半球廣泛損害 表現(xiàn)或大或小過度呼吸, 間以短暫呼吸暫停中樞神經(jīng)源性過度呼吸 中腦被蓋部病變,呼 吸：,生命體征檢查,長吸式呼吸 吸23次, 呼1次, 或吸足氣后呼吸暫停 腦橋上部病變叢集式呼吸 頻率幅度不一的周期性呼吸 腦橋下部病變失調(diào)式呼吸 呼吸頻率&時間不規(guī)律 延髓下部損害,生命體征檢查,過高-腦出血高血壓腦病顱內(nèi)壓增高過低-脫水休克心肌梗死鎮(zhèn)靜藥中毒,血 壓：,生命體征檢查,體格檢查,黃染: 肝昏迷藥物中毒 發(fā)紺: 心肺疾病等引起缺氧 多汗: 有機(jī)磷中毒甲亢危象低血糖 蒼白: 休克貧血低血糖 潮紅: 高熱阿托品類CO中毒 大片皮下瘀斑: 胸腔擠壓綜合征,皮膚粘膜,觀察皮膚顏色、出汗、皮疹、出血點(diǎn)及外傷等,2.胸部檢查：可提供心、肺病變所致的神經(jīng)系統(tǒng) 并發(fā)癥。3.腹部檢查：可發(fā)現(xiàn)全身感染、腫瘤、肝病或內(nèi) 破裂的證據(jù) 。4.脊柱及四肢檢查：可發(fā)現(xiàn)腫瘤及長骨骨折引起 的栓塞病變等。,體格檢查,特殊檢查,神經(jīng)系統(tǒng)檢查,腦膜刺激征眼征：瞳孔大小對光反射和眼球位置運(yùn)動反應(yīng)各種反射,眼底檢查：是否有視乳頭水腫或視網(wǎng)膜出血、成年人玻璃體下出血。,特殊檢查,酒味-急性酒精中毒 肝臭味-肝昏迷 蘋果味-糖尿病酸中毒 大蒜味-敵敵畏中毒 氨味-尿毒癥,氣味,輔助檢查,（1）實驗室檢查：電腦血糖、血尿常規(guī)、生化檢查及血?dú)夥治龅?。?）腦脊液檢查（3）相關(guān)檢查：包括腦電圖、頭部影像學(xué)檢查等。,貌似昏迷的特殊病癥,木僵狀態(tài)： 重癥精神病、老年癡呆、腦炎、腦腫瘤、梅毒等均可導(dǎo)致。表現(xiàn)長時間不言不動、表情呆板、肌肉緊張、對外界刺激一般無反應(yīng)。有睡眠覺醒周期，且意識尚存。恢復(fù)后可保持回憶。精神抑制狀態(tài)：精神因素所致的功能性不反應(yīng)狀態(tài)，見于癔癥。無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征 閉鎖綜合征： 又稱橋腦腹側(cè)綜合征。常由于基底動脈血栓使皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束雙側(cè)受損，導(dǎo)致幾乎全部運(yùn)動功能喪失，僅能睜閉眼或上下活動眼球，但認(rèn)知功能和感覺完全正常。 患者可用睜閉眼對指令作出正確的應(yīng)答。,昏迷的診斷思路,1、有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征、結(jié)合病史判斷。2、有腦膜刺激癥狀，顱壓升高，結(jié)合腦脊液判斷。3、無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，結(jié)合血糖及生化判斷。,有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征、結(jié)合病史判斷,1急性昏迷（1）有高血壓、有使血壓升高的誘因-腦出血（2）有高血壓、腎炎、血壓急劇升高-高血壓腦病 （3） 有房顫、心內(nèi)膜炎-腦栓塞2緩慢發(fā)生的昏迷（1）頭痛、嘔吐、視乳頭水腫-腦腫瘤、腦膿腫、硬膜下血腫（數(shù)天）（2）頭外傷-硬膜外血腫（外傷數(shù)小時）3有感染的基本癥狀病毒性腦炎,有腦膜刺激癥狀，顱壓升高，結(jié)合腦脊液判斷,1、血性-蛛網(wǎng)膜下腔出血2、外觀無色透明，化驗異常-結(jié)腦、隱球菌性腦膜炎3、外觀渾濁-化腦、流腦,無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，結(jié)合血糖及生化判斷。,1、血糖升高2、血糖降低3、血糖正常（1）有感染癥狀-膿毒癥、肺炎、中毒性痢疾、腦型瘧疾（2）肝功異常，血氨升高-肝昏迷（3）蛋白尿、貧血、BUN,cr,CO2CP-尿毒癥（4）平時健康、突然昏迷-中毒（5）既往反復(fù)抽搐-癲癇,急診處理,昏迷是最嚴(yán)重的意識障礙，是常見的危急重癥之一，在接診意識障礙患者時,應(yīng)盡快斷判是否昏迷及昏迷的程度,實行邊搶救、邊診斷、邊治療。既“先救命、后辨病”的急救原則。避免因延誤搶救時機(jī)而造成大腦不可逆的損害,導(dǎo)致死亡。,急診處理,1、危及生命的昏迷患者處理，立即給予有效處置，保持呼吸道通暢，必要時建立人工氣道，輔助通氣，應(yīng)用呼吸興奮劑；糾正休克，維持有效循環(huán)。2、建立靜脈通道和連續(xù)呼吸、心率、血壓和體溫監(jiān)測3、急診行血、尿常規(guī)、肝腎功能、離子、血?dú)夥治龅葯z查4、有顱壓增高表現(xiàn)者降顱壓治療，必要時行側(cè)腦室穿刺引流5、控制癲癇發(fā)作、高血壓及高熱，預(yù)防或抗感染治療6、嚴(yán)重顱腦外傷昏迷伴高熱、抽搐、去大腦強(qiáng)直可人工冬眠。7、病因治療8、其他治療（1）止血,（2）預(yù)防感染，（3）促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)（4）催醒，（5）對癥支持，,急診處理,格拉斯哥昏迷量表,格拉斯哥昏迷量表,正常15分輕度昏迷；1412分中度昏迷；119分重度昏迷；8分以下74分預(yù)后極差，3分以下多不能生存。,謝 謝,