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1、腰椎滑脫內(nèi)固定術(shù)后護(hù)理,尤小貞 外一科 2018年7月,案例分享：,病情摘要： 姓名：徐蓮花 12床 女 45歲 入院時間：2017-10-6 住院號：0020288 主訴:患者因反復(fù)腰痛10年余，加重10余天。 患者自訴10年前無明顯外傷情況下出現(xiàn)腰背部疼痛不適，反復(fù)發(fā)作，未經(jīng)系統(tǒng)診療，后逐漸加重，10天前自覺癥狀明顯加重，行走數(shù)十米后疼痛難忍，休息后稍緩解，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍片示腰4椎體向前滑脫，三天前患者無明顯誘因下出現(xiàn)右肩部疼痛，肩關(guān)節(jié)活動痛性受限，現(xiàn)患者為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診予行相關(guān)檢查后擬“1、腰4椎體滑脫2、高血壓3、右肩周炎？”收住院。 既往史：自述5年前頭暈于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就

2、診，診斷高血壓，不規(guī)則口服藥物治療，血壓控制不詳；2011年在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行子宮切除術(shù)(具體不詳)，治愈出院。 患者于2017-10-6 10:20分平診平車入院，測：T 36.6，P84次/分，R20次/分，Bp153/111mmHg。神清，正常面容，對答切題；雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約3.0mm，對光反射靈敏；?？撇轶w：右肩部無明顯紅腫，皮膚無破損及皮下瘀斑，局部壓痛明顯，未觸及明顯骨擦感及異?；顒?，肩關(guān)節(jié)活動痛性受限，肢端血運(yùn)、關(guān)節(jié)、活動良好；腰背部皮膚無破潰，L4、5處見一凹陷，棘突旁壓痛，雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)、縱軸叩擊痛、“4”字征，雙下肢無放射痛，皮膚感覺無減退，雙下肢未見肌肉明顯萎縮，肌張

3、力正常，肌力V級，生理反射存在。,輔助檢查： X線片示： 1、腰4椎體向前II滑脫 2、右肩、胸部照片未見明顯異常。,診斷： 1、腰4椎體前滑脫 2、高血壓 3、右肩周炎？,病情變化：,10-6 患者入院后，醫(yī)囑予監(jiān)測血壓，西藥予脫水、活血止痛等對治療，完善相關(guān)檢查。 10-7 患者訴腰背部疼痛，雙下肢無麻痛不適，睡眠、食欲良好，小便正常，大便未解，輔助檢查：血常規(guī)：WBC14.65109/L，NEU%76.2%，HGB143g/L，RBC4.921012/L，HCT41.9%，PLT347G/L，血型O型；凝血套：PT12.4s，APTT42.3s，TT14.8s，F(xiàn)bg4.32g，INR1

4、.00，PTR1.00風(fēng)濕五項(xiàng)：C-反應(yīng)蛋白20.8mg/L，血沉32mm/h。輸血全套、降鈣素原均未見明顯異常。彩超：1、子宮切除術(shù)后，其余未見異常。繼續(xù)遵醫(yī)囑予監(jiān)測血壓，西藥予脫水、活血止痛等對治療，擇期手術(shù)治療。 10-8 患者已排便，醫(yī)囑予復(fù)查血常規(guī)提示血象升高，暫考慮創(chuàng)傷后應(yīng)激引起，遵醫(yī)囑備血，繼續(xù)西藥對癥治療。,10-9 患者訴腰背部疼痛稍緩解，雙下肢無麻木不適，睡眠、飲食可，二便正常。復(fù)查血常規(guī)：WBC11.44109/L，NEU%56.2%，HGB141g/L，RBC5.271012/L，HCT46.0%，PLT307G/L.現(xiàn)患者一般情況良好，復(fù)查血常規(guī)提示血象較前明顯降低。

5、 10-10 患者生命體征平穩(wěn)。醫(yī)囑擬定10月11日在腰硬聯(lián)合麻下行腰4椎體前滑脫切開復(fù)位釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定+椎板切除減壓+ 植骨術(shù)，遵醫(yī)囑予完善相關(guān)術(shù)前宣教及準(zhǔn)備。,術(shù)前護(hù)理：,1、密切觀察生命體征變化，保持床單位及皮膚干潔，指導(dǎo)患者在床上正確使用大小便器及軸線翻身法。并予消毒。 2、查看患者各類相關(guān)檢查結(jié)果報告及術(shù)前用藥，有無藥物過敏史，遵醫(yī)囑執(zhí)行術(shù)前皮試及抗生素。 3、檢查手術(shù)部位皮膚情況，實(shí)施術(shù)前備皮工作。 4、評估患者術(shù)前有無肺部感染、泌尿系感染等癥狀，以及有無其他基礎(chǔ)疾病和既往手術(shù)史，并做好預(yù)防措施。 5、向患者講解手術(shù)部位、麻醉方式及手術(shù)成功案例，予緩解患者及家屬的焦慮和恐懼心理。,

6、術(shù)前護(hù)理：,6、指導(dǎo)患者實(shí)施術(shù)前禁飲食工作，術(shù)前前晚22:00以后開始禁食，0:00以后禁水。 7、留置導(dǎo)尿，向患者及家屬告知留置尿管的目的及注意事項(xiàng)。 8、向患者講解術(shù)后存在的并發(fā)癥與功能鍛煉的方法。,10-11 患者于8:40送手術(shù)室在腰硬麻下行腰4椎體前滑脫切開復(fù)位釘棒系統(tǒng)內(nèi)固+椎板切除減壓+植骨術(shù)，術(shù)畢14:20安返病房，神志清，留置鎮(zhèn)痛泵、尿管及切口引流管均固定通暢，測體溫：36.5，心率:52次/分，呼吸：20次/分，血壓：140/92mmhg,血氧:99%.接手術(shù)室輸0型紅細(xì)胞懸液1單位，過程順利?；颊咭归g體溫波動在38.3至38.8 之間，醫(yī)囑予布洛芬0.2G口服及靜脈補(bǔ)液。,

7、術(shù)后護(hù)理：,一、麻醉護(hù)理 了解麻醉和手術(shù)方式，術(shù)中用藥情況及病情變化。術(shù)后查看患者基本情況、神志意識，予嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變，遵醫(yī)囑予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及吸氧，上好床欄，防墜床，加強(qiáng)看護(hù)。 二、術(shù)口護(hù)理 觀察患者術(shù)口有無滲血、滲液，若有滲血、滲液，應(yīng)及時報告醫(yī)生更換敷料，查看術(shù)口周圍有無紅腫、波動感，滲血、滲液的量及顏色等。,術(shù)后護(hù)理：,三、高熱護(hù)理 密切觀察體溫變化，囑患者多飲水，觀察尿量，高熱時給予溫水擦浴、予物理降溫時，注意觀察局部皮膚情況，防止凍傷，必要時遵醫(yī)囑予使用藥物治療，合理使用抗生素，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。尋找病因，對癥治療。 四、飲食護(hù)理 術(shù)后6小時可進(jìn)食流質(zhì)飲食，住院期間指導(dǎo)多進(jìn)食高蛋

8、白、高熱量、高維生素食物，適當(dāng)攝入粗纖維食物，滿足機(jī)體康復(fù)所需，預(yù)防便秘。 五、疼痛護(hù)理 評估患者疼痛情況，必要時遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛藥物，為患者提供安靜舒適的環(huán)境。,術(shù)后護(hù)理：,六、各管道的護(hù)理 保持各管道固定通暢，告知患者其重要性，勿自行拔除。指導(dǎo)患者或家屬定時夾放尿管。當(dāng)班護(hù)士要定時擠捏引流管，翻身時勿折疊、扭曲、壓迫管道，觀察患者術(shù)口敷料有無滲血，引流液性質(zhì)、顏色、量。如術(shù)后24小時后仍有新紅色血液流出，應(yīng)報告醫(yī)生及時處理。注意保持鎮(zhèn)痛泵固定通暢，防止脫落，如有脫落，應(yīng)立即查看管道長度，保留所有藥物報告醫(yī)生及麻醉師，查看麻醉針眼處有無出血或滲液，查看病人精神狀態(tài)，有無其他不適。,術(shù)后護(hù)理：,七

9、、基礎(chǔ)護(hù)理 做好患者基礎(chǔ)護(hù)理，如保持床單位及皮膚干潔，協(xié)助患者定時翻身，防止肺部、泌尿系感染。做好口腔、尿管、鎮(zhèn)痛泵、引流管護(hù)理。定時給予病房通風(fēng)、消毒，保持病房安靜舒適。協(xié)助患者行腹部順時針按摩。 八、體位護(hù)理 術(shù)后24小時內(nèi)患者要處于平臥位，以減輕切口疼痛和術(shù)后出血，注意軸線翻身，保持脊柱成一水平直線，避免脊柱扭曲。,術(shù)后護(hù)理：,九、肌力分級 ：術(shù)后一周內(nèi)要每天評估患者雙下肢的肌力及活動 感覺情況。 0級：完全癱瘓，不能做任何自由運(yùn)動。 1級：可見肌肉輕微收縮。 2級：肢體能在床上平行移動。 3級：肢體可以克服地心引力，能抬離床面。 4級：肢體能做對抗外界阻力的運(yùn)動。 5級：肌力正常，運(yùn)動

10、自如。,康復(fù)訓(xùn)練 ：,1、術(shù)后1-2天，踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者行踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動，及股四頭 肌等長收縮，預(yù)防深靜脈血栓形成。 2、術(shù)后2-3天，直腿抬高鍛煉，指導(dǎo)患者行雙下肢直腿抬高超過40度，持續(xù)30- 60秒，每天2-3次，每次15-30分鐘。 3、術(shù)后1-8周，行腰背肌功能鍛煉，根據(jù)患者情況指導(dǎo)：五點(diǎn)支撐法（患 者仰臥、屈肘伸肩、屈膝伸髖、收縮背伸肌、以雙肘雙腳、頭部為支點(diǎn)，使 腰部離開床面，每日進(jìn)行）、三點(diǎn)支撐法（患者仰臥、雙肘屈曲貼胸，以雙腳和頭 枕為支點(diǎn)，使腰部離開床面，每日進(jìn)行數(shù)十次）、飛燕法（患者俯臥、雙上肢向背 后伸、雙膝伸直、頸部后伸，以腹部為支點(diǎn)，分別抬起胸部和雙腿離開床面，

11、形成 身體上下兩頭翹起，每天3-4次，每次20-30分鐘。）,康復(fù)訓(xùn)練 ：,4、術(shù)后2-9周以后，根病情可下床活動，先使用腰背支架固定腰背部，再指導(dǎo)患者行床邊側(cè)位屈髖屈膝側(cè)邊起床、然后站立、負(fù)重及攙扶等行體位移動訓(xùn)練。,術(shù)后并發(fā)癥 ：,1、腦脊液漏: 表現(xiàn)為患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛、引流量多、色淡黃且清亮，應(yīng)取頭低足高位，局部壓迫傷口，必要時行裂縫合或修補(bǔ)硬膜。 2、椎間隙感染：出現(xiàn)背部疼痛、肌肉痙攣、體溫升高，遵醫(yī)囑合理使用抗生素。 3、馬尾或神經(jīng)根損傷:患者雙下肢酸脹不適，痛覺過敏或減退，患者應(yīng)臥床休息，對癥治療。 4、術(shù)后感染：患者體溫異常、局部術(shù)口紅腫熱痛，應(yīng)保持敷料清潔干燥、觀察患者

12、體溫變化，高熱時應(yīng)遵醫(yī)囑合理使用抗生素。 5、深靜脈血栓:患者患肢腫脹，疼痛、皮膚發(fā)紺，應(yīng)患肢制動，可做彩超輔助診斷，遵醫(yī)囑使用抗凝劑。,患者術(shù)后病情變化：,10-12 術(shù)后第一天早上，查房：患者精神、睡眠尚可，訴術(shù)口稍疼痛，胃納差。體溫：38 ，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測其他生命體征正常，留置各管道固定通暢，術(shù)口共引出暗紅色血性液體約300ml,術(shù)口敷料少量滲血。查體:左膝部麻痛，雙下肢肌力正常。9:00遵醫(yī)囑予停心電監(jiān)護(hù)及中流量吸氧，繼續(xù)予預(yù)防感染、脫水、補(bǔ)液等支持治療?；颊呶磁疟?。下午16:00體溫波動在37.9-38.9 之間，遵醫(yī)囑對癥治療。,患者術(shù)后病情變化：,10-13 患者夜間體溫波動在38

13、.1-39.4之間，醫(yī)囑予酒精擦浴、西藥對癥治療，患者術(shù)口敷料干潔固定，留置引流管固定通暢，24小時共引出170ml血性液體，雙下肢活動尚可，復(fù)查血常規(guī)：WBC13.59109/L，Gran%73.9%，HGB126g/L，RBC4.631012/L，HCT39.8%，PLT260109/L，CRP72.25mg/l。經(jīng)查房示：患者術(shù)后一般情況尚可，囑患者多飲水，保持各管道固定通暢，定時夾放尿管，加強(qiáng)營養(yǎng)，保持大便通暢。指導(dǎo)并協(xié)助患者行雙下肢在床上各關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動，予軸線翻身法，遵醫(yī)囑予預(yù)防感染、能量支持、脫水消腫等對癥治療。加強(qiáng)病房通風(fēng)、消毒。,患者術(shù)后病情變化：,10-14 術(shù)后第3天，患者

14、訴術(shù)后疼痛，無發(fā)熱、睡眠食欲尚可，大便已解。查房：鎮(zhèn)痛泵、引流管、尿管固定通暢，術(shù)口敷料干潔固定，少許滲血。雙下肢活動尚可。醫(yī)囑予拔除引流管及鎮(zhèn)痛泵，并予西藥繼續(xù)對癥治療。囑患者絕對臥床休息，加強(qiáng)雙下肢功能鍛煉。 10-15 術(shù)后第4天，患者訴術(shù)后稍疼痛，睡眠、食欲尚可，尿管固定通暢，術(shù)口敷料干潔固定，雙下肢活動尚可，左膝部前側(cè)稍感麻木不適，余無特殊。醫(yī)囑予?？股刂委?，繼續(xù)予脫水消腫等治療。,患者術(shù)后病情變化：,10-16 查房示：患者一般情況尚可，查體同前，指導(dǎo)并協(xié)助患者行腰背肌功能鍛煉，患者未能完成。 10-17 患者訴活動時術(shù)口疼痛明顯，留置尿管固定通暢，引出淡黃色尿液，已排便一次。術(shù)

15、口敷料滲液較多，呈淡黃色，左膝部前側(cè)麻木感較前明顯消退，雙下肢活動尚可，查腰椎正側(cè)位片示：內(nèi)固定在位?；颊哂谙挛绯霈F(xiàn)發(fā)熱，高達(dá)39.7度，血常規(guī)示：WBC11.05109/L，Neu%88.9%，HGB114g/L，RBC4.221012/L，HCT36.3%，PLT221109/L，CRP139.90mg/l。尿常規(guī)示：紅細(xì)胞286個/uL，白細(xì)胞53個/uL。遵醫(yī)囑予退熱、補(bǔ)液等對癥治療，并加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，經(jīng)主任查房示:現(xiàn)患者反復(fù)發(fā)熱，復(fù)查尿常規(guī)提示尿路感染，且目前術(shù)口愈合較差，需增加抗生素治療，加強(qiáng)換藥，做好會陰部護(hù)理。,患者術(shù)后病情變化：,10-18 患者一般情況同前，醫(yī)囑予切口細(xì)菌培養(yǎng)

16、，患者體溫高達(dá)40.1，醫(yī)囑予對癥治療，并更換抗生素治療。 10-19 患者精神欠佳，食欲一般，傷口敷料滲液，留置尿管固定通暢，引出淡黃色尿液。體溫波動在36.5-37.4之間，醫(yī)囑予輸人血白蛋白10克，囑患者加強(qiáng)營養(yǎng)，加強(qiáng)雙下肢功能鍛煉，患者未能實(shí)施腰背肌鍛煉。,患者術(shù)后病情變化：,10-20至23日 患者訴活動時切口疼痛，體溫在36.8-37.4之間，尿管固定通暢，呈淡黃色尿液，術(shù)口敷料固定，局部敷料滲透，雙下肢活動尚可，復(fù)查尿常規(guī)：紅細(xì)胞53個/uL，白細(xì)胞27個/uL；血常規(guī)示：WBC11.29109/L，Neu%68.0%，HGB117g/L，RBC4.371012/L，HCT37.

17、2%，PLT517109/L，CRP55.66mg/l。細(xì)菌培養(yǎng)提示：奇異變形桿菌。醫(yī)囑根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素用藥，并予加強(qiáng)換藥處理，囑患者盡量側(cè)臥位。醫(yī)囑予輸白蛋白20克。 10-24至25日 患者體溫正常，大便正常，尿管固定通暢，呈淡黃色尿液?；颊呔袂芳?，情緒低落。術(shù)口敷料局部滲液較多，無明顯異味，雙下肢活動尚可。予加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理。,患者術(shù)后病情變化：,10-26 今日查房：患者精神一般，無發(fā)熱，大便正常，切口敷料滲液較多，予每日監(jiān)測血壓平穩(wěn)(在正常范圍內(nèi)），醫(yī)囑予再次取傷口分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)。并擬定明日送手術(shù)室在局麻下行清創(chuàng)縫合術(shù)，遵醫(yī)囑予實(shí)施術(shù)前準(zhǔn)備。 10-27 患者于8

18、:30送手術(shù)室在局麻下行清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)畢11:00安返病房，測體溫：36度，心率：78次/每分，呼吸：20次/每分，血壓152/96mmHg，血氧：99%。神志清，留置尿管固定通暢，醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)及中流量吸氧4小時，并予抗感染、能量支持、脫水消腫等對癥治療?；颊唧w溫波動在36.5-37.5之間，其余生命征正常。雙下肢感覺、活動良好。,患者術(shù)后病情變化：,10-28 術(shù)后第一天，患者訴術(shù)口疼痛，可忍受，無發(fā)熱，精神、睡眠尚可，尿管固定在位，引出淡黃色尿液。術(shù)口敷料少許滲血，雙下肢感覺，活動尚可。復(fù)查尿常規(guī)未見異常。隨蔡護(hù)長查房指導(dǎo)：（1）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及心理護(hù)理；（2）指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)；（3）指導(dǎo)

19、患者加強(qiáng)功能鍛煉，（4）加強(qiáng)會陰部的護(hù)理；（5）注意觀察切口局部情況，加強(qiáng)換藥處理；（6）定時病房通風(fēng)消毒。 10-29 術(shù)后第2天，患者體溫：3638，精神，睡眠尚可，大便正常，尿管固定通暢，切口敷料干潔，雙下肢感覺活動良好，繼續(xù)遵醫(yī)囑予使用抗生素治療，并予輸人血白蛋白加對癥治療。,患者術(shù)后病情變化：,10-30 術(shù)后第3天，患者訴活動時術(shù)口疼痛，無發(fā)熱，術(shù)口無明顯滲液，其余查體同前。醫(yī)囑予繼續(xù)術(shù)口換藥處理，脫水，消腫、抗感染，護(hù)肝等對癥治療。囑患者臥床休息，在床上行四肢各關(guān)節(jié)運(yùn)動?；颊呷游茨苄醒臣」δ苠憻?。囑其多飲水，定時夾放尿管，加強(qiáng)營養(yǎng)，保持大便通暢。 10-31術(shù)后第4天，患者訴術(shù)

20、口輕度疼痛、無發(fā)熱、咳嗽等不適，尿管固定通暢呈淡黃色尿液，大便正常，腰背部切口敷料局部滲液呈淡黃色液。雙下肢感覺、活動尚可。細(xì)菌培養(yǎng)提提示：大腸埃細(xì)菌。醫(yī)囑根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果再次調(diào)整抗生素用藥。根據(jù)藥敏結(jié)果予加強(qiáng)病房消毒，做好院內(nèi)感染的預(yù)防工。,患者術(shù)后病情變化：,11-1至5日 患者精神欠佳、食欲一般、情緒低落，無發(fā)熱，術(shù)口敷料滲液較多，呈淡黃色偏淺綠。遵醫(yī)囑予加強(qiáng)換藥及使用抗生素治療，做好心理護(hù)理。 11-6 患者一般情況同前，大便正常，遵醫(yī)囑予更換尿管。引出淡黃色尿液約200ml。 11-7至10日 患者精神、食欲尚可，無發(fā)熱，術(shù)口敷料滲液較前減少，呈淡黃色。指導(dǎo)患者加強(qiáng)功能鍛煉加強(qiáng)營養(yǎng)。

21、,患者術(shù)后病情變化：,11-11至12日 患者精神、食欲尚可，無發(fā)熱，大小便正常，留置尿管固定通暢，引出淡黃色尿液，查體：腰背部術(shù)口淡黃色滲液較前減少，無異味，雙下肢感覺，活動良好，現(xiàn)患者術(shù)口近端愈合較差，醫(yī)囑予繼續(xù)換藥處理，指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)。 11-13至15日 查房：患者一般情況良好，尿管固定通暢，引出淡黃色尿液，腰背部敷料固定干潔，無明顯滲液，余查體同前，醫(yī)囑予切口部分拆線。指導(dǎo)并協(xié)助患者在床上行腰背肌功能鍛煉。,患者術(shù)后病情變化：,11-16至17日 患者病情穩(wěn)定，指導(dǎo)患者加強(qiáng)腰背肌鍛煉，并協(xié)助患者佩帶腰圍支具在床邊坐起。遵醫(yī)囑拔尿管，且能自行排尿。 11-18 患者無特殊不適，腰背部無紅腫滲出，予拆線，雙下肢肌力正常，患者及家屬要求出院，遵醫(yī)囑予辦理手續(xù)。,出院指導(dǎo)：,1、出院后要補(bǔ)充營養(yǎng)、多食高蛋白、低脂肪、低熱量、粗纖維食物。 2、繼續(xù)臥硬板床，減少椎間盤承受的壓力。 3、繼續(xù)進(jìn)行腰背肌訓(xùn)練（五點(diǎn)式、三點(diǎn)式），臥床三周。 4、離床活動，3個月內(nèi)要使用腰圍支架保護(hù)，避免提重物。 5、如出現(xiàn)腰部疼痛加重、肢體發(fā)麻，要及時就醫(yī)。 6、半年后可恢復(fù)輕體力勞動，一年內(nèi)不做重體力勞動。 7、3個月、6個月門診復(fù)查，有不適要及時隨診。,謝 謝 聆 聽 ！,