老年人急性胰腺炎,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 王中麗,概述,胰腺以及周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的急性化學(xué)性炎癥。 發(fā)病呈上升趨勢(shì)，占老年急腹癥5%7% 病情發(fā)展快，并發(fā)癥多，早期休克及多器官功能衰竭 病死率20%28%,病因,國內(nèi)以膽道疾病為最多，老年人最常見的病因是膽道疾病，其他原因有微血栓、腫瘤、藥物等 膽道梗阻：膽結(jié)石多見；胰管梗阻、十二指腸反流等亦造成胰實(shí)質(zhì)損傷 大量飲酒：歐美多見 暴飲暴食：高蛋白、高脂肪及飲酒 手術(shù)與創(chuàng)傷： 手術(shù)及ERCP等；老年人手術(shù)所至者占12.5%，ERCP所至者危險(xiǎn)性高 胰腺缺血：低血壓和其他原因?qū)е碌脱萘?；老年人?duì)低灌注耐受差 胰腺癌：1%胰腺炎繼發(fā)于胰腺癌 藥物：糖皮質(zhì)激素等 其他：代謝綜合癥、病毒感染、微血栓等,、有生物活性：淀粉酶、脂肪酶、核糖核酸酶,正常胰腺分泌兩種形式的消化酶：,胰液,十二指腸,腸肽酶,胰蛋白酶原,胰蛋白酶,各種胰消化酶激活：,、無生物活性：胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、前磷脂 酶、前彈性蛋白酶、激肽釋放酶原等。,激活方式：,梗阻引起急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制,、磷脂酶A產(chǎn)生溶血磷脂酰膽堿和溶血腦磷 脂胰腺組織壞死；,、 激肽酶原 激肽釋放酶 緩激肽、胰激肽血管擴(kuò)張、通 透性增加水腫、休克；,、彈性蛋白酶血管彈性纖維水解出血、 血栓形成；,、脂肪酶胰腺和周圍脂肪壞死、液化。,病理,急性水腫型：占90% 外形腫大 鏡下充血、水腫和炎性細(xì)胞浸潤(rùn) 無出血，內(nèi)外分泌腺無損傷 急性出血壞死型：少見 外形見大網(wǎng)膜和胰腺上散落大小、隆起的象牙斑點(diǎn)或斑塊（鈣皂） 胰實(shí)質(zhì)壞死 水腫、出血和血栓形成 脂肪壞死 炎癥反應(yīng),1、腹痛：95%、突然、酗酒或暴飲暴食后發(fā)病 部位：上腹中部或偏右、偏左 性質(zhì)：劇烈、持續(xù)性，向腰背部帶狀放射，彎 腰抱膝體位 水腫型(MAP)：3-5天后緩解 壞死型(SAP) ：發(fā)展迅速、長(zhǎng)、腹膜炎、全腹痛,機(jī)理： 炎癥刺激和牽拉包膜上的神經(jīng)末梢 局限性腹膜炎 累及腸道腸充氣、麻痹性腸梗阻 胰管阻塞或伴隨的膽囊炎、膽石癥,臨床表現(xiàn),2、惡心、嘔吐、腹脹 原因： 腸道充氣，麻痹性腸梗阻、腹膜炎 酒精性：嘔吐常于腹痛時(shí)出現(xiàn) 膽源性：腹痛發(fā)生之后,3、發(fā)熱：中等度 3-5天 機(jī)理：胰腺炎癥或壞死產(chǎn)物進(jìn)入血循環(huán)，作用 于中樞神經(jīng)系統(tǒng)體溫調(diào)節(jié)中樞,發(fā)熱持續(xù)不退或逐漸升高：,、壞死型； 、繼發(fā)感染：胰腺膿腫、膽道感染,4、黃疸：輕者可無 原因：膽道感染、膽石癥引起膽總管梗阻 腫大的胰頭壓迫膽總管 合并胰腺膿腫或胰腺假性囊腫壓迫膽總管 合并肝臟損害,5、低血壓及休克：僅見于SAP,機(jī)理：有效血容量不足：血液和血漿大量 滲出、嘔吐 緩激肽類：胰舒血管素原被激活 并發(fā)感染和胃腸道出血 釋放心肌抑制因子,6、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 脫水 代謝性酸、堿中毒 低鉀 低鎂 低鈣,7、其他：急性呼衰 ARDS 急性腎衰 心力衰竭 心律失常 胰性腦病,、體征：,MAP：上腹部壓痛，常與主訴程度不相符,SAP：,急性腹膜炎體征 腸鳴音消失或減弱 腹水征：血性、淀粉酶增高 Grey-Turner征、Cullen征：胰酶壞死組織 及出血滲入腹壁下 上腹包塊：2-4W 黃疸 手足搐搦,、病程：,MAP：輕、1W左右癥狀消失，可反復(fù)發(fā)作。 SAP：重，暴發(fā)性經(jīng)過，猝死。如搶救有效 2-3W恢復(fù)，多伴有并發(fā)癥,五、并發(fā)癥,、局部并發(fā)癥,1、急性液體積聚：早期，可自行吸收 2、胰腺壞死：胰腺實(shí)質(zhì)彌漫性或局灶性壞死，伴 胰周脂肪壞死 3、胰腺膿腫：病后2-3W繼發(fā)感染。高熱不退、 腹痛、上腹腫塊、高淀粉酶血癥。 4、假性囊腫：病后3-4W，胰液和液化的壞死組 織在胰腺內(nèi)或其周圍包裹。破裂胰源性腹水,、全身并發(fā)癥,1、低血壓及休克 2、消化道出血 :上消化道出血、下消化道出血急性呼衰 3、敗血癥及真菌感染 4、慢性胰腺炎 5、高血糖、糖尿病 6、代謝異常：低鈣血癥、高脂血癥、糖代謝異常 7、心力衰竭、心律失常 8、急性腎衰 9、胰性腦病 10、 MOF,六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,1、白細(xì)胞計(jì)數(shù)：WBC增高、N核左移,2、淀粉酶測(cè)定 血淀粉酶：6-12h 24h 48h 持續(xù)3-5 d 確診：超過正常值3倍 疑診：超過正常值2倍 注：、PU穿孔、膽石癥、膽囊炎、腸梗阻 不超過正常值2倍 、淀粉酶的高低不一定反映病情輕重 尿淀粉酶：12-24h，持續(xù)1-2W（受尿量的影響）,3、血清脂肪酶測(cè)定,24-72h，持續(xù)7-10天 正常值：1.5U。 1.5U。 注：對(duì)就診較晚者有診斷價(jià)值，特異性較高。,4、C反應(yīng)蛋白（CRP） 組織損傷和炎癥的非特異性標(biāo)志物，有助于評(píng) 估與監(jiān)測(cè)AP的嚴(yán)重性。,5、生化檢查,1）高血糖癥： 暫時(shí)性：胰島素、胰升血糖素 。 持續(xù)性：10mmol/L，胰腺壞死 ，預(yù)后差。,2）低鈣血癥：與病情嚴(yán)重程度成正比。 壞死型：2mmol/L. 1.5mmol/L預(yù)后不良,3）高膽紅素血癥：4-7天恢復(fù)。,4）AST、LDH增高,5）高甘油三酯血癥：病因或結(jié)果。,6、X線腹部平片 1）、 鑒別診斷：急腹癥。 2）、AP間接征象：“哨兵袢”、“結(jié)腸切割癥” 3）、腸麻痹、麻痹性腸梗阻,7、腹部B超與CT顯像,B超：胰腺腫大、膿腫、假性囊腫及膽囊、 膽道情況。,CT：了解AP的嚴(yán)重程度，對(duì)水腫型和壞死型 的鑒別有較大的價(jià)值。,七、診斷和鑒別診斷,（一）診斷： 病史 體征 血尿淀粉酶,SAP：MAP標(biāo)準(zhǔn)+局部并發(fā)癥或/和器官衰竭,以下表現(xiàn)應(yīng)按SAP處理： 1、臨床表現(xiàn)：煩躁不安、四肢厥冷、皮膚斑點(diǎn) 狀等休克癥狀 2、體征：腹膜炎征、Grey-Tuner征或Cullen征 3、實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈣顯著降低11.2mmol（無DM史）、血尿淀粉酶突然下降 4、腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性腹水,、鑒別診斷,1、消化性潰瘍急性穿孔 2、膽石癥和急性膽囊炎 3、急性腸梗阻 X線：液氣平面 4、心肌梗死,八、治療,、內(nèi)科治療：綜合性措施,1、監(jiān)護(hù)：生命體征、尿量，每日至少2次腹檢 監(jiān)測(cè)WBC、血尿淀粉酶、電解質(zhì)、 血?dú)夥治觥?2、抗休克及糾正水電解質(zhì)平衡失調(diào),3、營養(yǎng)支持： 全胃腸外營養(yǎng)（TPN）腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）： 增加腸道黏膜屏障，防止腸內(nèi)細(xì)菌移位 胰腺壞死合并感染,4、抑制或降低胰液分泌 、禁食、胃腸減壓 、生長(zhǎng)抑素： 抑制胰酶合成和分泌 降低oddi括約肌痙攣 抑制胃泌素、胃酸與胃蛋白酶的釋放 用法：100 iv 250/h 維持 3-7天 盡早使用 、抗膽堿能藥：腸麻痹或高熱者不宜用 、H2R拮抗劑：抑制胃酸、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,5、解痙鎮(zhèn)痛：阿托品 度冷丁,6、抗生素：膽源性 急性壞死型 選擇能通過血-胰屏障、脂溶性高的抗生素 首推：喹諾酮類+甲硝唑類 注：氨基甙類不能通過血-胰屏障,7、抑制胰酶活性 、抑肽酶： 作用：抗胰血管舒緩素，使緩激肽原不能變?yōu)?緩激肽；抑制蛋白酶、糜蛋白酶、血清素 、5-FU：抑制DNA、RNA合成、減少胰液,、內(nèi)鏡下oddi括約肌切開術(shù)（EST） 膽源性：膽道緊急減壓、引流、去除膽石,、中醫(yī)中藥：良好,、外科治療 1、腹腔灌洗,2、手術(shù)： 適應(yīng)癥：,1）、診斷未明確與其他急腹癥難于鑒別時(shí) 2）、出血壞死型經(jīng)內(nèi)科治療無效 3）、并發(fā)膿腫、假性囊腫、彌漫性腹膜炎、腸 麻痹壞死 4）、膽源性胰腺炎處于急性狀態(tài)，需外科手術(shù) 解除梗阻時(shí),九、預(yù)后 取決于病程及有無并發(fā)癥。 壞死型：多有后遺癥、死亡率30-60%。 影響因素： 年齡大、低血壓、低白蛋白、低氧 血癥、低鈣血癥及各種并發(fā)癥。,十、預(yù)防：治療膽道疾病、戒酒、 避免暴飲暴食。,休息一會(huì),