診斷學(xué)
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1、診 斷 學(xué),緒 論,診斷學(xué)概述 診斷學(xué)(diagnostics)是應(yīng)用問診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查等方法,進(jìn)行調(diào)查研究,達(dá)到正確認(rèn)識(shí)健康與疾病的一門課程。診斷學(xué)是一座連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁。是臨床醫(yī)學(xué)生過渡到臨床工作的基本基礎(chǔ)和技能。診斷學(xué)的內(nèi)容 問診(即病史采集-history taking)癥狀和體征(symptomsign)體格檢查(physical examination)實(shí)驗(yàn)室檢查(laboratory examination)輔助檢查(assistant examination),學(xué)習(xí)診斷學(xué)的要求,掌握常見癥狀的發(fā)生機(jī)理和臨床意義,學(xué)會(huì)問診的方法與技巧。掌握系統(tǒng)體格檢查的
2、順序和方法,以及典型體征的臨床意義。熟悉血、尿、便等常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查操作方法和臨床意義。熟悉心電圖機(jī)的操作程序以及正常和異常心電圖的圖象分析。熟悉超聲波檢查的基本原理及應(yīng)用范圍。學(xué)會(huì)對(duì)各方面臨床資料進(jìn)行綜合、分析的方法,并提出初步診斷和治療方案。掌握完整病歷的格式和內(nèi)容,以及重要性和注意事項(xiàng)。,2017/11/26,問 診,問診的重要性疾病診斷過程:接診病人-問診(病史采集)-體格檢查- 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查-初步診斷-治療計(jì)劃-治療方案。問診是醫(yī)生接觸病人的第一步。問診是醫(yī)生了解疾病發(fā)生發(fā)展過程的第一步。問診是醫(yī)生對(duì)疾病作出初步診斷的第一步。問診是建立良好醫(yī)患關(guān)系的第一步。部分常見病通過問診即可作
3、出初步診斷。,問診的方法與技巧,從禮節(jié)性交談開始創(chuàng)造寬松和諧的環(huán)境,縮短醫(yī)患間距離。有序的病史詢問有目的、層次、順序。避免暗示和逼問病史影響病史資料的真實(shí)性。避免專業(yè)性強(qiáng)的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)導(dǎo)致患者理解錯(cuò)誤。注意病史的真實(shí)性姓名、病因、癥狀、體征、診斷和治療。注意醫(yī)生的儀表與禮節(jié)穿著、表情、語(yǔ)言、舉止等。特殊情況的問診技巧自學(xué),問診注意事項(xiàng),(一)詢問病史時(shí)首先要有高度的同情心和責(zé)任感.態(tài)度必須友好.莊重.體貼耐心.言語(yǔ)通俗,避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ).對(duì)惡性疾病的診斷,對(duì)病人應(yīng)保密,但必須對(duì)其家屬或領(lǐng)導(dǎo)說明病情與預(yù)后。(二)應(yīng)專心聽病人敘述.對(duì)病人的俗語(yǔ).方言要細(xì)心領(lǐng)會(huì)其含義,但記錄時(shí)須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。(三)對(duì)某些
4、問題可婉轉(zhuǎn)探詢,如對(duì)精神病或性病史,可間接詢問與該病有關(guān)的癥狀,使病人容易接受,并可得到真實(shí)的材料 (四)對(duì)危重病人需緊急處理時(shí),應(yīng)簡(jiǎn)單地詢問主要癥狀及經(jīng)過,結(jié)合必要的體格檢查首先給予急救處理,待病情穩(wěn)定后再作詳細(xì)問診。(五)病人如有其它醫(yī)療單位診斷證明或病情介紹,可供參考。(六)有關(guān)病人的隱私應(yīng)為其保守秘密,這是醫(yī)生的職業(yè)道德。,問診內(nèi) 容(一般項(xiàng)目),問診內(nèi)容包括:一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史。(一)一般項(xiàng)目:包括姓名、性別、年齡、婚否、籍貫、民族、部別、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度。病史陳述者非本人,則就注明其與病人的關(guān)系。1姓名 記錄應(yīng)確實(shí),并注意音
5、同字不同,以免引起醫(yī)保、法律或其他醫(yī)療糾紛。 2性別 可以幫助論斷,例如甲狀腺疾病.系統(tǒng)性紅斑狼瘡,女性較男性好發(fā)。3年齡 許多疾病與年齡有一定的關(guān)系,如肺結(jié)核多見于青年,動(dòng)脈硬化、癌腫多見于中年以上的人。應(yīng)按病人實(shí)際年齡填寫,不允許籠統(tǒng)寫作“兒童”或“成”字。4婚否 結(jié)婚與否對(duì)論斷妊娠、流產(chǎn)、宮外等不可缺少。5籍貫、民族 可以幫助了解生活習(xí)慣、作為診斷某些疾病的參考。如長(zhǎng)江流域的血吸病;東北、陜西等地區(qū)的克山?。荒羺^(qū)容易患的布氏桿菌病。6職業(yè) 某些工種應(yīng)寫清楚從事工作的年限,可供診斷參考。如坑道作業(yè)和礦井工作與矽肺等可能有關(guān)。7部別(或單位)、現(xiàn)住址也應(yīng)詳細(xì)準(zhǔn)確,以便隨訪。8入院日期、病史記
6、錄日期 年、月、日,急診或危重應(yīng)注明時(shí)、分。,問診內(nèi) 容(主訴),(二)主訴是感覺最明顯、最痛苦的癥狀或體征,也是病人就診的主要原因。主訴記載應(yīng)簡(jiǎn)練、扼要,用12句話,20個(gè)字以內(nèi)。反映疾病的突出問題或概貌,同時(shí)注明主訴自發(fā)生到就診的時(shí)間。例如:腹瀉、膿血便2天。咽痛、畏寒、發(fā)熱兩天。若主訴有幾個(gè)前后時(shí)間不同出現(xiàn)的癥狀,則應(yīng)按其發(fā)生前后排列,例如:心慌氣短1年、下肢水腫5天,又如咳嗽、盜汗5個(gè)月,咯血2天。如病程長(zhǎng)、病情復(fù)雜,主要癥狀不突出時(shí),醫(yī)生可根據(jù)其病史中主要的癥狀或就診的主要原因加以整理記錄。主訴必須包括癥狀、部位、時(shí)間。,問診內(nèi) 容(現(xiàn)病史),現(xiàn)病史是病史中最重要的部分,應(yīng)包括從所患
7、疾病的開始至本次就診時(shí)整個(gè)階段的發(fā)生、發(fā)展、演變的全過程。如主訴為上腹部疼痛反復(fù)發(fā)作3年、黑便1天。現(xiàn)病中從3年前第一次出現(xiàn)癥狀時(shí)寫起,按其發(fā)生先后描述。 主要包括以下內(nèi)容: 1起病情況 起病時(shí)間(一般以年、月、日計(jì)算,急驟起病者可按小時(shí)計(jì)算)。發(fā)病時(shí)的環(huán)境、急緩、誘因或原因。例如:年月日上午淋雨后,次日下午突然有寒戰(zhàn),約半小時(shí)后發(fā)熱,咳嗽,又如:年月日無任何誘因漸感上腹部隱痛,現(xiàn) 病 史,2、主要癥狀的特征(2)癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度等。以疼痛為例,應(yīng)詢問疼痛的部位,是否放散,性質(zhì)是鈍痛、脹痛、刺痛或絞痛,疼痛的程度是否可以忍受,是持續(xù)性還是陣發(fā)性痛,發(fā)作與間歇的時(shí)間等。如心絞痛,
8、 多為胸骨后壓迫;緊縮感及悶痛,向左肩及左臂放散,常在體力勞動(dòng)時(shí)發(fā)作。(2)癥狀出現(xiàn)、減輕或加重與時(shí)間的關(guān)系,如某些發(fā)熱疾病常有時(shí)間上的規(guī)律性,例如肺結(jié)核多年在每日午后發(fā)熱。(3)癥狀與所發(fā)生部位的生理功能關(guān)系 如飲食與胃痛,呼吸與 胸痛,活動(dòng)與心悸的關(guān)系等。胃潰瘍常在飯后半小時(shí)到2小時(shí)疼痛,十二指腸潰瘍常在飯前2小時(shí)疼痛,進(jìn)食或服堿性藥物后可緩解;胸膜炎常在呼吸或咳嗽時(shí)胸痛加?。恍牧λソ叱T诨顒?dòng)時(shí)心悸,氣短加重。,現(xiàn) 病 史,3、病因與誘因 與發(fā)病有關(guān)的病因,如外傷、中毒、感染等。誘因 如氣候變化、環(huán)境變化、情緒變化等。 4、病情的發(fā)展與演變 患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。如急性闌
9、尾炎穿空引起腹膜炎。 5、伴隨癥狀 疾病的癥狀特征包括主要癥狀和伴隨癥狀。如咳嗽與咳痰,發(fā)熱與寒戰(zhàn),腹痛與腹瀉常伴隨出現(xiàn)。如瘧疾每一次發(fā)作常先有惡寒有戰(zhàn)粟,繼則發(fā)熱,最后出汗三個(gè)癥狀。如病人有兩種以上疾病,則應(yīng)按其疾病發(fā)生前后描述。此外,某些疾病應(yīng)該有而實(shí)際并未出現(xiàn)的一些重要癥狀,也應(yīng)詢問清楚,并加以記錄。例如 考慮為大葉性肺炎病人,未出現(xiàn)鐵銹色痰,病歷中也應(yīng)記錄為無鐵銹色痰,以資鑒別診斷。 6、診治經(jīng)過 既發(fā)病后曾在何時(shí)、何處診治過,作過哪些檢查,結(jié)果如何,用過什么藥、其劑量、療效如何。例如心力衰竭的病人應(yīng)仔細(xì)詢問有無服用洋地黃類藥物,服用的劑量、時(shí)間及療效如何,重點(diǎn)扼要地加以記靈。 7、一
10、般情況 對(duì)每個(gè)病人都應(yīng)詢問病后的飲食、大小便、睡眠有精神體力狀態(tài)及體重增減等情況。,既往史,既往史是指患者既往的健康與疾病情況。 內(nèi)容包括: 1、以往健康情況 健康或體弱 2、外傷、手術(shù)、預(yù)防接種、藥物過敏史、傳染病史。 3、詢問過去疾病時(shí)應(yīng)按一定次序,記明患病時(shí)間(年、月、日)診斷名稱(加引號(hào)),如診斷不明可記癥狀及體征、治 療結(jié)果、合并癥或后遺癥。,系統(tǒng)回顧 (systems review),(1)傳染病史 如麻疹、痢疾、傷寒、病毒性肝炎、猩 紅熱、瘧疾等。(2)呼吸系統(tǒng) 有無慢性咳嗽、喀痰、咯血、胸痛、盜汗、氣短及哮喘等。(3)循環(huán)系統(tǒng) 有無心慌、氣短、水腫、心前區(qū)痛、紫紺、心律紊亂及高
11、血壓等。(4)消化系統(tǒng) 有無噯氣、反酸、惡心嘔吐、腹痛、腹瀉、嘔血、便血、便秘及黃疸等。(5)泌尿生殖系統(tǒng) 有無尿急、尿頻、尿痛、排尿困難、尿潴溜或失禁、遺尿、腰痛、(部位、有無絞痛及放散)尿道及陰道分泌物、陰莖潰瘍等。(6)造血系統(tǒng) 有無乏力、面色蒼白、鼻衄、出血點(diǎn)、瘀斑、淋巴結(jié)及肝、脾腫大、骨骼痛等。(7)內(nèi)分泌及代謝障礙疾病 有無怕熱、出汗、食欲異常、消瘦、煩渴、多尿、性格、智力、體重、骨骼發(fā)育等方面的改變。(8)神經(jīng)系統(tǒng) 有無頭痛、部位、性質(zhì)、時(shí)間、失眠、嗜睡、意識(shí)障礙、昏厥、痙攣、癱瘓、感覺遲鈍或過敏及精神錯(cuò)亂,幻聽、幻視等。(9)關(guān)節(jié)肌肉骨骼系統(tǒng) 有無關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙、肌肉
12、萎縮及震顫、癱瘓、運(yùn)動(dòng)受限等。(10)其它 有無皮膚疾?。ㄆふ睢⑸ΠW、脫屑等),眼科疾病如視力模糊及障礙等。耳鼻喉科疾病如鼻阻、膿涕、聽力障礙、眩暈、咽痛等。凡與現(xiàn)病史有關(guān)的各系統(tǒng)要詳細(xì)詢問。 (11)手術(shù)及外傷史 如曾手術(shù)或外傷,應(yīng)記明手術(shù)或外傷的名稱、日期及有無后遺癥,個(gè)人史(personal history),1出生地及居住地 某種傳染病或地方病的關(guān)系,如SARS。2生活與飲食習(xí)慣 煙、酒等嗜好的時(shí)間與攝入量。3、職業(yè)和工作條件 工種、環(huán)境與疾病的關(guān)系等。4、生活和職業(yè)道德 愛滋病5、月經(jīng)史(menstrual history) 月經(jīng)初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期天數(shù)、經(jīng)期癥狀、月經(jīng)量和色、末
13、次月經(jīng)日期(LMP)、閉經(jīng)日期、閉經(jīng)年齡。記錄格式如下: 6、婚姻史(marital history) 未婚或已婚、結(jié)婚年齡、愛人健康情況、生育情況(妊娠、生育次數(shù),有無流產(chǎn)、死胎)。 7、家族史(family history) 遺傳及傳染病史,家族史,詢問病人的父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況、患病病況及死亡原因。對(duì)血友病、糖尿病、高血壓病、變態(tài)反應(yīng)性疾病、結(jié)核、精神病、腫瘤等,應(yīng)詢問家屬中有無相似病人。家屬成員的遺傳性疾病對(duì)后代有影響,必要時(shí)追問家譜情況。 附 各系統(tǒng)問診參考提要 臨床上各系統(tǒng)疾病除共同癥狀外,還有其特殊癥狀,問診時(shí)應(yīng)根據(jù)病人情況參考下列提要,進(jìn)行全面地系統(tǒng)地、重點(diǎn)突出的詢
14、問。,診斷學(xué)-常見癥狀及其問診要點(diǎn),癥狀和體征的概念 當(dāng)機(jī)體在病理生理或病理解剖學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)生改變時(shí),病人主觀上 感覺到的異常感覺或不適感覺稱之為癥狀(Symptom),如疼痛、乏力、食欲減退等。經(jīng)體格檢查客觀發(fā)現(xiàn)到的異常表現(xiàn)稱為體征(sign),如肝脾腫大,淋巴結(jié)腫大、雜音等。本章僅敘述一些常見癥狀及其問診要點(diǎn),目的是啟發(fā)學(xué)員了解癥狀分析對(duì)診斷的重要意義。,發(fā)熱 及正常體溫,發(fā)熱(fever)的概念: 正常人體溫因受大腦皮層及下部體溫中樞的控制,通過神經(jīng)、體液因素調(diào)節(jié)產(chǎn)熱與散熱過程,而保持相對(duì)恒定,當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫中樞功能紊亂或產(chǎn)熱過多,散熱過少,致使體溫高出正常范圍,
15、即為發(fā)熱。正常體溫:正常人體溫為36-37左右。影響因素:運(yùn)動(dòng)、勞動(dòng)、進(jìn)餐、高溫環(huán)境、經(jīng)前等。,發(fā)熱的發(fā)生機(jī)理,外源性致熱源(exogenous pyrogen): 各種微生物病原體及其產(chǎn)物、炎癥滲出物、無菌性壞死組織、抗原抗體復(fù)合物等通過內(nèi)源性致熱源引起發(fā)熱。內(nèi)源性致熱源(endogenous pyrogen): 又稱白細(xì)胞致熱源(leukocytic pyrogen):如白介素(IL-1)、腫瘤壞死因子(TNF)和干擾素等。非致熱源性發(fā)熱: 如腦外傷、出血、炎癥、甲亢、心衰等。,發(fā)熱的常見病困-臨床上分為兩大類,感染性發(fā)熱(infective fever) :各種病原菌引起發(fā)熱1、皮膚粘膜
16、;2、顱內(nèi);3、呼吸道;4、膽道;5、消化道;6、內(nèi)臟;7、附件;8、泌尿道;9、全身性;10、傳染病等。非感染性發(fā)熱(noninfective fever):1、腫瘤(tumor)2、風(fēng)濕病(rheumatism)3、壞死物質(zhì)(necro-substance):手術(shù)、外傷、出血、燒傷4、其他(other):物理化學(xué)、甲亢、皮炎等。不明原因的發(fā)熱:往往診斷困難,發(fā)熱的臨床表現(xiàn),發(fā)熱的分度1、低熱T 37.3-38 2、中等度熱T 38.1-39 3、高熱T 39.1-41 4、超高熱T41 發(fā)熱的臨床過程及特點(diǎn)(三各階段)1、體溫上升期:分為驟升期和緩升期2、高熱期3、體溫下降期:分為驟降(c
17、risis)和漸降(Lysis)熱型影響因素:抗生素、降溫藥、糖皮質(zhì)激素、物理降溫等。,熱型和臨床意義,稽留熱:39-40 以上,持續(xù)數(shù)天或數(shù)周,24小時(shí)體溫波動(dòng)不超過1 。如大葉性肺炎、傷寒等。弛張熱(又稱敗血癥熱型):39以上,24小時(shí)波動(dòng)范圍超過2 ,但在37以上。常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化 膿性炎癥。間歇熱:達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí),又驟降至正常水平,無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。波狀熱:體溫呈波狀回歸熱:驟升至39 以上,持續(xù)數(shù)天后又驟降至正常水平,高熱期和無熱期各持續(xù)數(shù)天后規(guī)律性交替一次。見于回歸熱、霍奇金病、周期熱等。不規(guī)則熱:發(fā)熱曲線無規(guī)律性,見于結(jié)核病
18、、風(fēng)濕熱、胸膜炎等。,發(fā) 熱 的 伴 隨 癥 狀,伴有頭痛、嘔吐或昏迷 可見于乙型腦炎、腦溢血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。 發(fā)熱伴有寒戰(zhàn) 見于瘧疾、大葉性肺炎、敗血癥、急性溶血性疾病等。伴有關(guān)節(jié)痛 常見于風(fēng)濕熱、結(jié)核病、結(jié)締組織病。 伴有淋巴結(jié) 肝脾腫大 可見于血液病、癌腫、布氏桿菌病、黑熱病等。 伴有咳嗽、咳痰、胸痛 常見于呼吸系疾病如上感、肺炎、肺結(jié)核等。 伴有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉 常見于急性胃腸炎、細(xì)菌性疾病等。 伴有出血現(xiàn)象 可見于流行性出血熱、血液病、敗血癥、麻疹等。 伴隨結(jié)合膜充血 常見于流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病等。 伴有口唇皰疹 常見于風(fēng)疹、水痘、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎
19、、大葉性肺炎等。 伴有咽痛可見于白喉、急性扁桃體炎、急性咽峽炎、急性喉炎等。伴昏迷見于乙型腦炎、腦出血、斑疹傷寒、中暑等,發(fā)熱患者的診斷要點(diǎn),詳細(xì)的病史詢問系統(tǒng)的體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查鑒別診斷初步診斷必要時(shí)科室討論、擴(kuò)大會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診,皮膚粘膜出血,皮膚粘膜出血(mucocutaneous hemorrhage)是機(jī)體止血或凝血功能障礙所引起,通常以全身性或局限性皮膚粘膜自發(fā)性出血或損傷后難以止血為臨床特征。病因和發(fā)病機(jī)制: 1、血管壁功能異常 :毛細(xì)血管脆性或通透性增加 見于過敏性紫紺、維生素(C或P)缺乏、感染及中毒等。 微血管功能障礙 常見于遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、老年性紫癜、
20、遺傳性毛細(xì)血管脆弱癥(血管假性血友?。┑取?2、血小板異常:當(dāng)血小板減少及血小板功能異常(如血小板無力癥、出血性血小板增多癥等)皆可導(dǎo)致出血。 3、凝血功能異常:血友病、DIC,出血性疾病的臨床表現(xiàn),問診要點(diǎn) 1、詳細(xì)詢問現(xiàn)病史、家族遺傳史、既往史、;營(yíng)養(yǎng)史、有無化學(xué)物質(zhì)、藥品接觸及抗凝劑應(yīng)用史等。 2、出血的部位、分布、程度、性質(zhì)及兩側(cè)對(duì)稱與否,發(fā)病誘因、急驟或緩慢及有何伴隨癥狀。 伴隨癥狀 1、自幼有輕傷后流血不止,伴有關(guān)節(jié)腫脹或關(guān)節(jié)畸形者,見于血友病。 2、出血點(diǎn)或紫癜為對(duì)稱性,呈丘疹或蕁麻疹樣,伴有關(guān)節(jié)痛,腹痛或血尿者,常見于過敏性紫癜。3、紫癜伴有廣泛出血如鼻衄、牙齒出血、血尿、陰道
21、出血、黑便等,應(yīng)考慮血小板減少性紫癜,彌漫性血管內(nèi)凝血、再生障礙性貧血、急性白血病等。,出血性疾病的診斷要點(diǎn),確定是否屬出血性疾?。撼鲅窃S多 疾病引起的癥狀或體征,只有通過病史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等臨床資料的綜合分析,才能作出確定的診斷。出血的病因:自然出血或因外傷、手術(shù)、藥物等因素出血時(shí)間:自幼反復(fù)出血或外傷、手術(shù)后出血不止者注意血友??;其他疾病出血時(shí)間無明顯特異性。出血的伴隨癥狀:出血點(diǎn)或紫癜為對(duì)稱性,呈丘疹或蕁麻疹樣,伴有關(guān)節(jié)痛,腹痛或血尿者,常見于過敏性紫癜。紫癜伴有廣泛出血如鼻衄、牙齒出血、血尿、陰道出血、黑便等,應(yīng)考慮血小板減少性紫癜,彌漫性血管內(nèi)凝血、再生障礙性貧血、急性白血病等
22、。常見出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查;過敏性紫癜Hb、WBC、Plt為正常;白血病Hb、 Plt減少, WBC增高,末梢血出現(xiàn)幼稚細(xì)胞; 血小板減少性紫癜Plt減少, Hb、WBC一般正常;再生障礙性貧血Hb、WBC、Plt均減少;血友病凝血因子缺乏;其他:略,水 腫 概 述,水腫定義:人體組織間隙有過多的液體積聚時(shí)稱為水腫。水腫分為:1、局部水腫:液體積聚在局部組織間隙2、全身性水腫:即液體在組織間隙呈彌漫性分布。注意點(diǎn):1、水腫這一術(shù)語(yǔ)不包括腦水腫、肺水腫等。2、體腔積水不包括胸腔積水、腹腔積水、心包積水等。,圖1:系統(tǒng)性紅斑狼瘡:心衰、低蛋白血癥、全身水腫、腹水、下肢水腫,圖2:系統(tǒng)性紅斑狼瘡:
23、大量腹水,圖3:系統(tǒng)性紅斑狼瘡:下肢凹陷性水腫,水腫的發(fā)病機(jī)制,保持正常組織間液平衡的主要因素:1、毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓;2、血漿膠體滲透壓;3、組織間隙機(jī)械壓力(組織壓);4、組織液的膠體滲透壓;水腫的發(fā)病機(jī)制:1、鈉與水潴留 如繼發(fā)性醛固酮增多癥;2、毛細(xì)血管濾過壓升高 如右心衰竭;3、毛細(xì)血管通透性增高 如急性腎炎;4、血漿膠體滲透壓降低 如血清白蛋白減少;5、淋巴回流受阻 如絲蟲??;,水腫的病因和臨床表現(xiàn),全身性水腫(anasarca)1、心源性水腫 (cardiac edema):主要是右心衰竭的表現(xiàn)。發(fā)生機(jī)理:有效循環(huán)血量減少,腎血流量減少 ,繼發(fā)性醛固酮增多引起鈉水潴留及靜脈淤血,毛
24、細(xì)血管濾過壓增高,組織液回吸收減少所致。水腫特點(diǎn):水腫首先出現(xiàn)在身體最低部位,如踝部,一般無顏面部水腫。水腫呈對(duì)稱性、凹陷性。此外有頸靜脈怒張、肝腫大、胸服水等。2、腎源性水腫(renal edema) 見于各型腎炎和腎病,如腎小球腎炎、腎病綜合征等。發(fā)生機(jī)制:主要是鈉水潴留。水腫特點(diǎn):首先出現(xiàn)在眼瞼、面部等疏松組織,嚴(yán)重時(shí)蔓延到全身,甚至出現(xiàn)胸水、腹水。3、肝源性水腫(hepatic edema)發(fā)生機(jī)理: 肝硬化時(shí),由于門脈高壓、低蛋白癥、肝淋巴液回流受阻、繼發(fā)性醛固酮增多等因素水腫、腹水。水腫特點(diǎn):為發(fā)生緩慢,常以腹水為主,全身水腫較輕,下肢明顯。4、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫(nutritiona
25、l edema) 5、其他水腫(other edema):粘液性水腫,如甲亢;特發(fā)性 水腫,如體位性水腫;藥物性水腫,如糖皮質(zhì)激素。局部性水腫:局部靜脈、淋巴回流受阻,如肢體血栓、橡皮腫、炎癥等,水腫伴隨癥狀,水腫伴肝腫大肝源性、心源性水腫伴蛋白尿、低蛋白血癥腎源性水腫伴紫紺、呼吸困難心臟病、上腔靜脈阻塞綜合征水腫與經(jīng)期特發(fā)性水腫水腫伴關(guān)節(jié)肌肉腫痛風(fēng)濕病,心源性水腫和腎源性水腫的鑒別診斷,水腫的問診要點(diǎn),水腫發(fā)生的時(shí)間、急緩、部位、全身性或局限性、是否對(duì)稱、凹陷等心臟、肝臟、腎臟功能及相關(guān)病史水腫與藥物、飲食、月經(jīng)及妊娠的關(guān)系水腫減輕與加重的因素;水腫與體位、活動(dòng)、尿量的關(guān)系等水腫特點(diǎn):腎原性
26、水腫多在眼瞼開始,晨起較重;心原性水腫多在下肢開始,下午與晚間加重;肝原性水腫多由腹水開始。,咳嗽與咳痰,咳嗽(couph) 是一種保護(hù)性反射動(dòng)作??忍凳峭ㄟ^咳嗽反射清除呼吸道的異物或分泌物,使呼吸道保持通常和清潔。呼吸系統(tǒng)有鼻、咽、喉、氣管、支氣管和肺等器官組成。呼吸道常見癥狀:咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、哮喘、呼吸困難等。咳嗽是呼吸道疾病最常見的癥狀之一。通過咳嗽的特點(diǎn)診斷病變的部位與性質(zhì)。,咳嗽的發(fā)病機(jī)制,延髓咳嗽中樞:當(dāng)呼吸道粘膜受到炎癥、異物或刺激性氣體刺激時(shí),可借助迷走神經(jīng)分支(支氣管壁)、三叉神經(jīng)(鼻腔)及舌咽神經(jīng),將刺激沖動(dòng)傳導(dǎo)延髓的咳嗽中樞引起咳嗽動(dòng)作??人砸彩艽竽X皮層的支配,因
27、此人們可以隨意作咳嗽動(dòng)作,并能在一定程度上抑制咳嗽咳嗽動(dòng)作:首先是快速、短促吸氣,隔肌下降,聲門迅速關(guān)閉,呼吸肌、隔肌、服肌快速收縮,使肺內(nèi)壓迅速升高;然后聲門突然開放,肺內(nèi)高壓氣流噴射而出,沖出聲門裂隙而發(fā)生咳嗽動(dòng)作與聲音,呼吸道的異物或分泌物隨之被排出。,咳嗽常見原因,呼吸道疾病 :當(dāng)呼吸道各部位受到異物、炎癥、腫瘤、出血、刺激性氣體等刺激時(shí)均可引起咳嗽。胸膜疾病 :胸膜炎、肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌、胸腔穿刺等, 如自發(fā)性或外傷性氣胸引起咳嗽。心血管疾?。盒乃ナ切墓Σ蝗颊叩闹饕酪颉W笮乃シ窝h(huán)瘀血與肺水腫,引起夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸。咳嗽、咳痰是因肺泡和支氣管粘膜淤血所致,一旦支氣管
28、粘膜下血管破裂即可引起咯血。右心衰并左心衰伴有咳嗽、咳痰。中樞神經(jīng)因素:腦炎、腦膜炎可直接刺激延髓咳嗽中樞引起咳嗽。,咳 痰,咳痰(expectoration)是通過咳嗽動(dòng)作將呼吸道內(nèi)病理性分泌物排出口腔外的病態(tài)現(xiàn)象。正常成人呼吸道分泌少量粘液,使呼吸道粘膜保持濕潤(rùn)。當(dāng)呼吸道有病變時(shí)痰量增多(50ml/24h),慢性呼吸系統(tǒng)炎癥的痰量較急性為多,細(xì)菌性炎癥較病毒感染為多。痰的組成;當(dāng)咽、喉、氣管、支氣管和肺因各種原因使粘膜或肺泡充血、水腫、毛細(xì)血管通透性增高和腺體、杯狀細(xì)胞分泌增加,漏出物、滲出物、粘液、漿液、吸入的塵埃及組織破壞產(chǎn)物,一起混合成痰。,臨床表現(xiàn),咳嗽的性質(zhì) :1、咳嗽而無痰或痰
29、量甚少,稱為干性咳嗽。常見于急性咽喉炎、支氣管炎的初期,胸膜炎、輕癥肺結(jié)核等??人园橛刑狄簳r(shí),稱為濕性咳嗽。2、常見于肺炎、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫及空洞型肺結(jié)核等疾病等??人缘臅r(shí)間與規(guī)律: 1、驟然發(fā)生的咳嗽,常見于刺激性氣體所致咽喉炎、氣管或大支氣管內(nèi)異物等引起。 2、長(zhǎng)期慢性咳嗽:多見于呼吸道慢性病,如慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫和肺結(jié)核等。 3、發(fā)作性咳嗽:多見于百日咳、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核或腫瘤壓迫氣管等。 4、周期性咳嗽:見于慢性支氣管炎或支氣管擴(kuò)張,且往往于清晨起床或晚上臥下時(shí)(即休位改變時(shí))咳嗽加劇。肺結(jié)核病人常有夜間咳嗽,可能與夜間迷走神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。,臨 床 表
30、 現(xiàn),咳嗽的音色 :是指咳嗽聲音的改變,對(duì)診斷具有重要價(jià)值。 1、咳嗽聲音嘶啞:是聲帶炎癥或腫瘤所致,可見于喉炎、喉結(jié)核、喉癌等。 2、咳嗽無聲或聲音低微,可見于極度衰弱的病人、聲帶麻痹、肉毒中毒。 3、咳嗽聲音高亢(金屬聲咳嗽),可由于縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤或支氣管肺癌直接壓迫氣管所致。 4、陣發(fā)性連續(xù)劇咳伴高調(diào)吸氣回聲(雞鳴樣咳嗽):見于百日咳、淋巴瘤等壓迫氣管所致。痰的性狀與痰量: 痰的性質(zhì)可分為白色泡沫痰、粘液痰、漿液痰、膿性痰、黃綠色、鐵銹色、粉紅色、血性或混合痰;,咳嗽伴隨的癥狀,伴有發(fā)熱:常表示呼吸道和肺部有感染存在,如胸膜炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張并感染、肺結(jié)核、肺腫瘤等。 伴有胸痛及
31、呼吸困難:常見于胸膜炎、肺炎、肺膿腫、自發(fā)性氣胸等。伴呼吸困難:常見于肺水腫、喉腫瘤、支氣管哮喘、重癥肺炎、肺結(jié)核大量胸腔積液、肺淤血、肺水腫、氣管或支氣管異物等。伴有哮喘:常見于支氣管哮喘、心源性哮喘、氣管內(nèi)異物、痙攣性支氣管炎。 伴有紫紺常見于重病的心肺疾患,如自發(fā)性氣胸、肺原性心臟病伴有心功能不全時(shí)。 伴有杵狀指多見于支氣管擴(kuò)張癥、慢性肺膿腫、支氣管肺癌等。 伴咯血(見咯血),咯 血,咯血是指喉部以下的呼吸器官出血,經(jīng)咳嗽從口腔排出。 常見病因支氣管疾病: 常見于支氣管擴(kuò)張癥、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核、慢性支氣管炎、支氣管內(nèi)異物。肺部疾病: 常見于肺結(jié)核、肺膿腫、肺炎、肺梗塞等。心血管疾病
32、: 最常見于左心衰竭,由于肺淤血咳泡沫樣痰或粉紅色痰。肺靜脈壓升高則導(dǎo)致支氣管粘膜下層小靜脈曲張與破裂,出血量較多。某些先天性心臟病如房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等引起肺動(dòng)脈高壓時(shí),也可發(fā)生咯血。全身性疾病 1血液病 如血小板減少性紫癜、白血病、血友病等。 2急性傳染病 常見于鉤端螺旋體病、流行性出血熱。,咯血的臨床表現(xiàn),應(yīng)注意咯血的誘因、量、顏色及伴隨癥狀。年齡:青壯年咯血多見于肺結(jié)核、支擴(kuò)、風(fēng)心病。大量吸煙者注意支氣管肺癌。咯血量; 每日咯血少于100ML為少量:每日咯血量100-500ML為中等量; 每日咯血量500ML以上為大咯血。大量咯血主要見于肺結(jié)核空洞、支擴(kuò)、肺膿腫。而支氣管肺癌為痰
33、中帶血。顏色和性狀:1、鮮紅色肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺膿腫、出血性疾病2、鐵銹色血痰大葉性肺炎、肺吸蟲病、肺泡出血3、磚紅色膠凍樣血痰肺炎桿菌肺炎4、暗紅色二尖瓣狹窄肺淤血5、粉紅色泡沫樣血痰左心衰肺淤血,咯血的鑒別診斷,咯血須與口腔、鼻咽部出血相鑒別??谇慌c咽部出血易觀察到局部出血灶。鼻腔出血多從前鼻孔流出,診斷較易。有時(shí)鼻腔后部出血量較多,可被誤診為咯血,如用鼻咽鏡檢查即可確診。大量咯血還須與嘔血(上消化道出血)相鑒別(見咯血)。,咯血與嘔血的鑒別,咯血 嘔血病因 肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺炎、肺膿腫、肺癌 消化道潰瘍、肝硬化、出血性胃炎出血前癥狀 喉部癢感、胸悶、咳嗽等 上服不適、惡心、嘔吐等出血方式 咯
34、出 嘔出、可為噴射狀血色 鮮紅 棕黑、暗紅或鮮紅血中混合物 痰、泡沫 食物殘?jiān)?、胃液反?yīng) 鹼性 酸性黑便 除非咽下,否則無 有,可為柏油樣,可持續(xù)數(shù)天出血后痰性質(zhì) 常有血痰數(shù)日 無痰,咯血的伴隨癥狀,伴隨癥狀:1、咯血伴發(fā)熱 可見于肺結(jié)核、肺炎、流行性出血熱、支氣管肺癌等。2、咯血伴胸痛 可見于大葉性肺炎、肺梗塞、肺結(jié)核、支氣管肺癌等。3、咯膿血痰 可見于肺膿腫、空洞型肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等。支氣管擴(kuò)張也有反復(fù)咯血而無咳痰者, 此型稱為干性支氣管擴(kuò)張。4、咯血伴嗆咳 可見于支氣管肺癌、支原體肺炎等。5、咯血伴有皮膚粘膜出血 須注意流行性出血熱、血液病。 6、咯血伴黃疸 須注意肺梗塞、鉤端螺旋體病
35、。,診斷要點(diǎn),是咯血還是嘔血注意咯血量和性質(zhì)常見咯血性疾病咯血伴隨癥狀相關(guān)檢查初步診斷治療措施,胸 痛,胸痛的常見病因胸壁疾病:1、各種炎癥:皮炎、蜂窩織炎、帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肌炎;2、骨折:肋骨骨折、肋軟骨炎;3、腫瘤:急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤等。心血管疾?。?、心臟:2、血管:主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈竇瘤破裂; 3、其他;肺梗塞、肺動(dòng)脈高壓、心臟神經(jīng)官能癥等。呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ?、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、急性氣管-支氣管炎、肺炎、肺癌 等??v隔疾病:縱隔炎、縱隔腫瘤、縱隔膿腫、食管癌等。其他:隔下膿腫、肝膿腫、脾梗塞等。,胸痛的發(fā)病機(jī)制,各種刺激因子可刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動(dòng),并通過痛
36、覺中樞引起胸痛。胸部的感覺神經(jīng)纖維肋間神經(jīng)感覺纖維支配心臟和主動(dòng)脈的交感神經(jīng)纖維支配氣管與支氣管的迷走神經(jīng)纖維隔神經(jīng)的感覺纖維內(nèi)臟疾病的放射或牽涉痛:如心絞痛,胸痛的臨床表現(xiàn),發(fā)病年齡:青壯年和中老年人胸痛的常見病胸痛部位:1、胸壁疾病:2、食管和縱隔病變;3、心臟病變;4、胸膜和肺部病變。胸痛性質(zhì):1、刀割樣或灼痛-帶狀皰疹;2、燒灼痛-食管炎;3、絞窄性痛伴重壓窒息感-心絞痛;4、劇烈胸痛伴恐懼、頻死感-心肌梗塞;5、尖銳刺痛或撕裂痛-干性胸膜炎;5、胸部悶痛-肺癌;7、劇烈刺痛或絞痛伴呼吸困難或紫紺-肺梗塞。持續(xù)時(shí)間:陣發(fā)性痛-平滑肌痙攣或血管狹窄缺血(心絞痛);持續(xù)性痛-炎癥、腫瘤、梗
37、塞(心梗)。影響疼痛因素:誘因、加重或緩解因素。如勞累、體力活動(dòng)、精神緊張可誘發(fā)心絞痛發(fā)作,休息、含服硝酸甘油或硝酸異山梨酯,可使心絞痛緩解,而心肌梗塞疼痛則無效。胸膜炎和心包炎的胸痛則因深呼吸或咳嗽而加劇。,伴隨癥狀及診斷要點(diǎn),伴隨癥狀胸痛伴吞咽困難-食管炎、食管癌;胸痛伴呼吸困難-大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎、肺梗塞等;胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克-心梗、主動(dòng)脈竇瘤破裂、大塊肺梗塞等;問診要點(diǎn)年齡、起病急緩、胸痛部位、范圍及大小、放射部位、胸痛性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、胸痛誘因、加重及緩解方式;是否伴呼吸困難、吞咽困難及程度、咳嗽咳痰及性質(zhì)。,發(fā) 紺,紫紺(cyanosis)是指血液中還
38、原血紅蛋白增多,使皮膚、粘膜呈現(xiàn)青紫色的表現(xiàn)。紫紺多在皮膚較薄、色素較少和毛細(xì)血管豐富的部位、如口唇、鼻尖、耳垂、頰部及指(趾)甲床等處最為明顯。發(fā)病機(jī)制病因和臨床表現(xiàn)一、血液中還原血紅蛋白增多1中心性紫紺 2周圍性紫紺 3混合性紫紺 二、異常血紅蛋白血癥1藥物或化學(xué)藥品中毒所致鐵高鐵血紅蛋白癥 2硫化血紅蛋白血癥 3先天性高鐵血紅蛋白血癥 二、問診要點(diǎn)及伴隨癥狀,紫紺的發(fā)病機(jī)制,正常血氧飽和度(SaO2):動(dòng)脈血氧未飽和度為5%,靜脈動(dòng)脈血氧未飽和度為30%,毛細(xì)血管動(dòng)脈血氧未飽和度為前二者的平均數(shù)。1gHb與1.34ml氧結(jié)合,當(dāng)毛細(xì)血管血液還原血紅蛋白超過50g/L(5g/dl)時(shí),皮膚
39、粘膜即可出現(xiàn)紫紺。氧飽和度(93-98%)=HbO2/Hb+HbO2100%紫紺與SaO2的關(guān)系:真紅SaO285%人仍可出現(xiàn)紫紺-血液粘稠,血流減慢,組織缺癢所致。重度貧血患者SaO2 明顯降低時(shí)常無紫紺-紅細(xì)胞內(nèi)2,3-DPG濃度增高,HbO2釋放氧量增加。嚴(yán)重休克等引起末梢循環(huán)障礙時(shí),即使動(dòng)脈血氧分壓正常,也可出現(xiàn)紫紺,稱作外周性紫紺。動(dòng)脈血氧飽和度降低引起的紫紺,稱為中央性紫紺。紫紺受皮膚色素和心功的影響。,病因和臨床表現(xiàn),血液中還原血紅蛋白增多1中心性紫紺:主要是心肺疾病導(dǎo)致SaO2減低引起。發(fā)紺特點(diǎn)是全身性,除四肢與面頰外,也見于舌、口腔等粘膜及軀干皮膚,但皮膚溫暖,即使加溫保暖紫
40、紺不消失。(1)肺性發(fā)紺:各種嚴(yán)重呼吸道疾病-呼吸功能衰竭-通氣或換氣功能障礙-體循環(huán)還原血紅蛋白增多而出現(xiàn)紫紺。(2)心性混合性發(fā)紺:先心病(Fallot,Eisenmenger):部分靜脈血未通過肺進(jìn)行氧合作用,還原血紅蛋白增多而出現(xiàn)紫紺。 2周圍性紫紺:周圍循環(huán)血流障礙所致。紫紺特點(diǎn):肢體末端與下垂部位,如肢端、耳垂與鼻尖,這些部位皮溫低,若按摩、加溫、保暖,紫紺即可消失。(1)淤血性周圍性發(fā)紺:如右心衰、心包積液、局部靜脈曲張、血栓、炎癥等-體循環(huán)淤血、缺氧所致。(2)缺血性周圍性發(fā)紺:重癥休克等周圍組織缺血缺氧引起。另外,雷諾病、真紅等也可引起紫紺。 3混合性紫紺:見于左、右心衰或全
41、心衰,病因和臨床表現(xiàn),異常血紅蛋白血癥1藥物或化學(xué)藥品中毒所致鐵高鐵血紅蛋白癥:當(dāng)血中高鐵血紅蛋白含量達(dá)30g/L時(shí),即可出現(xiàn)紫紺。常由泊氨喹啉、亞硝酸鹽、氯酸鉀、磺胺類、苯胺等中毒引起。特點(diǎn)是急驟出現(xiàn)、暫時(shí)性、病情嚴(yán)重。亞甲藍(lán)、硫代硫酸鈉治療有效。2.先天性高鐵血紅蛋白血癥:自幼有紫紺,但無心、肺疾病存在。3.硫化血紅蛋白血癥:主要是服用了硫化物,在腸內(nèi)形成大量硫化氫而產(chǎn)生硫化血紅蛋白所致、臨床上比較少見。當(dāng)硫化血紅蛋白血含量達(dá)5g/L時(shí),即可出現(xiàn)紫紺。特點(diǎn)是持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。,紫紺的伴隨癥狀和診斷要點(diǎn),問診時(shí)要注意紫紺出現(xiàn)的年齡,有無服用特殊藥物及食物,心肺疾病史及伴隨癥狀。如伴有高度呼吸困難的
42、紫紺常見于重癥心、肺疾病;紫紺明顯而無呼吸困難者見于高鐵血紅蛋白血癥;紫紺并杵狀指(趾),說明紫紺嚴(yán)重、病程較長(zhǎng)、主要見于紫紺型先天性心臟病或先天性高鐵血經(jīng)蛋白癥;急性紫紺伴衰竭狀態(tài)或意識(shí)障礙,常見于某些藥物或化學(xué)物品急性中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能不全;肢端紫紺常由于局部循環(huán)障礙所致、如血栓閉塞性脈管炎、雷諾病及雷諾現(xiàn)象等。,呼吸困難,呼吸困難(dyspnea)是常見癥狀,也是客觀體征,病人主觀感覺氣不夠用或呼吸費(fèi)力,客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度和節(jié)律的異常。嚴(yán)重者可見鼻扇動(dòng)、端坐呼吸及紫紺、輔助肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)。常見病因肺原性呼吸困難心原性呼吸困難 中毒性呼吸困難血原性呼吸困難 神經(jīng)精
43、神性呼吸困難伴隨癥狀 問診要點(diǎn),常見病因,肺原性呼吸困難 由于呼吸器官功能障礙,包括呼吸道、肺、胸膜及呼吸肌的病變,引起肺通氣、換氣功能降低,使血中二氧化碳濃度增高及缺氧所致??煞譃槿N類型:吸氣性呼吸困難 由于高位呼吸道炎癥、異物、水腫及腫瘤等引起氣管、支氣管的狹窄或梗阻所致,臨床表現(xiàn)為吸氣費(fèi)力。高度阻塞時(shí)呼吸肌極度緊張、胸腔內(nèi)負(fù)壓增高,并出現(xiàn)三凹征(胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙在吸氣時(shí)明顯凹陷),可伴有高調(diào)吸氣性哮鳴音。呼氣性呼吸困難 由于肺泡彈性減弱(肺氣腫)及小支氣管狹窄與痙攣(支氣管哮喘)時(shí),病人呼氣費(fèi)力,緩慢而延長(zhǎng),常伴有哮鳴音。混合性呼吸困難 見于肺呼吸面積減少(如肺炎、肺水腫、氣
44、胸、胸腔積液、成人呼吸窘迫綜合征等)與胸廓運(yùn)動(dòng)受限時(shí),病人表現(xiàn)呼氣與吸氣均費(fèi)力,呼吸頻率亦增快。,常見病因,心源性呼吸困難 由循環(huán)系統(tǒng)疾病所引起,主要見于左心或右心功能不全。左心功能不全時(shí),呼吸困難主要是由于肺郁血,使其換氣功能發(fā)生障礙所致。其肌理為(1)肺泡內(nèi)壓力增高,刺激肺牽感受器,通過迷走神經(jīng)反射作用于呼吸中樞;(2)肺郁血影響肺毛細(xì)血管的氣體交換;(3)肺泡彈力減低,使其擴(kuò)張與收縮范圍減少,降低肺活量;(4)肺循環(huán)血壓升高刺激呼吸中樞。右心功能不全時(shí),呼吸困難主要由于體循環(huán)郁血。其機(jī)理為(1)右心房與上腔靜脈血壓升高,刺激其壓力感受器,反射地興奮呼吸中樞;(2)血氧含量養(yǎng)活與乳酸、丙酮
45、酸等酸性代謝產(chǎn)物積聚,刺激呼吸中樞;(3)由于肝腫大、腹水等影響呼吸動(dòng)度。,常見病因,心源性呼吸困難的特點(diǎn)為勞動(dòng)時(shí)加重,休息時(shí)減輕;平臥時(shí)加重,坐位時(shí)減輕。因坐位時(shí)下半身靜脈血與水腫液回流減少,從而減輕肺郁血的程度,并有利于膈肌的活動(dòng)和增加肺活量,故常迫使病人采取端坐呼吸。夜間陣發(fā)性呼吸困難是急性左心功能不全時(shí)常的癥狀,夜間發(fā)作的原因,一般認(rèn)為是睡眠時(shí)迷走神經(jīng)興奮性增高,使冠狀動(dòng)脈收縮,心肌供血不足,以及仰臥時(shí)肺活量減少和下半身靜脈回流量增多,致肺瘀血加重之故。,常見病因,中毒性呼吸困難 見于酸中毒(尿毒癥、糖尿病酮中毒)、高熱、嗎啡、巴比妥類藥物中毒等。血原性呼吸困難 重度貧血、高鐵血紅板白
46、血癥、硫化血紅蛋白血癥或一氧化碳中毒等,使紅細(xì)胞攜氧量減少,血氧含量減低。呼吸常加快加深。神經(jīng)精神性呼吸困難 重癥顱腦疾病(腦溢血、顱內(nèi)壓增高等),呼吸中樞因血流減少或直接受壓力的刺激,使呼吸深而慢,并可出現(xiàn)呼吸節(jié)律的改變。癔病患者呼吸困難發(fā)作,其特點(diǎn)是頻率快且表淺,嘆息樣呼吸,(可隨注意力轉(zhuǎn)移而好轉(zhuǎn))也屬神經(jīng)官能癥范疇。,伴隨癥狀,中毒發(fā)作性呼吸困難伴哮喘:見于支氣管哮喘、心源性哮喘。驟然發(fā)作的嚴(yán)重呼吸困難,見于急性喉頭水腫、氣管異物、肺栓塞、自發(fā)性氣胸等。呼吸困難伴一側(cè)胸痛,見于大葉性肺炎、滲出性胸膜炎、肺梗塞、自發(fā)性氣胸、急性心梗、支氣管肺癌等。呼吸困難伴發(fā)熱:見于肺炎、肺膿腫、胸膜炎、
47、急性心包炎等。呼吸困難伴咳嗽咳痰:慢支、阻塞性肺氣腫并感染、化膿性肺炎、肺膿腫、支擴(kuò)并感染等,后二者膿痰量較多;伴大量漿液性泡沫樣痰,見于左心衰和有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。呼吸困難伴昏迷:腦出血、腦膜炎、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、肺性腦病、急性中毒等。,問診要點(diǎn),呼吸困難起病時(shí)間、發(fā)作的緩急,若為突發(fā),在小兒應(yīng)詢問有無異物吸入,成人多考慮氣胸。發(fā)作性多為支氣管哮喘或心性哮喘。呼吸困難與體位、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系 心原性呼吸困難多在運(yùn)動(dòng)后加重,休息或坐位時(shí)減輕。呼吸困難是否伴有呼吸系統(tǒng),循環(huán)系統(tǒng)疾病、腎功能不全、糖尿病癥狀及有無中毒的歷史。,心 悸,心血管系統(tǒng)概述:成人心臟約重300克,如本人拳頭大小常見癥狀:胸痛
48、、呼吸困難、心悸、咯血、水腫、暈厥和紫紺。常見體征:脈搏不齊、頸靜脈充盈、心尖搏動(dòng)、心音改變、雜音等心悸(palpitation)是一種自覺心臟跳動(dòng)不適感覺或心慌感,當(dāng)心率加快時(shí)感心臟跳動(dòng)不適,心率緩慢時(shí)感博動(dòng)有力。心悸時(shí)心率可快、可慢或不齊。引起心悸的原因可為生理性或病理性。一般健康人僅在劇烈運(yùn)動(dòng)、精神過度緊張或者飲酒、濃茶、咖啡時(shí)才會(huì)有心悸的感覺。,心悸的常見病因,心悸是一種常見的臨床癥狀,引起心悸的原因主要是:生理性 見于正常人在劇烈體力活動(dòng)或精神激動(dòng)之后、飲酒、飲茶、咖啡、腎上腺素等因素引起心搏增強(qiáng)而感心悸。心血管疾病:見于心室肥大(如風(fēng)濕性、高血壓性、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病等)1、過早
49、搏動(dòng):是臨床上引起心悸的最常見原因。發(fā)生早博時(shí)可感心前區(qū)突然跳動(dòng)或心跳停頓感,聽診發(fā)現(xiàn)心律不齊,ECG可判斷早博的來源。2、陣發(fā)行心動(dòng)過速:是一種陣發(fā)性規(guī)則而快速的異位心律,突然發(fā)生和突然消失。心率為160-220次/min。長(zhǎng)時(shí)間發(fā)作可出現(xiàn)血壓下降、頭暈、發(fā)力、心悸、心絞痛等癥狀。 ECG鑒別室上性和室性心動(dòng)過速。3、心房纖顫:多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病。聽診為心律絕對(duì)不規(guī)則, ECG:P波消失,心房顫動(dòng)波(f)不規(guī)則,頻率350-600次/ min,R-R間期不等。4、高度房室傳導(dǎo)阻滯:由于心率緩慢,舒張期延長(zhǎng),心室充盈增加,心博增強(qiáng)且有力而感到心悸。 ECG可明確診斷。,心悸的常見病因,心血管
50、以外疾?。?、甲狀腺能亢進(jìn):由于基礎(chǔ)代謝率增高,交感神經(jīng)興奮,使心率增快,心臟搏動(dòng)增強(qiáng),可發(fā)生心悸、早博或心房顫動(dòng)。2、貧血:急性失血性貧血最為明顯。3、低血糖癥:病人有心悸感、饑餓感、乏力、出汗、面色蒼白、心動(dòng)過速、低血壓等。4、高熱:基礎(chǔ)代謝率增高,使心率增快,心搏增強(qiáng),可發(fā)生心悸,一般體溫每升高1,心率增加10-15次/min。心神經(jīng)官能癥 是由于植物神經(jīng)功能失調(diào),致心臟血管功能紊亂引起的一種臨床綜合征、患者除感覺心悸外尚有左胸部刺痛或隱痛、呼吸不暢,且常伴有其它神經(jīng)官能的癥狀。絕經(jīng)期綜合征:內(nèi)分泌和植物神經(jīng)功能紊亂引起。,心悸的發(fā)生機(jī)制,心悸的發(fā)生機(jī)制尚未完全清楚,心臟活動(dòng)過度是心悸發(fā)
51、生的基礎(chǔ)。心動(dòng)過速時(shí),舒張期縮短,心室充盈不足,當(dāng)心室收縮時(shí)心室肌與心瓣膜的緊張度突然增加,可引起心搏增強(qiáng)而感心悸。心律失常,如早搏時(shí),在一個(gè)較長(zhǎng)的代償期之后往往出現(xiàn)強(qiáng)而有力的心室收縮,并出現(xiàn)心悸。心悸與心律失常的出現(xiàn)與持續(xù)時(shí)間有關(guān),如突然發(fā)生的陣發(fā)性心動(dòng)過速,心悸往往較明顯,而慢性心律失常,如心房顫動(dòng)則無明顯的心悸感。心悸常與精神緊張、焦慮、恐懼、激動(dòng)、注意力高度集中等有關(guān)。心悸與心臟?。?心悸的伴隨癥狀,心悸伴心前區(qū)痛:心絞痛、心梗、心肌炎、心包炎、心臟神經(jīng)官能癥。心悸伴發(fā)熱:見于急性傳染病、風(fēng)濕病、心肌炎、心包炎、感染性心內(nèi)膜炎等。心悸伴暈厥或抽搐:見于高度房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動(dòng)或陣發(fā)性
52、室性心動(dòng)過速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征。心悸伴貧血:多見于急性失血、休克,慢性失血?jiǎng)t心悸不明顯。心悸伴呼吸困難:見于急性心梗、心包炎、心肌炎、心衰、重癥貧血等。心悸伴消瘦及出汗:見于甲亢,心悸的問診要點(diǎn),問診時(shí)要注意心悸發(fā)生的時(shí)間、與勞動(dòng)的關(guān)系及伴隨癥狀。心悸伴胸痛 見于冠狀動(dòng)脈缺血、心肌炎、心神經(jīng)官能癥等。心悸伴發(fā)熱 見于風(fēng)濕熱、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、心包炎、心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎及其它發(fā)熱疾病等。心悸伴昏厥、抽搐 見于高度房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動(dòng)或陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)引起的心原性腦缺氧綜合癥。心悸伴呼吸困難 見于急性心肌梗死、心功能不全、重癥貧血等。,惡心與嘔吐,惡心(nausea)與嘔吐(vom
53、iting)是臨床常見癥狀。惡心常為嘔吐的前驅(qū)癥狀,但也可單獨(dú)出現(xiàn)。嘔吐是指胃內(nèi)容物或一部分小腸內(nèi)容物,通過食物逆流出口腔。它是由一系列復(fù)雜而連續(xù)的反射動(dòng)所組成。嘔吐可將有害物由胃排出,從而起到保護(hù)作用。便持久而劇烈的嘔吐,可引起失水、電解質(zhì)紊亂、代謝性堿中毒及營(yíng)養(yǎng)障礙。,惡心與嘔吐常見病因,(一)中樞性嘔吐 中樞性嘔吐為突然發(fā)生的噴射狀嘔吐,吐前無惡心、吐后無不適,與進(jìn)食和食物有關(guān)。中樞性嘔吐常見于下列原因:1顱內(nèi)壓增高 嘔吐往往于頭痛劇烈時(shí)出現(xiàn),尤易發(fā)生于從臥位坐起時(shí),見于腦炎、腦膜炎及腦腫瘤,常為噴射狀。2藥物或毒素直接刺激嘔吐中樞 如嗎啡、尿毒癥、糖尿病酮中毒、低鈉、低鉀狀態(tài),以及妊娠
54、引起的嘔吐等均系直接作用于嘔吐中樞而引起。(二)精神性嘔吐 多見于年輕女性,其發(fā)病常與精神因素有關(guān),并伴有其他神經(jīng)官能癥癥狀,多無器質(zhì)性病變。表現(xiàn)為食后即吐,吐前無明顯的惡心動(dòng)作,嘔吐常不費(fèi)力,吐量不多,本病往往是慢性頑固性嘔吐,常不影響攝食和營(yíng)養(yǎng)狀況。條件反射性嘔吐(如嗅到某種氣體或看到某種食物而引起),也與精神因素有關(guān)。,惡心與嘔吐常見病因,(三)周圍性嘔吐,主要有以下幾類:1胃源性嘔吐 當(dāng)胃粘膜受到化學(xué)或機(jī)械性刺激(如急性胃炎、胃癌等)或胃過度充盈(幽門梗阻)時(shí)即可發(fā)生嘔吐。此種嘔吐,常先有惡心、流涎等前驅(qū)癥狀,吐后覺胃部舒適或胃痛緩解,胃炎、胃癌病人嘔吐多發(fā)生在食后不久,嘔吐量不多;幽
55、門梗阻病人嘔吐常發(fā)生在進(jìn)食68小時(shí)以上,可吐出發(fā)酵的前一餐至隔日的宿食,嘔吐量較多。2腹部疾病引起的反射性嘔吐 各種急腹癥如腸梗阻、腹膜炎、闌尾炎、膽道及胰腺疾病,因刺激迷走神經(jīng)纖維引起反射性嘔吐常有惡心。此種嘔吐胃已排空,但嘔吐動(dòng)作仍不停止。3周圍感覺器官疾病引起反射性嘔吐 如咽部或迷路遭受刺激時(shí)(急性迷路炎、美尼爾癥),常易發(fā)生嘔吐,后者多伴有眩暈、耳聾、耳鳴等。此外,心肌梗死也可引起嘔吐。,惡心嘔吐的問診要點(diǎn),(一)詢問嘔吐時(shí)間與飲食關(guān)系 吐前有無惡心,吐后是否舒適,以判斷嘔吐類型。(二)嘔吐物的性狀在鑒別診斷上有重要意義 慢性胃炎病人嘔吐食物含大量粘液;幽門梗阻病人嘔吐物有腐敗或發(fā)酵的
56、臭味,小腸梗阻病人可有糞臭味嘔吐物。如嘔吐物呈咖啡色,多系食管、胃、十二指腸的出血,如嘔出大量鮮血,則表示食管、胃或十二指腸懸韌帶以上部位有急性大出血。(三)注意嘔吐的伴隨癥狀 有無頭痛、發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀。 1嘔吐呈噴射狀且伴劇烈頭痛者,多為顱內(nèi)壓增高的象征。 2伴有發(fā)熱,多見于某些急性傳染病(流行性感冒、病毒性肝炎、斑疹傷寒、恙蟲病、猩紅熱、瘧疾等)的早期。 3伴有腹痛、腸絞痛,可見于細(xì)菌性食物中毒、急性胃腸炎、急性細(xì)菌性痢疾、腸梗阻等。女性病人注意詢問月經(jīng)史,妊娠早期可有嘔吐。,嘔 血,嘔血(hematemesis)是指消化道出血經(jīng)口腔嘔出。嘔血的顏色取決于出血量的多少及血液在
57、胃內(nèi)停留時(shí)間的長(zhǎng)短。出血量多并在胃內(nèi)停留時(shí)間較短,則血呈鮮紅色或暗紅色,出血量少并在胃內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng),則血液內(nèi)血紅蛋白胃酸作用,形成正鐵血紅蛋白,故呈咖啡色或黑褐色嘔血的 三大原因 (1)消化性潰瘍; (2)食道、胃底靜脈曲張破裂出血; (3)急性胃粘膜出血。,嘔血的病因,1食道疾病 如食道炎、食道粘膜撕裂癥、食道癌等。2胃及十二腸疾病 消化性潰瘍合并出血是上消化道出血最常見的原因。其次,見于急性胃粘膜病變、胃癌及胃粘膜脫垂癥等。3肝、膽、胰腺疾病 肝臟疾病中肝硬化所致胃底、食道靜脈曲張破裂出血最為常見、其次見于胰頭癌、膽石癥等所致的膽道出血。4血液系疾病 如再生障礙性貧血、急性白血癥等。5其
58、它 如重癥肺性腦病、及溢血、重癥尿毒癥及某些傳染病如流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。,嘔血量與便血量的估計(jì),詢問嘔出或便出的血量(必須排除其中的非血液成份)僅能做參考,如消化道出血速度慢,大量血液可潴留于腸腔內(nèi)而不被嘔出或便出,故病人的確切失血量需結(jié)合全身癥狀、血壓、脈搏、血紅蛋白等綜合判斷。少量出血 脈搏、血壓、血紅蛋白等均無變化,可有輕度頭昏、乏力。出血量約占總血容量的10以下,即500ml。中等量出血 脈搏增快,每分鐘100次左右,血壓偏低、血紅蛋白在7-10g之間,有煩躁,心悸、口渴、尿少。出血量占總血容量的20,即1000ml左右。大量出血 除上述癥狀外可出現(xiàn)休克癥狀,如面色蒼白、煩燥
59、不安、出冷汗、四肢厥冷血壓下降,收縮壓10.64kap(80mmHg)。脈搏細(xì)弱;每分鐘120次以上;血紅蛋白7g。出血量約占30以上,即1500ml。,嘔血的問診要點(diǎn),首先要排除鼻、咽、喉、口腔出血,經(jīng)吞咽后再行嘔出的假性嘔血。1嘔血與咯血的鑒別2嘔血的伴隨癥狀(1)嘔血前有慢性規(guī)律性上腹隱痛、反酸史,出血前有情緒緊張過度勞累、飲食失調(diào)等誘因,多為消化性潰瘍病出血。(2)嘔血前曾服用阿斯匹林、腎上腺皮質(zhì)激素、保太松、利血平等藥物史,多為急性糜爛性胃炎所致的出血。(3)嘔血發(fā)生在40歲以上的病人,尤其是男性,既往無胃病史,近來有胃痛,食欲不振、消瘦、首先應(yīng)考慮胃癌出血。(4)嘔血呈噴射狀,血色
60、鮮紅,既往有黃疸或血吸蟲病史,常為肝硬 化食道靜脈或胃底靜脈曲張破裂出血。(5)嘔血前有發(fā)熱、黃疸、膽絞痛、嘔血后絞痛緩解,多為膽道出血。(6)嘔血伴有皮膚紫癜及血象改變者,見于血液病。 (7)休克、腦血管意外、大面積燒傷、敗血癥、顱外傷等之后發(fā) 生嘔血,須考慮應(yīng)激性胃潰瘍。,便 血,便血(hematochezia)是指消化道出血,血液由肛門排除。便血可呈鮮紅、暗紅或黑色,少量出血,須經(jīng)隱血試驗(yàn)確定者,稱為隱血。1上消化道疾病 上消化道疾病引起出血后,均可有便血。如出血部位在幽門以下者,可只表現(xiàn)為便血,在幽門以上者常兼有嘔血。2下消化疾?。?)小腸疾病 局限性腸炎、小腸腫瘤、小腸血管瘤、米格(
61、Meckel)憩室炎或潰瘍急性出血性壞死性小腸炎等。(2)結(jié)腸疾病 慢性非特異性結(jié)腸炎、結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉等。(3)直腸疾病 直腸損傷、非特異性直腸炎、直腸癌等。(4)肛門疾病 痔、肛裂、肛瘺等。3其它疾?。?)急性傳染病與寄生蟲病 如急性細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、流行性出血熱、重癥肝炎、傷寒與副傷寒、鉤端螺旋體病、鉤蟲病等。(2)血液病 同嘔血(3)維生素缺乏癥 維生素C缺乏癥、維生素K缺乏癥。,問 診 要 點(diǎn),1發(fā)病年齡、季節(jié)、便血誘因(酗酒、阿斯匹林等):傷寒與副傷寒出血常在夏秋;消化性潰瘍病出血多在秋末春初;兒童少年便血應(yīng)注意腸套迭、直腸息肉、憩室炎與潰瘍、鉤蟲病等;青壯年便血應(yīng)考慮消化必
62、潰瘍病、局限性腸炎、腸結(jié)核、傷寒與副傷寒、慢性非特異性結(jié)腸炎等;中老年便血多為結(jié)腸直腸癌、肝硬化、胃癌、缺血性結(jié)腸炎等,但直腸癌也不少于青壯年。2便血的顏色 取決于消化道出出血的部位、出血量及血液在腸道停留的時(shí)間。(1)柏油樣便 當(dāng)上消化道出血,出血量在60ML以上,血液未被嘔出或未完全嘔出,則血中血紅蛋白與腸內(nèi)硫化物形成硫化鐵,致糞色黑而發(fā)亮,外觀類似柏油,稱柏油樣便或黑便,多見于消化性潰瘍出血。小腸出血時(shí),如血液在腸道停留時(shí)間較長(zhǎng),亦可呈柏油樣黑便。柏油樣便需與服鐵劑、鉍劑、活性炭或中草藥所致的黑色糞便相鑒別,后者黑而不亮。,問 診 要 點(diǎn),(2)暗紅色或鮮紅色血便 多為消化道出血并血液在
63、腸道停留時(shí)間短或病變距肛門近。如腸傷寒出血,血色暗紅,與糞便混合;痔核出血為便后滴血,血色鮮紅。3便血的伴隨癥狀(1)便血伴發(fā)熱 見于急性出血壞死性腸炎、腸傷寒 出血、惡性腸腫瘤、流行性出血熱等。(2)便血伴里急后重 可見于痢疾、直腸癌等。(3)便血伴腹部腫塊 應(yīng)考慮結(jié)腸癌、腸套疊等。,腹 痛,腹痛可為急性或慢性,是臨床常見癥狀。大多數(shù)由于腹腔內(nèi)臟器功能性失常或器質(zhì)性病變所致。此外,腹外臟器的病變也可引腹痛。 常見病因 1腹壁疾病 如外傷、感染及劇咳、劇吐或腹肌過度活動(dòng)。 2腹腔內(nèi)血管梗阻 如腸系膜動(dòng)脈或靜脈栓塞、腹主動(dòng)脈炎、夾層動(dòng)脈瘤等。 3腹膜病變 如急性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎等。,腹痛常見病因,4腹腔內(nèi)臟疾?。?)炎癥或潰瘍 如胃炎、消化性潰瘍病、闌尾炎、盆腔炎等。(2)內(nèi)臟穿孔或破裂 如胃、腸、膽囊穿孔,肝、脾破裂及宮外孕等。(3)空腔臟器阻塞或臟器扭轉(zhuǎn)如膽道蛔蟲、輸尿管結(jié)石、嵌頓疝等。 贓器扭轉(zhuǎn)見于卵巢、膽囊、腸系膜、大網(wǎng)膜之急性扭轉(zhuǎn)。(4)腫瘤 如肝癌、胰腺癌、胃癌等。(5)寄生蟲病 如腸寄生蟲、腸鉤蟲病等。 5腹腔外臟器及全身性疾病(1)胸部疾病 如大葉肺炎、心肌梗死等所致的放散痛。(2)中毒及代謝障礙 如鉛中毒、糖尿病酮中毒及血卟啉病等。(3)變態(tài)反應(yīng)性疾病 如胃腸型蕁麻疹,過敏性紫癜等。,
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