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1、在全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)下慢病管理方法 及效果探究,淮安市淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 方軍 945626939,難,難,難,社區(qū)慢病患者配合難,管理標(biāo)準(zhǔn)難道大,合適的管理人員難,慢病管理難,對(duì)一艘盲目的船來說所有方向的風(fēng)都是逆風(fēng)！,4 w,為什么要去做（why）,什么人去做（who）,怎么去做（what）,在哪兒做（where）,淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,我們所面臨的困難（為什么去做）,2008-04-19,北京大學(xué)流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系(呂筠),死亡率（1/10萬）,148.7,149.4,140.6,156.3,158.1,165.9,惡性腫瘤年平均增長速度1.62%,248.5,256.6,240.8,259

2、.9,271.7,286.0,一、中國慢性非傳染性疾病流行趨勢心腦血管病，年平均,增長速度2.64%,10.2,10.6,10.5,10.9,11.0,11.6,糖尿病年平均增長速,度2.35%,92.1,92.6,81.3,83.1,85.5,慢性阻塞性肺病年平85.1 均增長速度-1.99%,0,30,60,12090,210180150,240,300270,2004,2005,2006,2007,2008,2009,2010,圖1,2004-2010年中國四種主要慢性非傳染性疾病死亡率變化趨勢,淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,標(biāo)化死亡率（1/10萬）,6種主要慢性病的標(biāo)化死亡率增長趨勢,0,20

3、,6040,1985,1990,1995,2000,2005,2010,2015,一、中國慢性非傳染性疾病流行趨勢140冠心病120腦卒中100糖尿病80肺癌,肝癌,乳腺癌,這類疾病的持續(xù)上升表明除老齡化外不良,生活方式和環(huán)境等因素造成的健康風(fēng)險(xiǎn)在慢性,非傳染性疾病的發(fā)生發(fā),中起重要作用。,淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,聯(lián)大通過非傳染性疾病問題高級(jí)別會(huì)議政治宣言,2011 年9 月19 日-20 日，第66屆聯(lián)大預(yù)防和控制非傳染性疾病問題高級(jí)別會(huì)議,陳竺代表中國政府致辭,我們到底該怎么辦,淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,中國防控策略-六個(gè)轉(zhuǎn)變（1998年）,從專家行為向政府行為轉(zhuǎn)變從治療為主向預(yù)防為主轉(zhuǎn)變從高層

4、向基層轉(zhuǎn)變從城市向城鄉(xiāng)并舉轉(zhuǎn)變從衛(wèi)生部門向全社會(huì)轉(zhuǎn)變從專業(yè)行動(dòng)向群眾運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)變,慢病防控策略的轉(zhuǎn)變,基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病高危人群干預(yù)全民健康生活方式醫(yī)改慢病示范區(qū)創(chuàng)建,從個(gè)體，到群體從疾病，到危險(xiǎn)因素從治療，到預(yù)防從技術(shù)，到政策從衛(wèi)生，到多部門,疾病發(fā)生,出現(xiàn)臨床癥狀,發(fā)生早期,進(jìn)入疾病危險(xiǎn)狀態(tài),處于低危險(xiǎn)狀態(tài),疾病,健康管理,健康,慢病發(fā)生與發(fā)展的自然史及干預(yù),疾病,2008-04-19,北京大學(xué)流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系(呂筠),2/14/2018,高血壓病監(jiān)測和預(yù)防控制疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu),疾病預(yù)防控制等公共衛(wèi)生服務(wù)、一般常見病及多發(fā)病的初級(jí)診療服務(wù)、高血壓病管理和康復(fù)服務(wù)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),醫(yī)院,

5、慢病防控體系，形成合力高血壓病防控,危重急癥 和疑難病癥 的診療醫(yī)學(xué)教 育和科研,疾病控制人員責(zé)任醫(yī)生和護(hù)士專家,新型的“高血壓防治團(tuán)隊(duì)” 患者家屬,傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系,患者,醫(yī)生,建立高效慢病防治團(tuán)隊(duì),淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心團(tuán)隊(duì)模式,老年科,全科團(tuán)隊(duì)管理,3個(gè)危險(xiǎn)因素吸煙、不合理膳食、少體力活動(dòng)導(dǎo)致4類主要的慢性病心血管疾病、腫瘤、2型糖尿病、肺部疾患,淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,目高慢病控制治療目標(biāo)錄（6+1）,控制體重,合理膳食,限酒,適量運(yùn)動(dòng),心理平衡,藥物治療,淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,一勺米飯30克提供熱量26千卡，要走806步,195克大約提供能量10

6、9千卡，要走3379步,雞蛋一只，可食部分62克。要走3410步,1棵青菜120克28千卡熱量，要走868步,淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,Company Logo,喜慶,有朋自遠(yuǎn)方來,溫馨浪漫,歡宴,兩人對(duì)酌山花開，一杯一杯復(fù)一杯。我醉欲眠卿且去，明朝有意抱琴來-山中與幽人對(duì)酌李白,有氧運(yùn)動(dòng)的由來,20世紀(jì)60年代，美國心臟內(nèi)科醫(yī)生庫珀開始推廣有氧運(yùn)動(dòng)，他倡導(dǎo)的應(yīng)用運(yùn)動(dòng)使得在美國死亡率第一的心血管疾病得到一定程度的控制：幾十年來高血壓人數(shù)下降了30%，心肌梗塞死亡率下降37%，腦卒中死亡率下降50%。美國人均壽命延長六年。,有氧運(yùn)動(dòng)的七大功效有氧運(yùn)動(dòng)的五個(gè)誤區(qū),有氧運(yùn)動(dòng),這位家

7、長，您吸煙危害的是誰？,淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,有氧運(yùn)動(dòng)牢記1.3.5.7,請(qǐng)牢記“1.3.5.7”四個(gè)數(shù)字：即每天至少運(yùn)動(dòng)一次；連續(xù)運(yùn)動(dòng)不少于30分鐘；每周確保運(yùn)動(dòng)5天；運(yùn)動(dòng)時(shí)的適宜心率為170-年齡。運(yùn)動(dòng)心率的算法為：運(yùn)動(dòng)剛結(jié)束時(shí)數(shù)脈搏15秒，再乘以4即得出1分鐘的脈搏。如果運(yùn)動(dòng)后時(shí)間稍長，在查處的脈搏數(shù)上再加10，就是運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率了。糖尿病患者應(yīng)以中、輕度的有氧運(yùn)動(dòng)為宜，運(yùn)動(dòng)時(shí)間控制在45分鐘之內(nèi)。,淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,健康心態(tài),一個(gè)中心二個(gè)要點(diǎn)三個(gè)忘記四個(gè)有五個(gè)要六顆心,良好的心態(tài)：心理調(diào)節(jié)的關(guān)鍵愉快的情緒：心理調(diào)適的目標(biāo)適當(dāng)?shù)姆椒ǎ盒睦碚{(diào)適的手段,心理調(diào)適原則,

8、順利開展工作(where),傳統(tǒng)的保健系統(tǒng)（雷達(dá)式）對(duì)慢病不合適,病人出現(xiàn)（求診） 病人得到治療（ “find it and fix it” ） 病人離開醫(yī)院 然后消失于雷達(dá)掃射范圍之外,隨訪方式,8門診隨機(jī)隨訪,慢病隨訪,4電話隨訪,淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)深化工作之社區(qū)工作站,淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,,保健服務(wù)過程,服務(wù)提供,病人依從,X,健康結(jié)局,=,100%,現(xiàn)有的衛(wèi)生保健系統(tǒng)效率低下,慢病保健服務(wù)的現(xiàn)狀：,,實(shí)際情況是 .,x,=,50%,保健服務(wù)過程,服務(wù)提供,病人依從,健康結(jié)局,,病人繼續(xù)遭受痛苦，病情不斷加重,導(dǎo)致費(fèi)用昂貴的、本可以避免的更專科性的

9、服務(wù),結(jié)果 .,,患者自我管理概述,自我管理模式以循征為基礎(chǔ)，以病人為中心，激發(fā)病人自身潛能；醫(yī)患合作，病友互助，自我管理。,CDSM：Chronic Disease Self-Management,淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,,三大突出效果 促進(jìn)患者改變行為方式 改善患者健康狀態(tài) 降低衛(wèi)生保健資源利用三大特點(diǎn) 投入少 效果好 影響廣,六大原則了解自己的健康狀況積極地與醫(yī)護(hù)人員規(guī)劃健康生活計(jì)劃按照擬定的計(jì)劃進(jìn)行關(guān)注并處理相關(guān)癥狀積極面對(duì)慢性病給身體、心理和社交帶來的影響實(shí)現(xiàn)并保持健康生活習(xí)慣,患者自我管理概述,淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,,高血壓,心腦血管病,糖尿病,惡性腫瘤,其他慢性病,由于慢性病在很多

10、方面有很多共性，所以管理方面也有很多共同之處。,有確定的效果,慢病患者自我管理,為什么要開展自我管理,淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,慢病隨訪分析,,淮西慢病管理效果分析,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,服藥率由 提高到 ，控制率由 提高團(tuán)隊(duì)對(duì)篩查出來的 例2型糖尿病患者實(shí)施了 健康管理，提高了患者對(duì)糖尿病知識(shí)的知曉率，有效控制了血糖，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，從而 提高了患者的生活質(zhì)量。和實(shí)施健康管理前相 比，糖尿病知識(shí)的知曉率由 提高到 %，服 藥率由

11、 %提高到 %，控制率由 %提高到 %。高血壓知識(shí)知曉率由 提高到 ，到,淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,討論,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是提供基本醫(yī)療服務(wù)和落實(shí)公共衛(wèi)生服務(wù)的社區(qū)基礎(chǔ)性平臺(tái)，在社區(qū)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理模式下對(duì)慢病患者定期隨訪、監(jiān)督服藥、進(jìn)行健康教育，改變其固定的、不良生活模式，創(chuàng)建有益的生活習(xí)慣，患者飲食結(jié)構(gòu)和吸煙行為大有改觀，對(duì)慢病病人的康復(fù)具有積極的現(xiàn)實(shí)意義。,重視干預(yù)的效果，逐步探索出適合我中心的自我管理模式,全面覆蓋，重點(diǎn)突破,掌握適宜的技術(shù)，加強(qiáng)慢病管理的 效果,加大投入，合理配置資源，調(diào)整支配機(jī)制，有償運(yùn)行機(jī)制,探索性服務(wù)過渡到程序化管理,逐步過渡到自我管理,形成慢病綜合管理體系,理想,探索性服務(wù)過渡到程序化管理,逐步過渡到慢病自我管理,形成慢病綜合管理體系,Thanks!,淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,