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1、1,2,重點(diǎn)提示 掌握兒童退熱藥、抗菌藥物、腎上腺皮質(zhì)激素及兒童用中成藥的使用原則。 熟悉兒童靜脈輸液的誤區(qū)，營養(yǎng)類藥物的合理應(yīng)用，兒童霧化吸入的應(yīng)用原則等，避免濫用和誤用。,3,第一節(jié) 兒童發(fā)熱的藥物治療和解熱鎮(zhèn)痛劑的濫用。,發(fā)熱是指病理性體溫升高，是人體對致熱原的作用使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起，是臨床上最常見的癥狀，是疾病進(jìn)展過程中的重要臨床表現(xiàn)?？梢娪诙喾N感染性疾病和非感染性疾病。,4,一、兒童發(fā)熱的藥物治療,對乙酰氨基酚： 解熱鎮(zhèn)痛，無抗炎作用，對胃腸道刺激小。通過抑制下丘腦前列腺素的合成，影響下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞。 每次按體重 1015mg/kg口服。 偶見皮疹、藥物熱等過敏反應(yīng)

2、，長期大量與阿司匹林、聯(lián)合非甾體抗炎藥增加腎臟毒性。 。,5,布洛芬： 具有抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱作用，是世界衛(wèi)生組織、美國FDA唯一共同推薦的兒童退熱藥。 每次按體重 510mg/kg口服。 常見胃燒灼感、消化不良、胃痛或不適感等不良反應(yīng)。,6,阿司匹林酸性強(qiáng)，胃腸刺激大，大劑量可引起惡心嘔吐，也會加重或誘發(fā)潰瘍病，誘發(fā)雷氏綜合征和腎臟損害。 安乃近解熱作用顯著，但毒副作用明顯，較長時(shí)間應(yīng)用可引起粒細(xì)胞減少、紫癜，甚至可能發(fā)生再障，禁止使用。,7,尼美舒利：一種非甾體抗炎藥，具有顯著的 抗炎、鎮(zhèn)痛和解熱作用。 在最近的幾年出現(xiàn)數(shù)千例不良反應(yīng)，甚至 數(shù)起死亡案例。常見胃灼熱、惡心、胃痛等 不良反應(yīng)，

3、也可導(dǎo)致中樞神經(jīng)和肝臟損傷。 2011年5月20日，國家食品藥品監(jiān)督管理局 發(fā)布通知，修改尼美舒利說明書，并禁止尼美 舒利口服制劑用于12歲以下兒童。,8,二、解熱鎮(zhèn)痛劑的濫用,臨床使用注意： 主要用于 呼吸道疾病引起的高熱， 輕中度疼痛，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病。 單藥、足量，減少聯(lián)合用藥 病因治療,9,第二節(jié) 兒童抗菌藥物濫用及危害,據(jù)WHO 資料顯示,我國抗生素使用率中,門 診感冒患者75%、外科手術(shù)高達(dá)95%、住院患者80%,其中使用廣譜抗生素和聯(lián)合應(yīng)用的患者 占58%,遠(yuǎn)高于國際上規(guī)定的抗生素使用率不超 過30%的標(biāo)準(zhǔn)。 我國每年有8萬多人直接或間接死于濫用抗生素,由此造成的機(jī)體損傷及病

4、原菌耐藥性更是無法估量。,10,抗生素濫用主要表現(xiàn)：,臨床使用不合理 患者使用不合理 畜牧業(yè)使用不合理,醫(yī)學(xué)知識的欠缺或一知 半解;自行采購抗生素,隨意用藥;依從性差,不在醫(yī) 師指導(dǎo)下正確服用等,我國每年約有9.7萬噸抗生素用于畜牧業(yè),占抗生素年 產(chǎn)總量的46.1%。其中,90%的抗生素被作為飼料添加劑,10%被用作治療畜牧疾病。,11,非細(xì)菌感染而應(yīng)用抗菌藥物 治療療程太長和頻繁換藥 選用了無效的抗菌藥物 抗菌藥物的劑量不足或過量 不合理的聯(lián)合用藥 手術(shù)前后預(yù)防應(yīng)用時(shí)間太長,臨床抗生素不合理應(yīng)用的現(xiàn)狀：,12,13,細(xì)菌變異，產(chǎn)生耐藥性-影響治療 菌群失調(diào)-真菌或耐藥菌感染 增加病人痛苦，延

5、長了住院時(shí)間 增加了病死率 增加醫(yī)療費(fèi)用-醫(yī)療糾紛 （兒童肺炎鏈球菌耐藥率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于成人，兒童鼻咽部肺炎鏈球菌對紅霉素的耐藥性高達(dá)90%）,不合理應(yīng)用造成的危害：,14,15,16,抗生素的合理使用：,是指在明確的指征下，選用適宜的抗生素并采用適當(dāng)?shù)膭┝颗c療程，以達(dá)到殺滅致病微生物和（或）控制感染的目的，同時(shí)又要防止各種不良反應(yīng)的發(fā)生。,17,治療性應(yīng)用抗菌藥物的基本原則：,只能用于治療感染性疾病 盡早查明感染病原，根據(jù)病原及藥敏 試驗(yàn)結(jié)果選藥 按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及藥動學(xué)特 點(diǎn)選擇用藥 治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌及 抗菌藥物特點(diǎn) 聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征,注意劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)、療程,

6、18,嚴(yán)重感染如敗血癥尚未明確病原菌種屬之前； 為了獲得協(xié)同作用，提高抑菌或殺菌效果，如對醫(yī)院內(nèi)感染，特別是對一些難治性細(xì)菌，為了更好地控制感染，縮短療程； 防止、減少或延遲耐藥的產(chǎn)生；,聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物依據(jù)：,19,聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物依據(jù)：,如明確同一病灶，混有兩種或兩種以上細(xì)菌混合感染者； 通過聯(lián)合用藥，適當(dāng)減少每種藥物給藥劑量，可達(dá)到減低藥物的毒性作用。,20,使用抗菌藥物注意其毒副作用： 氯霉素-粒細(xì)胞減少、再障、灰嬰綜合征 氨基糖甙類-耳毒性、腎毒性 青霉素、頭孢類-過敏反應(yīng)、過敏性休克 磺胺類、異煙肼、氨芐西林-血小板減少、 溶血性貧血 大劑量青霉素-青霉素腦病,我國聽力殘疾的患者中

7、60%-80%與氨基糖甙類不合理使用有關(guān),21,第三節(jié) 兒童腎上腺皮質(zhì)激素濫用及危害,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物是指具有腎上腺皮質(zhì)激素相似或相同生物活性的藥物。分為三類：鹽皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素、性激素。 具有抗炎、免疫抑制、抗毒素、抗休克、影響代謝及血液和造血系統(tǒng)等作用。,22,第三節(jié) 兒童腎上腺皮質(zhì)激素濫用及危害,降低兒童機(jī)體抵抗力，造成反復(fù)呼吸道感染。 引起菌群失調(diào)、頑固性腹瀉、鵝口瘡。 短期大量用藥可掩蓋病情，干擾診斷。,23,較長期使用可抑制骨骼生長，嚴(yán)重影響兒童生長發(fā)育，影響水、鹽、蛋白質(zhì)代謝，引起血壓增高和庫欣綜合癥 導(dǎo)致神經(jīng)精神癥狀。 長期使用可導(dǎo)致腎上腺功能不全或者腎上腺萎縮。,24

8、,25,一 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,感染性疾病，如膿毒血癥、流行性腦脊髓膜炎 特異反應(yīng)性疾病，如支氣管哮喘急性發(fā)作、藥物過敏、過敏性喉水腫、過敏性休克 結(jié)締組織病，如風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,26,二、選擇合適的劑量和療程,替代方法-垂體前葉功能減退、阿狄森病及腎上腺皮質(zhì)次全切術(shù)后 大劑量短療程沖擊療法-感染性休克、過敏性休克、神經(jīng)血管性水腫、支氣管哮喘急性發(fā)作、中樞性高熱、喉頭水腫、急性溶血危象等 較長期劑量療法-腎病綜合癥、血小板減少性紫癜、溶血性貧血 間歇療法（或稱隔日療法）,27,常用劑量換算表：,可的松25=氫化可的松20=強(qiáng)的松5=強(qiáng)的松龍5=甲強(qiáng)龍4=倍他米松0

9、.8=地塞米松0.75,28,二、選擇正確給藥途徑,能不用就不用，能少用及少用，能短期就不長期使用； 能局部用藥不口服； 能口服就不肌內(nèi)注射； 能肌內(nèi)注射不靜脈給藥； 但病情危急時(shí)必需靜脈給藥。,29,三、腎上腺皮質(zhì)激素使用禁忌癥,過敏、嚴(yán)重精神病、癲癇、活動性消化性潰瘍、骨折、創(chuàng)傷恢復(fù)期、股骨頭壞死、高血壓、糖尿病、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、不能用抗菌藥物控制的感染,30,四、注意停藥反應(yīng)或反跳現(xiàn)象,1停藥反應(yīng)：長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀，輕者表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、食欲減退、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，重者可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至發(fā)生腎上腺

10、皮質(zhì)危象，需及時(shí)搶救。 2反跳現(xiàn)象：在長期使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過快或突然停用可使原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重，應(yīng)恢復(fù)糖皮質(zhì)激素治療并常需加大劑量，穩(wěn)定后再慢慢減量。,31,第四節(jié) 兒童靜脈輸液的誤區(qū),一、靜脈輸液誤區(qū) 輸液能使病好得快 輸液效果好,2004年全球發(fā)生的160億次注射中，中國發(fā)生了50億次，是世界最大的“注射大國”。 2009年我國醫(yī)療輸液104億瓶，平均到13億人口，這相當(dāng)于每個(gè)中國人一年里掛了8個(gè)吊瓶，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國際上2.53.3瓶的平均水平。,“吊瓶林立”，其實(shí)是國內(nèi)不正常的醫(yī)患關(guān)系的一個(gè)縮影,32,二、盲目輸液的危害,輸液反應(yīng) 浪費(fèi)財(cái)力、人力 增添健康風(fēng)險(xiǎn),輸入致熱物質(zhì)、死菌、游離菌

11、體蛋白或其代謝產(chǎn)物。表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱，輕者發(fā)熱常在38左右，在停止輸液數(shù)小時(shí)內(nèi)可恢復(fù)正常。嚴(yán)重者，初起寒戰(zhàn)，繼之高熱達(dá)4041，并有惡心、嘔吐、 頭痛等癥狀。 另外，藥物外滲、靜脈炎、過敏反應(yīng),不合理的配伍導(dǎo)致醫(yī)源性疾病；輸液速度過快，短時(shí)間內(nèi)輸入過多液體，使循環(huán)血容量急增加，心臟負(fù)擔(dān)過重，導(dǎo)致急性肺水腫、急性左心衰； 少量空氣進(jìn)入，導(dǎo)致空氣栓塞；,33,三、臨床需要輸液的情況,危重病搶救、嚴(yán)重感染、病情發(fā)展迅速 吞咽困難、嚴(yán)重嘔吐腹瀉、胃腸道病變嚴(yán)重 胃腸不易吸收的藥物，口服會明顯降低生物利用度,34,第五節(jié) 兒童營養(yǎng)類藥物的濫用,維生素是維持人體健康所必須的營養(yǎng)要素之一，是維持人體正常代謝

12、所必需的一類有機(jī)化合物，對其需要甚微，但它們能發(fā)揮重要的生理功能。 維生素一般不能在人體內(nèi)自身合成，主要從膳食中獲得，原則上講，全面均衡飲食可以不必補(bǔ)充維生素。,35,一、維生素濫用的危害,維生素A：構(gòu)成視紫紅質(zhì)的成分之一，缺乏時(shí)可致夜盲癥；維持上皮細(xì)胞的健全，缺乏時(shí)上皮組織角化、增生及干燥，易致感染。促進(jìn)生長發(fā)育，缺乏時(shí)骨骼生長發(fā)育受阻、生殖功能衰退；它還促進(jìn)胸腺增生，增強(qiáng)免疫功能，常用于夜盲癥、干眼病、角膜軟化癥等。長期大量服用會出現(xiàn)疲勞、全身不適、發(fā)熱、顱壓增高、夜尿增多、毛發(fā)干枯或脫發(fā)、皮膚干燥瘙癢、食欲不振、四肢痛、貧血、眼球突出等中毒現(xiàn)象。,36,維生素B1：參與糖代謝，缺乏時(shí)影響

13、機(jī)體能量的供應(yīng)，初期出現(xiàn)健忘、不安、易怒等癥狀，繼則發(fā)生多發(fā)性周圍神經(jīng)炎，嚴(yán)重缺乏時(shí)可引起腳氣病。VitB1抑制膽堿酯酶，缺乏時(shí)胃腸蠕動緩慢，消化液分泌減少、食欲不振、消化不良等。VitB1用于VitB1缺乏癥，還用于各種疾病的輔助治療，如神經(jīng)炎、心肌炎、消化不良、高熱、甲亢等，但用量過大會引起頭痛、眼花、煩躁、心律失常、水腫和神經(jīng)衰弱。,37,維生素B6：VitB6參與機(jī)體多種生化代謝過程，缺乏時(shí)有動脈粥樣硬化病變發(fā)生，用于防治異煙肼引起的周圍神經(jīng)炎、失眠、不安等，也可用于妊娠嘔吐等，但用量過大可致新生兒產(chǎn)生VitB6依賴綜合征。,38,維生素C：參與體內(nèi)氧化還原反應(yīng)，促進(jìn)鐵的吸收，參與細(xì)胞

14、間質(zhì)形成，缺乏時(shí)傷口潰瘍不易愈合，骨骼及牙齒易折或脫落，皮下或黏膜等處出血，即壞血病。VitC還有解毒功能，用于防治壞血病，也用于急慢性傳染病，補(bǔ)充其過量消耗，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。但大量口服或注射VitC（日劑量1g），可引起腹瀉、皮膚紅而亮、頭痛、尿頻、惡心、嘔吐、胃痙攣等。,39,維生素D：對鈣、磷代謝和小兒骨骼生長具有重要作用，能促進(jìn)鈣、磷的吸收，增加鈣、磷對骨的供應(yīng)，促進(jìn)骨骼正常鈣化。主要用于佝僂病、骨軟化癥及手足搐搦癥的防治，但長期大量使用就會引起低熱、煩躁哭鬧、驚厥、厭食、體重下降、肝臟腫大、腎臟損害、骨骼硬化等病癥，比佝僂病危害更大。,40,維生素E：能使垂體前葉促性腺分泌細(xì)胞分泌

15、增加，促進(jìn)精子生成和活動，并增加卵巢機(jī)能，臨床上用于治療先兆流產(chǎn)及不育癥；有抗氧化作用，用于防治動脈硬化、抗衰老，但長期服用大量VitE（日劑量400800mg），可引起視力模糊、乳腺腫大、腹瀉、頭暈、流感樣綜合征、頭痛、惡心、胃痙攣、乏力。,41,二、維生素的合理使用,區(qū)分治療性用藥和預(yù)防性用藥，明確維生素缺乏癥的致病因素。 嚴(yán)格掌握劑量和療程 針對病因積極治療 掌握用藥時(shí)間 注意維生素與其他藥物的相互作用,攝入不足、吸收障礙、 需要量增加、長期服用廣譜抗生素、烹調(diào)方法不當(dāng)、藥物相互作用、某些疾病所致的缺乏,水溶性維生素B1、B2、C等宜餐后服用 脂溶性維生素A、D、E等也應(yīng)在餐后服用，,維

16、生素B6可迅速消除左旋多巴的治療作用。廣譜抗生素會抑制腸道細(xì)菌而使維生素K的合成減少。 有酶促作用的藥物，可促進(jìn)葉酸的排泄。維生素C能破壞維生素B12。鐵劑同服維生素C可以增加鐵離子的吸收量。維生素C和B1不宜與氨茶堿合用。,42,三、微量元素的合理應(yīng)用,微量元素雖然在人體內(nèi)的含量甚微，但與人類的健康息息相關(guān)。攝入過量、不足、或缺乏都會不同程度地引起人體生理的異?；虬l(fā)生疾病。微量元素的生理功能有：參與酶的構(gòu)成與激活；構(gòu)成體內(nèi)重要的載體及電子傳遞系統(tǒng)；參與激素及維生素的合成；調(diào)控自由基的水平。,43,引起微量元素代謝失調(diào)的因素有： 地理環(huán)境因素（如缺碘、高氟、缺硒等）； 膳食因素（糧食、食品精加

17、工使必須微量元素的損失，人工合成的罐頭食品、飲料中微量元素的不平衡，母乳喂養(yǎng)率減低，過度強(qiáng)調(diào)某些微量元素的作用造成的營養(yǎng)保健藥品的濫用等）； 環(huán)境污染和有毒微量元素吸收的增加（干擾了必須微量元素的吸收、利用）。,44,濫用微量元素危害：,鐵元素過多：影響機(jī)體免疫功能，引發(fā)血色素病。 鋅元素過多：消化道癥狀，影響對鐵銅等元素的吸收與利用。 銅元素過多：慢性肝炎，小腦功能異常，引發(fā)帕金森綜合癥。 鉻元素過多：引發(fā)消化道腫瘤，肺腫瘤等。,45,濫用微量元素危害：,硒元素過多：脫發(fā)、皮炎，倦怠，四肢疼痛，反射亢進(jìn)。 碘元素過多：甲狀腺腫大。 氟元素過多：氟斑牙，骨骼改變。 鉬元素過多：痛風(fēng)，骨關(guān)節(jié)改變

18、。 鎳元素過多：呼吸障礙，引發(fā)肺炎，鼻咽部腫瘤，損傷肝腎組織。,46,濫用微量元素危害：,鈷元素過多：食欲下降，紅細(xì)胞增多，甲狀腺腫大，神經(jīng)性耳聾。 釩元素過多：引發(fā)貧血，白細(xì)胞減少，心動過速，神經(jīng)衰弱。 錫元素過多：錫中毒，肺錫末沉著癥。 錳或硅元素過多：對健康不利。,47,第六節(jié) 兒童霧化吸入治療,霧化吸入治療是將藥物或水經(jīng)吸入裝置分散成懸浮于氣體中的霧?；蛭⒘?，通過吸入的方式沉積于呼吸道和（或）肺部，從而達(dá)到呼吸道局部治療的作用。通過霧化吸入給藥，可以達(dá)到緩解支氣管痙攣、稀化痰液、防治呼吸道感染的作用。,48,一、支氣管擴(kuò)張劑 抗膽堿能藥物異丙托溴銨 通過阻斷乙酰膽堿和M受 體結(jié)合，有效

19、控制氣道痙攣和粘液過度分泌，使哮喘急性發(fā)作得到緩解。,49,50,推薦劑量：異丙托溴銨每次250500 ug，加入受體激動劑溶液作霧化吸入，第1小時(shí)可每20分鐘1次，以后根據(jù)病情每1-4小時(shí)重復(fù)吸入治療。,51,2 受體激動劑沙丁胺醇 能選擇性激動支氣管平滑肌的2受體，有較強(qiáng)的支氣管擴(kuò)張作用。 5分鐘內(nèi)快速起效，藥效持續(xù)4-6小時(shí)。 用量每次2.5mg-5mg,或100g。 常見不良反應(yīng)：肌肉震顫，心率加 速，頭痛，不安，過敏反應(yīng)，故器質(zhì) 性心臟病、高血壓、甲亢患者慎用 。,52,二、糖皮質(zhì)激素 布地奈德使用于支氣管哮喘，可以與抗膽堿能藥物、 2 受體激動劑聯(lián)合霧化吸入。,注意：根據(jù)不同疾病、

20、不同治療目的，調(diào)整霧化吸入藥物的配伍,高效局部抗炎作用的，能增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和溶酶體膜的穩(wěn)定性，抑制免疫反應(yīng)和降低抗體合成，從而使組胺等過敏活性介質(zhì)的釋放減少和活性降低，抑制支氣管收縮物質(zhì)的合成和釋放，減輕平滑肌的收縮反應(yīng)。,53,54,55,儲物罐,56,第七節(jié) 兒童常見易超極量的藥物,極量 指藥物治療的劑量限制，安全用藥極限，超過極量就有發(fā)生中毒的危險(xiǎn)。,57,兒科常用藥劑量,58,小結(jié),發(fā)熱是機(jī)體的正常防御機(jī)制，38.5以下不需要用退熱藥物。 抗感染藥物的應(yīng)用要掌握抗菌藥物的藥理作用和適應(yīng)癥，避免造成體內(nèi)菌群失調(diào)和耐藥性的產(chǎn)生。 腎上腺皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)多，禁止濫用。,59,小結(jié),靜脈注射雖然起效快，能迅速控制癥狀，但應(yīng)掌握適應(yīng)癥，合理應(yīng)用。 不合理的補(bǔ)充營養(yǎng)類藥物，不僅不能達(dá)到補(bǔ)充營養(yǎng)的目的，還可能發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)慎用。,60,小結(jié),霧化吸入是小兒常用給藥途徑時(shí)，除了要注意選擇藥物及其配制等因素外，還應(yīng)該注意根據(jù)患者的情況及時(shí)調(diào)整霧化吸入藥物的配伍，以達(dá)到霧化吸入的最佳效果。 小兒用中成藥應(yīng)辯證給藥，避免誤用。,61,