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1、2018/6/22,1,復習,妊娠期 分娩期 產褥期,2018/6/22,2,第一節(jié) 產后出血,2018/6/22,3,新聞導入,是目前我國孕產婦死亡的首要原因。,4,學習目標,護理評估 護理診斷護理計劃護理實施護理評價,護理程序,2018/6/22,5,概述,產后出血是指胎兒娩出后24 內出血量達到或超過500ml。娩出24小時至6周出血稱晚期產后出血。其發(fā)病率占分娩總數(shù)的23。,2018/6/22,6,健康史-評估有無引起產后出血的原因,產婦精神因素體力衰竭濫用鎮(zhèn)靜劑及麻醉藥前置胎盤多胎,急產產力過強巨大兒手術助產操作不當,胎盤滯留胎盤粘連胎盤剝離不全,血友病妊娠并發(fā)癥,2018/6/22

2、,7,身體狀況-評估產后出血類型,2018/6/22,8,身體狀況-評估產后出血量,1.稱重法：,2.容積法：,3.面積法：,4.休克指數(shù)法：,5.血紅蛋白測定,2018/6/22,9,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,稱重法,失血量（ml）=胎兒娩出后接血敷料濕重（g）-接生前敷料干重（g） /1.05(血液比重g/ml),2018/6/22,10,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,用產后接血容器收集血液后，放入量杯測量失血量,容積法,2018/6/22,11,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,面積法,可按接血紗布血濕面積粗略

3、估計失血量如血染紗布l0cml0cm為10ml；15cm15cm、為15ml。,2018/6/22,12,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,休克指數(shù)法,SI=脈率/收縮壓（mmHg） SI=0.5為正常,2018/6/22,13,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,血紅蛋白測定,血紅蛋白每下降10g/L，失血約400500ml。血紅蛋白參考值是 女 110-150 g/L,2018/6/22,14,護理診斷及合作性問題,組織灌注量改變 與陰道失血過多、體質虛弱有關?？謶?與擔心生命安全有關。有感染的危險 與失血后抵抗力降低及手術操作有關。潛在并發(fā)癥 失

4、血性休克、希恩綜合征。,產后出血過多、休克時間過長引起腦垂體缺血壞死，繼發(fā)嚴重的腺垂體功能減退。,2018/6/22,15,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,針對出血原因，迅速止血；補充血容量，糾正失血性休克；防止感染,處理原則,2018/6/22,16,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,子宮收縮乏力,1.按摩子宮：,2.應用縮宮劑：,3.宮腔紗條填塞：,4.結扎髂內動脈,5.：子宮動脈栓塞,6.：切除子宮,2018/6/22,17,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,1.子宮按摩,腹壁按摩宮底,2018/6/22,18,雙手壓迫

5、按摩子宮法,雙手壓迫和按摩子宮,2018/6/22,19,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,2.宮縮劑,2018/6/22,20,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,3.宮腔紗條填塞,2018/6/22,21,4.髂內動脈結扎術,2018/6/22,22,5.子宮動脈結扎術,2018/6/22,23,6.子宮切除術,2018/6/22,24,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,胎盤因素,胎盤滯留：宮腔檢查，已剝離則立即取出,胎盤粘連：手剝胎盤取出,胎盤植入：保守治療 or 切除子宮,2018/6/22,25,點擊添加文本,點擊添加文

6、本,點擊添加文本,點擊添加文本,軟產道損傷,徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂傷，血腫切開、清理、縫合,2018/6/22,26,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,盡快輸血、血漿、補充血小板、纖維蛋白原或凝血酶原復合物、凝血因子,凝血功能障礙,2018/6/22,27,（休克糾正，出血得到控制后）,監(jiān)測生命體征觀察宮底高度、子宮軟硬情況和陰道流血量及色澤鼓勵產婦進食，加強營養(yǎng)保持會陰的清潔，預防感染做好心理護理，宣傳母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點，保持愉悅的心情,2018/6/22,28,預防,1.產前預防：加強營養(yǎng)，定期檢查，早期發(fā)現(xiàn)，囑其提前入院2.產時預防：密切觀察產程進展，防止產程延

7、長，盡早應用縮宮素3.產后預防：產后2小時監(jiān)測生命體征，及早發(fā)現(xiàn)出血和休克。鼓勵產婦排空膀胱，與新生兒早接觸、早吸吮，以便反射性引起子宮收縮，減少出血量。,2018/6/22,29,作業(yè)-病例分析,患者29歲，宮內孕足月，孕2產0，未規(guī)律產檢。規(guī)律腹痛7小時入衛(wèi)生院，查宮口開大2cm，1小時后自娩一活嬰，10分鐘胎盤娩出，一直有活動性鮮血流出，查胎盤胎膜完整，子宮收縮好，宮頸3點處有一直徑2cm裂傷，少許活動出血，未予處理，80分鐘后BP70/45mmHg,P167次/分，查宮頸裂傷處無活動性出血，鮮血來自宮腔。給予快速靜脈點滴5%GS1000ml轉院。,2018/6/22,30,問題,1.休

8、克指數(shù)是多少？初步估計出血量為多少？2.分析產后出血原因？請制訂處理計劃，為什么要這樣處理？,2018/6/22,31,O(_)O謝謝,2018/6/22,32,第二節(jié) 胎膜早破,33,定義,臨產前胎膜破裂稱胎膜早破足月胎膜破裂：妊娠滿37周足月前胎膜破裂：妊娠不滿37周發(fā)生率占分娩總數(shù)的2.7%17%,第一節(jié) 胎膜早破,34,一、健康史,生殖道病原性微生物上行性感染羊膜腔內壓力升高胎兒先露部高浮營養(yǎng)因素：Vc、銅等缺乏導致胎膜發(fā)育不良宮頸內口松弛創(chuàng)傷、妊娠后期性交,第一節(jié) 胎膜早破,35,二、身體狀況,癥狀：突發(fā)較多液體自陰道流出，無腹痛，繼而少量間斷流出體征：腹壓增加羊水即流出肛診：上推胎

9、兒先露可見液體自陰道流,第一節(jié) 胎膜早破,36,三、處理原則,1、期待療法：妊娠2835周，無感染，羊水深度3cm;2、終止妊娠：陰道分娩：35周，胎肺成熟，宮頸成熟，可引產；剖宮產：胎頭高浮，胎位異常，宮頸不成熟，胎肺成熟，明顯羊膜腔感染，胎兒宮內窘迫。,第一節(jié) 胎膜早破,37,四、輔助檢查,陰道窺器檢查：見液體自宮頸流出陰道液酸堿度檢查：pH6.5陰道液涂片檢查：羊齒狀結晶、胎兒上皮羊膜鏡檢查：可直視胎兒先露部，看不到前羊膜囊,第一節(jié) 胎膜早破,38,五、護理診斷,有感染的危險 與胎膜破裂后下生殖道內病原體上行感染有關。有胎兒受傷的危險 與臍帶脫垂受壓和早產兒各器官發(fā)育不成熟有關。,第一節(jié)

10、 胎膜早破,39,嚴密觀察胎兒情況積極預防感染預防臍帶脫垂健康教育,第一節(jié) 胎膜早破,護理措施,40,第三節(jié) 羊水栓塞,41,概述,羊水栓塞：分娩過程中羊水進入母血循環(huán)引起突發(fā)肺栓塞、休克、DIC及多臟器功能衰竭等一系列嚴重癥狀的綜合征。發(fā)病急、病情兇險。足月妊娠死亡率70%80%，早中期流產病情較輕。,第四節(jié) 羊水栓賽,42,一、病因,羊水進入正常宮頸內靜脈：宮縮過強、經產婦、急產、縮宮素加強宮縮時羊水進入損傷之血管：前置胎盤、子宮破裂、剖宮產術、胎盤邊緣血竇破裂、胎盤早剝、羊水穿刺,第四節(jié) 羊水栓賽,43,二、臨床表現(xiàn),急性休克期 肺動脈高壓 寒戰(zhàn)、咳嗽、紫紺、低氧血癥 左心衰竭 出血期

11、凝血障礙 腎功能衰竭期 多臟器功能衰竭 腎、肝、腦、心、肺,第四節(jié) 羊水栓賽,44,三、護理診斷,氣體交換受損：與肺血管阻力增加有關組織關注量改變：與彌散性血管內凝血有關,第四節(jié) 羊水栓賽,45,急救護理病情監(jiān)測執(zhí)行醫(yī)囑分娩護理心理護理健康教育,四、護理措施,第四節(jié) 羊水栓賽,抗過敏緩解肺動脈高壓抗休克防治DIC預防感染,46,第四節(jié) 子宮破裂,47,一、疾病概要,子宮破裂： 指子宮體部或子宮下段于妊娠期或分娩期發(fā)生裂傷，是產科最嚴重的并發(fā)癥,威脅母兒生命。 國內報道子宮破裂的發(fā)生率為0.14%0.55%。發(fā)生率作為判斷一個地區(qū)產科質量的標準之一,48,分 類時間：妊娠期破裂和分娩期破裂部位：

12、子宮體破裂和子宮下段破裂程度：完全破裂和不完全破裂原因：自然破裂和創(chuàng)傷性破裂,49,（一）原因1.胎先露部下降受阻 2.子宮瘢痕 3.宮縮劑使用不當 4.手術創(chuàng)傷,50,（二）臨床表現(xiàn)子宮破裂可分為先兆子宮破裂和子宮破裂兩個階段。癥狀與破裂的時間、部位、范圍、內出血的量、胎兒及胎盤排出的情況以及子宮肌肉收縮的程度有關。,51,1、先兆子宮破裂,（1）癥狀 產婦煩躁不安、疼痛難忍,下腹部拒按,表情極其痛苦,呼吸急促,脈搏加快排尿困難、血尿胎兒宮內窘迫,52,（2）體征胎心：先加快后減慢或聽不清病理性縮復環(huán),53,2、子宮破裂,（1）癥狀 突感下腹部一陣撕裂樣的劇痛，之后腹部疼痛緩解,子宮收縮停止

13、。面色蒼白,出冷汗,脈搏細數(shù),呼吸急促,血壓下降等休克征象。,54,（2）體征完全子宮破裂：在腹壁可清楚捫及胎體,其旁有縮小的子宮；胎心消失；全腹壓痛、反跳痛明顯；陰道有鮮血流出,量可多可少。不完全破裂：破裂處明顯壓痛；胎心不規(guī)則；可形成闊韌帶血腫,55,胎盤早剝和子宮破裂的鑒別,56,(三)處理原則,1.先兆子宮破裂抑制子宮收縮,如乙醚全麻或肌注哌替啶盡快行剖宮產術,迅速結束分娩2、子宮破裂搶救休克盡快做好剖宮產術前準備,57,護理診斷,1、疼痛:與強直性子宮收縮,病理性縮復環(huán)或子宮破裂血液剌激腹膜有關2、組織灌注量改變:與子宮破裂后大量出血有關3、預感性悲哀:與子宮破裂及胎兒死亡有關,58

14、,護理措施,（一）預防子宮破裂1、加強計劃生育宣傳，減少多產。2、加強產前檢查，及時診斷處理胎位異常，胎兒異常、產道異常。3、對有剖宮產史或有子宮手術史的病人,應在預產期前2周住院待產。,59,4、對于催產素、前列腺素等子宮收縮劑的使用指征和方法應嚴格掌握,避免濫用。5、嚴密觀察產程。6、子宮疤痕、子宮畸形的產婦試產時間不宜過長。7、避免損傷性過大的陰道助產及操作,護理措施,60,(二)先兆子宮破裂階段1.密切觀察產程進展及胎兒心率的變化。2.出現(xiàn)宮縮過強下腹部壓痛,或腹部出現(xiàn)病理性縮復環(huán),應立即報告醫(yī)師或停止催產素引產。3.測量產婦的生命體征、抑制宮縮、吸氧,做好剖宮產的術前準備,輸液、輸血

15、準備。 4.協(xié)助醫(yī)師向家屬交待病情,并獲得家屬簽字同意手術,護理措施,61,護理措施,(三)子宮破裂階段1.迅速給予輸液、輸血,短時間內補足血容量。2.補充電解質及堿性藥物,糾正酸中毒。3.保暖、面罩給氧做好術前準備,并于術中、術后應用大劑量抗生素以防感染。4.嚴密觀察并記錄生命體征、出入量。5.急查血紅蛋白,評估失血量。,62,護理措施,(四)提供心理支持1.解釋子宮破裂的治療計劃和對再次妊娠的影響。2.對胎兒已死亡的產婦,幫助其度過悲傷階段3.提供舒適的環(huán)境,給予生活上的護理,鼓勵進食,以更好地恢復體力。4.提供產褥期的休養(yǎng)計劃,幫助產婦盡快調整情緒,接受現(xiàn)實,以適應現(xiàn)實生活。,63,2018/6/22,謝謝,64,