《第三十一章 嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《第三十一章 嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉（76頁珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、 是指機(jī)械性致傷因子所造成的是指機(jī)械性致傷因子所造成的損傷，為動(dòng)力作用造成的組織連續(xù)損傷，為動(dòng)力作用造成的組織連續(xù)性破壞和功能障礙。性破壞和功能障礙。概述概述 復(fù)雜、變化快復(fù)雜、變化快 l 早期外科治療早期外科治療 是挽救生命的唯一有效措施是挽救生命的唯一有效措施 l 麻醉風(fēng)險(xiǎn)極大麻醉風(fēng)險(xiǎn)極大 由于嚴(yán)重創(chuàng)傷使病人生命由于嚴(yán)重創(chuàng)傷使病人生命 系統(tǒng)與器官代償功能消耗殆盡、生命垂危系統(tǒng)與器官代償功能消耗殆盡、生命垂危 對(duì)麻醉的耐受差對(duì)麻醉的耐受差l 對(duì)麻醉要求高對(duì)麻醉要求高 技術(shù)、藥物、方法技術(shù)、藥物、方法 （1 1）對(duì)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行）對(duì)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估評(píng)估（2 2）術(shù)前采取相應(yīng)）術(shù)前采取相應(yīng)

2、治療措施治療措施（3 3）選用病人能承受的）選用病人能承受的麻醉術(shù)和麻醉藥麻醉術(shù)和麻醉藥（4 4）麻醉全程必要的）麻醉全程必要的監(jiān)測(cè)及其處理監(jiān)測(cè)及其處理（5 5）積極防治）積極防治術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥 麻醉處理麻醉處理 第一節(jié)第一節(jié) 嚴(yán)重創(chuàng)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的病情評(píng)估與病情特點(diǎn)病人的病情評(píng)估與病情特點(diǎn) 嚴(yán)重創(chuàng)傷病人由于損傷、疼痛、出血、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人由于損傷、疼痛、出血、休克、酸中毒、感染等因素的刺激、誘發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，酸中毒、感染等因素的刺激、誘發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，同時(shí)激活免疫和凝血等系統(tǒng)，引起機(jī)體代謝和器官同時(shí)激活免疫和凝血等系統(tǒng)，引起機(jī)體代謝和器官功能的改變，造成機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡失調(diào)，增加

3、并發(fā)功能的改變，造成機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡失調(diào)，增加并發(fā)癥，可加重病情，甚至導(dǎo)致死亡。癥，可加重病情，甚至導(dǎo)致死亡。1.根據(jù)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的病情特點(diǎn)評(píng)估根據(jù)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的病情特點(diǎn)評(píng)估 1)1)病情緊急；大出血，休克病情緊急；大出血，休克 2)2)病情嚴(yán)重：病情嚴(yán)重：復(fù)合外傷（肝脾破裂、骨折）復(fù)合外傷（肝脾破裂、骨折）重型腦傷重型腦傷 3)3)病情復(fù)雜：病情復(fù)雜：年齡、并存疾病、病史不詳年齡、并存疾病、病史不詳 1）ASA(American Society of Anesthetists)分級(jí)分級(jí)2）閉合性顱腦損傷的傷情評(píng)分與分型（閉合性顱腦損傷的傷情評(píng)分與分型（GCS）3）創(chuàng)傷評(píng)分（創(chuàng)傷評(píng)分（TS）4）

4、CRAMS評(píng)分評(píng)分5）嚴(yán)重創(chuàng)傷病人生命器官功能不全的評(píng)估嚴(yán)重創(chuàng)傷病人生命器官功能不全的評(píng)估 2)閉合性顱腦損傷的傷情評(píng)分與分型閉合性顱腦損傷的傷情評(píng)分與分型格拉斯哥昏迷記分法（格拉斯哥昏迷記分法（GCSGCS）：進(jìn)行傷情分型是根據(jù)病人）：進(jìn)行傷情分型是根據(jù)病人睜眼、語言、運(yùn)動(dòng)睜眼、語言、運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面的能力進(jìn)行記分三個(gè)方面的能力進(jìn)行記分 昏迷的標(biāo)準(zhǔn)：昏迷的標(biāo)準(zhǔn)：昏迷記分法（昏迷記分法（GCSGCS）不能睜眼不能睜眼 輕型：輕型：13-1513-15分，意識(shí)障礙分，意識(shí)障礙20min6h6h（排除藥物，（排除藥物，酗酒等因素）酗酒等因素）TSTS=A+B+C+D+E =A+B+C+D+E TSTS

5、=14-16 =14-16 存活存活 96%96%A A（昏迷評(píng)分）（昏迷評(píng)分）TSTS=1-3 1-3 存活存活 96%96%B B（呼吸頻率（呼吸頻率）TSTS 12 30S 能耐受日常體力能耐受日常體力 心功能正常心功能正常 良好良好 活動(dòng)活動(dòng) 級(jí)級(jí) 20-30S 日常體力活動(dòng)日常體力活動(dòng) 心功能較差心功能較差(代償代償)較好較好 不適不適,自限自限級(jí)級(jí) 10-20S 輕體力活動(dòng)明顯輕體力活動(dòng)明顯 心功能不全心功能不全 較差較差 不適不適,(心悸、氣促心悸、氣促)級(jí)級(jí) 10S以內(nèi)以內(nèi) 靜態(tài)感心累、靜態(tài)感心累、心功能衰竭心功能衰竭 極差極差 氣促、端坐呼吸、氣促、端坐呼吸、不能平靜、心動(dòng)過

6、速不能平靜、心動(dòng)過速l已并存的肺部疾病、術(shù)后可能并發(fā)肺功能不全已并存的肺部疾病、術(shù)后可能并發(fā)肺功能不全l對(duì)術(shù)前呼吸困難程度超過對(duì)術(shù)前呼吸困難程度超過度者，有合并癥者，度者，有合并癥者，警惕術(shù)后并發(fā)肺功能不全警惕術(shù)后并發(fā)肺功能不全(2）肺功能估計(jì)）肺功能估計(jì) *測(cè)胸腔周徑：令病人深吸氣和深呼測(cè)胸腔周徑：令病人深吸氣和深呼 氣后分別測(cè)定胸腔周徑，氣后分別測(cè)定胸腔周徑，兩周徑兩周徑 之差之差4cm4cm，提示無嚴(yán)重肺部疾病提示無嚴(yán)重肺部疾病*吹火柴試驗(yàn)吹火柴試驗(yàn)*吹氣試驗(yàn)吹氣試驗(yàn)l 床旁測(cè)試方法床旁測(cè)試方法呼吸困難程度分級(jí)呼吸困難程度分級(jí) 分級(jí)分級(jí) 依依 據(jù)據(jù) 0 0 無呼吸困難無呼吸困難 可以遠(yuǎn)走

7、，但易疲勞、不愿步行可以遠(yuǎn)走，但易疲勞、不愿步行 步行距離受限，走一段路需停下休息步行距離受限，走一段路需停下休息 短距離走動(dòng)即出現(xiàn)呼吸困難短距離走動(dòng)即出現(xiàn)呼吸困難 靜息時(shí)也出現(xiàn)呼吸困難靜息時(shí)也出現(xiàn)呼吸困難 lProthrombinProthrombin time,PT time,PT 顯著延長顯著延長lThrombin time,TT Thrombin time,TT 顯著延長顯著延長lPartial thromoplastin,PTTPartial thromoplastin,PTT 顯著延長顯著延長lFibrinogen,FgFibrinogen,Fg 顯著減少顯著減少lBlood pl

8、atelet count,BPC Blood platelet count,BPC 顯著減少顯著減少(3(3）肝功能估計(jì)肝功能估計(jì) 提示彌漫性血管內(nèi)凝血提示彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)(DIC)和纖維旦白和纖維旦白溶解，肝壞死，禁忌手術(shù)。溶解，肝壞死，禁忌手術(shù)。正常腎血流量為心排血量的正常腎血流量為心排血量的1/41/4，嚴(yán)重創(chuàng)，嚴(yán)重創(chuàng)傷、失血、低血容量使腎血流量明顯減少腎過傷、失血、低血容量使腎血流量明顯減少腎過濾率減少濾率減少30-50%30-50%，腎組織可發(fā)生廣泛缺血甚至，腎組織可發(fā)生廣泛缺血甚至血流灌注停止、發(fā)生急性腎功能衰竭，致患者血流灌注停止、發(fā)生急性腎功能衰竭，致患者無尿或少尿。

9、尿量增加常提示心功能和周圍血無尿或少尿。尿量增加常提示心功能和周圍血管灌注良好。管灌注良好。(4 4）腎功能估計(jì)）腎功能估計(jì) 腎功能損害程度分級(jí)腎功能損害程度分級(jí)測(cè)定項(xiàng)目測(cè)定項(xiàng)目 正常值正常值 輕度輕度 中度中度 重度重度24h內(nèi)生肌內(nèi)生肌 80-100 51-80 21-50 20ml，若低于，若低于20ml，提示血容量不足或腎功能不全早期提示血容量不足或腎功能不全早期 5.動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè) 了解通氣、氧合、酸堿平衡、了解通氣、氧合、酸堿平衡、電解質(zhì)、紅細(xì)胞壓積等電解質(zhì)、紅細(xì)胞壓積等7.血細(xì)胞比容：組織供氧，血細(xì)胞比容：組織供氧，25%可補(bǔ)血液制品可補(bǔ)血液制品8.動(dòng)脈血乳酸鹽：監(jiān)測(cè)無

10、氧代謝，提示預(yù)后動(dòng)脈血乳酸鹽：監(jiān)測(cè)無氧代謝，提示預(yù)后l 失血、臟器功能損傷失血、臟器功能損傷l 并存疾病（心血管疾病、糖尿病等），循環(huán)并存疾?。ㄐ难芗膊　⑻悄虿〉龋?，循環(huán) 功能均可受到不同程度的影響功能均可受到不同程度的影響 1.循環(huán)管理：做到以四點(diǎn)；循環(huán)管理：做到以四點(diǎn)；1)1)維持維持良好的血壓水平良好的血壓水平 2)2)控制控制心律失常心律失常 3)3)支持支持心泵功能心泵功能4)4)改善改善微循環(huán)微循環(huán) 1.)1.)維持維持有效的血容量及良好的血壓有效的血容量及良好的血壓 水平表現(xiàn)在體溫、尿量、血?dú)饧八奖憩F(xiàn)在體溫、尿量、血?dú)饧?電介質(zhì)正?；虼笾抡ｋ娊橘|(zhì)正?；虼笾抡?*補(bǔ)充血容量

11、補(bǔ)充血容量 *酌量使用血管收縮藥，酌量使用血管收縮藥，維持維持血壓血壓 4.)改善改善微循環(huán)微循環(huán),采用適量的采用適量的阻滯劑（補(bǔ)足阻滯劑（補(bǔ)足 容量）、東莨菪堿、腎上腺皮質(zhì)激素等容量）、東莨菪堿、腎上腺皮質(zhì)激素等 ECG:監(jiān)測(cè)處理心律失常監(jiān)測(cè)處理心律失常 2.)控制控制:充分供氧充分供氧,控制控制心律失常心律失常 3.)支持支持:心肌保護(hù)心肌保護(hù),支持支持心泵功能心泵功能:缺血性心肌損害缺血性心肌損害 藥物、維護(hù)心泵功能藥物、維護(hù)心泵功能 臨床觀察：呼吸淺快、臨床觀察：呼吸淺快、呼吸困難呼吸困難2.呼吸管理呼吸管理 缺氧（胸部傷、顱腦損傷）缺氧（胸部傷、顱腦損傷）血容量嚴(yán)重不足血容量嚴(yán)重不足

12、 1）SPO2監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè) 2）PetCO2監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)l 術(shù)中術(shù)中SpO2、PetCO2監(jiān)測(cè)，并維持監(jiān)測(cè)，并維持PetCO2 35-45mmHg，維持通氣，維持通氣/血流正常血流正常l 血?dú)夥治鲋抵委熝獨(dú)夥治鲋抵委?3）處理：）處理：l 維持呼吸：氣管內(nèi)插管、機(jī)械通氣、全麻，維持呼吸：氣管內(nèi)插管、機(jī)械通氣、全麻，有肺及支氣管損傷患者更重要有肺及支氣管損傷患者更重要一、胸部創(chuàng)傷病人胸部創(chuàng)傷病人1.主要癥狀及體征：主要癥狀及體征：*胸痛胸痛 肋骨、胸膜肋骨、胸膜 *呼吸困難呼吸困難 損傷、疼痛、氣管破裂損傷、疼痛、氣管破裂 *大出血大出血 血管、心臟、肺實(shí)質(zhì)損傷血管、心臟、肺實(shí)質(zhì)損傷 2.麻醉處理麻醉處

13、理 總的原則總的原則為淺麻醉，輔助肌松藥，控制為淺麻醉，輔助肌松藥，控制呼吸，改善呼吸功能呼吸，改善呼吸功能1）麻醉誘導(dǎo)麻醉誘導(dǎo)l有血?dú)庑卣呗樽砬氨仨氈瞄]式胸腔引流有血?dú)庑卣呗樽砬氨仨氈瞄]式胸腔引流l在在BP、HR、ECG、SpO2監(jiān)測(cè)下監(jiān)測(cè)下 靜脈緩慢注入靜脈緩慢注入麻醉誘導(dǎo)麻醉誘導(dǎo)藥藥l注意誘導(dǎo)注意誘導(dǎo)平穩(wěn)，避免嗆咳平穩(wěn)，避免嗆咳l 氣管插管全身麻醉（復(fù)合麻醉）氣管插管全身麻醉（復(fù)合麻醉）l 采用對(duì)呼吸、循環(huán)抑制輕微的麻醉藥采用對(duì)呼吸、循環(huán)抑制輕微的麻醉藥l大出血，休克：輸血補(bǔ)液，血管活性藥大出血，休克：輸血補(bǔ)液，血管活性藥l 肺實(shí)質(zhì)損傷，心臟挫傷：限制輸血輸液量肺實(shí)質(zhì)損傷，心臟挫傷：限制

14、輸血輸液量2）麻醉維持麻醉維持l 維護(hù)呼吸功能；胸腦復(fù)合傷、低氧血癥維護(hù)呼吸功能；胸腦復(fù)合傷、低氧血癥l 良好的肌松作用：復(fù)合麻醉良好的肌松作用：復(fù)合麻醉l 機(jī)械通氣控制呼吸機(jī)械通氣控制呼吸：適當(dāng)?shù)倪m當(dāng)?shù)腡V、MV 肺保護(hù)肺保護(hù)l 監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)SpO2、PetCO2、血?dú)夥治?、血?dú)夥治龈共繐p傷腹部損傷(Abdominal injury)分為開放性或閉合性損傷：肝、脾、腸分為開放性或閉合性損傷：肝、脾、腸1.臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重時(shí)患者面色蒼白，脈搏加快嚴(yán)重時(shí)患者面色蒼白，脈搏加快 細(xì)弱、脈壓變窄，血壓下降甚至休克細(xì)弱、脈壓變窄，血壓下降甚至休克2.麻醉處理原則：麻醉處理原則：l 麻醉誘導(dǎo)及維持基

15、本同麻醉誘導(dǎo)及維持基本同 胸科胸科 創(chuàng)傷病人的麻醉處理創(chuàng)傷病人的麻醉處理l 預(yù)防和治療感染性休克預(yù)防和治療感染性休克l 防治多器官功能不全防治多器官功能不全三、擠壓綜合征病人的麻醉處理三、擠壓綜合征病人的麻醉處理 四肢或軀干嚴(yán)重創(chuàng)傷合并擠壓綜合四肢或軀干嚴(yán)重創(chuàng)傷合并擠壓綜合征，是肌肉長時(shí)間受壓，壞死組織釋放毒征，是肌肉長時(shí)間受壓，壞死組織釋放毒素，引起素，引起全身中毒癥狀和臟器功能不全全身中毒癥狀和臟器功能不全l 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：貧血、酸中毒、高血鉀癥、氮質(zhì)血癥貧血、酸中毒、高血鉀癥、氮質(zhì)血癥 麻醉處理應(yīng)極為謹(jǐn)慎麻醉處理應(yīng)極為謹(jǐn)慎l麻醉處理基本原則：不影響腎功能麻醉處理基本原則：不影響腎功

16、能 *麻醉誘導(dǎo)：基本同胸科麻醉誘導(dǎo)：基本同胸科 *嚴(yán)重創(chuàng)傷不存在休克：硬嚴(yán)重創(chuàng)傷不存在休克：硬 膜外膜外 *多發(fā)傷伴休克：復(fù)合全麻多發(fā)傷伴休克：復(fù)合全麻 *感染性休克的防治感染性休克的防治 *腎功能不全的防治腎功能不全的防治 *水、電解質(zhì)平衡處理水、電解質(zhì)平衡處理l 特殊處理：特殊處理：1）補(bǔ)充血容量，適當(dāng)成份輸血，維持）補(bǔ)充血容量，適當(dāng)成份輸血，維持 HCT不低于不低于25%，血小板計(jì)數(shù)，血小板計(jì)數(shù)(BPC)在在80109/L以上。以上。2）中毒性休克）中毒性休克 3）監(jiān)測(cè)血?dú)?、電解質(zhì)）監(jiān)測(cè)血?dú)狻㈦娊赓|(zhì) *有代謝性酸中毒者可用有代謝性酸中毒者可用5%NaHCO5%NaHCO3 3*高血鉀癥可

17、用葡萄糖加胰島素靜脈緩滴高血鉀癥可用葡萄糖加胰島素靜脈緩滴*監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)血糖4）保護(hù)臟器功能）保護(hù)臟器功能*保護(hù)腎功能：除維持穩(wěn)定的血壓外保護(hù)腎功能：除維持穩(wěn)定的血壓外 適當(dāng)堿化尿液，靜脈注射速尿等適當(dāng)堿化尿液，靜脈注射速尿等*凝血功能監(jiān)測(cè)及處理凝血功能監(jiān)測(cè)及處理l 彌散性血管內(nèi)凝血（彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）(Diffuse intravascular coagulation)可因嚴(yán)重創(chuàng)傷失血、感染、休克可因嚴(yán)重創(chuàng)傷失血、感染、休克 致血小板致血小板及凝血因子大量消耗纖維蛋白溶解活性亢及凝血因子大量消耗纖維蛋白溶解活性亢進(jìn)多臟器功能障礙和廣泛嚴(yán)重出血進(jìn)多臟器功能障礙和廣泛嚴(yán)重出血1.術(shù)后常見

18、的嚴(yán)重并發(fā)癥有：術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥有：l急性呼吸窘迫綜合征（急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）(Acute respiratory distress syndrome)低氧血癥、肺損傷、肺順應(yīng)性改變低氧血癥、肺損傷、肺順應(yīng)性改變 呼吸困難加重、紫紺，致呼吸衰竭呼吸困難加重、紫紺，致呼吸衰竭 PaOPaO2 260mmHg PaCO60mmHg PaCO2 2正常正常 (I(I型呼衰型呼衰)PaO PaO2 260mmHg PaCO60mmHg PaCO2 250mmHg(50mmHg(型呼衰型呼衰)為高碳酸血癥為高碳酸血癥l急性腎功能衰竭（急性腎功能衰竭（ARF）(Acute renal failure)由于創(chuàng)傷等各種原因所致的腎功能急性由于創(chuàng)傷等各種原因所致的腎功能急性 受損。產(chǎn)生以受損。產(chǎn)生以少尿、氮質(zhì)血癥，電介質(zhì)少尿、氮質(zhì)血癥，電介質(zhì) 及酸堿平衡失調(diào)及酸堿平衡失調(diào)等急性尿毒癥為特征的等急性尿毒癥為特征的 臨床綜合癥臨床綜合癥 對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷病人手術(shù)后常見并發(fā)癥對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷病人手術(shù)后常見并發(fā)癥DIC、ARDS、ARF的治療原則，根據(jù)病理生的治療原則，根據(jù)病理生理變化理變化去除病因，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)有效的搶救，去除病因，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)有效的搶救，可提高救治率可提高救治率。謝謝 謝謝