醫(yī)學(xué)課件1醫(yī)學(xué)課件2 臨床上前列腺癌的確診依賴病理學(xué)檢查。經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢是獲取前列腺組織最常用的手段。該方法被認(rèn)為是安全有效的，然而實際應(yīng)用中仍有可能發(fā)生各種并發(fā)癥。Desmond統(tǒng)計穿刺活檢嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為7.2%，輕微并發(fā)癥為41%，總發(fā)生率合計為48.2%。Desmond PM,Clark J,Thompson IM,et al.Morbidity with contemporary Desmond PM,Clark J,Thompson IM,et al.Morbidity with contemporary prostate biopy.J Ural 1993;150(5Pt 1):1425-1426prostate biopy.J Ural 1993;150(5Pt 1):1425-1426醫(yī)學(xué)課件3 出血性并發(fā)癥：如血尿、血精和直腸出血。感染性并發(fā)癥：如發(fā)熱反應(yīng)、前列腺炎、菌血癥、膿毒血癥。疼痛 血管迷走神經(jīng)反射 排尿梗阻醫(yī)學(xué)課件4多由穿刺針損傷尿道、膀胱引起?！緫?yīng)對措施】識別尿道、膀胱正常超聲表現(xiàn)。穿刺前留置尿管。對于小前列腺患者，適當(dāng)調(diào)短活檢針取材長度。醫(yī)學(xué)課件5 橫斷面（左圖）：前列腺基底部尿道橫斷面（左圖）：前列腺基底部尿道 縱斷面（右圖）：縱斷面（右圖）：“龍卷風(fēng)龍卷風(fēng)”征（箭頭）征（箭頭）醫(yī)學(xué)課件6多由穿刺針損傷精囊、精囊管、射精管引起。【應(yīng)對措施】識別精囊、精囊管、射精管正常超聲表現(xiàn)。醫(yī)學(xué)課件7 前列腺縱斷面，精囊、輸精管匯合后呈“鳥嘴樣”進(jìn)入前列腺。醫(yī)學(xué)課件8醫(yī)學(xué)課件9 多由穿刺針損傷直腸壁、前列腺血管所致使。【應(yīng)對措施】適當(dāng)控制穿刺針數(shù)。避免同一部位反復(fù)多次穿刺。穿刺針規(guī)格。（選用18G穿刺針）穿刺前停用抗凝藥物。穿刺后靜脈滴注止血藥物。穿刺后肛塞凡士林紗條。出血量大時，內(nèi)鏡下止血。醫(yī)學(xué)課件10 前列腺穿刺引起的感染致病菌多來源于直腸，由穿刺針帶入前列腺、尿液和血液。Thompson等對穿刺所用穿刺針針尖及患者血液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，引起感染最常見的細(xì)菌為厭氧菌中的桿菌類和需氧菌中的腸道球菌。穿刺后的菌血癥通常是無癥狀、自限性的。有癥狀的感染一般是由大腸桿菌，其次是腸道球菌引起的，但也有克雷伯桿菌、脆弱桿菌及其他菌屬。醫(yī)學(xué)課件11 Lindert認(rèn)為穿刺活檢后的菌血癥和菌尿是普遍的，活檢前的灌腸可以將帶入的細(xì)菌量降到最小。通過腸道準(zhǔn)備后穿刺感染的發(fā)生率可以從76%降到17%。操作：術(shù)前晚、術(shù)晨兩次甘油灌腸。Lindert KA,Kabalin JN,Terris MK.Bacteremia and bacteruuria after Lindert KA,Kabalin JN,Terris MK.Bacteremia and bacteruuria after transrectal ultrasound guided prostate biopsy.J Urol 2000;164(1):76-80transrectal ultrasound guided prostate biopsy.J Urol 2000;164(1):76-80。醫(yī)學(xué)課件12 碘伏,又稱聚維酮碘(PVP-)，對皮膚、粘膜組織均無刺激性損傷，無一般碘劑的不良反應(yīng)，對各種細(xì)菌、真菌、病毒均有殺滅作用。廣泛應(yīng)用于皮膚切口、胸腹部臟器吻合口的消毒及腹膜炎腹腔的沖洗，還應(yīng)用于胃腸道手術(shù)前灌腸或大腸手術(shù)中清洗腸道，從而預(yù)防菌群移位和腸道感染，降低腹腔感染和吻合口瘺發(fā)生率。含有效碘50mg/L的碘伏消毒液作用3 min,大腸埃希菌的清除率達(dá)99.98%以上。醫(yī)學(xué)課件13 由于直腸位于消化道的末端，即使術(shù)前灌腸也很難由于直腸位于消化道的末端，即使術(shù)前灌腸也很難保證局部的無菌，因此穿刺前使用針對腸道細(xì)菌的保證局部的無菌，因此穿刺前使用針對腸道細(xì)菌的抗生素是有理論根據(jù)的，并且短期內(nèi)使用無法達(dá)到抗生素是有理論根據(jù)的，并且短期內(nèi)使用無法達(dá)到對腸道細(xì)菌的有效抑制。多在穿刺前三天開始口服。對腸道細(xì)菌的有效抑制。多在穿刺前三天開始口服。醫(yī)學(xué)課件14 Rodriguez報道一組128例接受活檢的患者，在未服用預(yù)防性抗生素的安慰劑組(A組)，感染性并發(fā)癥的發(fā)生率為11%，明顯高于實驗組(3%)(P0.001)。實驗組：口服環(huán)丙沙星0.5 g+甲硝唑0.4 g，2次/d，共3 d。Rodriguez LV,Terris MK.Risks and complications of transrectal ultrasound Rodriguez LV,Terris MK.Risks and complications of transrectal ultrasound guided prostate biopsy;a prospective study and review of the literature.J guided prostate biopsy;a prospective study and review of the literature.J Urol,1998,160:211522120.Urol,1998,160:211522120.醫(yī)學(xué)課件15 Sieber等研究表明:長時間（最少34 d）預(yù)防性應(yīng)用氟喹諾酮較短期應(yīng)用者(12個劑量)術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率顯著降低。國內(nèi)高小峰選用較保守的方案：術(shù)前口服抗生素3 d，術(shù)后再持續(xù)1周；強調(diào)術(shù)前排空大便及術(shù)中對直腸黏膜的消毒；故臨床感染發(fā)生率極低。Sieber PR,Rommel FM,Agusta VE,et al.Antibiotic rophylaxis in ultrasound Sieber PR,Rommel FM,Agusta VE,et al.Antibiotic rophylaxis in ultrasound guided transrectal prostate biopsy.J Urol,1997,157:2199-2200.guided transrectal prostate biopsy.J Urol,1997,157:2199-2200.醫(yī)學(xué)課件16 預(yù)防性抗生素的選擇應(yīng)根據(jù)可能病原菌的種類而定。對絕大多數(shù)G-菌有強大的殺菌作用,對腸球菌、綠膿桿菌等厭氧菌亦有良好的殺菌作用。在臨床廣泛用于防治厭氧菌感染,對類桿菌、消化球菌、消化鏈球菌等均有良好的療效。因此二者聯(lián)合應(yīng)用,既可防治在經(jīng)直腸前列腺系統(tǒng)穿刺活檢術(shù)后最常見的大腸桿菌屬引起的感染,亦可防治可能的厭氧菌感染。醫(yī)學(xué)課件17 文獻(xiàn)報道穿刺過程中酸脹不適或者疼痛發(fā)生率約65%90%。Irani等報道19%的患者不愿意進(jìn)行無局部麻醉下的重復(fù)穿刺活檢。Collins GN,Lloyd SN,Hehir M,et al.Multiple ransrectal ultrasound-guided Collins GN,Lloyd SN,Hehir M,et al.Multiple ransrectal ultrasound-guided prostate biopsy:true morbidity and patient acceptance.Br J Urol,1993,71:460-prostate biopsy:true morbidity and patient acceptance.Br J Urol,1993,71:460-463.463.Irani J,Fournier F,Bon D,et al.Patient tolerance of transrectal ultrasound-guided Irani J,Fournier F,Bon D,et al.Patient tolerance of transrectal ultrasound-guided biopsy of the prostate.Br J Urol,1997,79:608-610.biopsy of the prostate.Br J Urol,1997,79:608-610.醫(yī)學(xué)課件18超聲探頭插入直腸時造成直腸不適。穿刺針穿入前列腺產(chǎn)生疼痛。醫(yī)學(xué)課件19 Hollabaugh等研究顯示前列腺包膜及實質(zhì)含有豐富的自主神經(jīng)纖維,這些神經(jīng)來源于,走行于;而前列腺的前方和上側(cè)方?jīng)]有重要的神經(jīng)出入。當(dāng)穿刺針進(jìn)入前列腺時即刺激前列腺包膜及實質(zhì)內(nèi)的感覺神經(jīng),從而產(chǎn)生酸脹不適甚至疼痛感。Hollabaugh RS Jr,Dmochowski RR,Kneib TG,et al.Preservationof the Hollabaugh RS Jr,Dmochowski RR,Kneib TG,et al.Preservationof the continence nerves during radical retropubic prostatectomy leads to more rapid continence nerves during radical retropubic prostatectomy leads to more rapid return of urinary continence.Urology,1998,51:960-967.return of urinary continence.Urology,1998,51:960-967.醫(yī)學(xué)課件20 內(nèi)臟疼痛有“疼痛累積效應(yīng)”，即患者在體驗了初始階段的疼痛后,在隨后同等程度的刺激時,會覺得更痛。Kaver 等證實了在前列腺穿刺活檢中疼痛程度隨穿刺針數(shù)的遞增而加大。Kaver I,Mabjeesh NJ,Matzkin H.Randomized prospective study of Kaver I,Mabjeesh NJ,Matzkin H.Randomized prospective study of periprostatic local anesthesia during transrectal ultrasound-guided periprostatic local anesthesia during transrectal ultrasound-guided prostate biopsy.Urology,2002,59:405-408.prostate biopsy.Urology,2002,59:405-408.醫(yī)學(xué)課件21 基于這種神經(jīng)解剖，基于這種神經(jīng)解剖，Nash1996年首次報道前列腺周年首次報道前列腺周圍神經(jīng)阻滯麻醉（圍神經(jīng)阻滯麻醉（periprostatic nerve blockage，PNB）進(jìn)行前列腺穿刺鎮(zhèn)痛。效果良好。）進(jìn)行前列腺穿刺鎮(zhèn)痛。效果良好。Nash PA,Bruce JE,Indudhara R,et al.Transrectal ultrasound guided prostatic Nash PA,Bruce JE,Indudhara R,et al.Transrectal ultrasound guided prostatic nerve blockade eases systematic needle biopsy of the prostate.J nerve blockade eases systematic needle biopsy of the prostate.J Urol,1996,155:607-609.Urol,1996,155:607-609.醫(yī)學(xué)課件22醫(yī)學(xué)課件23 兩側(cè)前列腺-精囊連接部（即前列腺包膜、精囊和直腸壁之間的腔隙）各注入2%利多卡因溶液3ml。實際工作中發(fā)現(xiàn)，穿刺點接近尖部及尿道,其疼痛程度明顯大于基底部穿刺。因此，尖部同時注入2%利多卡因4ml。醫(yī)學(xué)課件24 齒狀線以下的直腸神經(jīng)支配來源于陰部神經(jīng)的直腸齒狀線以下的直腸神經(jīng)支配來源于陰部神經(jīng)的直腸下分支下分支.因此，需要用來另一種方法進(jìn)行因此，需要用來另一種方法進(jìn)行肛周鎮(zhèn)痛肛周鎮(zhèn)痛。Kandirali Kandirali 等人報道在前列腺穿刺活檢中，利多卡因等人報道在前列腺穿刺活檢中，利多卡因-丙卡因乳膏肛周麻醉能產(chǎn)生足夠好的鎮(zhèn)痛效果。丙卡因乳膏肛周麻醉能產(chǎn)生足夠好的鎮(zhèn)痛效果。Kandirali E,Ulukaradag E,Uysal B,Serin E,Semercioz A,Metin A.Is only Kandirali E,Ulukaradag E,Uysal B,Serin E,Semercioz A,Metin A.Is only perianal anesthesia with lidocaine-prilocaine cream sufficient to decrease the perianal anesthesia with lidocaine-prilocaine cream sufficient to decrease the pain during transrectal ultrasound-guided prostate biopsy?A prospective pain during transrectal ultrasound-guided prostate biopsy?A prospective randomized study.Urol Int 2009;82:262-5.randomized study.Urol Int 2009;82:262-5.醫(yī)學(xué)課件25 Autorino 等人對MEDLINE 2000年以來的前列腺穿刺活檢鎮(zhèn)痛方法進(jìn)行了系統(tǒng)回顧分析。認(rèn)為：在前列腺穿刺活檢中，患者普遍存在緊張情緒，大多數(shù)患者會經(jīng)歷中-重度疼痛。文獻(xiàn)明確提示麻醉和(或)鎮(zhèn)痛能提高患者穿刺活檢時的耐受性和舒適度。建議前列腺穿刺活檢中應(yīng)常規(guī)應(yīng)用麻醉或鎮(zhèn)痛方法。1.在多種麻醉、鎮(zhèn)痛方法中，前列腺周圍神經(jīng)阻滯聯(lián)用利多卡因-丙卡因乳膏安全可靠、易于操作、效果顯著，可考慮作為目前前列腺穿刺活檢麻醉、鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)學(xué)課件26 直腸肛門部也有迷走神經(jīng)分布，當(dāng)其受到牽拉、壓迫、擴(kuò)張刺激時可誘發(fā)該反射，導(dǎo)致內(nèi)臟和肌肉小血管擴(kuò)張及心動過緩。醫(yī)學(xué)課件27 患者突然出現(xiàn)頭昏、黑朦、面色蒼白、出冷汗，惡心，繼而暈厥，意識喪失，血壓急驟下降，脈搏常緩慢。查體無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。多在穿刺結(jié)束后，患者起立時發(fā)生。醫(yī)學(xué)課件28 是患者自主神經(jīng)系統(tǒng)的代償性反射受到抑制，而不能對長時間的直立體位保持心血管的代償反應(yīng)。正常人直立時，由于重力的作用，血液聚集在肢體較低的部位，頭部和胸部的血液減少，靜脈回流減少，使心室內(nèi)的壓力感受器負(fù)荷降低，向腦干中樞傳入沖動減少，反射性地引起交感神經(jīng)興奮性增加和副交感神經(jīng)活動減弱。通常表現(xiàn)為心率加快，輕微減低收縮壓和增加舒張壓。醫(yī)學(xué)課件29 發(fā)生血管迷走神經(jīng)反射的患者對長時間的直立體位不能維持代不能維持代償性的心血管反應(yīng)償性的心血管反應(yīng)。有研究報道，發(fā)生該反射的患者血液中兒兒茶酚胺水平和心臟腎上腺素能神經(jīng)的張力持續(xù)增加茶酚胺水平和心臟腎上腺素能神經(jīng)的張力持續(xù)增加，導(dǎo)致心室處于相對排空的高收縮狀態(tài)，進(jìn)而過度刺激左心室下后壁的機械感受器，使得向腦干發(fā)出的迷走沖動突然增加，誘發(fā)與正常人相反的反射性心動過緩和外周血管擴(kuò)張，導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓和心動過緩，引起腦灌注不足、腦缺氧和暈厥。醫(yī)學(xué)課件30 充分的術(shù)前準(zhǔn)備。高齡患者、有心前區(qū)疼痛及ECG改變者，肛心反射的發(fā)生概率高，術(shù)前請心血管醫(yī)生會診評估風(fēng)險，糾正原發(fā)病。術(shù)前糾正水電解質(zhì)平衡紊亂。術(shù)中注意監(jiān)護(hù)心率、血壓和ECG的變化。建立靜脈通路。術(shù)者動作要輕柔快捷，避免過度牽拉。出現(xiàn)癥狀者立即平臥，吸氧，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，滴注糖鹽水500-1000ml，注射阿托品0.5-1.0mg。血壓偏低時，多巴胺維持升壓。精神高度緊張者，在操作時應(yīng)進(jìn)行必要的解釋，取得配合，加強心理輔導(dǎo)工作。必要時予以鎮(zhèn)靜藥物。醫(yī)學(xué)課件31 近來的研究表明，部分病人在行前列腺穿刺后出現(xiàn)了排尿困難癥狀，表現(xiàn)為穿刺后IPSS評分升高和/或尿流率下降。前列腺穿刺活檢后因出血、水腫是導(dǎo)致排尿困難、尿潴留的主要因素。另外，穿刺引起的大量肉眼血尿也是引起尿潴留的原因，血塊可堵塞尿道引起尿液引流不暢。醫(yī)學(xué)課件32 Bozlu等研究了穿刺前應(yīng)用-受體阻滯劑對排尿困難、尿潴留的預(yù)防作用。他們在穿刺前一天給予患者哈樂0.4mg，并持續(xù)應(yīng)用至穿刺后30d。發(fā)現(xiàn)和對照組相比，前者排尿困難、尿潴留的發(fā)生率有顯著的降低，兩者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Bozlu M,Ulusoy E,Doruk E,et al.Voiding impairment after prostate biopsy:Bozlu M,Ulusoy E,Doruk E,et al.Voiding impairment after prostate biopsy:Does tamsulosin treatment before biopsy decrease this morbidity?Urology Does tamsulosin treatment before biopsy decrease this morbidity?Urology 2003;62(6):1050-10532003;62(6):1050-1053醫(yī)學(xué)課件33