第八章醫(yī)療質(zhì)量管理第八章醫(yī)療質(zhì)量管理掌握掌握醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量管理的基本概念；醫(yī)療質(zhì)量的結(jié)構(gòu)要素；醫(yī)療質(zhì)量管理的基本原理與方法；醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法；質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的基本原理。熟悉熟悉醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的概念；醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)方法；臨床路徑的定義、起源與作用；臨床路徑的制定與實(shí)施原則。了解了解醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展趨勢(shì)；臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)與改進(jìn)。學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)本章內(nèi)容本章內(nèi)容第一節(jié)第一節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量管理概述醫(yī)療質(zhì)量管理概述一、醫(yī)療質(zhì)量概念與構(gòu)成要素二、醫(yī)療質(zhì)量管理特點(diǎn)與基本原則三、醫(yī)療質(zhì)量管理體系第二節(jié)第二節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量管理方法與工具醫(yī)療質(zhì)量管理方法與工具一、醫(yī)療質(zhì)量管理方法二、醫(yī)療質(zhì)量管理工具第三節(jié)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)第三節(jié)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)一、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容與原則二、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)三、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)方法第四節(jié)第四節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的基本原理與動(dòng)力二、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方法三、我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量管理的現(xiàn)況與進(jìn)展第五節(jié)第五節(jié) 臨床路徑臨床路徑一、臨床路徑概念與作用二、臨床路徑實(shí)施三、效果評(píng)價(jià)與改進(jìn)案例案例 隨著醫(yī)療需求不斷增加，某三級(jí)甲等醫(yī)院近三年來(lái)床位從三年前的1100張擴(kuò)大到1700張，實(shí)際展開(kāi)床位2100余張，床位使用率112%。醫(yī)院在崗職工2570名，其中醫(yī)師560人，護(hù)士1130人。2011年醫(yī)院門(mén)急診總量260萬(wàn)人次，出院患者7.11人次，手術(shù)患者3.26萬(wàn)人次。因?yàn)獒t(yī)院在職人員不足，大量工作由進(jìn)修醫(yī)生和實(shí)習(xí)醫(yī)生承擔(dān)，醫(yī)療隱患較多，醫(yī)療不良事件層出不窮。加上醫(yī)院對(duì)科室績(jī)效考核指標(biāo)主要以經(jīng)濟(jì)指標(biāo)為主，科室管理過(guò)多強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的完成，醫(yī)護(hù)人員質(zhì)量意識(shí)淡漠。據(jù)醫(yī)療質(zhì)量控制部的工作人員調(diào)查，大約有10%的住院患者發(fā)生了可以避免而沒(méi)有避免的不良事件，第三方調(diào)查住院患者滿意度僅為68%，醫(yī)療質(zhì)量和安全已經(jīng)影響到該院的生存和發(fā)展。案例思考案例思考通過(guò)該案例，可以得到以下結(jié)論：通過(guò)該案例，可以得到以下結(jié)論：1.案例中，醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)院規(guī)模及級(jí)別不一定正相關(guān)；2.案例中，隨著該醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)張，醫(yī)院在人員、設(shè)備配置等方面存在著一些缺陷，影響著醫(yī)院醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量的提高，需要醫(yī)院管理者引起足夠重視；3.案例中，該醫(yī)院亟需提高醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，構(gòu)建以醫(yī)院服務(wù)量、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)三者為導(dǎo)向的績(jī)效考核體系，進(jìn)行持續(xù)的醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)。第一節(jié)第一節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量管理概述醫(yī)療質(zhì)量管理概述醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量：醫(yī)療質(zhì)量是指醫(yī)療服務(wù)過(guò)程、診療技術(shù)效果以及生活服務(wù)滿足患者預(yù)期康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)的程度，主要包括診斷的正確、及時(shí)、全面；治療的及時(shí)、有效、徹底；診療時(shí)間的長(zhǎng)短；醫(yī)療工作效率的高低；醫(yī)療技術(shù)使用的合理程度；醫(yī)療資源的利用效率及經(jīng)濟(jì)效益；患者的滿意度等，是醫(yī)療技術(shù)、管理方法及其經(jīng)濟(jì)效益的綜合體現(xiàn)。醫(yī)療質(zhì)量的構(gòu)成要素醫(yī)療質(zhì)量的構(gòu)成要素1.結(jié)構(gòu)質(zhì)量結(jié)構(gòu)質(zhì)量 人員人員 技術(shù)技術(shù) 物資物資 規(guī)章制度規(guī)章制度 時(shí)間時(shí)間2.環(huán)節(jié)質(zhì)量環(huán)節(jié)質(zhì)量 診斷質(zhì)量診斷質(zhì)量 治療質(zhì)量治療質(zhì)量 護(hù)理質(zhì)量護(hù)理質(zhì)量 醫(yī)技科工作質(zhì)量醫(yī)技科工作質(zhì)量 藥劑管理質(zhì)量藥劑管理質(zhì)量 后勤保障質(zhì)量后勤保障質(zhì)量 經(jīng)濟(jì)管理質(zhì)量經(jīng)濟(jì)管理質(zhì)量3.終末質(zhì)量終末質(zhì)量 評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)指標(biāo)：入院及出入院及出院診斷符合率、確診院診斷符合率、確診時(shí)間、病程長(zhǎng)短、醫(yī)時(shí)間、病程長(zhǎng)短、醫(yī)療費(fèi)用、治療結(jié)果、療費(fèi)用、治療結(jié)果、院內(nèi)感染率、有無(wú)并院內(nèi)感染率、有無(wú)并發(fā)癥等發(fā)癥等醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理 醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理是指遵循醫(yī)院質(zhì)量形成的規(guī)律，應(yīng)用各種科學(xué)的方法，以保證和提高醫(yī)院質(zhì)量為目標(biāo)，根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理的信息，合理運(yùn)用人力、物力、設(shè)備和技術(shù)等，為達(dá)到技術(shù)符合標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范、功能滿足患者需求的質(zhì)量目標(biāo)的一系列活動(dòng)。醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理的的基本原則基本原則患者滿意原則標(biāo)準(zhǔn)化原則持續(xù)改進(jìn)原則全員參與的原則預(yù)防為主的原則1.1.組織機(jī)構(gòu)和組織管理組織機(jī)構(gòu)和組織管理系統(tǒng)系統(tǒng) 醫(yī)務(wù)人員自我控制醫(yī)務(wù)人員自我控制 科室質(zhì)量控制小組科室質(zhì)量控制小組 醫(yī)院質(zhì)量控制的職能部門(mén)醫(yī)院質(zhì)量控制的職能部門(mén) 院級(jí)管理委員會(huì)院級(jí)管理委員會(huì)2.2.質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系 質(zhì)量目標(biāo)質(zhì)量目標(biāo) 基礎(chǔ)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 環(huán)節(jié)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)環(huán)節(jié)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 質(zhì)量檢控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量檢控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)3.3.醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督與評(píng)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督與評(píng)價(jià)價(jià) 個(gè)別質(zhì)量控制個(gè)別質(zhì)量控制 科室質(zhì)量控制科室質(zhì)量控制 院級(jí)及醫(yī)院職能部門(mén)質(zhì)量控制院級(jí)及醫(yī)院職能部門(mén)質(zhì)量控制4.4.醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果的利用利用醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系的的基本要素基本要素：醫(yī)療質(zhì)量管理體系醫(yī)療質(zhì)量管理體系ISO9000ISO9000族標(biāo)準(zhǔn)族標(biāo)準(zhǔn) ISO9000族標(biāo)準(zhǔn)是國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織于1987年制訂，后經(jīng)不斷修改完善而成的系列標(biāo)準(zhǔn)。目前，我國(guó)很多家醫(yī)院已開(kāi)展了ISO9000認(rèn)證和學(xué)術(shù)研究，并參照ISO9000族標(biāo)準(zhǔn)建立和完善了醫(yī)院的質(zhì)量管理體系。醫(yī)療質(zhì)量管理體系醫(yī)療質(zhì)量管理體系JCIJCI標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) JCI是世界衛(wèi)生組織認(rèn)可的全球評(píng)估醫(yī)院質(zhì)量的權(quán)威評(píng)審機(jī)構(gòu)，JCI標(biāo)準(zhǔn)是全世界公認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。以病人為中心，建立相應(yīng)的政策、制度和流程以鼓勵(lì)持續(xù)不斷的質(zhì)量改進(jìn),最大限度地實(shí)現(xiàn)可達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)并符合當(dāng)?shù)氐奈幕?。除了?guī)范的醫(yī)學(xué)治療標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定外，更涉及了病人隱私、醫(yī)院管理、系統(tǒng)培訓(xùn)等醫(yī)學(xué)領(lǐng)域擴(kuò)散性標(biāo)準(zhǔn)，是一個(gè)完整的醫(yī)療管理體系。第二節(jié)第二節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量管理方法與工具醫(yī)療質(zhì)量管理方法與工具醫(yī)療質(zhì)量管理方法醫(yī)療質(zhì)量管理方法：醫(yī)療指標(biāo)管理法、三級(jí)質(zhì)量管理法、醫(yī)院分級(jí)管理法、PDCA循環(huán)法、質(zhì)量目標(biāo)管理法、Ridit分析法、標(biāo)準(zhǔn)化管理法、病種質(zhì)量管理法、疾病診斷相關(guān)分類、病例分型質(zhì)量評(píng)價(jià)法、全面質(zhì)量管理、醫(yī)療缺陷控制法、質(zhì)量保證法等。注意：注意：不同的方法有各有特點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)實(shí)際需要選擇使用。醫(yī)療質(zhì)量管理方法醫(yī)療質(zhì)量管理方法病例醫(yī)療指標(biāo)評(píng)價(jià)管理病例醫(yī)療指標(biāo)評(píng)價(jià)管理 以病例作為質(zhì)量評(píng)價(jià)單元，以病歷和其他醫(yī)療記錄作為資料，按診療經(jīng)過(guò)和結(jié)果進(jìn)行判斷，將實(shí)際的結(jié)果與預(yù)期的合理結(jié)果進(jìn)行比較評(píng)價(jià)。病種醫(yī)療質(zhì)量管理病種醫(yī)療質(zhì)量管理 1.單病種質(zhì)量管理 以病種為管理單元的一種評(píng)價(jià)方法。病種是指所患疾病的第一診斷確定的疾病名稱。2.病例組合質(zhì)量 管理診斷相關(guān)組合分類法（DRGs）、病人管理分類（PMC）、計(jì)算機(jī)病情指數(shù)（CSI）、急性生理與慢性健康評(píng)價(jià)指標(biāo)（APCHE）等醫(yī)療質(zhì)量管理方法醫(yī)療質(zhì)量管理方法PDCAPDCA循環(huán)循環(huán) 四個(gè)階段:計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行(Do）、檢查(Check）、行動(dòng)(Action）八個(gè)步驟:現(xiàn)狀調(diào)查、原因分析、要因確認(rèn)、制定對(duì)策、實(shí)施對(duì)策、檢查效果、鞏固措施、尋找遺留問(wèn)題醫(yī)療質(zhì)量管理方法醫(yī)療質(zhì)量管理方法全面質(zhì)量管理 全員參與、全部門(mén)控制、全過(guò)程控制目標(biāo)質(zhì)量管理 根據(jù)要求和醫(yī)院情況，制訂一個(gè)時(shí)期的目標(biāo)，并將目標(biāo)分解到各部門(mén)和個(gè)人，嚴(yán)格按目標(biāo)執(zhí)行，實(shí)施后實(shí)行自我控制，并進(jìn)行考核和結(jié)果評(píng)價(jià)。三級(jí)質(zhì)量管理 基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量醫(yī)院分級(jí)管理 按醫(yī)院功能、規(guī)格、檔次、定編、定標(biāo)準(zhǔn)、定評(píng)價(jià)的方法，從而達(dá)到對(duì)醫(yī)院全面管理。醫(yī)療質(zhì)量管理工具醫(yī)療質(zhì)量管理工具常用常用工具工具 分層法 排列圖法 因果分析圖 控制圖 散布圖 直方圖新的質(zhì)量管理工具新的質(zhì)量管理工具 關(guān)聯(lián)圖 近似圖解法 系統(tǒng)圖法 矩陣數(shù)據(jù)分析法 過(guò)程決策程序法 箭條圖醫(yī)療質(zhì)量管理工具醫(yī)療質(zhì)量管理工具u 排列圖：把影響質(zhì)量的因素按大小順序用圖排列起來(lái)，以找出主要原因。u 因果分析圖：通過(guò)因果關(guān)系分析和表達(dá)，分析原因，尋找措施，解決問(wèn)題。u 控制圖：預(yù)報(bào)質(zhì)量產(chǎn)生過(guò)程中存在影響的異常原因的一種有效工具。u 直方圖：適用于數(shù)字?jǐn)?shù)據(jù)分布狀態(tài)分析醫(yī)療質(zhì)量管理工具醫(yī)療質(zhì)量管理工具u 關(guān)聯(lián)圖：用以表示各個(gè)相關(guān)要素間的因果關(guān)系的連線圖。u 系統(tǒng)圖法：一種系統(tǒng)地尋求達(dá)到目的的最佳的方法。u 過(guò)程決策程序圖：一種隨事態(tài)的發(fā)展對(duì)可能推想出的各種結(jié)果的問(wèn)題確定一個(gè)過(guò)程。u 箭條圖：使質(zhì)量管理的計(jì)劃安排具有時(shí)間進(jìn)度內(nèi)容的一種方法。第三節(jié)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)第三節(jié)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的內(nèi)容：基礎(chǔ)質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)單位醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)單位：醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)院、業(yè)務(wù)科室、醫(yī)療小組或醫(yī)務(wù)人員；病例、病種或病例組合；疾病的診治過(guò)程或結(jié)果等。醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的原則醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的原則：科學(xué)性、先進(jìn)性、可行性、簡(jiǎn)便性、可比性、政策性、經(jīng)濟(jì)性、公正性、時(shí)間性醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)人均門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用人均門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用人均住院床日費(fèi)用人均住院床日費(fèi)用醫(yī)藥費(fèi)用比率醫(yī)藥費(fèi)用比率平均手術(shù)費(fèi)用等平均手術(shù)費(fèi)用等平均住院日平均住院日病床使用率病床使用率病床周轉(zhuǎn)次數(shù)病床周轉(zhuǎn)次數(shù)日門(mén)診人次日門(mén)診人次每床出院人數(shù)等每床出院人數(shù)等診斷符合率診斷符合率三日確診率三日確診率治愈率治愈率 好轉(zhuǎn)率好轉(zhuǎn)率病死率病死率 搶救成功率搶救成功率無(wú)菌切口甲級(jí)愈合率無(wú)菌切口甲級(jí)愈合率院內(nèi)感染發(fā)生率等院內(nèi)感染發(fā)生率等國(guó)際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系（國(guó)際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系（IQIP）u主要包含七大類指標(biāo)：死亡率指標(biāo)；非計(jì)劃重返指標(biāo)；重癥監(jiān)護(hù)室相關(guān)指標(biāo)；患者就診指標(biāo)；手術(shù)感染相關(guān)指標(biāo)；患者相關(guān)指標(biāo)；其他指標(biāo)。u以注重醫(yī)療服務(wù)結(jié)果為主要特征，絕大多數(shù)指標(biāo)都是反映負(fù)性事件或與負(fù)性事件高度相關(guān)的指標(biāo)，更加客觀地反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量狀況。我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的研究進(jìn)展我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的研究進(jìn)展-CHQISuCHQIS醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系：包括住院死亡相關(guān)、非計(jì)劃重返相關(guān)、不良事件相關(guān)三大類11個(gè)1級(jí)指標(biāo)和33個(gè)2級(jí)指標(biāo)。u主要包含七個(gè)大類:住院死亡類指標(biāo)、重返類治療、醫(yī)院感染類指標(biāo)、手術(shù)并發(fā)癥類指標(biāo)、患者安全類指標(biāo)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥指標(biāo)、醫(yī)院運(yùn)行管理類指標(biāo)。u這些指標(biāo)在三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）和綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）中得到采納和應(yīng)用。醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)方法醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)方法傳統(tǒng)醫(yī)療傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)法指標(biāo)評(píng)價(jià)法：評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：診斷是否正確、及時(shí)、全面，治療是否徹底有效，療程長(zhǎng)短和有無(wú)醫(yī)療缺陷等。評(píng)價(jià)項(xiàng)目：診斷是否正確、合并癥、患者的病情討論和會(huì)診、院內(nèi)感染、臨床診斷與病理診斷是否符合、治療結(jié)果是否與預(yù)期一致、是否存在醫(yī)療缺陷、有無(wú)尸檢等。屬于事后評(píng)價(jià)，忽視了醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中的質(zhì)量控制，評(píng)價(jià)的科學(xué)性和可比性差。病種質(zhì)量評(píng)價(jià)法病種質(zhì)量評(píng)價(jià)法 該方法是通過(guò)對(duì)單病種特別是不同的病例組合的指標(biāo)進(jìn)行收集和分析，更科學(xué)的評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量。DRGs是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療費(fèi)用的有效方法；APCHE評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量及ICU組織管理水平；CSI是進(jìn)行病人病情分級(jí)，最后計(jì)算出病人的總病情分?jǐn)?shù)。u綜合評(píng)價(jià)：（1）秩和比法（2）綜合系數(shù)法（3）模糊數(shù)學(xué)法患者滿意度評(píng)價(jià)患者滿意度評(píng)價(jià)l分類:住院患者滿意度調(diào)查、門(mén)診患者滿意度調(diào)查、急診患者滿意度調(diào)查、社區(qū)居民滿意度調(diào)查l滿意度評(píng)價(jià)的實(shí)施者：（1）醫(yī)院組織對(duì)醫(yī)院的評(píng)價(jià)（2）醫(yī)院自我評(píng)價(jià)（3）獨(dú)立的咨詢公司或者研究機(jī)構(gòu)l患者滿意度的調(diào)查方式：現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、電話調(diào)查、郵寄調(diào)查l目前國(guó)際主流的醫(yī)院滿意度調(diào)查代表：GANEY HCAHPS第第 四四 節(jié)節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（CQICQI，Continuous Quality ImprovementContinuous Quality Improvement）醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)以患者需求為動(dòng)力，強(qiáng)調(diào)醫(yī)生、醫(yī)院管理者、患者及其家屬，乃至社會(huì)共同參與到質(zhì)量控制活動(dòng)，通過(guò)持續(xù)收集資料和動(dòng)態(tài)觀察，隨時(shí)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量加以改進(jìn)；通過(guò)常規(guī)檢測(cè)和評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的發(fā)展趨勢(shì)，前瞻性地預(yù)防問(wèn)題的發(fā)生，防患于未然；通過(guò)消除系統(tǒng)性的問(wèn)題，使現(xiàn)有的質(zhì)量水平在控制的基礎(chǔ)上加以提高，使質(zhì)量達(dá)到一個(gè)新水平和新高度。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的動(dòng)力醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的動(dòng)力 醫(yī)院持久發(fā)展的需要醫(yī)院持久發(fā)展的需要 構(gòu)建醫(yī)院品牌的需要構(gòu)建醫(yī)院品牌的需要 醫(yī)療安全保障的需要醫(yī)療安全保障的需要 降低成本，提升效益的需要降低成本，提升效益的需要 法律、法規(guī)、規(guī)章制度和相關(guān)政策法律、法規(guī)、規(guī)章制度和相關(guān)政策 醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的推動(dòng) 醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)壓力醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)壓力 患者需求水平的提高患者需求水平的提高 醫(yī)藥科技的不斷發(fā)展醫(yī)藥科技的不斷發(fā)展追蹤方法學(xué)追蹤方法學(xué)個(gè)案追蹤個(gè)案追蹤 評(píng)價(jià)者通過(guò)選定某特定患者，追查該患評(píng)價(jià)者通過(guò)選定某特定患者，追查該患者從入院者從入院(第一現(xiàn)場(chǎng)第一現(xiàn)場(chǎng))到出院后所接受的到出院后所接受的所有醫(yī)療活動(dòng)所有醫(yī)療活動(dòng)。追蹤追蹤病人類型病人類型：心臟置管病人、腫瘤化心臟置管病人、腫瘤化療病人、內(nèi)窺鏡檢查病人、血液透析門(mén)療病人、內(nèi)窺鏡檢查病人、血液透析門(mén)診病人、各類急診病人、診病人、各類急診病人、ICU病人、各病人、各類手術(shù)病人、康復(fù)治療病人等類手術(shù)病人、康復(fù)治療病人等系統(tǒng)追蹤系統(tǒng)追蹤 在個(gè)案追蹤的基礎(chǔ)上，關(guān)注整個(gè)醫(yī)療機(jī)在個(gè)案追蹤的基礎(chǔ)上，關(guān)注整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高風(fēng)險(xiǎn)流程或項(xiàng)目，重點(diǎn)考察圍繞構(gòu)的高風(fēng)險(xiǎn)流程或項(xiàng)目，重點(diǎn)考察圍繞一個(gè)共同目標(biāo)的各部門(mén)單位之間的協(xié)同一個(gè)共同目標(biāo)的各部門(mén)單位之間的協(xié)同工作情況。工作情況。常用的系統(tǒng)追蹤有常用的系統(tǒng)追蹤有4 4種：數(shù)據(jù)應(yīng)用、藥種：數(shù)據(jù)應(yīng)用、藥物管理、感染控制、照顧環(huán)境物管理、感染控制、照顧環(huán)境 追蹤方法學(xué)是一種體現(xiàn)以病人為中心的評(píng)價(jià)方法，在JCI評(píng)審中廣泛應(yīng)用，并取得了很好的效果。我國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）也引入了追蹤方法學(xué)等創(chuàng)新性評(píng)價(jià)工具，以保證醫(yī)院評(píng)價(jià)的客觀、公平和公正，更加真實(shí)的反映醫(yī)院的管理和服務(wù)水平。追蹤方法學(xué)追蹤方法學(xué)六西格瑪管理六西格瑪管理六西格瑪管理六西格瑪管理l 六西格瑪管理是通過(guò)過(guò)程的持續(xù)改進(jìn)，降低成本，減少過(guò)程中的變異，消除缺陷，不斷提高質(zhì)量的一種質(zhì)量改進(jìn)方法。l 由組織的執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)、倡導(dǎo)者、大黑帶(黑帶大師)、黑帶、綠帶和項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)傳遞并實(shí)施。l DMAIC流程：定義（D）、測(cè)量（M）、分析(A)、改進(jìn)(I)、控制（C)l 精益六西格瑪管理：精益管理方法+六西格瑪管理醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的方法醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的方法失效模式與影響分析法失效模式與影響分析法(FMEA)(FMEA)：主要目的是發(fā)現(xiàn)、評(píng)價(jià)產(chǎn)品或過(guò)程中潛在的失效及其后果，找到能夠避免或減少潛在失效發(fā)生的措施并不斷完善，是一種防范于未然的風(fēng)險(xiǎn)管理方法和持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程。根本原因分析（根本原因分析（RCARCA）：通過(guò)對(duì)已發(fā)生事故進(jìn)行分析調(diào)查，找出事故的根本原因和可能會(huì)引發(fā)該事故再次發(fā)生的潛在原因，采取有效的糾正措施達(dá)到對(duì)問(wèn)題永久解決。顧客滿意度管理顧客滿意度管理：企業(yè)通過(guò)調(diào)查、分析、研究，在了解企業(yè)目前顧客滿意的基礎(chǔ)上，找出影響顧客滿意度的影響因素，并進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)以進(jìn)一步提高顧客滿意度的行為。一種有目的、有目標(biāo)的學(xué)習(xí)過(guò)程，通過(guò)學(xué)習(xí)，重新思考和設(shè)計(jì)經(jīng)營(yíng)模式，借鑒先進(jìn)的模式和理念，再進(jìn)行本土化改造，創(chuàng)造出適合自己的全新最佳經(jīng)營(yíng)模式。我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量管理的實(shí)踐進(jìn)展我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量管理的實(shí)踐進(jìn)展 準(zhǔn)入體系的建設(shè)準(zhǔn)入體系的建設(shè)：機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入與管理、人員的準(zhǔn)入與注冊(cè)制度、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和規(guī)范管理 建立和完善醫(yī)療質(zhì)量控制體系建立和完善醫(yī)療質(zhì)量控制體系 廣泛開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的專項(xiàng)活動(dòng)廣泛開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的專項(xiàng)活動(dòng)：醫(yī)院管理年活動(dòng)、醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行、開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治、醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息報(bào)告系統(tǒng)建設(shè)、臨床路徑管理試點(diǎn) 三級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作三級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作：綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 三好一滿意活動(dòng)：三好一滿意活動(dòng)：服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意第第 五五 節(jié)節(jié)臨臨 床床 路路 徑徑臨床路徑臨床路徑（clinical pathways,CPclinical pathways,CP）醫(yī)生、護(hù)士及其他專業(yè)人員，針對(duì)某個(gè)ICD編碼對(duì)應(yīng)的各種疾病或某種手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以預(yù)期的治療效果和成本控制為目的，多個(gè)相關(guān)學(xué)科研究制定的有一定工作順序和時(shí)間要求的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療計(jì)劃。目的：通過(guò)一套標(biāo)準(zhǔn)化診療模式，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，提高資源利用效率，降低成本，提高質(zhì)量的作用。臨床路徑實(shí)施臨床路徑實(shí)施組織保障：組織保障：多部門(mén)的合作和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持，成立臨床路徑管理委員會(huì)、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組和臨床路徑實(shí)施小組。臨床路徑病種的選擇與文本制定臨床路徑病種的選擇與文本制定：病種選擇：一般為常見(jiàn)病、多發(fā)??；診療方案比較明確，有可供參考的規(guī)范診療標(biāo)準(zhǔn)；患者人數(shù)多；診療過(guò)程中的變異較少；診療技術(shù)相對(duì)成熟。臨床路徑包括標(biāo)準(zhǔn)住院流程和臨床路徑表單或流程圖。成立組織體系成立組織體系確定權(quán)責(zé)確定權(quán)責(zé)制定標(biāo)準(zhǔn)制定標(biāo)準(zhǔn)選擇病種與選擇病種與路徑類型路徑類型確定預(yù)期目標(biāo)確定預(yù)期目標(biāo)制定文本制定文本制定診療項(xiàng)目制定診療項(xiàng)目安排時(shí)間順序安排時(shí)間順序資源策劃資源策劃經(jīng)費(fèi)預(yù)算經(jīng)費(fèi)預(yù)算結(jié)果記錄與統(tǒng)計(jì)結(jié)果記錄與統(tǒng)計(jì)過(guò)程評(píng)價(jià)過(guò)程評(píng)價(jià)結(jié)果評(píng)價(jià)結(jié)果評(píng)價(jià)文本評(píng)價(jià)文本評(píng)價(jià)實(shí)施與過(guò)程控制實(shí)施與過(guò)程控制（主要是變異分析與處理）（主要是變異分析與處理）臨床路徑管理試臨床路徑管理試行行病歷資料收集整理與循證研究病歷資料收集整理與循證研究循證研究循證研究 臨床路徑實(shí)施流程圖臨床路徑實(shí)施流程圖臨床路徑的實(shí)施：臨床路徑的實(shí)施：科室要求：科室要求：患者患者要求：要求：臨床路徑變異：臨床路徑變異：臨床路徑評(píng)價(jià)指標(biāo)臨床路徑評(píng)價(jià)指標(biāo)：（1)1)病種非特異性指標(biāo)病種非特異性指標(biāo)（2)2)病種相關(guān)特異性指標(biāo)病種相關(guān)特異性指標(biāo)臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)與改進(jìn)臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)與改進(jìn)實(shí)施效果改進(jìn)實(shí)施效果改進(jìn)：分析臨床路徑變異并對(duì)可以控制的變異采取控制措施是改進(jìn)的關(guān)鍵。變異分為：醫(yī)院系統(tǒng)變異、醫(yī)務(wù)人員變異、患者變異 臨床路徑臨床路徑的的信息管理信息管理：（1）臨床路徑維護(hù)（2）路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)審核（3）診斷和路徑對(duì)應(yīng)關(guān)系（4）支持分支路徑（5）醫(yī)囑管理 （6）流程質(zhì)量分析（7）實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)的變異監(jiān)控、變異提醒、變異記錄、變異原因分析（8）統(tǒng)計(jì)報(bào)表統(tǒng)計(jì)（9）循證醫(yī)學(xué)證據(jù)收集（10）關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)管理討討 論論1.如何把握醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)環(huán)節(jié)？2.醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的方法有哪些？如何應(yīng)用？3.醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的工具有哪些？4.在當(dāng)前的醫(yī)改形勢(shì)下臨床路徑的實(shí)施有哪些重要意義？5.如何把握好臨床路徑的實(shí)施效果？本章思考題答案本章思考題答案1 1選擇題答案：選擇題答案：（1）A （2）D （3）D（4）B2.2.簡(jiǎn)答題簡(jiǎn)答題 (1)把握醫(yī)療過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)：環(huán)節(jié)是醫(yī)院管理過(guò)程的重要組成部分，醫(yī)療過(guò)程中每一個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量都會(huì)直接影響到整個(gè)醫(yī)院質(zhì)量；了解、掌握每一個(gè)環(huán)節(jié)的具體內(nèi)容，將其分解到最小單元，才能真正達(dá)到環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的目的。(2)抓住各環(huán)節(jié)重點(diǎn)：1）重點(diǎn)科室，如門(mén)診、急診、外科、婦產(chǎn)科、骨科和麻醉科等；2）重點(diǎn)人員，如新調(diào)入人員、實(shí)習(xí)生和進(jìn)修生等；3）重點(diǎn)因素，如思想不穩(wěn)定、工作不安心、對(duì)立功受獎(jiǎng)、技術(shù)職務(wù)或評(píng)定不滿等；4）重點(diǎn)時(shí)間，如節(jié)假日和工作特別忙碌時(shí)；5）重點(diǎn)措施，如：三級(jí)醫(yī)師查房、會(huì)診、大手術(shù)術(shù)前討論、急危重患者搶救、疑難患者會(huì)診、告知等制度。(3)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢查和控制，也可采用全面檢查、抽樣檢查或定期檢查。推薦閱讀推薦閱讀推薦圖書(shū)：推薦圖書(shū)：醫(yī)院管理學(xué):質(zhì)量管理分冊(cè)(第2版)，朱士俊主編，人民衛(wèi)生出版社，2011年 現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理(第2版)，任真年主編，人民軍醫(yī)出版社，2005年 跨越醫(yī)療質(zhì)量的裂痕，美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生保健質(zhì)量委員會(huì)編寫(xiě)，2005年推薦閱讀推薦閱讀推薦圖書(shū)：推薦圖書(shū)：Curtis P,McLaughlin,Julie K.Implementing Continuous Quality Improvement in Health Care(M).2011年 American College of Medical Quality,Prathibha Varkey.Medical Quality Management:Theory and Practice(M).2009年 Wendy Leebov,M.D.Ersoz.The Health Care Managers Guide to Continuous Quality Improvement(M).2003年推薦閱讀推薦閱讀推薦雜志及網(wǎng)站：推薦雜志及網(wǎng)站：Joint Commission Journal on Quality and Patient SafetyJ.ISSN:1553-7250 Milbank QuarterlyJ.ISSN:0887-378X(print),1468-0009(web)BMJ Quality&SafetyJ.ISSN:2044-5415(print),2044-5423(web)推薦閱讀推薦閱讀推薦雜志及網(wǎng)站：推薦雜志及網(wǎng)站：中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)網(wǎng)站 http:/ http:/www.ahrq.gov/HealthCare Quality Insights Constant Quality Improvement in Healthcare http:/ http:/www.hhs.gov/