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亞急性甲狀腺炎subacutethyroiditis,,概述,亞急性甲狀腺炎又稱(chēng)肉芽腫性甲狀腺炎、巨細(xì)胞性甲狀腺炎、deQuervain甲狀腺炎。多見(jiàn)于20-50歲的女性男：女=1：3~4,病因,病因還不完全清楚，一般認(rèn)為與病毒感染有關(guān)。證據(jù)主要有：1.發(fā)病前病人常有上呼吸道感染，特別是病毒感染。2.病人血中有些病毒的抗體滴度增高，最常見(jiàn)的是柯薩奇病毒抗體，其次是腺病毒抗體、流感病毒抗體、腮腺炎病毒抗體等。但在亞甲炎病人的甲狀腺內(nèi)始終沒(méi)有找到病毒的包涵體或者重復(fù)培養(yǎng)出病毒，所以不能完全肯定由病毒引起。,病理,肉眼觀甲狀腺腫大，質(zhì)地較實(shí)，雙側(cè)可不對(duì)稱(chēng)。鏡下觀甲狀腺腺泡被肉芽腫組織代替，可見(jiàn)大量淋巴細(xì)胞、多核白細(xì)胞浸潤(rùn)，最有特征的是有多核巨細(xì)胞形成，病變與結(jié)核結(jié)節(jié)相似，所以又稱(chēng)為肉芽腫性或者巨細(xì)胞性甲狀腺炎。,臨床表現(xiàn),1、早期起病一般較急，起病時(shí)往往有上呼吸道感染病史，如乏力、全身不適、畏寒、發(fā)熱、食欲不振，最有特征的是出現(xiàn)甲狀腺部位的疼痛，常向下頜、頸部、耳部或者枕部放射，嘴嚼或者吞咽時(shí)疼痛加重。甲狀腺病變可以從一葉開(kāi)始，然后擴(kuò)大或者轉(zhuǎn)移到另一葉，或者始終在一葉。部分病人出現(xiàn)心慌、手抖、多汗、易饑等表現(xiàn)，一般不超過(guò)兩周。甲狀腺輕度腫大，常出現(xiàn)結(jié)節(jié)，質(zhì)地中等，有明顯壓痛。可位于一側(cè)，經(jīng)過(guò)一定時(shí)間消失，以后又在另一側(cè)出現(xiàn)。在此期，甲狀腺激素可高于正常，但甲狀腺攝碘率明顯降低。這是亞甲炎的一個(gè)特征。,臨床表現(xiàn),2、中期由于甲狀腺濾泡受到破壞，甲狀腺激素耗竭以后，在甲狀腺實(shí)質(zhì)細(xì)胞沒(méi)有恢復(fù)之前，血清甲狀腺激素濃度降低，可出現(xiàn)甲狀腺功能減退的臨床表現(xiàn)。3、恢復(fù)期隨著甲狀腺實(shí)質(zhì)細(xì)胞逐漸修復(fù)，甲狀腺激素的分泌逐漸恢復(fù)正常，甲狀腺腫及其結(jié)節(jié)逐漸消失。,臨床表現(xiàn),整個(gè)病程可持續(xù)數(shù)周，一般2-3個(gè)月，少數(shù)病人可遷延1-2年，如果治療及時(shí)，大多數(shù)病人可完全恢復(fù)，部分病人出現(xiàn)一過(guò)性甲狀腺功能減退的癥狀，只有極少數(shù)遺留永久性甲低。,實(shí)驗(yàn)室檢查,早期1紅細(xì)胞沉降率??2分離現(xiàn)象---甲狀腺攝碘率??血清T3、T4?3TSH降低中期血清T3、T4?,TSH?恢復(fù)期甲狀腺攝碘率、血清T3、T4恢復(fù)正常。,診斷與鑒別診斷,診斷臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果典型病例：1上呼吸道感染病史，伴畏寒、發(fā)熱、食欲不振、全身不適2甲狀腺腫大，有結(jié)節(jié)，疼痛和壓痛3紅細(xì)胞沉降率??，T3、T4?,甲狀腺攝碘率??,鑒別診斷,1、甲狀腺腺瘤出血甲狀腺腺瘤內(nèi)突然出血，也可以出現(xiàn)甲狀腺部位的疼痛，但疼痛常迅速減輕，甲狀腺激素不高，攝碘率不降低，血沉不快。2、甲狀腺癌甲狀腺癌有時(shí)也可以出現(xiàn)甲狀腺局部的疼痛和壓痛，由于甲狀腺破壞，甲狀腺激素大量釋放入血，也會(huì)抑制TSH分泌，使吸碘率下降。作甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查可以鑒別。,鑒別診斷,3、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎少數(shù)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎病人由于起病比較急，也會(huì)出現(xiàn)甲狀腺部位的疼痛和壓痛，容易誤診為亞甲炎，但慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎病人，甲狀腺多彌漫性增大，血沉升高不明顯，TGAb、TMAb明顯升高。,治療,輕癥病例，用阿司匹林、吲哚美辛等非甾體類(lèi)抗炎藥物治療。阿斯匹林，每次0.5-1g,每天2-3次，療程兩周左右。較重病例，需用糖皮質(zhì)激素治療，潑尼松10mg，tid，po,癥狀可以迅速控制，體溫下降，疼痛消失，甲狀腺結(jié)節(jié)很快縮小或者消失。用藥2周后逐漸減量，療程一般2個(gè)月。如果停藥后復(fù)發(fā)，重新用藥仍然有效。有甲亢癥狀的，可以給予心得安10mg，tid,po。心得安不只能減輕高甲狀腺激素引起的交感神經(jīng)興奮癥狀，還有抑制T4在外周轉(zhuǎn)化為T(mén)3的作用。有甲減癥狀的，可以根據(jù)病情補(bǔ)充甲狀腺激素，改善癥狀。,慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎chroniclymphocyticthyroiditis,,概述,慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，又稱(chēng)橋本氏病、橋本氏甲狀腺炎。目前認(rèn)為該病與自身免疫有關(guān)，所以也叫做自身免疫性甲狀腺炎。在臨床上很常見(jiàn)。多見(jiàn)于中年婦女，有發(fā)展為甲狀腺功能減退的趨勢(shì)。,病因和發(fā)病機(jī)制,一、遺傳因素1.在歐美白人，與HLA-DR3和DR5有關(guān)。2.在中國(guó)人，與HLA-DR9和BW64有關(guān)。3.10%的病人有家族史。臨床上常見(jiàn)到一個(gè)家族中有幾個(gè)人患橋本氏病。二、自身免疫1.有體液免疫紊亂的證據(jù)：在病程的不同時(shí)期，可以從病人血中檢測(cè)出各種抗甲狀腺自身抗原的抗體，如抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）常常明顯升高。,病因和發(fā)病機(jī)制,2.細(xì)胞免疫紊亂的證據(jù)：在甲狀腺組織中有大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，有淋巴濾泡形成。3.有的病人同時(shí)伴發(fā)有其他自身免疫性疾病，如慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、惡性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。Graves病、特發(fā)性甲狀腺功能減退癥、橋本氏病統(tǒng)稱(chēng)為自身免疫性甲狀腺疾病。,病因和發(fā)病機(jī)制,三、甲狀腺損害的機(jī)制橋本氏病的臨床經(jīng)過(guò)是從甲狀腺腫大逐漸演變成為甲狀腺萎縮，引起甲狀腺組織破壞的發(fā)生機(jī)制目前還不太清楚?？赡苡捎谝种菩訲淋巴細(xì)胞遺傳缺陷，不能有效抑制B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生自身抗體，抗原-抗體復(fù)合物沉積在甲狀腺濾泡細(xì)胞基底膜上，激活K細(xì)胞，發(fā)揮殺傷作用，造成自身甲狀腺細(xì)胞的破壞。,病理,肉眼觀甲狀腺大多為輕、中度腫大，彌漫性，質(zhì)地堅(jiān)韌，可出現(xiàn)結(jié)節(jié)，表面蒼白，切面均勻呈分葉狀。鏡下觀可見(jiàn)不同程度的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維化，大多數(shù)病例有淋巴濾泡形成，并且有生發(fā)中心，甲狀腺濾泡細(xì)胞不同程度遭到破壞。部分濾泡上皮細(xì)胞胞漿豐富，嗜酸性變，稱(chēng)為許特萊細(xì)胞。,臨床表現(xiàn),多見(jiàn)于30-50歲的中年婦女，起病緩慢，大部分病人剛開(kāi)始沒(méi)有明顯癥狀，常在無(wú)意中發(fā)現(xiàn)，甲狀腺腫大是最突出的表現(xiàn)，一般甲狀腺輕中度腫大，?？擅藉F體葉。兩側(cè)可不對(duì)稱(chēng)，質(zhì)地比較堅(jiān)韌，如橡皮一樣，表面光滑，與四周沒(méi)有粘連，隨吞咽上下移動(dòng)。有時(shí)可有結(jié)節(jié)，質(zhì)地較硬，容易和甲狀腺癌混淆。有些病例甲狀腺腫大較快，可以出現(xiàn)疼痛和壓痛，容易和亞甲炎混淆。早期少數(shù)病人可出現(xiàn)一過(guò)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥，稱(chēng)為橋本氏甲亢。大多數(shù)甲狀腺功能正常。隨著疾病的發(fā)展，甲狀腺破壞程度加重，逐漸出現(xiàn)甲狀腺功能減退和粘液性水腫的表現(xiàn)。少數(shù)病人也可出現(xiàn)突眼，但程度較輕，橋本氏病可以和Graves病同時(shí)存在。,實(shí)驗(yàn)室檢查,幾乎所有病人血清TPOAb??，TGAb??，檢測(cè)TPOAb、TGAb是診斷本病的最重要指標(biāo)。早期血清T3、T4多在正常范圍，TSH正常或者?。T3、T4正常，TSH升高，稱(chēng)為亞臨床型甲減，提示甲狀腺儲(chǔ)備功能下降。后期T4先?，隨后T3也?，TSH??，出現(xiàn)明顯甲狀腺功能減退的癥狀。,診斷與鑒別診斷,診斷凡中年婦女出現(xiàn)比較堅(jiān)韌的彌漫性甲狀腺腫大，特別是伴有錐體葉的腫大，不論甲狀腺功能如何，都要考慮到橋本氏病，作TPOAb、TGAb檢查，如果血清TPOAb、TGAb??，即可確診。如仍可疑，作甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷。,鑒別診斷,1、亞甲炎有少數(shù)橋本氏病病人出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，并且有疼痛和壓痛，血沉增快，容易與亞甲炎混淆?？梢韵扔脻娔崴稍囼?yàn)性治療，亞甲炎病人用藥后臨床癥狀很快消失。必要時(shí)可作甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。亞甲炎病人甲狀腺可見(jiàn)多核巨細(xì)胞，橋本氏病病人可見(jiàn)許特萊細(xì)胞。2、甲狀腺癌部分橋本氏病病人甲狀腺出現(xiàn)無(wú)痛性結(jié)節(jié)，應(yīng)與甲狀腺癌相鑒別。近些年的研究表明，橋本氏病的癌變率較高，一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，最好作甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。,治療,甲狀腺腫大不明顯，沒(méi)有明顯癥狀，甲功正常，暫不治療，隨訪觀察。甲狀腺明顯腫大，有癥狀，或者出現(xiàn)了亞臨床性甲減，就應(yīng)治療。作為永久性治療藥物，常用甲狀腺制劑。一般給予甲狀腺片或者左旋甲狀腺素。先從小劑量開(kāi)始，甲狀腺片，每天20mg,或者左旋甲狀腺素每天25-50ug,以后逐漸增加劑量。最終劑量根據(jù)病情決定。一般維持劑量，甲狀腺片60-180mg/天,左旋甲狀腺素100-150ug/天，分次口服，部分病人用藥后甲狀腺明顯縮小。絕大多數(shù)病人需要終身服用。,治療,伴有甲狀腺功能亢進(jìn)的病人，可給小劑量抗甲狀腺藥物治療，不適宜應(yīng)用放射性碘或者手術(shù)治療，否則容易出現(xiàn)甲狀腺功能減退癥。甲狀腺腫大迅速，伴有疼痛和壓迫癥狀的，可短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可以較快緩解癥狀，潑尼松每次10mg，每天三次，癥狀緩解后逐漸減量，一般用1-2個(gè)月。病情穩(wěn)定后停藥。由于糖皮質(zhì)激素副作用大，停藥后容易復(fù)發(fā)，一般病例不用。如果有壓迫癥狀，用甲狀腺制劑和潑尼松后甲狀腺不縮小，或者懷疑甲狀腺癌的，可以考慮手術(shù)治療，術(shù)后再用甲狀腺激素替代治療。,