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1、前置胎盤(pán) 妊娠時(shí)胎盤(pán)正常附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。孕 28 周后胎盤(pán)附著于子宮下段， 其下緣甚至達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱為前置胎盤(pán)(placen ta previa)。 前置胎盤(pán)可致晚期妊娠大量出血而危及母兒生命，是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。國(guó)內(nèi)發(fā)生率 為0.24%?1.57%，國(guó)外報(bào)道為0.3%?0.9%。 ［病因］ 尚不清楚。高齡孕婦(>35 歲)、經(jīng)產(chǎn)婦及多產(chǎn)婦、吸煙或吸食毒品婦女為高危 人群。其病因可能為： 1 ．子宮內(nèi)膜損傷 多次刮宮、多次分娩、產(chǎn)褥感染、子宮瘢痕等，可損傷子宮內(nèi)膜， 引起炎癥或萎縮性病變，使子宮蛻膜血管缺陷。當(dāng)受精卵著床時(shí)，因血液供給不

2、足，為攝取 足夠營(yíng)養(yǎng)而增大胎盤(pán)面積，伸展到子宮下段。前置胎盤(pán)患者中 85%?90%為經(jīng)產(chǎn)婦，瘢痕 子宮妊娠后前置胎盤(pán)的發(fā)生率5倍于無(wú)瘢痕子宮。 2，胎盤(pán)異常 多胎妊娠時(shí)，胎盤(pán)較大而延伸至子宮下段，故前置胎盤(pán)的發(fā)生率較單胎 妊娠高一倍。副胎盤(pán)亦可到達(dá)子宮下段或覆蓋宮頸內(nèi)口。 3．受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩 受精卵到達(dá)宮腔時(shí)，滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到能著床的階段，繼 續(xù)下移，著床于子宮下段而形成前置胎盤(pán)。 ［臨床分類(lèi)］ 按胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，分為3種類(lèi)型。 1．完全性前置胎盤(pán) (complete placenta previa) 或稱中央性前置胎盤(pán) (central placenta previa

3、)，宮頸內(nèi)口全被胎盤(pán)覆蓋。 2. 部分性前置胎盤(pán)(par tial placen ta previa)宮頸內(nèi)口部分被胎盤(pán)覆蓋。 3. 邊緣性前置胎盤(pán)(marginal placen ta previa)胎盤(pán)下緣附著于子宮下段，但未超 越宮頸內(nèi)口。 胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系隨子宮下段的逐漸伸展、宮頸管的逐漸消失、宮頸口逐漸擴(kuò) 張而改變。因此，前置胎盤(pán)的分類(lèi)可隨妊娠的繼續(xù)、產(chǎn)程的進(jìn)展而發(fā)生變化。臨產(chǎn)前的完全 性前置胎盤(pán)，可因臨產(chǎn)后宮頸口擴(kuò)張而變?yōu)椴糠中郧爸锰ケP(pán)。故診斷時(shí)期不同，分類(lèi)也可不 同，目前均以處理前最后一次檢查來(lái)確定其分類(lèi)。 ［臨床表現(xiàn)］ 1. 無(wú)痛性陰道流血 妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，

4、突發(fā)性無(wú)誘因、無(wú)痛性陰道流血是前置胎盤(pán) 的典型癥狀。子宮峽部至妊娠晚期被逐漸拉長(zhǎng)而形成子宮下段，而臨產(chǎn)后的宮縮又使宮頸管 消失而成為產(chǎn)道的一部分。但附著于子宮下段及宮頸內(nèi)口的胎盤(pán)不能相應(yīng)的伸展，與其附著 處錯(cuò)位而發(fā)生剝離，致血竇破裂而出血。初次出血一般不多，血液凝固后可暫時(shí)停止，但也 可初次即發(fā)生致命性大出血。隨著子宮下段的逐漸拉長(zhǎng)，可反復(fù)出血。完全性前置胎盤(pán)初次 出血時(shí)間較早，多發(fā)生在妊娠28 周左右，出血頻繁，出血量也較多；邊緣性前置胎盤(pán)初次 出血時(shí)間較晚，往往發(fā)生在妊娠末期或臨產(chǎn)后，出血量較少；部分性前置胎盤(pán)的初次出血時(shí) 間及出血量則介于以上兩者之間。部分性及邊緣性前置胎盤(pán)患者胎膜破裂后

5、，若胎先露部很 快下降，壓迫，胎盤(pán)可使出血減少或停止。 2. 貧血、休克 反復(fù)出血可致患者貧血，其程度與陰道流血量呈正比。有時(shí)，一次大 量出血可致孕婦休克、胎兒發(fā)生窘迫甚至死亡。 3. 胎位異常 常見(jiàn)胎頭高浮，約1／3患者出現(xiàn)胎位異常，其中以臀先露為多見(jiàn)。 ［診斷］ 1. 病史 妊娠晚期或臨產(chǎn)后突發(fā)無(wú)痛性陰道流血，應(yīng)考慮前置胎盤(pán)。同時(shí)應(yīng)詢問(wèn)有無(wú) 多次刮宮或多次分娩史。 2. 體征 反復(fù)出血者可有貧血貌，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)面色蒼白，四肢發(fā)冷，脈搏細(xì)弱，血壓 下降等休克表現(xiàn)。 (1) 腹部體征：子宮大小與停經(jīng)月份相符，子宮無(wú)壓痛，但可捫及陣發(fā)性宮縮，間歇期 能完全放松。可有胎頭高浮、臀先露或胎

6、頭跨恥征陽(yáng)性。出血多時(shí)可出現(xiàn)胎心異常，甚至胎 心消失；胎盤(pán)附著子宮前壁時(shí)可在恥骨聯(lián)合上方聞及胎盤(pán)血流雜音。 (2) 陰道檢查：需明確診斷或決定分娩方式而須作陰道檢查時(shí)，應(yīng)在備血、輸液、輸血 或可立即手術(shù)的條件下進(jìn)行。檢查方法為：嚴(yán)格消毒外陰后，用陰道窺器觀察陰道壁有無(wú)靜 脈曲張，宮頸糜爛或息肉等病變引起的出血。然后以一手食、中兩指輕輕行陰道穹隆部捫診， 如感覺(jué)手指與胎先露之間有較厚的軟組織，應(yīng)考慮前置胎盤(pán)，如清楚感覺(jué)為胎先露，則可排 除前置胎盤(pán)。一般不作子宮頸管內(nèi)指診，以防附著于宮頸內(nèi)口處的胎盤(pán)剝離而發(fā)生大出血。 如發(fā)現(xiàn)宮頸口已經(jīng)擴(kuò)張，可輕輕觸摸宮頸內(nèi)有無(wú)胎盤(pán)組織，確定胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)

7、系。 如為血塊則易碎。若觸及胎膜并決定陰道分娩時(shí)，可刺破胎膜，使羊水流出，胎先露部下降 壓迫胎盤(pán)而減少出血。懷疑前置胎盤(pán)時(shí)禁止行肛門(mén)檢查，因肛門(mén)檢查不能明確診斷，反而可 加重前置胎盤(pán)剝離而導(dǎo)致大出血。 3．輔助檢查方法 (1) B型超聲檢查：為安全及最有價(jià)值的檢查方法，準(zhǔn)確率在95%以上。B型超聲斷層 檢查可清楚顯示子宮壁、宮頸、胎先露部及胎盤(pán)，可根據(jù)胎盤(pán)與宮頸內(nèi)口的關(guān)系確定前置胎 盤(pán)的類(lèi)型，但需結(jié)合孕周考慮。中期妊娠時(shí)胎盤(pán)占據(jù)宮壁一半面積，臨近或覆蓋宮頸內(nèi)口的 機(jī)會(huì)較多，故有半數(shù)胎盤(pán)位置較低。晚期妊娠后，子宮下段形成及向上擴(kuò)展成宮腔的一部分， 大部分胎盤(pán)上移而成為正常位置胎盤(pán)。故中期妊娠

8、時(shí)不宜作出前置胎盤(pán)的診斷，應(yīng)隨訪到 34 周以后再下結(jié)論。附著于子宮后壁的前置胎盤(pán)容易漏診，因?yàn)樘ハ嚷墩趽趸蚋共砍曁?測(cè)深度不夠。經(jīng)陰道彩色多普勒檢查(CDF I)可以減少漏診，而且安全、準(zhǔn)確。 (2) 磁共振檢查(MRI )：可用于確診前置胎盤(pán)。但價(jià)格昂貴，國(guó)內(nèi)尚難普及應(yīng)用。 (3) 產(chǎn)后檢查胎盤(pán)胎膜：產(chǎn)后應(yīng)檢查胎盤(pán)有無(wú)形態(tài)異常，有無(wú)副胎盤(pán)。胎盤(pán)邊緣見(jiàn)陳舊 性紫黑色血塊附著處即為胎盤(pán)前置部分；胎膜破口距胎盤(pán)邊緣在 7cm 以內(nèi)則為邊緣性或部分 性前置胎盤(pán)。 ［鑒別診斷］ 應(yīng)與胎盤(pán)早剝、帆狀胎盤(pán)前置血管破裂、胎盤(pán)邊緣血竇破裂鑒別。診斷時(shí) 應(yīng)排除陰道壁病變、宮頸癌、宮頸糜爛及息肉引起的出

9、血。 ［對(duì)孕婦、胎兒的影響］ 1，產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血 附著于子宮前壁的前置胎盤(pán)行剖宮產(chǎn)時(shí)，如子宮切口無(wú)法避開(kāi)胎 盤(pán)，則出血明顯增多。胎兒分娩后，子宮下段肌肉收縮力較差，附著的胎盤(pán)不易剝離。即使 剝離后因開(kāi)放的血竇不易關(guān)閉而常發(fā)生產(chǎn)后出血。 2，植入性胎盤(pán) 前置胎盤(pán)偶可合并胎盤(pán)植入。由于子宮下段蛻膜發(fā)育不良，胎盤(pán)絨毛 可植入子宮下段肌層，使胎盤(pán)剝離不全而發(fā)生大出血，有時(shí)需切除子宮而挽救產(chǎn)婦生命。 3．貧血及感染 產(chǎn)婦出血，貧血而體弱，加上胎盤(pán)剝離面又靠近宮頸內(nèi)口，容易發(fā)生 感染。 4，圍生兒預(yù)后不良 出血量多可致胎兒缺氧或?qū)m內(nèi)窘迫。有時(shí)因大出血而須提前終止 妊娠，新生兒死亡率高。 ［處理

10、］ 原則是抑制宮縮、止血、糾正貧血及預(yù)防感染。根據(jù)流血量、休克程度、妊娠 周數(shù)、胎兒是否存活而進(jìn)行相應(yīng)的處理。 1．期待療法 適用于出血不多，生命體征平穩(wěn)，胎兒存活，胎齡＜36 周，胎兒體重不 足 2300g 的孕婦。目的是在保證孕婦安全的前提下，繼續(xù)延長(zhǎng)胎齡，以期提高圍生兒的存 活率。期待療法應(yīng)在住院、備血、有急診手術(shù)條件下進(jìn)行，并用B型超聲連續(xù)監(jiān)護(hù)胎盤(pán)遷移 情況及胎兒宮內(nèi)安危狀態(tài)，一旦出血增多，應(yīng)立即終止妊娠。期待療法具體如下： ⑴絕對(duì)臥床休息：左側(cè)臥位，定時(shí)吸氧(每日吸氧3次，每次20?30分鐘)。禁止性生 活、陰道檢查、肛門(mén)檢查、灌腸及任何刺激，保持孕婦良好情緒，適當(dāng)應(yīng)用地西泮等鎮(zhèn)

11、靜劑。 備血及做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。 (2)抑制宮縮：子宮收縮可致胎盤(pán)剝離而引起出血增多，可用硫酸鎂、利托君、沙丁胺 醇、硝苯地平等藥物抑制宮縮。密切監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)情況，大于32 孕周妊娠者，可給予 地塞米松10mg靜脈或肌內(nèi)注射，每日兩次，連用2?3日，以促進(jìn)胎兒肺成熟，緊急時(shí)可羊 膜腔內(nèi)一次性注射。 (3) 糾正貧血：視貧血嚴(yán)重程度補(bǔ)充鐵劑，或少量多次輸血。 (4) 預(yù)防感染：可用廣譜抗生素預(yù)防感染。 2．立即終止妊娠 (1) 剖宮產(chǎn)：完全性前置胎盤(pán)須以剖宮產(chǎn)終止妊娠，近年來(lái)對(duì)部分性及邊緣性前置胎盤(pán) 亦傾向剖宮產(chǎn)分娩。由于剖宮產(chǎn)能迅速結(jié)束分娩，并能在直視下處理胎盤(pán)而迅速止血，對(duì)母

12、 兒較安全，已成為前置胎盤(pán)的主要急救措施及分娩方式。完全性前置胎盤(pán)可在孕36 周、部 分性及邊緣性前置胎盤(pán)可在孕37 周后終止妊娠，胎兒肺不成熟者可用地塞米松促肺成熟。 一旦前置胎盤(pán)發(fā)生嚴(yán)重出血而危及孕婦生命安全時(shí)，不論胎齡大小均應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。 術(shù)前應(yīng)積極糾正休克、備血、輸液。子宮切口視胎盤(pán)位置而定。胎盤(pán)附著于子宮下段前 壁時(shí)，進(jìn)腹后往往可見(jiàn)下段部位血管充盈或怒張，作子宮切口時(shí)應(yīng)盡可能避開(kāi)，或先行血管 結(jié)扎，采用子宮下段偏高縱切口或體部切口，推開(kāi)胎盤(pán)邊緣后破膜，娩出胎兒，但應(yīng)避免縱 切口向下延伸而撕裂膀胱，也不主張撕裂胎盤(pán)而娩出胎兒。后壁前置胎盤(pán)可選擇子宮下段橫 切口。 胎兒娩出后，立即以

13、縮宮素20U或麥角新堿0. 2?0. 4mg子宮肌壁內(nèi)及子宮下段肌壁 內(nèi)注射，以加強(qiáng)子宮收縮，并徒手剝離胎盤(pán)。胎盤(pán)剝離后，子宮下段胎盤(pán)附著面往往不易止 血，可用熱鹽水紗墊直接壓迫，也可在明膠海綿上放置凝血酶壓迫出血處，或用可吸收線8 字縫合血竇、雙側(cè)子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞以及宮腔內(nèi)紗條填塞等方法止血， 如無(wú)效或合并胎盤(pán)植入，應(yīng)行子宮全切除術(shù)或子宮次全切除術(shù)(應(yīng)完全切除胎盤(pán)附著的出血 處)。 (2) 陰道分娩：適用于邊緣性前置胎盤(pán)、出血不多、頭先露、無(wú)頭盆不稱及胎位異常、 宮頸口已開(kāi)大、估計(jì)短時(shí)間內(nèi)分娩者?？稍趥溲?、輸液條件下人工破膜，并加強(qiáng)宮縮促使胎 頭下降壓迫胎盤(pán)而止血。一旦

14、產(chǎn)程停滯或陰道流血增多，應(yīng)立即剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。 3. 緊急轉(zhuǎn)送 如無(wú)輸血、手術(shù)等搶救條件時(shí)，應(yīng)立即在消毒下陰道填塞紗布、腹部加 壓包扎，由醫(yī)務(wù)人員親自護(hù)送至附近有條件的醫(yī)院治療。 ［預(yù)防］ 采取有效的避孕措施，避免多次人工流產(chǎn)及刮宮損傷，預(yù)防感染。發(fā)生妊娠期 出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，及早作出診斷和處理。 胎盤(pán)早剝 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤(pán)于胎兒娩出前，全部或部分從子宮壁剝離，稱 為胎盤(pán)早剝(placental abruption)。它是晚期妊娠嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。由于其起病急、發(fā) 展快，處理不當(dāng)可威脅母兒生命。國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)生率0. 51 %?2. 33%,圍生兒死亡率為200%。?

15、 350%。，是無(wú)胎盤(pán)早剝的15倍；國(guó)外報(bào)道發(fā)生率約1%,圍生兒死亡率約150%。發(fā)生率的 高低還與產(chǎn)后是否仔細(xì)檢查胎盤(pán)有關(guān)，有些輕型胎盤(pán)早剝患者癥狀不明顯，易被忽略。 ［病因］ 發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，但下列情況時(shí)胎盤(pán)早剝發(fā)病率增高。 1、孕婦血管病變 胎盤(pán)早剝多發(fā)生于重度妊高征、慢性高血壓及慢性腎臟疾病的孕婦。 當(dāng)這類(lèi)疾病引起全身血管痙攣及硬化時(shí)，子宮底蛻膜也可發(fā)生螺旋小動(dòng)脈痙攣或硬化，引起 遠(yuǎn)程毛細(xì)血管缺血壞死而破裂出血，血液流至底蛻膜層與胎盤(pán)之間，并形成血腫，導(dǎo)致胎盤(pán) 從子宮壁剝離。 2 ．機(jī)械因素 腹部外傷或直接被撞擊、性交、外倒轉(zhuǎn)術(shù)等都可誘發(fā)胎盤(pán)早剝。羊水過(guò) 多時(shí)突然破膜，或

16、雙胎分娩時(shí)第一胎兒娩出過(guò)快，使宮內(nèi)壓驟減，子宮突然收縮而導(dǎo)致胎盤(pán) 早剝。臨產(chǎn)后胎兒下降，臍帶過(guò)短使胎盤(pán)自子宮壁剝離。 3 ．子宮靜脈壓升高 仰臥位低血壓綜合征時(shí)，子宮壓迫下腔靜脈使回心血量減少，子 宮靜脈瘀血使靜脈壓升高，導(dǎo)致蛻膜靜脈床瘀血或破裂而發(fā)生胎盤(pán)剝離。 4，其他 高齡孕婦、經(jīng)產(chǎn)婦易發(fā)生胎盤(pán)早剝；不良生活習(xí)慣如吸煙、酗酒及吸食可卡 因等也是國(guó)外發(fā)生率增高的原因；胎盤(pán)位于子宮肌瘤部位易發(fā)生胎盤(pán)早剝。 ［病理變化］ 胎盤(pán)早剝的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使該處胎盤(pán)自子宮壁 剝離。如剝離面小，血液很快凝固而出血停止，臨床可無(wú)癥狀或癥狀輕微。如繼續(xù)出血，胎 盤(pán)剝離面也隨之?dāng)U大，

17、形成較大的胎盤(pán)后血腫，血液可沖開(kāi)胎盤(pán)邊緣及胎膜經(jīng)宮頸管流出， 表現(xiàn)為外出血，稱為顯性剝離(revealed abruption)。如胎盤(pán)邊緣或胎膜與子宮壁未剝離， 或胎頭進(jìn)入骨盆入口壓迫胎盤(pán)下緣，使血液積聚于胎盤(pán)與子宮壁之間而不能外流，故無(wú)陰道 流血，稱為隱性剝離(concealed abrup tion)。由于血液不能外流，胎盤(pán)后出血越積越多， 可致子宮底升高，當(dāng)出血達(dá)到一定程度，壓力增大，血液沖開(kāi)胎盤(pán)邊緣和胎膜經(jīng)宮頸管流出， 即為混合性出血(mixed type)。有時(shí)胎盤(pán)后血液可穿破羊膜而溢入羊膜腔，成為血性羊水。 胎盤(pán)早剝尤其是隱性剝離時(shí)，胎盤(pán)后血腫增大及壓力增加，使血液浸入子宮肌層

18、，引起 肌纖維分離、斷裂及變性，稱為子宮胎盤(pán)卒中(uteroplacental apoplexy)。當(dāng)血液經(jīng)肌層 浸入漿膜層時(shí)，子宮表面可見(jiàn)藍(lán)紫色瘀斑，以胎盤(pán)附著處為明顯；偶爾血液也可滲入闊韌帶、 輸卵管系膜，或經(jīng)輸卵管流入腹腔。卒中后的子宮收縮力減弱，可發(fā)生大量出血。 嚴(yán)重的早剝胎盤(pán)，剝離處的胎盤(pán)絨毛及蛻膜釋放大量組織凝血活酶，進(jìn)入母體血循環(huán)后 激活凝血系統(tǒng)，而導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血(DIC),在肺腎等器官內(nèi)形成微血栓，引起器官缺 氧及功能障礙。 DIC 繼續(xù)發(fā)展可激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，產(chǎn)生大量纖維蛋白原降解產(chǎn)物 (FDP)，引起繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。由于凝血因子的大量消耗及高濃度FDP的生成，最

19、終導(dǎo)致嚴(yán) 重的凝血功能障礙。 ［臨床表現(xiàn)及分類(lèi)］國(guó)內(nèi)外對(duì)胎盤(pán)早剝的分類(lèi)不同。國(guó)外(Sher, 1985)分為I、11、III 度，國(guó)內(nèi)則分為輕、重兩型。我國(guó)的輕型相當(dāng)于Sher工度，重型則包括SherII、III度。 1．輕型 以外出血為主，胎盤(pán)剝離面不超過(guò)胎盤(pán)面積的 1／3，體征不明顯。主要癥狀 為較多量的陰道流血，色暗紅，無(wú)腹痛或伴輕微腹痛，貧血體征不明顯。檢查：子宮軟，無(wú) 壓痛或胎盤(pán)剝離處有輕壓痛，宮縮有間歇，子宮大小與妊娠月份相符，胎位清楚，胎心率多 正常。部分病例僅靠產(chǎn)后檢查胎盤(pán)，發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)母體面有陳舊凝血塊及壓跡而得以確診。 2．重型 常為內(nèi)出血或混合性出血，胎盤(pán)剝離面一般超過(guò)

20、胎盤(pán)面積的1／3，伴有較大 的胎盤(pán)后血腫，多見(jiàn)于重度妊高征。主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛，腰酸及腰背痛。疼 痛程度與胎盤(pán)后積血多少呈正相關(guān)，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、脈搏細(xì)弱、 血壓下降等休克征象。臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度與陰道流血量不相符。檢查：子宮硬如板狀，壓 痛，尤以胎盤(pán)剝離處最明顯，但子宮后壁胎盤(pán)早剝時(shí)壓痛可不明顯。子宮往往大于妊娠月份， 宮底隨胎盤(pán)后血腫的增大而增高，子宮多處于高張狀態(tài)，如有宮縮則間歇期不能放松，故胎 位觸不清楚。如剝離面超過(guò)胎盤(pán)面積的 1/2，由于缺氧，常常胎心消失，胎兒死亡。重型患 者病情兇猛，可很快出現(xiàn)嚴(yán)重休克、腎功能異常及凝血功能障礙。 ［ 輔助檢

21、查］ 1．B 型超聲檢查 可協(xié)助了解胎盤(pán)種植部位及胎盤(pán)早剝的程度，并可明確胎兒大小及 存活情況。超聲聲像圖顯示胎盤(pán)與子宮壁間有邊緣不清楚的液性暗區(qū)即為胎盤(pán)后血腫，血塊 機(jī)化時(shí)，暗區(qū)內(nèi)可見(jiàn)光點(diǎn)反射。如胎盤(pán)絨毛膜板凸人羊膜腔，表明血腫較大。有作者認(rèn)為超 聲診斷胎盤(pán)早剝的敏感性僅15％左右，即使陰性也不能排除胎盤(pán)早剝，但可排除前置胎盤(pán)。 2．實(shí)驗(yàn)室檢查 了解貧血程度及凝血功能?？尚醒Ｒ?guī)、尿常規(guī)及肝、腎功能等檢查。 重癥患者應(yīng)作以下試驗(yàn)：?IC篩選試驗(yàn)：包括血小板計(jì)數(shù)、血漿凝血酶原時(shí)間、血漿纖維 蛋白原定量；②纖溶確診試驗(yàn)：包括凝血酶時(shí)間、副凝試驗(yàn)和優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間；③情況緊 急時(shí)，可行血小板計(jì)

22、數(shù)，并用全血凝塊試驗(yàn)監(jiān)測(cè)凝血功能，并可粗略估計(jì)血纖維蛋白原含量。 ［診斷與鑒別診斷］ 結(jié)合病史、臨床癥狀及體征可作出臨床診斷。輕型患者臨床表現(xiàn)不 典型時(shí)，可結(jié)合 B 型超聲檢查判斷。重型患者出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)時(shí)診斷較容易，關(guān)鍵應(yīng)了解 病情嚴(yán)重程度，了解有無(wú)肝、腎功能異常及凝血功能障礙，并與以下晚期妊娠出血性疾病進(jìn) 行鑒別。 1.前置胎盤(pán)往往為無(wú)痛性陰道流血，陰道流血量與貧血程度呈正比，通過(guò)B型超聲 檢查可以鑒別。 2，先兆子宮破裂 應(yīng)與重型胎盤(pán)早剝相鑒別?？捎凶訉m瘢痕史，常發(fā)生在產(chǎn)程中，由 于頭盆不稱、梗阻性難產(chǎn)等使產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯。子宮先兆破裂時(shí)，患者宮縮強(qiáng)烈，下腹疼痛 拒按，胎心異常，可

23、有少量陰道流血，腹部可見(jiàn)子宮病理性縮復(fù)環(huán)，伴血尿。 ［并發(fā)癥］ 1. 彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)重型胎盤(pán)早剝特別是胎死宮內(nèi)的患者可能發(fā)生DIC,可表 現(xiàn)為皮膚、粘膜出血，咯血，嘔血，血尿及產(chǎn)后出血。 2．出血性休克 無(wú)論顯性及隱性出血，量多時(shí)可致休克；子宮胎盤(pán)卒中者產(chǎn)后因?qū)m縮 乏力可致嚴(yán)重的產(chǎn)后出血；凝血功能障礙也是導(dǎo)致出血的重要原因。大量出血使全身重要器 官缺血缺氧，導(dǎo)致心、肝、腎功能衰竭，腦垂體及腎上腺皮質(zhì)壞死。 3．羊水栓塞 胎盤(pán)早剝時(shí)，剝離面子宮血管開(kāi)放，破膜后羊水可沿開(kāi)放的血管進(jìn)入母 血循環(huán)，導(dǎo)致羊水栓塞。 4．急性腎功能衰竭 重型胎盤(pán)早剝常由重度妊高征引起。重度妊高征時(shí)，

24、腎內(nèi)小動(dòng)脈 痙攣，腎小球前小動(dòng)脈極度狹窄，腎臟缺血。而胎盤(pán)早剝出血，休克及)IC等，可在其基礎(chǔ) 上更加減少腎血流量，導(dǎo)致腎皮質(zhì)或腎小管缺血壞死，出現(xiàn)急性腎功能衰竭。 5．胎兒宮內(nèi)死亡 如胎盤(pán)早剝面積大，出血多，胎兒可因缺血缺氧而死亡。 ［處理］ 1．糾正休克 立即面罩給氧，快速輸新鮮血和血漿補(bǔ)充血容量及凝血因子，以保持血 細(xì)胞比容不小于0.30，尿量〉30ml / ho 2. 了解胎兒宮內(nèi)安危狀態(tài)、胎兒是否存活。 3．及時(shí)終止妊娠 胎盤(pán)早剝后，由于胎兒未娩出，剝離面繼續(xù)擴(kuò)大，出血可繼續(xù)加重， 并發(fā)腎功能衰竭及DIC的危險(xiǎn)性也更大，嚴(yán)重危及母兒的生命。因此，確診后應(yīng)立即終止妊 娠，娩出

25、胎兒以控制子宮出血。 (1) 剖宮產(chǎn)：適用于重型胎盤(pán)早剝，估計(jì)不可能短期內(nèi)分娩者；即使是輕型患者，出現(xiàn) 胎兒窘迫而需搶救胎兒者；病情急劇加重，危及孕婦生命時(shí)，不管胎兒存活與否，均應(yīng)立即 剖宮產(chǎn)。此外，有產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征、或產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展者也應(yīng)剖宮產(chǎn)終止。術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢查凝血 功能，并備足新鮮血、血漿和血小板等。術(shù)中娩出胎兒和胎盤(pán)后，立即以雙手按壓子宮前后 壁，用縮宮素20U靜脈推注、再以20U子宮肌內(nèi)注射，多數(shù)可以止血。如子宮不收縮、或 有嚴(yán)重的子宮胎盤(pán)卒中而無(wú)法控制出血時(shí)，應(yīng)快速輸入新鮮血及凝血因子，并行子宮切除術(shù)。 (2) 陰道分娩：輕型患者，全身情況良好，病情較穩(wěn)定，出血不多，且宮頸口已開(kāi)大

26、， 估計(jì)能在短時(shí)間內(nèi)分娩者，可經(jīng)陰道分娩。先行人工破膜使羊水緩慢流出，減少子宮容積， 以腹帶緊裹腹部加壓，使胎盤(pán)不再繼續(xù)剝離。如子宮收縮乏力，可使用縮宮素加強(qiáng)宮縮以縮 短產(chǎn)程。產(chǎn)程中應(yīng)密切觀察心率、血壓、宮底高度、陰道流血量及胎兒宮內(nèi)情況，一旦發(fā)現(xiàn) 病情加重或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，或產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，應(yīng)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。 胎盤(pán)早剝患者易發(fā)生產(chǎn)后出血，產(chǎn)后應(yīng)密切觀察子宮收縮、宮底高度、陰道流血量及全 身情況，加強(qiáng)宮縮劑的使用，并警惕DIC的發(fā)生。 4．凝血功能異常的處理 (1) 補(bǔ)充血容量和凝血因子：大量出血可導(dǎo)致血容量不足及凝血因子的喪失，輸入足夠 的新鮮血液可有效補(bǔ)充血容量及凝血因子。 10U

27、新鮮冰凍血漿可提高纖維蛋白原含量 1g／ L 。 無(wú)新鮮血液時(shí)可用新鮮冰凍血漿替代，也可輸入纖維蛋白原3?6g，基本可以恢復(fù)血纖維蛋 白原水平。血小板減少時(shí)可輸入血小板濃縮液。經(jīng)過(guò)以上處理并盡快終止妊娠后，凝血因子 往往可恢復(fù)正常。 (2) 肝素的應(yīng)用：是有效的抗凝劑，可阻斷凝血過(guò)程，防止凝血因子及血小板的消耗， 宜在血液高凝狀態(tài)下盡早使用，禁止在有顯著出血傾向或纖溶亢進(jìn)階段使用。首次用肝素 50mg加葡萄糖液100ml,靜脈快速滴人，然后再用100?200mg加葡萄糖液1000ml, 24小時(shí) 內(nèi)靜脈緩慢滴人。 (3) 抗纖溶治療：當(dāng)DIC處于血液不凝固而出血不止的纖溶階段時(shí)，可在肝素化

28、和補(bǔ)充 凝血因子的基礎(chǔ)上應(yīng)用抗纖溶藥物治療。臨床常用藥物有抑肽酶、氨甲環(huán)酸、氨基己酸、氨 甲苯酸等。 5.防止腎功能衰竭 患者出現(xiàn)少尿(尿量〈17ml / h)或無(wú)尿(尿量＜100ml / 24h)時(shí)應(yīng)診 斷腎功能衰竭，可用咲塞米40mg加入25%葡萄糖液20m1中靜脈推注，或用20%甘露醇250ml 快速靜脈滴注，必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用，一般多在1?2日內(nèi)恢復(fù)。如尿量仍不見(jiàn)增多，或出現(xiàn) 氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等嚴(yán)重腎功能衰竭時(shí)，可行血液透析治療。 ［預(yù)防］ 對(duì)妊高征、原發(fā)性高血壓及慢性腎炎孕婦，應(yīng)加強(qiáng)孕期管理，并積極治療。防 止外傷、避免性生活。對(duì)高?；颊卟恢鲝埿械罐D(zhuǎn)術(shù)，人工破膜應(yīng)在宮縮間歇期進(jìn)行。