《MODS 多器官功能障礙綜合征 病理生理學 教學課件》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《MODS 多器官功能障礙綜合征 病理生理學 教學課件（75頁珍藏版）》請在裝配圖網上搜索。

1、(患者患者,男男,43歲歲。因飲酒后腹脹因飲酒后腹脹1天天,急劇上腹痛急劇上腹痛3小時入小時入院院。查體查體:T36.1,P86次次/分分,R19次次/分分,Bp128/94mmHg。心肺未見異常心肺未見異常。腹部平軟腹部平軟,左上腹明顯壓痛左上腹明顯壓痛,輕度反跳輕度反跳痛痛。移動性濁音移動性濁音(-)。輔助檢查輔助檢查:血胰淀粉酶血胰淀粉酶1970U/L。血糖血糖8.2mmol/L。血血常規(guī)常規(guī):WBC10109/L,N70%,L28%。B超超:急性胰腺炎急性胰腺炎。診斷為急性胰腺炎診斷為急性胰腺炎,給予抑制腺體分泌給予抑制腺體分泌、抗感染抗感染、補液補液及及對癥治療對癥治療,病情未見好轉

2、病情未見好轉。Clinical Example兩天后上腹疼痛加重兩天后上腹疼痛加重,伴發(fā)熱心慌和呼吸急促伴發(fā)熱心慌和呼吸急促,給予高給予高流量氧不能緩解流量氧不能緩解,動脈動脈血氧飽和度血氧飽和度87%,持續(xù)下降持續(xù)下降。尿尿少少,24 小時小時180毫升毫升。查體查體:T38.3,P123次次/分分,R42次次/分分,Bp103/72mmHg。神志恍惚神志恍惚。雙肺呼吸音粗雙肺呼吸音粗,可聞及散在濕羅音可聞及散在濕羅音。心音低心音低。腹部明顯膨隆腹部明顯膨隆,腹肌緊張腹肌緊張,全腹壓痛全腹壓痛,反跳痛反跳痛,左上腹為左上腹為重重。移動性濁音移動性濁音(+)。腸鳴音消失腸鳴音消失。生化生化:A

3、LT83.40u/L,AST163.40u/L,總膽紅素總膽紅素57.1mol/L,直接膽紅素直接膽紅素39.30mol/L,尿素氮尿素氮19.29mmol/L,肌酐肌酐206.3mol/L,血糖血糖16.1mmol/L,淀粉酶淀粉酶350.10U/L,脂肪脂肪酶酶1847.40U/L。尿淀粉酶尿淀粉酶457.5U/L。血常規(guī)血常規(guī):WBC13.1109/L,N80.6%,L13%。血氣分析血氣分析:pH7.436,PaO258mmHg,PaCO228.7mmHg,HCO3-19mmol/L,BE-5mmol/L。胸片胸片:雙肺透光度減低雙肺透光度減低,肺紋理增多肺紋理增多,邊緣模糊邊緣模糊。

4、ECG:ST-T下移下移3mm。Question1.除胰腺外除胰腺外,患者還有哪些器官受到了影響？患者還有哪些器官受到了影響？2.應如何診斷？應如何診斷？Introduction概概 述述 一一、MODS的概念的概念(Concept of MODS)MODS是指機體是指機體遭受嚴重創(chuàng)傷遭受嚴重創(chuàng)傷、休休克克、感染及大手術等急性損害感染及大手術等急性損害24小時小時后后，同時或相繼出現(xiàn)同時或相繼出現(xiàn)兩個或兩個以上兩個或兩個以上系系統(tǒng)或器官的功能障礙或衰竭，不能維持統(tǒng)或器官的功能障礙或衰竭，不能維持機體內環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征機體內環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。MODS是危重病患者的主要致死原因是危重病患者

5、的主要致死原因v high incidencev great expensev high mortality原原 因因發(fā)生率發(fā)生率嚴重創(chuàng)傷和多發(fā)傷后嚴重創(chuàng)傷和多發(fā)傷后約約10%急診大手術后急診大手術后8%22%大面積深度燒傷后大面積深度燒傷后約約30%腹腔膿腫伴敗血癥腹腔膿腫伴敗血癥30%50%衰竭器官數(shù)量衰竭器官數(shù)量死亡率死亡率115%30%245%55%2(其中有肺或腎其中有肺或腎)80%3(重要器官重要器官)7天天幾乎幾乎100%死亡率與衰竭器官數(shù)目的關系死亡率與衰竭器官數(shù)目的關系 二、二、MODS概念形成的歷史背景概念形成的歷史背景第一次世界大戰(zhàn)第一次世界大戰(zhàn)：失血性休克和感染是嚴重創(chuàng)

6、傷的：失血性休克和感染是嚴重創(chuàng)傷的首要死因首要死因朝鮮戰(zhàn)爭朝鮮戰(zhàn)爭、越南戰(zhàn)爭越南戰(zhàn)爭：單器官衰竭：單器官衰竭(ARF,ARDS,DIC)是嚴重戰(zhàn)傷和創(chuàng)傷復蘇后的主要死因是嚴重戰(zhàn)傷和創(chuàng)傷復蘇后的主要死因70年代初年代初：一種新的臨床綜合征在外科領域引起人：一種新的臨床綜合征在外科領域引起人們的注意。們的注意。1975年年Baue：70s syndromeprogressive sequential multiple system organ failure70年代綜合征年代綜合征進行性序貫性多系統(tǒng)器官衰竭進行性序貫性多系統(tǒng)器官衰竭1973年年Tilney：sequential system fa

7、ilure (序貫性系統(tǒng)衰竭序貫性系統(tǒng)衰竭)1976年年Border：多系統(tǒng)器官衰竭：多系統(tǒng)器官衰竭(multiple system organ failure,MSOF)1977年年Eiseman：多器官衰竭：多器官衰竭(multiple organ failure,MOF)1991年年：美國胸科醫(yī)師學會和危重病醫(yī)學會美國胸科醫(yī)師學會和危重病醫(yī)學會MSOF&MOF：late stage of MODSmultiple organ dysfunction syndrome MODS（多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征）1995年年：我國采納：我國采納MODS命名命名理解理解MODS應注意

8、應注意v區(qū)別于其他種類器官功能不全區(qū)別于其他種類器官功能不全v勿過于強調器官衰竭這一終點勿過于強調器官衰竭這一終點三三、MODS發(fā)病率和死亡率居高不下的原因發(fā)病率和死亡率居高不下的原因1.1.生命支持措施的改善生命支持措施的改善 2.2.侵入性操作日益增加侵入性操作日益增加3.3.抗生素的濫用抗生素的濫用4.4.老年病人增加老年病人增加 5.5.腫瘤病人增加腫瘤病人增加 Causes and Classification第一節(jié)第一節(jié) 病因與分類病因與分類一、病一、病 因因Causes(一一)感染性病因感染性病因Infectious Causesv 非菌血癥性臨床敗血癥非菌血癥性臨床敗血癥 (n

9、onbacteremic clinical sepsis)v 全身感染全身感染(systemic infection)MODS的病因的病因70%30%全身感染全身感染其他其他全身感染的原發(fā)病灶全身感染的原發(fā)病灶50%40%10%肺肺腹腔腹腔其他其他種種 類類特特 點點腸道細菌移位腸道細菌移位bacterial translocation1.有感染癥狀有感染癥狀,無感染灶無感染灶2.血細菌培養(yǎng)血細菌培養(yǎng)（+）3.腸屏障功能障礙所致腸屏障功能障礙所致全身性炎癥反應全身性炎癥反應systemic inflammation response1.有感染癥狀有感染癥狀,無感染灶無感染灶2.血細菌培養(yǎng)血細菌

10、培養(yǎng)（-）3.腸源性內毒素或炎癥介質所致腸源性內毒素或炎癥介質所致非菌血癥性臨床敗血癥非菌血癥性臨床敗血癥(二二)非感染性病因非感染性病因Noninfectious Causes種種 類類共共 同同 特特 點點嚴重創(chuàng)傷嚴重創(chuàng)傷1.可有全身感染癥狀可有全身感染癥狀2.血細菌培養(yǎng)血細菌培養(yǎng)（-）3.血內毒素血內毒素（-）4.炎癥介質大量釋放所致炎癥介質大量釋放所致大面積燒傷大面積燒傷大手術大手術休克等休克等二、分二、分 類類Classification 1.單相速發(fā)型單相速發(fā)型 (rapid single-phase type)2.雙相遲發(fā)型雙相遲發(fā)型 (delayed two-phases ty

11、pe)別別 稱稱特特 點點原發(fā)型原發(fā)型primary type1.器官功能障礙由原始損傷本身所致器官功能障礙由原始損傷本身所致2.在原發(fā)病因作用后迅速發(fā)生在原發(fā)病因作用后迅速發(fā)生3.病程中只有一個時相、一個高峰病程中只有一個時相、一個高峰一次打擊型一次打擊型one hit type單相速發(fā)型單相速發(fā)型Rapid Single-Phase Type別別 稱稱特特 點點繼發(fā)型繼發(fā)型secondary type1.器官功能障礙非原始損傷本身所致器官功能障礙非原始損傷本身所致2.原發(fā)病因作用后有一相對穩(wěn)定期原發(fā)病因作用后有一相對穩(wěn)定期3.經受二次打擊經受二次打擊4.病程病程中有兩個時中有兩個時相、兩個

12、高峰相、兩個高峰二次打擊型二次打擊型double hit type雙相遲發(fā)型雙相遲發(fā)型Delayed Two-Phases Typeprimary insultMODSrecoveryrecoverydeathrapid single-phase typedelayed two-phases typeMODS sepsis+二次打擊學說二次打擊學說(Theory of Double-Hit)first hit炎癥細胞激活炎癥細胞激活recoverymildMODSexaggeratedsecond hitSIRSIR:systemic inflammatory responsePathogen

13、esis第二節(jié)第二節(jié) 發(fā)病機制發(fā)病機制一、全身炎癥反應失控一、全身炎癥反應失控Wild Systemic Inflammatory ResponseInfectious CausesNoninfectious CausesBody DefenseAnti-inflammatory ResponsePro-inflammatory Response促炎反應促炎反應抗炎反應抗炎反應內環(huán)境穩(wěn)定內環(huán)境穩(wěn)定(homeostasis)促炎反應促炎反應抗炎反應抗炎反應 全身炎癥反全身炎癥反應綜合征應綜合征 全身炎癥反應綜合征全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response s

14、yndrome,):因感染或非感染因素作用于機因感染或非感染因素作用于機 體而引起的一種全身性炎癥反應臨床體而引起的一種全身性炎癥反應臨床 綜合征。綜合征。SIRS的主要病理生理變化的主要病理生理變化 全身持續(xù)高代謝全身持續(xù)高代謝(high metabolism)；高動力循環(huán)高動力循環(huán)(hyperdynamic circulation)；多種炎癥介質的失控性釋放多種炎癥介質的失控性釋放。SIRS的主要表現(xiàn)的主要表現(xiàn) 體溫體溫38或或90次次/分；分；呼吸呼吸20次次/分或分或PaCO2 12 109/L,或或10%。EC遠隔器遠隔器官損傷官損傷TNF、IL-1、IL-8、C5a、PAF，etc

15、Insult單核吞噬細胞系統(tǒng)單核吞噬細胞系統(tǒng)WBC氧自由基、溶酶體酶、氧自由基、溶酶體酶、血栓素、白三烯血栓素、白三烯Infectious CausesNoninfectious CausesBody Defense SystemAnti-inflammatory MediatorsAnti-inflammatory ResponsePro-inflammatory ResponsePro-inflammatory Mediators促炎反應促炎反應抗炎反應抗炎反應 代償性抗炎代償性抗炎反應綜合征反應綜合征 代償性抗炎反應綜合征代償性抗炎反應綜合征（compensatory anti-infl

16、ammatory response syndrome,CARS)：指感染或創(chuàng)傷時機體產生可引起免：指感染或創(chuàng)傷時機體產生可引起免疫功能降低和對感染易感性增加的內源性抗疫功能降低和對感染易感性增加的內源性抗炎反應。炎反應。二、缺血及缺血再灌注損傷二、缺血及缺血再灌注損傷Ischemia and Ischemia-reperfusion InjuryIschemiaInfectious causesNoninfectious causesSAMSVasopressinRASSAMS:Sympathetic-Adrenal Medulla SystemMicrocirculation hypoper

17、fusionPeripheral vasoconstrictionIschemia-reperfusion injuryOFR,Ca2+overloadInflammatory mediators NeutrophilsEndothelial cellsOrgan dysfunction or failureSystemic inflammatory responseDistal organ dysfunction or failureATP No-reflowOFR:Oxygen Free Radical三、腸屏障功能損傷及腸道細菌移位三、腸屏障功能損傷及腸道細菌移位Damage of In

18、testinal Barrier&Bacterial Translocation創(chuàng)傷創(chuàng)傷、休克休克、感染感染腸粘膜供血不足腸粘膜供血不足腸粘膜屏障破壞腸粘膜屏障破壞通透性增加通透性增加SIRSMODS腸淋巴管腸淋巴管腸系膜淋巴結腸系膜淋巴結細菌、內毒素細菌、內毒素 體循環(huán)體循環(huán)細胞因子細胞因子炎癥介質炎癥介質 細菌移位細菌移位(bacterial translocation)：腸道細菌透過腸粘膜屏障入血，經血液腸道細菌透過腸粘膜屏障入血，經血液循環(huán)抵達遠隔器官的過程。循環(huán)抵達遠隔器官的過程。腸源性感染腸源性感染(intestinal infection)：無明顯的感染病灶，但血培養(yǎng)中可無明顯的

19、感染病灶，但血培養(yǎng)中可見到腸道細菌，該情況稱為見到腸道細菌，該情況稱為。四、細胞代謝障礙四、細胞代謝障礙Disorder of Cell Metabolism創(chuàng)傷、休克、感染創(chuàng)傷、休克、感染應激反應應激反應 應激激素應激激素高分解代謝高分解代謝(high catabolism)能量消耗增加、缺氧加重能量消耗增加、缺氧加重促進促進MODS的發(fā)生發(fā)展的發(fā)生發(fā)展Functional Changes of Organs and Systems第三節(jié)第三節(jié) 各系統(tǒng)器官的功能變化各系統(tǒng)器官的功能變化一、肺的功能變化一、肺的功能變化Functional Changes of the Lungs發(fā)生時間發(fā)生時

20、間創(chuàng)傷、感染后創(chuàng)傷、感染后2472小時小時發(fā)生率發(fā)生率83%100%主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征*:進行性呼吸進行性呼吸困難、低氧血癥困難、低氧血癥(PaO250mmHg)等等。*Acute Respiratory Distress Syndrome:ARDSMODS中，肺最先受累且衰竭發(fā)生率最高中，肺最先受累且衰竭發(fā)生率最高 v是呼吸與代謝的重要器官是呼吸與代謝的重要器官肺易受累的原因肺易受累的原因v是循環(huán)血液的重要濾器是循環(huán)血液的重要濾器二、腎的功能變化二、腎的功能變化Functional Changes of the Kidneys腎功能衰腎功能衰竭發(fā)生率竭發(fā)生率

21、40%55%，僅次于肺和肝僅次于肺和肝主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)少尿、無尿、氮質血癥、水、少尿、無尿、氮質血癥、水、電解質和酸堿平衡紊亂等，電解質和酸堿平衡紊亂等，嚴重時需透析嚴重時需透析。腎功能障礙決定腎功能障礙決定MODS的的轉歸轉歸v有腎功能衰竭者多死亡有腎功能衰竭者多死亡v無腎功能衰竭者即使有無腎功能衰竭者即使有3個器官衰竭也有個器官衰竭也有 希望存活希望存活三、肝的功能變化三、肝的功能變化Functional Changes of the Liver肝功能障肝功能障礙發(fā)生率礙發(fā)生率僅次于肺僅次于肺發(fā)生時間發(fā)生時間在肺腎之后或最先在肺腎之后或最先主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)黃疸或肝功能不全、有或無黃疸或肝功

22、能不全、有或無肝性腦病。肝性腦病。創(chuàng)傷、休克、感染創(chuàng)傷、休克、感染肝實質細胞及枯否細胞肝實質細胞及枯否細胞受受 損損炎癥介質炎癥介質 解毒功能解毒功能 肺及其他器官功能障礙肺及其他器官功能障礙四、胃腸道的功能變化四、胃腸道的功能變化Functional Changes of the Gastrointestinal Tract主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)粘膜糜爛、潰瘍與出血，消化吸粘膜糜爛、潰瘍與出血，消化吸收功能減退和腸屏障功能減退。收功能減退和腸屏障功能減退。確診確診內鏡檢查確有潰瘍與出血內鏡檢查確有潰瘍與出血創(chuàng)傷、休克、感染創(chuàng)傷、休克、感染微循環(huán)血液灌注微循環(huán)血液灌注 粘膜變性壞死，通透性粘膜變性壞

23、死，通透性 胃腸粘膜屏障功能胃腸粘膜屏障功能 腸源性感染腸源性感染腸源性內毒素血癥腸源性內毒素血癥甚甚 至至 膿膿 毒毒 血血 癥癥五、心臟的功能變化五、心臟的功能變化Functional Changes of the Heart心功能障礙心功能障礙發(fā)生率發(fā)生率10%23%早期表現(xiàn)早期表現(xiàn)高排低阻：心指數(shù)高排低阻：心指數(shù)，外周阻力，外周阻力 ，組織，組織攝取利用氧障礙。與炎癥介質及某些細胞攝取利用氧障礙。與炎癥介質及某些細胞因子的擴血管作用有關。因子的擴血管作用有關。晚期表現(xiàn)晚期表現(xiàn)急性心力衰竭：心肌收縮力急性心力衰竭：心肌收縮力 、心輸出量、心輸出量、心指數(shù)心指數(shù)、突發(fā)低血壓。與缺血、缺、突

24、發(fā)低血壓。與缺血、缺氧、酸中毒、細菌、毒素及炎癥介質等的氧、酸中毒、細菌、毒素及炎癥介質等的作用有關。作用有關。六、免疫系統(tǒng)的變化六、免疫系統(tǒng)的變化Changes of the Immune System表表 現(xiàn)現(xiàn)Neutrophil吞噬殺菌能力吞噬殺菌能力、單核、單核吞噬細胞功吞噬細胞功能抑制、外周血淋巴細胞能抑制、外周血淋巴細胞、TH/TS比例比例、B淋巴細胞產生分泌抗體能力淋巴細胞產生分泌抗體能力、血漿纖維連接、血漿纖維連接蛋白蛋白。免疫功能全面抑制免疫功能全面抑制七、凝血系統(tǒng)的變化七、凝血系統(tǒng)的變化Changes of the Clotting System表表 現(xiàn)現(xiàn)血小板血小板計數(shù)進

25、行性計數(shù)進行性 ，凝血時間、凝血酶原時，凝血時間、凝血酶原時間和部分凝血活酶時間間和部分凝血活酶時間，纖維蛋白原，纖維蛋白原 ，纖，纖維蛋白維蛋白（原原）降解產物降解產物（+），有出血傾向或，有出血傾向或出血出血。凝血系統(tǒng)功能衰竭凝血系統(tǒng)功能衰竭肺衰竭肺衰竭 肺血管阻力肺血管阻力 右心負荷右心負荷 右心衰竭右心衰竭心輸出量心輸出量、PaO2 、全、全身組織器官缺氧與酸中毒身組織器官缺氧與酸中毒M S O F各系統(tǒng)、器官相互作用、相互影響各系統(tǒng)、器官相互作用、相互影響肝肝 臟臟 受受 損損吞噬、解毒功能吞噬、解毒功能 肺循環(huán)：肺循環(huán)：ARDS肝靜脈肝靜脈全全 身：身：MODS體循環(huán)體循環(huán)腸道細菌

26、、毒素腸道細菌、毒素第四節(jié)第四節(jié) 防治的病理生理基礎防治的病理生理基礎Pathophysiological Basis of Prevention and Treatment 及早發(fā)現(xiàn)并清除感染灶及早發(fā)現(xiàn)并清除感染灶 及時有效的復蘇及時有效的復蘇 酌情使用抗氧化劑和細胞保護劑酌情使用抗氧化劑和細胞保護劑(Prevention and Treatment of Primary Diseases)一、防治原發(fā)病一、防治原發(fā)病二、阻斷炎癥介質的有害作用二、阻斷炎癥介質的有害作用 糖皮質激素糖皮質激素(glucocorticoids)非類固醇類抗炎藥：布洛芬、吲哚美辛等非類固醇類抗炎藥：布洛芬、吲哚美

27、辛等 血漿交換法血漿交換法(plasma exchange)(Block the Deleterious Effects of Inflammatory Mediators)三、其他三、其他支持療法：支持療法：提高支鏈氨基酸的攝入量提高支鏈氨基酸的攝入量，盡可能盡可能 經胃腸道進食維持胃腸黏膜屏障功能等經胃腸道進食維持胃腸黏膜屏障功能等。改善氧供：改善氧供：輸血輸血、輸液輸液、吸氧吸氧、正性肌力藥等正性肌力藥等。(Others)患者合并患者合并ARDS、ARF、急性肝臟損害急性肝臟損害,急性心肌損傷急性心肌損傷,為重癥急性胰腺炎合并為重癥急性胰腺炎合并MODS。立即氣管插管立即氣管插管,呼吸機

28、輔助呼吸呼吸機輔助呼吸,行剖腹探查術行剖腹探查術。術中術中見腹腔內血性膿性液體近見腹腔內血性膿性液體近300ml,胰腺廣泛皂化胰腺廣泛皂化,明顯明顯腫大腫大,質硬質硬,胰頭部有少量片狀壞死灶胰頭部有少量片狀壞死灶。術中放置多根術中放置多根腹腔引流管持續(xù)引流腹腔引流管持續(xù)引流。術后繼續(xù)呼吸機正壓通氣術后繼續(xù)呼吸機正壓通氣,抑抑制胰腺分泌制胰腺分泌,廣廣譜抗生素控制感染譜抗生素控制感染,并給予并給予IPD及及對癥對癥支持治療支持治療。病人病情好轉病人病情好轉,兩周后成功脫掉呼吸機兩周后成功脫掉呼吸機。Clinical Example(Contd)（IPD：intermittent peritoneal dialysis,間歇性腹膜透析間歇性腹膜透析）Study Goal掌握：掌握：概念：概念：MODS,SIRS,CARS,bacterial translocation,intestinal infection。熟悉：熟悉：MODS的病因、分型與發(fā)病機制。的病因、分型與發(fā)病機制。了解：了解：MODS時時系統(tǒng)器官的功能變化。系統(tǒng)器官的功能變化。