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治療心血管病藥物的合理應(yīng)用,北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科嚴(yán)曉偉,用藥中應(yīng)注意的問題,藥物治療的同時應(yīng)重視非藥物治療的作用掌握藥物治療的時機(jī)，減少不必要的用藥兼顧合并癥的治療，起到“一箭雙雕”的作用盡量選用循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實(shí)有效、安全的藥物慢性病的藥物治療，應(yīng)考慮其長期使用的療效、安全性、以及經(jīng)濟(jì)上的可接受性心血管藥物的治療指數(shù)低,降血壓藥物治療,中國人群鹽攝入量和鹽敏感性調(diào)查,每日食鹽攝入量廣東6~7上海8~9北京14~15東北和西北地區(qū)18~19鹽敏感總體人群25%高血壓患者60%,,,,,,利尿劑,ACEI或ARB,交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素血管緊張素系統(tǒng)總體鈉,,,,聯(lián)合用藥的協(xié)同作用,Syst－Eur研究：心血管事件老年收縮期高血壓患者根據(jù)治療過程中舒張壓水平，校正后的風(fēng)險比,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,治療組,安慰劑組,543210,543210,908580757065605550,908580757065605550,舒張壓臨界值mmHg,相對風(fēng)險比,相對風(fēng)險比,舒張壓臨界值mmHg,INVEST研究：心血管事件高血壓合并冠心病患者根據(jù)治療過程中舒張壓水平，校正后的風(fēng)險比,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,治療組,安慰劑組,543210,543210,908580757065605550,908580757065605550,舒張壓臨界值mmHg,相對風(fēng)險比,相對風(fēng)險比,舒張壓臨界值mmHg,,,CVevents(%),,0,10,20,30,40,50,60,,,,,110,>110to120,>120to130,>130to140,>140to150,>150to160,INVEST(CADpts),Cardiacevents(%),,,>160,0,10,20,30,CVevent(%),,35,OntreatmentDBP(mmHg),0,J-Curve,入選標(biāo)準(zhǔn):排除標(biāo)準(zhǔn):≥80歲，-收縮壓<140mmHg收縮壓：160-199mmHg-腦卒中不到半年且舒張壓<110mmHg，-癡呆知情同意-需日常護(hù)理主要終點(diǎn)：腦卒中（致死性和非致死性）,目標(biāo)血壓150/80mmHg,HYVET:研究設(shè)計(jì),,腦卒中發(fā)生率降低30%,HYVET:主要終點(diǎn)(致死和非致死腦卒中),納催離緩釋片雅施達(dá),19121933,14841557,807873,374417,194229,納催離緩釋片雅施達(dá)安慰劑,隨訪時間（年）,百分率%,安慰劑,安慰劑,納催離緩釋片雅施達(dá)安慰劑,HYVET:總死亡率,總死亡率降低21%,隨訪時間（年）,百分率%,納催離緩釋片雅施達(dá),19121933,14921565,814877,379420,202231,PROGRESS：卒中二級預(yù)防聯(lián)合用藥（12/5mmHg）與單藥治療(5/3mmHg),,事件數(shù)量藥物治療安慰劑,有利于藥物治療,有利于安慰劑,危險比(95%的可信限),卒中*聯(lián)合用藥單藥治療合計(jì)嚴(yán)重血管事件*聯(lián)合用藥單藥治療合計(jì),,150157307231227458,255165420367237604,0.57(0.46-0.70)0.95(0.77-1.19)0.72(0.62-0.83)0.60(0.51-0.71)0.96(0.80-1.15)0.74(0.66-0.84),,,,,Provisionalfinalresults19July2001,*p<0.001,Progress:基礎(chǔ)血壓與降壓受益,,,,,,,0.4,1.0,2.0,危險比,,,,,,,,,,,,,,,575439276558150,1068762689988255,0.53(0.38-0.73)0.59(0.42-0.84)0.61(0.41-0.91)0.38(0.24-0.59)0.64(0.47-0.88)0.63(0.45-0.88)0.57(0.46-0.70),收縮壓?160收縮壓140-159收縮壓<140舒張壓?95舒張壓85-94舒張壓120mmHg）的患者需要降壓治療(IC)，卒中發(fā)病后最初24小時使降低15%。,,卒中復(fù)發(fā)率（%）,卒中急性期的降壓治療：PRoFESS研究,n=10,146,n=10,186,HR0.9595%CI0.86-1.04,PresentedatESC2008（第17屆歐洲卒中會議）,p=0.23,來自35個國家695家醫(yī)院的20,332例新發(fā)非心源性缺血性卒中患者,卒中急性期降壓治療的建議,缺血性卒中血壓>220/120mmHg出血性卒中血壓>180/100mmHg降壓目標(biāo)并非使血壓正常，而是逐漸將血壓調(diào)控至可以接受的水平，防止或減輕心、腦、腎等靶器官損害。初始階段（數(shù)分鐘至2h內(nèi)）MAP的降低幅度不應(yīng)超過治療前水平的20%～25%。若病人能很好耐受，12-24h后再把血壓降至正常。,心力衰竭的藥物治療,地高辛在心力衰竭患者對患病率和病死率的影響－DIG研究,Month,病死率/心力衰竭住院,DIG-Invest.NEJM1997;336:525,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,安慰劑(n=3403),地高辛(n=3397),,,Months,0,4,8,12,16,20,24,28,32,36,40,Placebo,N:,Digoxin,N:,3.403,3.397,No.atrisk,3.239,3.269,3.105,3.144,2.976,3.019,2.868,2.882,2.758,2.759,2.652,2.644,2.551,2.531,2.205,2.184,1.881,1.840,1.506,1.475,44,48,52,1.168,1.156,734,737,339,335,Mortalityfromanycause(%),0,10,40,20,30,50,Riskratio0.99(95%C:0.91-1.07)p=0.80,地高辛組和安慰劑組的病死率,TheDigitalisInvestigationGroup.NEnglJMed1997;336:525-33,DIG研究：地高辛在心力衰竭對患病率和病死率的影響,血清地高辛濃度與心力衰竭患者臨床預(yù)后的相關(guān)性,,Rathoreetal.JAMA2003;289;871,建議地高辛劑量血濃度為0.5-1.0ng/ml（過去為1-2ng/ml）,CircHF2009;2:90-97,地高辛劑量和血濃度,主張低劑量0.25mg5-6次/周→0.125mg/d血濃度0.125mg/d時血濃度0.8ng/ml和標(biāo)準(zhǔn)劑量0.25mg/d時血濃度1.5ng/ml取得相同的血液動力學(xué)和維持心功能效果房顫患者需要相對較大的劑量，與β阻滯劑聯(lián)合有助于控制心室率,收縮性心力衰竭治療流程（2009ESC）,,癥狀性HF+LVEF降低,利尿劑＋ACEI(或ARB)調(diào)整劑量至臨床穩(wěn)定,β阻滯劑,是癥狀和體征持續(xù)存在?,醛固酮拮抗劑或ARB,QRS>120ms是癥狀持續(xù)存在否LVEF正常上限10倍）7例高齡（77、71、85、80、78、74、84歲）、1例腎病綜合征8例患者均采用40mg/d劑量治療6例好轉(zhuǎn)或治愈，2例死亡70歲以下患者無一例報(bào)告、20mg/d治療無一例告別、其他他汀類治療無一例報(bào)告提示：70歲以上老年患者，慎用辛伐他汀40mg,他汀類與貝特類合用的注意事項(xiàng),為減少骨骼肌病變發(fā)生的危險，建議：避免用于存在肌病高危因素的患者為使non-HDL-C達(dá)標(biāo)，可先單獨(dú)用他汀類他汀類和貝特類均采用最低有效劑量晨起服貝特，晚間服他汀教育患者認(rèn)識肌病的癥狀如有肌肉癥狀，并CK>正常上限5倍應(yīng)停藥肝酶升高超過正常上限3倍應(yīng)停藥,冠心病二級預(yù)防,冠心病理想的藥物治療,Aspirinandclopidogrelastatin;ACEinhibitororARB;beta-blocker;calciumchannelblockerORanitrate.Lifestyleinterventionssmokingcessationexerciseprogramsnutritioncounselingweightcontrol,入組患者：1999年以來始終存在缺血癥狀的慢性穩(wěn)定性心絞痛患者排除有左主干病變、不穩(wěn)定性心絞痛、近期進(jìn)行了PCI、早期壓力測試陽性的患者使用裸金屬支架－未使用藥物洗脫支架,COURAGE試驗(yàn)穩(wěn)定性心絞痛經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）+藥物治療vs單純藥物治療,COURAGE研究的生存曲線,BodenWetal.NEnglJMed2007;10.1056/NEJMoa070829.,COURAGE研究的結(jié)論,在穩(wěn)定性CAD，在OMT治療基礎(chǔ)上加用PCI并不進(jìn)一步降低死亡、MI或其他主要心血管事件的危險在緩解心絞痛方面，PCI+OMT治療較OMT有更多的益處。至5年時，兩組間無心絞痛情況沒有差異意義：在不進(jìn)行初始PCI的情況下，大多數(shù)的穩(wěn)定性CAD患者可以安全地應(yīng)用最佳的藥物治療，其中2/3的患者在長期隨訪中可能不需要血運(yùn)重建治療。,ISDN280:1930–5,–14,,,心血管事件/每1000名患者,,,,,,,,–12,–10,–8,–6,–4,–2,0,2,總死亡率,心血管性死亡,心梗,總卒中,缺血性卒中,出血,獲益,風(fēng)險,,,,,,,,,16個試驗(yàn)55,462名患者以及108次出血性卒中發(fā)作進(jìn)行了分析。阿司匹林平均劑量273mg/day，平均治療時間37個月,胃腸道刺激癥狀是阿司匹林最常見的不良反應(yīng),,AmJCardiol.2002Oct1;90(7):760-2.,發(fā)生率(%),顱內(nèi)出血,消化道出血,消化不良/惡心/嘔吐,腹瀉,皮疹,中性粒細(xì)胞減少癥,阿司匹林325mg/d,,阿司匹林+PPI明顯降低潰瘍復(fù)發(fā)率,CLINICALGASTROENTEROLOGYANDHEPATOLOGY2006;4:860–865,阿司匹林+PPI,氯吡格雷,復(fù)方性潰瘍累積發(fā)生率（%）,阿司匹林+PPI組治療52周，復(fù)發(fā)性潰瘍的累積發(fā)生率為0,13.6%,P=0.019,0,170例服用小劑量阿司匹林（2002.9-2005.1）發(fā)生潰瘍出血的患者，隨機(jī)分為兩組：ASA100mg/d+PPI20mg/d，n=86；CLO75mg/d,n=84。隨訪時間：52周,隨機(jī)分為：CLO組，161人，clo75mg/d；ASA+PPI組，159人，ASA80mg/d+PPI20mg/d；隨訪12個月,ChanFK,etal.NEnglJMed.2005Jan20;352(3):238-44.,氯吡格雷組復(fù)發(fā)潰瘍出血發(fā)生率較阿司匹林+PPI組明顯升高,聯(lián)合專家共識推薦下列患者加用PPI,胃腸道出血病史的患者潰瘍病史的患者（檢查并根治幽門螺桿菌）雙聯(lián)抗血小板治療的患者同時應(yīng)用華法林等抗凝藥物的患者有一項(xiàng)以上危險因素：消化不良或有胃食管反流癥狀年齡超過60歲使用皮質(zhì)激素,,根除幽門螺桿菌抗血小板治療更安全,有潰瘍病史的患者，在開始啟動長期抗血小板治療之前，建議首先檢查幽門螺桿菌，若結(jié)果陽性應(yīng)首先進(jìn)行殺滅幽門螺桿菌治療,ACCF/ACG/AHA2008專家共識,不同種族對雙香豆素類治療存在差異,將國外患者的用藥劑量用至國人存在一定的不確定性臨床研究均排除80歲以上的老年,且不同種族的體重差異較大。對老年高?；颊呖寡“寤蚩鼓委熣邞?yīng)密切監(jiān)護(hù),適當(dāng)減低用藥劑量：較低劑量的阿司匹林和氯吡格雷，酌情給予負(fù)荷劑量，80歲以上人群采用聯(lián)合抗血小板、抗凝治療應(yīng)該慎重。,紀(jì)寶華，中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào),華法林治療的注意點(diǎn),出血風(fēng)險增高，須仔細(xì)評估效益/風(fēng)險；與患者、家屬溝通共同承擔(dān)風(fēng)險；定期復(fù)查INR（穩(wěn)定后每月至少一次）；能夠保證服藥的依從性；無上述條件建議不予華法林抗凝治療INR：個體化，通常維持1.7-2.5，高齡老人1.6-2.0,與華法林容易發(fā)生相互作用的食物,,,,非瓣膜性房顫患者卒中危險分層,CHADS２:CardiacFailure,Hypertension,Age,Diabetes,Stroke（doubled）,CHADS2風(fēng)險標(biāo)準(zhǔn),得分,CHADS2評分,既往卒中或TIA年齡＞75歲高血壓糖尿病心力衰竭,21111,,2006ACC/AHA/ESC.J.Am.Coll.Cardiol.2006;48;149-246,卒中一級預(yù)防風(fēng)險評估,CHADS2評分及抗栓藥物選擇,,ACCP指南：急性肺栓塞治療,大多數(shù)患者不需要進(jìn)行溶栓、抽吸術(shù)或手術(shù)切除，這些操作僅用于血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，,,,,,抗心律失常藥物的合理應(yīng)用,抗心律失常藥物的副作用,負(fù)性變時、變傳導(dǎo)作用負(fù)性變力作用臟器毒性作用胺碘酮（肺纖維化、甲狀腺功能異常）致心律失常作用（proarrhythmia）I類抗心律失常藥物（奎尼丁）,室性心律失常的治療對策,I類：顯著增加器質(zhì)性心臟病病人的死亡風(fēng)險。II類：降低MI后和CHF病人的猝死和總死亡率，為惡性室律失常一級預(yù)防的首選藥物。用于先天性長QT病人的扭轉(zhuǎn)性室速或室顫，常與起搏聯(lián)合使用IV類：維拉帕米可用于QT正常、由配對間期短的室性早搏起始的多形性室速、左室特發(fā)性室速或右室流出道室速,胺碘酮可減少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死風(fēng)險，但對所有原因死亡的降低不顯著，胺碘酮是β阻滯劑之外唯一能夠減少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人猝死風(fēng)險的抗心律失常藥物。胺碘酮和索他洛爾可作為無條件接受ICD惡性室性心律失常二級預(yù)防的藥物對心功能差的老年病人首選胺碘酮，心功能好的年輕病人可用索他洛爾。,III類抗心律失常藥物,良性室性心律失常的治療對策,多無直接相關(guān)的癥狀一般不必使用抗心律失常藥物或射頻充分向病人說明預(yù)后良好，解除心理緊張。癥狀明顯時，應(yīng)在解釋的基礎(chǔ)上首選β阻滯劑，也可用心律平、慢心律、莫雷西嗪等一般不宜使用有臟器毒性或不良反應(yīng)的藥物，如奎尼丁、索它洛爾和胺碘酮。治療后果的評價以癥狀減輕或消失為判斷標(biāo)準(zhǔn),室性心律失常的治療對策,急性心肌梗死：早期常規(guī)使用利多卡因可增加總死亡率；對于導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定的頻發(fā)室早或非持續(xù)性室速，可臨時靜脈應(yīng)用利多卡因；再灌注時出現(xiàn)的室性早搏和加速性室性自主心律大多為一過性，一般不必使用抗心律失常藥物；,胺碘酮用于心力衰竭,有效治療室上性和室性早搏（I/A）臨床上唯一的無負(fù)性肌力作用的抗心律失常藥物，在心衰和AF患者，即使左房增大，也可以恢復(fù)并維持竇性心律?？梢蕴峁╇姀?fù)律的成功率心力衰竭患者常規(guī)使用胺碘酮（III/A）,ESCGuidelines.EurHeartJ2005;26:1115-1140,SCD-HeFT:MortalitybyIntention-to-Treat,Bardyetal.NEJM352(2005):225,總結(jié),強(qiáng)調(diào)非藥物治療具有重要地位掌握藥物作用機(jī)制和特點(diǎn)，是合理用藥的基礎(chǔ)兼顧合并癥循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)臨床用藥；結(jié)合患者特點(diǎn)兼顧療效、安全性、以及經(jīng)濟(jì)承受能力藥物治療指數(shù)低,謝謝,