.表一：申請麻醉藥品和第一類精神藥品印鑒卡（封面）申請單位：（蓋章）醫(yī)療機構代碼：主管部門：（蓋章）申請時間： 年 月 日表二：申請麻醉藥品和第一類精神藥品印鑒卡 目 錄一、醫(yī)療機構基本情況二、獲得麻醉藥品和第一類精神藥品印鑒卡處方權執(zhí)業(yè)醫(yī)師名錄三、麻醉藥品和第一類精神藥品印鑒卡申請表四、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)證副本復印件五、醫(yī)療機構關于成立“藥事委員會”的文件六、醫(yī)療機構2006年購藥計劃七、麻醉藥品和第一類精神藥品印鑒卡復印件八、醫(yī)療機構麻醉藥品和第一類精神藥品專職負責及管理人員、采購人員的身份證、職稱證、執(zhí)業(yè)證復印件九、麻醉藥品和第一類精神藥品安全儲存的設施情況及相關管理制度表三：醫(yī)療機構基本情況醫(yī)療機構名稱醫(yī)療機構代碼床位數(shù)地 址郵政編碼電話號碼平均日門診量醫(yī)療機構負責人姓名醫(yī)療管理部門負責人姓名藥學部門負責人姓名簽名簽名簽名印簽印簽印簽藥學部門負責人于 年 月畢業(yè)于現(xiàn)職稱采購人員姓名身份證號碼：簽名印簽醫(yī)療機構公章 年 月 日表四：麻醉藥品和第一類精神藥品印鑒卡申請表 醫(yī)療機構名稱醫(yī)療機構代碼地 址電 話郵政編碼床位數(shù)平均日門診量具有麻醉藥品、第一類精神藥品處方權執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量醫(yī)療機構（公章）年 月 日主管部門（公章）年 月 日藥品管理負責人簽章醫(yī)療機構法定代表人（負責人）簽章批準處室意見：審核人簽字：批準單位意見 （公章） 年 月 日注：口腔醫(yī)療機構在“床位數(shù)”欄需同時填寫床位數(shù)和牙椅數(shù)，如無病床，只填寫牙椅數(shù)表五：麻醉藥品和第一類精神藥品處方權執(zhí)業(yè)醫(yī)師名錄及簽名留樣醫(yī)療機構（蓋章） 衛(wèi)生行政部門（蓋章）姓 名性別職稱科 室執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)證書編號醫(yī)師簽名留樣授予醫(yī)師麻醉藥品、第一類精神藥品處方權的通知 醫(yī)院各科室：為了加強麻醉藥品、第一類精神藥品的管理，根據(jù)麻醉藥品和精神藥品管理條例、醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定、處方管理辦法的規(guī)定，我院以下醫(yī)師經(jīng)培訓考核通過，授予麻醉藥品和一類精神藥品處方權。 成員名單：藥 事 管 理 委 員 會麻醉、精神藥品的管理小組 醫(yī)院 年 月 日表六： 年度麻醉藥品精神藥品購用計劃表藥品名稱規(guī)格計量單位上年度實際用量本年度申請用量藥品監(jiān)督部門核定用量注：要根據(jù)本院醫(yī)療需要制定采購計劃，并經(jīng)藥劑科負責人、麻醉、精神藥品的管理小組和醫(yī)院主要負責人審核簽字，向市的定點批發(fā)企業(yè)購買麻醉藥品和第一類精神藥品，保持合理庫存，不得隨意購買。購買藥品付款要采取銀行轉(zhuǎn)賬方式，禁止現(xiàn)金采購。.表七： 年度麻醉藥品注射劑購用計劃表 藥品名稱規(guī)格計量單位上年度申請用量上年度實際用量本年度申請用量衛(wèi)生行政部門核定用量填報醫(yī)療機構(公章)聯(lián)系電話：醫(yī)療機構法定代表人（簽章）填報人：（簽章） 年 月 日衛(wèi)生行政部門審批意見印章 年 月 日說明：此表一式兩份，衛(wèi)生行政部門存檔一份，麻醉藥品及精神藥品經(jīng)銷單位一份。表八：麻醉藥品注射劑增補購用計劃表 報請時間： 年 月 日 藥品名稱規(guī)格計量單位上年度 庫存量本年度原核定用量本年度增補用量衛(wèi)生行政部門核定用量填報醫(yī)療機構(公章)聯(lián)系電話：醫(yī)療機構法定代表人（簽章）填報人：（簽章） 年 月 日衛(wèi)生行政部門審批意見 印章 年 月 日說明：此表一式兩份，衛(wèi)生行政部門存檔一份，麻醉藥品及精神藥品經(jīng)銷單位一份。.表九：麻醉藥品注射劑使用情況統(tǒng)計表醫(yī)療機構名稱：期間： 年 月 日至 年 月 日品 名規(guī)格單位批號有效期上年度庫存量本年度原核定用量目前已 購買量期間使用量現(xiàn)庫存量備注總計手術用 數(shù)量非手術用數(shù)量表十：麻醉藥品、第一類精神藥品出入庫記錄藥品名稱： 劑型： 規(guī)格： 生產(chǎn)單位： 單位：日期憑證號批號有效期供貨/領出單位入庫驗收出 庫結存購進數(shù)量質(zhì)量情況驗收結論驗收人復核人保管人發(fā)出數(shù)量發(fā)藥人復核人領用人數(shù)量表十一：麻醉藥品、第一類精神藥品基數(shù)保管登記表藥品名稱： 劑型： 規(guī)格： 單位： 固定基數(shù)：日期生產(chǎn)單位批號有效期領回數(shù)量使用數(shù)量結存數(shù)量記錄人備注說明：基數(shù)是指為滿足門診藥房、手術室、腫瘤科室等有關科室緊急使用麻醉藥品、一類精神藥品的需要，醫(yī)療機構配備某固定量的麻醉藥品、一類精神藥品存放在這些科室內(nèi)，這個限定量稱為基數(shù)?；鶖?shù)設定應切合實際。表十二：處方日期處方編號患者（代辦人）姓名性別年齡身份證明編號病歷（住院）號疾病名稱藥品名稱規(guī)格數(shù)量處方醫(yī)師發(fā)藥人復核人麻醉藥品、第一類精神藥品處方登記專冊注：麻醉藥品和第一類精神藥品處方，應按處方編號、年月日分年裝訂。麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年，第二類精神藥品處方保存期限為2年。表十三：不合格麻醉藥品、第一類精神藥品報告記錄報告部門： 報告日期： 年 月 日 編號：品名劑型規(guī)格生產(chǎn)單位批號有效期單位數(shù)量不合格原因：擬處理意見：報告人： 復核人：審批處理意見： 審批人： 審批日期： 年 月 日 （公 章）處理結果： 經(jīng)辦人： 復核人： 日期： 年 月 日.表十四：麻醉藥品、第一類精神藥品空安瓿交接記錄日期藥品名稱規(guī)格單位空安瓿批號數(shù)量是否為原批號交回部門交回人接受部門接受人換領藥品數(shù)量單位說明：1、本表用于記錄醫(yī)院有關科室向藥房、藥庫移交麻醉藥品、第一類精神藥品空安瓿、廢貼情況。2、“是否為原批號”一項是指核對空安瓿批號與原領出的相應藥品的批號是否一致。.表十五：麻醉藥品、第一類精神藥品退庫記錄品 名劑型規(guī)格生產(chǎn)單位批號單位退庫數(shù)量質(zhì)量情況退庫原因退庫部門：經(jīng)手人：審批人：復核人： 年 月 日收藥部門：經(jīng)手人：審批人：復核人：年 月 日說明：本表一式兩份，退庫部門和收藥部門各一份。表十六：麻醉藥品廢貼回收、銷毀記錄科（區(qū)）名稱： 貼劑名稱： 規(guī)格： 單位：貼日期回收銷毀結余數(shù)患者姓名經(jīng)手人復核人回收數(shù)經(jīng)手人監(jiān)銷人銷毀數(shù)說明：麻醉藥品廢貼由各科區(qū)專人核對，損毀其原形后作為醫(yī)療垃圾及時處理，科（區(qū)）護士長負責監(jiān)督銷毀。表十七：麻醉藥品、第一類精神藥品空安瓿銷毀記錄一、安瓿銷毀審批 印鑒卡號：申請部門銷毀物品名稱空安瓿單 位支數(shù) 量空安瓿的收集起止日期年 月 日 至 年 月 日擬銷毀地點擬銷毀方式經(jīng)辦人聯(lián)系電話經(jīng)辦人： 年 月 日 批準人： 年 月 日 二、空安瓶銷毀清單品 名規(guī)格單位數(shù)量批號有效期生產(chǎn)單位三、現(xiàn)場銷毀記錄銷毀日期： 年 月 日 銷毀地點： 銷毀方式： 銷 毀 人： 復核及監(jiān)銷人（衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療部門、藥學部門負責人簽字）：負責銷毀的部門： 衛(wèi)生行政部門：（印章） （印章） 年 月 日說明：此表一式兩份，醫(yī)療機構留一份備查，衛(wèi)生行政部門存檔備案。表十八：麻醉藥品、第一類精神藥品報廢銷毀表 印鑒卡號：品 名規(guī)格單位數(shù)量批號有效期生產(chǎn)單位報廢原因申請報廢部門醫(yī)療機構審批意見（印章） 審批人：審批日期： 年 月 日衛(wèi)生行政部門意見（印章） 審批人： 審批日期： 年 月 日銷毀日期銷毀地點銷毀方式特藥管理員現(xiàn)場負責人衛(wèi)生行政部門名稱衛(wèi)生行政部門監(jiān)銷人說明：1、銷毀麻醉藥品、第一類精神藥品經(jīng)醫(yī)院有關部門批準后，應在當?shù)匦l(wèi)生行政部門監(jiān)督下進行。2、“規(guī)格”、“批號”、“有效期”、“生產(chǎn)廠家”等項目內(nèi)容無法辨認的，應在相應單元格內(nèi)注明“不詳”。 3、此表一式兩份，醫(yī)療機構留一份備查，衛(wèi)生行政部門存檔備案。表十九：麻醉藥品、第一類精神藥品失竊報告單報告部門： 報告日期： 年 月 日 編號：品名劑型規(guī)格生產(chǎn)單位批號數(shù)量失竊時間失竊情況描述：報告人：報告時間： 年 月 日處理意見： 審批人： 審批日期： 年 月 日處理結果： 經(jīng)辦人： 復核人： 日期： 年 月 日說明：麻醉藥品、第一類精神藥品失竊應及時向當?shù)匦l(wèi)生行政部、公安部門、藥監(jiān)部門和報告。表二十：麻醉藥品、第一類精神藥品值班交接記錄部 門： 藥品名稱：時 間交班時數(shù)量接班人確認數(shù)量交班人接班人備注 年月 日 時 分月 日 時 分月 日 時 分月 日 時 分月 日 時 分月 日 時 分月 日 時 分月 日 時 分月 日 時 分月 日 時 分月 日 時 分月 日 時 分月 日 時 分月 日 時 分月 日 時 分月 日 時 分月 日 時 分月 日 時 分規(guī) 格： 劑 型： 單 位：表二十一：醫(yī)療機構第一類精神藥品、麻醉藥品使用（上、下）半年報表藥品名稱規(guī)格初期庫存購進數(shù)量使用數(shù)量期末庫存?zhèn)渥⑻顖髥挝唬ü拢┨顖笕耍郝?lián)系電話：填報日期： 年 月 日注：1.填報數(shù)據(jù)為前年11月20日至本年6月25日、7月20日至11月25日的麻醉藥品、第一類精神藥品使用情況。2.請各醫(yī)療機構于每年6月20日、11月20日前將一式兩份報表報市衛(wèi)生計生局醫(yī)政科。表二十二：麻醉藥品、第一類精神藥品專用處方箋領用、報廢登記表日期領用（報廢）科室領用報廢保管員領用（報廢）人處方起止編號張數(shù)處方編號張數(shù)注：麻醉藥品、第一類精神藥品處方箋，由醫(yī)院麻醉藥品、精神藥品管理小組指定 藥劑科？管理，實行專人、專柜、專管。對專用處方發(fā)出、報廢進行逐筆記錄，做到賬物相符。專用處方因書寫錯誤或其他原因造成不能使用時，領用人要將該編號專用處方退回藥劑科，由藥劑科作報廢處理并通告全院。麻醉藥品、第一類精神藥品專用處方發(fā)生失竊時，應迅速向院保衛(wèi)科報告，并向藥劑科報告失竊處方的起止號碼，監(jiān)控處方的流向。失竊處方自失竊之時起作廢，在院內(nèi)通告。