.23. 腹腔鏡闌尾切除術(shù)術(shù)前及術(shù)后診斷: chronic appendicitis手術(shù)方式: 腹腔鏡闌尾切除術(shù) laparoscopic appendectomy麻醉方式：general anesthesia術(shù)中所見：闌尾無明顯腫脹，周圍未見膿性積液，回盲部結(jié)構(gòu)解剖清楚，無水腫，闌尾腔內(nèi)可及多枚糞石。手術(shù)經(jīng)過；1. 平臥，氣插全麻，置下肢氣壓帶，消毒鋪巾。2. 于臍上作弧行小切口，以氣腹針穿刺入腹腔，充入二氧化碳氣體成15 mmHg氣腹。3. 拔出氣腹針，以套管針穿刺腹腔，拔出內(nèi)芯，插入腹腔鏡，檢查腹腔表面為見異常。4. 腹腔鏡明視下再作二個套管針穿刺，右側(cè)置抓鉗，左側(cè)置各種操作器械。5. 改頭高腳低左側(cè)臥位，用抓鉗提起闌尾，鈍性解剖闌尾系膜，流離闌尾動脈后上三個鈦夾后切斷闌尾動脈。6. 流離闌尾至跟部，距回盲部0.5cm處用loop雙道套扎闌尾，切斷闌尾。7. 取出闌尾后腹腔沖洗，檢查腹腔內(nèi)無出血，縫合切口。8. 手術(shù)經(jīng)過順利，出血量約5ml，術(shù)中血壓穩(wěn)定，麻醉效果滿意，病人安返PACU，標本送病檢。24. 結(jié)腸癌 Colon cancer術(shù)前及術(shù)后診斷：結(jié)腸癌 Colon cancer手術(shù)方式：結(jié)腸根治切除術(shù) Radical resection of colonal cancer麻醉方式：插管全麻術(shù)中所見：術(shù)中見盆腔、腸系膜、肝臟、胃、腹壁等無轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。腫塊位于結(jié)腸肝曲，直徑約5cm，質(zhì)中，已浸潤至結(jié)腸漿膜層和橫結(jié)腸系膜，橫系膜根部淋巴結(jié)腫大。手術(shù)經(jīng)過：1 平臥位，氣插全麻，常規(guī)消毒鋪巾。2 取腹部正中切口，長約20cm，逐層進腹。3 探查腹腔，如術(shù)中所見。擬行右半結(jié)腸大部和橫結(jié)腸大部切除術(shù)。4 在升結(jié)腸和盲腸外側(cè)緣剪開后腹膜直達肝曲，剪斷肝結(jié)腸韌帶，再沿橫結(jié)腸上緣切斷右側(cè)的部分大網(wǎng)膜。5 在橫結(jié)腸左段中部和升結(jié)腸距回盲瓣約10cm處，用止血鉗穿過橫結(jié)腸和小腸系膜的無血管區(qū)，各帶一紗布條分別結(jié)扎，閉鎖病變腸段的近遠端。顯露右半結(jié)腸系膜，在系膜根部分離和切斷結(jié)腸上動、靜脈，結(jié)腸右動、靜脈和結(jié)腸中動、靜脈的右側(cè)支，血管斷端結(jié)扎兩道。6 鈍性分離腹膜后脂肪和淋巴組織直達系膜根部，保護輸尿管、精索（或卵巢）血管和十二指腸降部及水平部。7 將橫結(jié)腸系膜完全劈開，再切斷距回盲部10cm的升，切除右半結(jié)腸。8 將升結(jié)腸斷端與橫結(jié)腸斷端靠攏，作端端吻合。先在吻合口的后壁作全層連續(xù)縫合，前壁作全層連續(xù)內(nèi)翻縫合，再在吻合口的前后壁作漿肌層間斷縫合。檢查吻合口通暢?？p合升結(jié)腸和橫結(jié)腸系膜。9 沖洗腹腔，確切止血，清點器械無誤后常規(guī)用PDS和皮膚釘關(guān)腹。10 手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約300ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標本送病檢，病人送PACU。25. 乙狀結(jié)腸癌根治切除術(shù)術(shù)前及術(shù)后診斷：腸梗阻，乙狀結(jié)腸癌 Intestinal obstruction, sigmoid colon cancer手術(shù)方式：乙狀結(jié)腸癌根治切除術(shù) Radical resection of sigmoid colon cancer麻醉方式：插管全麻術(shù)中所見：腫塊位于乙狀結(jié)腸，約5*5cm大小，距肛約25cm。已浸潤至漿膜層，周圍可及腫大淋巴結(jié)。腫塊以上結(jié)腸腸段明顯擴張。盆腔、肝臟、胃、腹主動脈旁、腹壁等無轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。手術(shù)經(jīng)過：1 平臥位，氣插全麻，常規(guī)消毒鋪巾。2 取下腹部正中切口，上至臍上4cm，下至恥骨聯(lián)合上緣，逐層進腹。3 探查腹腔，如術(shù)中所見。擬行乙狀結(jié)腸癌根治切除術(shù)。4 游離左半結(jié)腸：沿降結(jié)腸旁溝剪開側(cè)腹膜，上至乙狀結(jié)腸上方10cm，下至直腸、乙狀結(jié)腸交界處。預定切除腸管至腫瘤上、下各10cm處。將預定切除的腸段、系膜及腫大淋巴結(jié)與腹膜后組織分離。注意保護輸尿管及精索血管。在腫瘤上方約5cm處擴張腸管處切開腸壁，放入螺紋管減壓。5 切除并吻合：在腫瘤上、下各10cm處切斷腸管，移去切下的腸段。兩端腸管行端端吻合。6 吻合切口：間斷縫合側(cè)腹膜及腸系膜裂口。沖洗腹腔，確切止血后腹腔內(nèi)灌注5- FU，清點器械無誤后常規(guī)用PDS和皮膚釘關(guān)腹。7 手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約100ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標本送病檢，病人送PACU。26. 腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治切除術(shù)術(shù)前及術(shù)后診斷：乙狀結(jié)腸癌手術(shù)方式：腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治切除術(shù)Laparoscopic麻醉方式：全麻術(shù)中所見：腹腔內(nèi)無明顯腹水，肝表面和盆腔未見明顯轉(zhuǎn)移灶；左上腹腔內(nèi)可見廣泛粘連，乙狀結(jié)腸中下段可見一2*3cm大小腫塊，未突破漿膜層，剖面可見腫瘤已經(jīng)侵犯腸壁半周，下切緣距腫塊約5cm，上切緣距腫塊約9cm，腫塊遠端可見一1*1cm大小息肉狀贅生物。乙狀結(jié)腸旁，乙狀結(jié)腸系膜淋巴結(jié)均未見明顯腫大。手術(shù)經(jīng)過：1平臥，氣插全麻，常規(guī)導尿，置下肢氣壓帶，改膀胱截石位，消毒鋪巾。2于臍下作弧行小切口，以氣腹針刺入腹腔，充入二氧化碳氣體成15mmHg氣腹。3拔出氣腹針，以套管針穿刺腹腔，拔出內(nèi)芯，插入腹腔鏡，檢查腹腔表面未見異常。4腹腔鏡明視下再在下腹部作2個套管針穿刺，分別置抓鉗和各種操作器械。探查全腹，所見如上所述。5改頭低腳高右側(cè)臥位，提起乙狀結(jié)腸系膜，分別用剪刀和雙極電刀把乙狀結(jié)腸系膜根部漿膜打開，游離松解，停氣腹。退出所有腹腔鏡器械。6. 在乙狀結(jié)腸對應處作左下腹5cm橫行切口，將乙狀結(jié)腸從腹腔內(nèi)提出，在根部分離結(jié)扎乙狀結(jié)腸系膜動、靜脈，血管保留斷端結(jié)扎兩道。分別距腫塊上下緣約9和5cm處分別切斷結(jié)腸，切除乙狀結(jié)腸腫塊。7. 將乙狀結(jié)腸斷端作端端吻合，前后壁均用可吸收縫線連續(xù)全層縫合，不可吸收線行漿肌層間斷內(nèi)翻縫合，兩角處加強縫合。檢查吻合口通暢，直徑約3cm?？p合系膜間隙。8. 沖洗腹腔，確切止血，清點器械無誤后逐層關(guān)腹。9. 手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約100ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標本送病檢，病人送PACU。27. 直腸癌（Miles operation） Rectal carcinoma術(shù)前及術(shù)后診斷：直腸癌 Rectal carcinoma手術(shù)方式：腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù) （Miles operation）麻醉方式：插管全麻術(shù)中所見：腫瘤位于距肛4cm處直腸下端，直徑約5cm，已浸潤至漿膜層，與陰道后壁粘連。術(shù)中見肝臟、腹主動脈旁、腸系膜下血管和髂內(nèi)血管附近淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。手術(shù)經(jīng)過：1 氣插全麻，膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。2 取下腹部正中切口，上至臍上4cm，下至恥骨聯(lián)合上緣，逐層進腹，保護膀胱。腹腔探查入術(shù)中所見。擬行Miles手術(shù)。3 用紗布條于腫瘤近端結(jié)扎后提起乙狀結(jié)腸，沿乙狀結(jié)腸系膜左側(cè)根部及降結(jié)腸發(fā)腹膜返折處剪開，并向盆腔部延長到直腸子宮陷凹。向左分離盆腔腹膜，顯露并保護左側(cè)輸尿管、卵巢血管。向右游離乙狀結(jié)腸系膜到腹主動脈分叉處。4 切開乙狀結(jié)腸系膜的右側(cè)根部，上至腸系膜下動脈根部，下至直腸子宮陷凹，與對側(cè)切口相會合，并認清右側(cè)輸尿管的走向。切斷腸系膜下動、靜脈，近端雙重結(jié)扎。5 將降結(jié)腸外側(cè)腹膜剪開置脾曲，充分游離結(jié)腸脾曲。游離直腸至腫瘤下緣。切斷近端乙狀結(jié)腸腸管。6 會陰組手術(shù)，先擴肛，再用PVP-I消毒直腸內(nèi)腔。距肛3cm處切開皮膚，沿肛管游離，并分離腫塊與陰道后壁之粘連，完整游離腫塊及直腸與經(jīng)腹組會合。完整移除標本。7 沖洗盆腔，確切止血，縫合盆腔底部腹膜，重建盆底。清點器械無誤后置一胸腔引流管于肛周間隙，逐層縫合會陰部切口。常規(guī)關(guān)腹。8 手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約400ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標本送病檢，病人送PACU。28. 直腸、肛管經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)(Miles operation)術(shù)前及術(shù)后診斷：直腸癌 Rectal carcinoma手術(shù)方式：直腸、肛管經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù) Abdominoperineal resection of anus and rectum麻醉方式：插管全麻術(shù)中所見：術(shù)中見肝臟、腹主動脈旁、腸系膜下血管和髂內(nèi)血管附近淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。腫瘤經(jīng)腹未能觸及。直腸指檢示腫瘤位于直腸前壁，距肛門5cm，可推動，上緣未及。手術(shù)經(jīng)過：1 氣插全麻，膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。2 取下腹部正中切口，上至臍上4cm，下至恥骨聯(lián)合上緣，逐層進腹，保護膀胱。腹腔探查入術(shù)中所見。擬行Miles手術(shù)。3 用紗布條于腫瘤近端結(jié)扎后提起乙狀結(jié)腸，沿乙狀結(jié)腸系膜左側(cè)根部及降結(jié)腸發(fā)腹膜返折處剪開，并向盆腔部延長到直腸膀胱陷凹（女性為直腸子宮陷凹）。向左分離盆腔腹膜，顯露并保護左側(cè)輸尿管、精索（或卵巢）血管。向右游離乙狀結(jié)腸系膜到腹主動脈分叉處。4 切開乙狀結(jié)腸系膜的右側(cè)根部，上至腸系膜下動脈根部，下至直腸膀胱陷凹（女性為直腸子宮陷凹），與對側(cè)切口相會合，并認清右側(cè)輸尿管的走向。5 切斷腸系膜下動、靜脈，近端雙重結(jié)扎。提起乙狀結(jié)腸及其系膜，鈍性分離直腸后壁直達尾骨尖肛提肌平面。分離直腸前壁和兩側(cè)直腸側(cè)韌帶，將直腸前后、左右都分離到肛提肌平面。6 在左髂前上棘與臍連線的中、外1/3交界處作一直徑約3cm的圓形切口，切除皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜，分開腹內(nèi)斜肌、腹橫肌后切開腹膜。用一把腸鉗由造口處伸入腹腔內(nèi)，夾住近端乙狀結(jié)腸，遠側(cè)再夾一把止血鉗后，在兩鉗間切斷乙狀結(jié)腸。將近端乙狀結(jié)腸斷端自造口處拉出腹腔外4cm，采用開放吻合法作人工肛門，即將腸壁邊緣全層與周圍皮膚間斷縫合一周，針距約1cm。觀察造口處結(jié)腸血供正常。7 遠端結(jié)腸斷端結(jié)扎后用橡皮手套套上，送入骶前凹內(nèi)。8 會陰部手術(shù)組用荷包縫合關(guān)閉肛門口，距肛門3cm處作一梭形切口，前至會陰中間，后至尾骨尖端。9 切開皮膚和皮下組織，沿坐骨結(jié)節(jié)及臀大肌內(nèi)側(cè)緣分離，并盡量切除坐骨直腸窩脂肪，顯露肛提肌，結(jié)扎肛門動脈。在尾骨尖前方切斷肛門尾骨韌帶。切斷左側(cè)和右側(cè)髂骨尾骨肌。將肛門直腸向前方牽拉，切開盆筋膜壁層，鈍性分離至骶骨前間隙，與腹部手術(shù)組會合。將遠端乙狀結(jié)腸和直腸拉出切口外，切斷部分恥骨直腸肌，直至將肛門、直腸和乙狀結(jié)腸由會陰部切除。10 沖洗腹腔及盆腔創(chuàng)面，確切止血，縫合盆腔底部兩側(cè)腹膜，重建盆底。清點器械無誤后常規(guī)用PDS和皮膚釘關(guān)腹。盆腔創(chuàng)面內(nèi)置一200ml負壓引流球后縫合會陰部切口。11 手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約500ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標本送病檢，病人送PACU。29. 直腸癌（dixon operation） Colon cancer術(shù)前及術(shù)后診斷：直腸癌 Colon cancer手術(shù)方式：直腸dixon根治切除術(shù) Radical resection of colonal cancer麻醉方式：插管全麻術(shù)中所見：術(shù)中見盆腔、腸系膜、肝臟、胃、腹壁等無轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。腫塊上極在腹腹返折處以上,活動可，直徑約5cm，質(zhì)中，已浸潤至直腸漿膜層。手術(shù)經(jīng)過：1.取截石位，氣根治插全麻，常規(guī)消毒鋪巾。2.取腹部正中切口，長約20cm，逐層進腹。探查腹腔，如術(shù)中所見。擬行直腸癌dixon術(shù)。3.用紗布條于腫瘤近端結(jié)扎后提起乙狀結(jié)腸，切斷乙狀結(jié)腸懸韌帶，切開乙狀結(jié)腸系膜的右側(cè)根部，至腸系膜下動脈根部，在腸系膜下動脈分出乙狀結(jié)腸動脈處，根部切斷腸直腸上動、靜脈，近端雙重結(jié)扎。4.打開腹膜反折,完成直腸系膜全切除（The complete circumferential mesorectal excision,TME)：直腸后在骶前筋膜前間隙內(nèi)分離，直腸前分離時保護精囊腺及前列腺，離斷兩側(cè)的直腸韌帶，游離直腸至腫瘤下緣4cm處上殘端閉合器，切割閉合。5.用荷包鉗荷包縫合乙狀結(jié)腸遠端，切斷乙狀結(jié)腸腸管，明確剩余的乙狀結(jié)腸血供可。6.從肛門口進吻合器行直腸-結(jié)腸吻合。7.檢查吻合口通暢。縫合乙狀結(jié)腸系膜，縫合盆腔底部腹膜，重建盆底。8.沖洗，確切止血，清點器械無誤后常規(guī)關(guān)腹。9.手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約300ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標本送病檢，病人安返病房。30. 左腹股溝斜疝修補術(shù)術(shù)前及術(shù)后診斷：雙腹股溝斜疝 double inguinal indirect hernia手術(shù)方式：左腹股溝斜疝修補術(shù) double inguinal hernioplasty麻醉方式：硬麻 Epidural anesthesia術(shù)中所見：疝囊從內(nèi)環(huán)口突出，下至外環(huán)處，右疝囊外有一5*5cm大小的脂肪包塊。打開疝囊，囊內(nèi)容物無出血壞死。手術(shù)經(jīng)過：1 麻醉達成后，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。2 沿右腹股溝韌帶上方2cm處做一斜形切口，長約7cm, 逐層切開皮膚、脂肪及淺筋膜，提起并切開腹外斜肌鍵膜，顯露腹股溝管內(nèi)容物。3 游離并用吊帶提起子宮圓韌帶及血管，打開疝囊，如術(shù)中所見，將疝外脂肪包塊切除。將囊內(nèi)容物納回腹腔，并在疝囊頸處結(jié)扎囊壁。4 在內(nèi)環(huán)處放置補片，可容子宮圓韌帶順利通過，將補片與鄰近聯(lián)合腱、恥骨梳韌帶、腹股溝韌帶等縫合固定。5 手術(shù)野徹底止血,間斷縫合腹外斜肌鍵膜、皮下組織， 皮膚行皮內(nèi)縫合。6 同法處理左側(cè)腹股溝斜疝。7 術(shù)程順利,術(shù)中出血約10ml, 術(shù)后病人安返PACU31. 雙腹股溝斜疝 double inguinal indirect hernia術(shù)后診斷：雙腹股溝斜疝 double inguinal indirect hernia手術(shù)方式：左腹股溝斜疝修補術(shù) double inguinal hernioplasty麻醉方式：硬麻 Epidural anesthesia術(shù)中所見：疝囊從內(nèi)環(huán)口突出，下至外環(huán)處，右疝囊外有一5*5cm大小的脂肪包塊。打開疝囊，囊內(nèi)容物無出血壞死。手術(shù)經(jīng)過：1 麻醉達成后，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。2 沿右腹股溝韌帶上方2cm處做一斜形切口，長約7cm, 逐層切開皮膚、脂肪及淺筋膜，提起并切開腹外斜肌鍵膜，顯露腹股溝管內(nèi)容物。3 游離并用吊帶提起子宮圓韌帶及血管，打開疝囊，如術(shù)中所見，將疝外脂肪包塊切除。將囊內(nèi)容物納回腹腔，并在疝囊頸處結(jié)扎囊壁。4 在內(nèi)環(huán)處放置補片，可容子宮圓韌帶順利通過，將補片與鄰近聯(lián)合腱、恥骨梳韌帶、腹股溝韌帶等縫合固定。5 手術(shù)野徹底止血,間斷縫合腹外斜肌鍵膜、皮下組織， 皮膚行皮內(nèi)縫合。6 同法處理左側(cè)腹股溝斜疝。7 術(shù)程順利,術(shù)中出血約10ml, 術(shù)后病人安返PACU32. 左甲狀腺腫塊術(shù)前診斷：左甲狀腺腫塊,腺瘤?惡變待排left thyroid masses, adenoma?malignant change need to roul out術(shù)后診斷：左甲狀腺腫塊, 甲狀腺腺瘤 left thyroid masses, left thyroid adenoma手術(shù)方式：左側(cè)甲狀腺腺葉大部切除 術(shù)中冰凍 subtotal lobectomy of the left thyroid麻醉方式：插管全麻加頸叢麻醉 General anesthesia and block of cervical plexus術(shù)中所見：術(shù)中見左甲狀腺腺葉內(nèi)1cm*1cm大小腫塊,實性,質(zhì)地硬，邊界尚清.。周圍未見腫大淋巴結(jié)。手術(shù)經(jīng)過：1 氣插全麻，取仰臥位，肩下墊枕，頭部后仰，兩側(cè)置沙袋固定，常規(guī)消毒鋪巾。2 在胸骨切跡上一橫指處，順皮紋方向作領(lǐng)式橫切口，兩端達胸鎖乳突肌外側(cè)緣，切開皮膚、皮下組織、頸闊肌、頸深筋膜淺層，在頸闊肌和頸深筋膜的疏松組織平面分離皮瓣，上至甲狀軟骨上緣，下至胸骨切跡，充分顯露頸深筋膜外層。3 提起正中線兩側(cè)的筋膜，切開頸白線直達甲狀腺包膜，沿正中線剪開，上至甲狀軟骨，下達胸骨切跡。分離舌骨下肌群與甲狀腺包膜淺面的間隙至胸鎖乳突肌前緣。4 分離結(jié)扎切斷甲狀腺中靜脈，將腺葉向內(nèi)側(cè)提起，沿外側(cè)緣向下游離甲狀腺下極。5 在甲狀腺峽部后方，氣管前方置兩把血管鉗，在其間將峽部切斷并結(jié)扎。6 將腺葉向外上牽開，顯露甲狀腺下極和甲狀腺下動、靜脈，在甲狀腺背面結(jié)扎切斷血管，近端雙重結(jié)扎，避免損傷喉返神經(jīng)。分離腺葉與后方包膜間粘連，游離甲狀腺下級。7 于近環(huán)甲關(guān)節(jié)處保留腺體側(cè)葉后面下三分之二的甲狀腺后包膜和腺體，僅留小片遮蓋喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的組織，在預定切線上鉗夾切斷腺組織，移除標本立即送冰凍。8 沖洗創(chuàng)面，確切止血。等冰凍回報示“甲狀腺腺瘤”后逐層縫合切口，采用皮內(nèi)縫合法。9 手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約30ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標本送病檢，病人送PACU。33. 甲狀腺腫塊術(shù)后診斷：甲狀腺腫塊,腺瘤?結(jié)節(jié)性甲狀腺腫?惡變待排thyroid masses, adenoma?nodula thyroid?malignant change need to roul out手術(shù)方式：右側(cè)甲狀腺腺葉切除加左側(cè)甲狀腺部分切除術(shù)lobectomy of the right thyroid and subtotal lobectomy of the left thyroid麻醉方式：插管全麻 General anesthesia術(shù)中所見：術(shù)中見甲狀腺峽部2cm*2cm及2.5cm*2.5cm大小腫塊,實性,質(zhì)地硬，邊界尚清。右側(cè)甲狀腺向右推移，未及明顯腫塊。周圍未見腫大淋巴結(jié)。手術(shù)經(jīng)過：1 氣插全麻，取仰臥位，肩下墊枕，頭部后仰，兩側(cè)置沙袋固定，常規(guī)消毒鋪巾。2 在胸骨切跡上兩橫指處，順皮紋方向作領(lǐng)式橫切口，兩端達胸鎖乳突肌外側(cè)緣，切開皮膚、皮下組織、頸闊肌、頸深筋膜淺層，在頸闊肌和頸深筋膜的疏松組織平面分離皮瓣，上至甲狀軟骨上緣，下至胸骨切跡，充分顯露頸深筋膜外層。3 切開頸白線直達甲狀腺包膜，沿正中線剪開，上至甲狀軟骨，下達胸骨切跡。分離舌骨下肌群與甲狀腺包膜淺面的間隙至胸鎖乳突肌前緣，因右側(cè)甲狀腺腺葉被腫塊推移，位置較深，故切斷右側(cè)胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌，以充分顯露甲狀腺右葉。4 切斷甲狀腺中靜脈，將腺葉向內(nèi)側(cè)提起，沿外側(cè)緣向上游離甲狀腺上極，分離出甲狀腺上動、靜脈，靠近甲狀腺切斷血管，避免損傷喉上神經(jīng)外支，近端雙重結(jié)扎。將甲狀腺上極向內(nèi)上牽開，顯露甲狀腺下極和甲狀腺下動、靜脈，切斷血管，近端雙重結(jié)扎，避免損傷喉返神經(jīng)。5 將甲狀腺右側(cè)葉向左方牽開，顯露峽部，鈍性分離峽部和氣管前間隙，繼續(xù)分離左側(cè)甲狀腺，將腺葉向上牽開，顯露甲狀腺下極和甲狀腺下動、靜脈，切斷血管，近端雙重結(jié)扎，避免損傷喉返神經(jīng)。分離腺葉與后方包膜間粘連，游離甲狀腺下級。切斷甲狀腺中靜脈。距上極約2cm處切斷左側(cè)腺葉，殘端縫扎止血。移去標本。6 沖洗創(chuàng)面，確切止血，置一100ml的負壓引流球于殘腔內(nèi)。逐層縫合切口，采用皮內(nèi)縫合法。7 手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約100ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標本送病檢，病人送PACU。34. 甲狀腺峽部腫塊 masses of isthmus of thyroid術(shù)后診斷：甲狀腺峽部腫塊 masses of isthmus of thyoid手術(shù)方式：甲狀腺峽部切除加右側(cè)腺葉部分切除術(shù)，術(shù)中冰凍resection of the isthmus and part of the right side of the thyroid , intraoperative biopsy.麻醉方式：插管全麻 general anesthesia術(shù)中所見：術(shù)中見甲狀腺峽部偏左側(cè)直徑約1.0cm囊實性腫塊,偏右側(cè)可見直徑約0.4cm囊實性腫塊，周圍未見腫大淋巴結(jié)。手術(shù)經(jīng)過：1 氣插全麻，取仰臥位，肩下墊枕，頭部后仰，兩側(cè)置沙袋固定，常規(guī)消毒鋪巾。2 在胸骨切跡上兩橫指處，順皮紋方向作領(lǐng)式橫切口，兩端達胸鎖乳突肌外側(cè)緣，切開皮膚、皮下組織、頸闊肌、頸深筋膜淺層，在頸闊肌和頸深筋膜的疏松組織平面分離皮瓣，上至甲狀軟骨上緣，下至胸骨切跡，充分顯露頸深筋膜外層。3 結(jié)扎頸前靜脈上、下端，切開頸白線直達甲狀腺包膜，沿正中線剪開，上至甲狀軟骨，下達胸骨切跡。顯露甲狀腺峽部。如術(shù)中所見，決定行甲狀腺峽部切除加右側(cè)腺葉部分切除術(shù)。4 切斷甲狀腺中靜脈，鈍性分離峽部和氣管前間隙，在甲狀腺左側(cè)腫塊外側(cè)0.5cm處切斷甲狀腺，將峽部向右側(cè)提起，分離甲狀腺峽部，在右側(cè)腫塊外側(cè)約0.5cm處切斷甲狀腺右葉。雙側(cè)甲狀腺殘端縫扎止血，標本送冰凍。5 手術(shù)野徹底止血，冰凍報告為結(jié)節(jié)性腫，清點器械無誤后逐層關(guān)閉切口。6 手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約20ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標本送病檢，病人送PACU。普外科常見手術(shù)記錄 直腸,肛管經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)手術(shù)記錄手術(shù)日期:術(shù)前診斷:直腸癌 Rectal carcinoma術(shù)后診斷:直腸癌 Rectal carcinoma手術(shù)方式:直腸,肛管經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù) Abdominoperineal resection of anus and rectum (Miles operation)手術(shù)人員:麻醉方式:插管全麻麻醉人員:術(shù)中所見:術(shù)中見肝臟,腹主動脈旁,腸系膜下血管和髂內(nèi)血管附近淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移.腫瘤經(jīng)腹未能觸及.直腸指檢示腫瘤位于直腸前壁,距肛門5cm,可推動,上緣未及.手術(shù)經(jīng)過: 1. 氣插全麻,膀胱截石位,常規(guī)消毒鋪巾. 2. 取下腹部正中切口,上至臍上4cm,下至恥骨聯(lián)合上緣,逐層進腹,保護膀胱.腹腔探查入術(shù)中所見.擬行Miles手術(shù). 3. 用紗布條于腫瘤近端結(jié)扎后提起乙狀結(jié)腸,沿乙狀結(jié)腸系膜左側(cè)根部及降結(jié)腸發(fā)腹膜返折處剪開,并向盆腔部延長到直腸膀胱陷凹(女性為直腸子宮陷凹).向左分離盆腔腹膜,顯露并保護左側(cè)輸尿管,精索(或卵巢)血管.向右游離乙狀結(jié)腸系膜到腹主動脈分叉處. 4. 切開乙狀結(jié)腸系膜的右側(cè)根部,上至腸系膜下動脈根部,下至直腸膀胱陷凹(女性為直腸子宮陷凹),與對側(cè)切口相會合,并認清右側(cè)輸尿管的走向. 5. 切斷腸系膜下動,靜脈,近端雙重結(jié)扎.提起乙狀結(jié)腸及其系膜,鈍性分離直腸后壁直達尾骨尖肛提肌平面.分離直腸前壁和兩側(cè)直腸側(cè)韌帶,將直腸前后,左右都分離到肛提肌平面. 6. 在左髂前上棘與臍連線的中,外1/3交界處作一直徑約3cm的圓形切口,切除皮膚,皮下組織和腹外斜肌腱膜,分開腹內(nèi)斜肌,腹橫肌后切開腹膜.用一把腸鉗由造口處伸入腹腔內(nèi),夾住近端乙狀結(jié)腸,遠側(cè)再夾一把止血鉗后,在兩鉗間切斷乙狀結(jié)腸.將近端乙狀結(jié)腸斷端自造口處拉出腹腔外4cm,采用開放吻合法作人工肛門,即將腸壁邊緣全層與周圍皮膚間斷縫合一周,針距約1cm.觀察造口處結(jié)腸血供正常. 7. 遠端結(jié)腸斷端結(jié)扎后用橡皮手套套上,送入骶前凹內(nèi). 8. 會陰部手術(shù)組用荷包縫合關(guān)閉肛門口,距肛門3cm處作一梭形切口,前至會陰中間,后至尾骨尖端. 9. 切開皮膚和皮下組織,沿坐骨結(jié)節(jié)及臀大肌內(nèi)側(cè)緣分離,并盡量切除坐骨直腸窩脂肪,顯露肛提肌,結(jié)扎肛門動脈.在尾骨尖前方切斷肛門尾骨韌帶.切斷左側(cè)和右側(cè)髂骨尾骨肌.將肛門直腸向前方牽拉,切開盆筋膜壁層,鈍性分離至骶骨前間隙,與腹部手術(shù)組會合.將遠端乙狀結(jié)腸和直腸拉出切口外,切斷部分恥骨直腸肌,直至將肛門,直腸和乙狀結(jié)腸由會陰部切除. 10. 沖洗腹腔及盆腔創(chuàng)面,確切止血,縫合盆腔底部兩側(cè)腹膜,重建盆底.清點器械無誤后常規(guī)用PDS和皮膚釘關(guān)腹.盆腔創(chuàng)面內(nèi)置一200ml負壓引流球后縫合會陰部切口. 11. 手術(shù)經(jīng)過順利,術(shù)中出血約500ml,術(shù)中病人血壓平穩(wěn),麻醉效果滿意,術(shù)后標本送病檢,病人送PACU.乙狀結(jié)腸癌根治切除術(shù)手術(shù)日期:術(shù)前診斷:腸梗阻,乙狀結(jié)腸癌 Intestinal obstruction, sigmoid colon cancer術(shù)后診斷:腸梗阻,乙狀結(jié)腸癌 Intestinal obstruction, sigmoid colon cancer手術(shù)方式:乙狀結(jié)腸癌根治切除術(shù) Radical resection of sigmoid colon cancer麻醉方式:插管全麻術(shù)中所見:腫塊位于乙狀結(jié)腸,約5*5cm大小,距肛約25cm.已浸潤至漿膜層,周圍可及腫大淋巴結(jié).腫塊以上結(jié)腸腸段明顯擴張.盆腔,肝臟,胃,腹主動脈旁,腹壁等無轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié).手術(shù)經(jīng)過: 1. 平臥位,氣插全麻,常規(guī)消毒鋪巾. 2. 取下腹部正中切口,上至臍上4cm,下至恥骨聯(lián)合上緣,逐層進腹. 3. 探查腹腔,如術(shù)中所見.擬行乙狀結(jié)腸癌根治切除術(shù). 4. 游離左半結(jié)腸:沿降結(jié)腸旁溝剪開側(cè)腹膜,上至乙狀結(jié)腸上方10cm,下至直腸,乙狀結(jié)腸交界處.預定切除腸管至腫瘤上,下各10cm處.將預定切除的腸段,系膜及腫大淋巴結(jié)與腹膜后組織分離.注意保護輸尿管及精索血管.在腫瘤上方約5cm處擴張腸管處切開腸壁,放入螺紋管減壓. 5. 切除并吻合:在腫瘤上,下各10cm處切斷腸管,移去切下的腸段.兩端腸管行端端吻合. 6. 吻合切口:間斷縫合側(cè)腹膜及腸系膜裂口.沖洗腹腔,確切止血后腹腔內(nèi)灌注5- FU,清點器械無誤后常規(guī)用PDS和皮膚釘關(guān)腹. 7. 手術(shù)經(jīng)過順利,術(shù)中出血約100ml,術(shù)中病人血壓平穩(wěn),麻醉效果滿意,術(shù)后標本送病檢,病人送PACU.腹腔鏡闌尾切除術(shù)手 術(shù) 記 錄手術(shù)日期:術(shù)前診斷: chronic appendicitis術(shù)后診斷: chronic appendicitis手術(shù)方式: 腹腔鏡闌尾切除術(shù) laparoscopic appendectomy麻醉方式: general anesthesia術(shù)中所見:闌尾無明顯腫脹,周圍未見膿性積液,回盲部結(jié)構(gòu)解剖清楚,無水腫,闌尾腔內(nèi)可及多枚糞石.手術(shù)經(jīng)過; 1. 平臥,氣插全麻,置下肢氣壓帶,消毒鋪巾. 2. 于臍上作弧行小切口,以氣腹針穿刺入腹腔,充入二氧化碳氣體成15 mmHg氣腹. 3. 拔出氣腹針,以套管針穿刺腹腔,拔出內(nèi)芯,插入腹腔鏡,檢查腹腔表面為見異常. 4. 腹腔鏡明視下再作二個套管針穿刺,右側(cè)置抓鉗,左側(cè)置各種操作器械. 5. 改頭高腳低左側(cè)臥位,用抓鉗提起闌尾,鈍性解剖闌尾系膜,流離闌尾動脈后上三個鈦夾后切斷闌尾動脈. 6. 流離闌尾至跟部,距回盲部0.5cm處用loop雙道套扎闌尾,切斷闌尾. 7. 取出闌尾后腹腔沖洗,檢查腹腔內(nèi)無出血,縫合切口. 8. 手術(shù)經(jīng)過順利,出血量約5ml,術(shù)中血壓穩(wěn)定,麻醉效果滿意,病人安返PACU,標本送病檢.24. 腹腔鏡轉(zhuǎn)開腹膽囊切除手術(shù)記錄手術(shù)日期:術(shù)前診斷:膽囊炎,膽囊結(jié)石 cholecystitis,Cholecystlithiasis術(shù)后診斷:膽囊炎,膽囊結(jié)石 cholecystitis,Cholecystlithiasis手術(shù)方式:腹腔鏡轉(zhuǎn)開腹膽囊切除 Laparoscopic to Open cholecystectomy麻醉方式:插管全麻 General anesthe術(shù)中所見:腹腔鏡下見結(jié)腸肝曲至結(jié)腸脾曲段橫結(jié)腸與腹壁緊密粘連,難以松解.其余腸道及盆腔未見明顯異常.中轉(zhuǎn)開腹后見膽囊網(wǎng)膜粘連明顯,膽囊壁炎性增厚,膽囊內(nèi) 5*5cm大小結(jié)石一枚,膽總管未見擴張.手術(shù)經(jīng)過: 1. 平臥位,氣插全麻,常規(guī)消毒鋪巾. 2. 于臍上作弧行小切口,以氣腹針穿刺入腹腔,充入二氧化碳氣體成15 mmHg氣腹.腹腔鏡明視下左右腹直肌外側(cè)再作兩個套筒針穿刺.用解剖器稍分離,見腹腔內(nèi)粘連嚴重,難以分離,與家屬講明情況后決定中轉(zhuǎn)開腹. 3. 取右肋緣下弧行切口,長約20cm,逐層進腹,探查腹腔. 4. 分離膽囊與網(wǎng)膜間炎性粘連,膽囊穿刺得膿性膽汁,送培養(yǎng).以無損傷鉗夾持膽囊底部,沿膽囊兩側(cè)切開膽囊漿膜,由膽囊底部游離膽囊至膽囊頸部,顯露肝十二指腸韌帶和Winslow孔,鈍性分離,找到膽囊管,在膽囊管后上方分離出膽囊動脈,近膽囊壁處切斷膽囊動脈,距膽總管0.5cm處切斷膽囊管,近端雙重結(jié)扎.移去膽囊后膽囊床徹底止血. 5. 沖洗腹腔,確切止血,置一200ml負壓引流球于網(wǎng)膜孔處,清點器械無誤后逐層關(guān)腹. 6. 手術(shù)經(jīng)過順利,術(shù)中出血約500ml,術(shù)中病人血壓平穩(wěn),麻醉效果滿意,術(shù)后標本送病檢,病人送PACU. 左肝切除術(shù),肝十二指腸韌帶骨骼化清掃手術(shù)記錄手術(shù)日期:術(shù)前診斷:左肝內(nèi)膽管結(jié)石,左肝膽管癌待排.Left intrahepatic duct stone,left hepatic cholangiocarcinoma was suspected術(shù)后診斷: 左肝內(nèi)膽管結(jié)石,左肝膽管癌,急性化膿性膽管炎 .left intrahepatic duct stone,left hepatic cholangiocarcinoma,acute suppurative cholangitis手術(shù)方式:左肝切除術(shù),肝十二指腸韌帶骨骼化清掃 left liver Resection,hepatoduodenal ligament skeletonization,T tube dainage .麻醉方式:插管全麻 general anesthesia麻醉人員:術(shù)中所見:術(shù)中見膽囊常大,左肝略萎縮,左肝管已閉塞,左肝呈灰白,質(zhì)硬,內(nèi)膽管擴張 ,含結(jié)石和白色膿液,肝十二指腸韌帶粘連緊密,肝動脈部分門脈包繞,肝動脈內(nèi)見癌栓, 膽總管擴張,肝十二指腸韌帶及胃小網(wǎng)膜淋巴結(jié)見數(shù)枚腫大.胃胰腺脾臟盆腔余臟器未見明顯病灶.手術(shù)經(jīng)過: 1. 平臥位,氣插全麻,常規(guī)導尿消毒鋪巾. 2. 取右上腹部L形切口,長約12厘米,逐層進腹,探查腹腔,如術(shù)中所見. 3. 分離結(jié)扎切斷膽囊動脈及膽囊管,切除膽囊.分離肝十二指腸韌帶,粘連的灰白質(zhì)硬組織送快速病理切片,結(jié)果顯示轉(zhuǎn)移性腺癌,分別切斷結(jié)扎肝動脈門靜脈左支及左肝管, 骨骼化清掃肝十二指腸韌帶的淋巴結(jié)締組織,清掃胃小網(wǎng)膜區(qū)的腫大淋巴組織及結(jié)締組織.切開膽總管,膽道探子示左肝管閉塞,右肝管及膽總管下端通暢. 4. 切斷肝圓韌帶,近腹前壁剪開鐮狀韌帶,分離至肝頂部處,將左外葉向下輕推,近肝面剪開左冠狀韌帶,切斷左三角韌帶,翻起左肝.在鐮狀韌帶左側(cè)0.5cm處切開肝包膜,用彭氏多功能解剖器切肝,分離結(jié)扎切斷左肝內(nèi)膽管及血管,分離結(jié)扎或縫扎切斷左肝靜脈,切除左肝,腫塊完整切除.右肝血供顯示良好. 5. 膽總管內(nèi)置入16號T管,經(jīng)T管注入生理鹽水未見滲漏. 6. 沖洗腹腔,確切無出血和膽漏后,肝斷面噴灑生物蛋白膠,并予明膠海綿填塞.于脾窩及肝十二指腸韌帶旁各置一200ml負壓引流球,清點器械無誤后逐層關(guān)腹.T管及腹引管固定于腹壁. 7. 手術(shù)經(jīng)過順利,術(shù)中出血約 ml,術(shù)中病人血壓平穩(wěn),麻醉效果滿意,術(shù)后標本送病檢,病人送PACU.胃癌姑息切除術(shù),遠端胃次全切除,畢式吻合手術(shù)記錄手術(shù)日期:術(shù)前診斷:胃癌穿孔,局限性腹膜炎 Gastric Carcinoma with peforation,limited peritonitis術(shù)后診斷:胃癌穿孔伴胰腺,橫結(jié)腸系膜,肝門侵犯,局限性腹膜炎 Gastric Carcin oma with peforation,invasion to the pancrease,tranverse colon and hilar of liver,limited peritonitis手術(shù)方式:胃癌姑息切除術(shù),遠端胃次全切除,畢式吻合,肝門部淋巴結(jié)無水酒精注射 palliative resection of gastric carcinoma,distal subtotal gastrectomy ,Bi llroth reconstruction, alcohol injection of the lymph node of the hilar.麻醉方式:插管全麻 general anesthesi術(shù)中所見:腹腔內(nèi)未見明顯腹水,胃小灣側(cè)胃角處后壁巨大潰瘍性病灶,6*8cm大小,質(zhì)硬,浸出漿肌層,侵犯胰腺,橫結(jié)腸系膜,及肝門.胃小彎側(cè),肝門部多枚腫大淋巴結(jié).,肝臟,膽囊,脾臟,雙腎,腹壁及盆腔等未見轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié).手術(shù)經(jīng)過: 1. 氣插全麻,常規(guī)導尿,消毒鋪巾. 2. 取上腹部正中由劍突至臍下1cm切口. 3. 逐層進腹,探查腹腔,見肝,膽,脾,腹壁及盆腔未見明顯轉(zhuǎn)移. 4. 在橫結(jié)腸上緣剪開胃結(jié)腸韌帶,見胃后壁腫瘤廣泛侵犯橫結(jié)腸系膜.分離胃后壁與橫結(jié)腸系膜后見腫瘤侵犯胰頭部,同時見肝門部多枚腫大淋巴結(jié),難以根治切除,決定行胃癌姑息切除術(shù),遠端胃次全切除,畢式吻合,肝門部淋巴結(jié)無水酒精注射. 5. 分離胃后壁與胰腺組織,游離胃網(wǎng)膜右動脈根部,將胃網(wǎng)膜右動脈由胰十二指腸動脈分支根部離斷結(jié)扎. 6. 游離小網(wǎng)膜,在肝下緣切開小網(wǎng)膜,清掃肝十二指腸韌帶及肝總動脈旁淋巴結(jié),離斷胃右動脈. 7. 在幽門右側(cè)約4cm處離斷十二指腸.采用2-0Vicycle線全層連續(xù)縫合和絲線漿肌層間斷縫合法關(guān)閉十二指腸殘端. 8. 切斷胃左動靜脈.于小彎側(cè)距腫瘤6cm處,大彎側(cè)脾門下方離斷胃.移去標本. 10. 胃腸吻合重建通路:距屈氏韌帶25cm處提起空腸行殘胃空腸遠端空腸畢式吻合.肝門部腫大淋巴結(jié)以5ml無水酒精注射. 11. 關(guān)閉腹部切口:腹腔徹底止血,蒸餾水沖洗腹腔,十二指腸殘端放置腹腔引流,清點器械無誤后逐層關(guān)腹,放置減張. 12. 手術(shù)經(jīng)過順利,術(shù)中出血約100ml,術(shù)中病人血壓平穩(wěn),麻醉效果滿意,術(shù)后標本送病檢,病人送PACU.左腹股溝斜疝修補術(shù)手術(shù)記錄手術(shù)日期:術(shù)前診斷:雙腹股溝斜疝 double inguinal indirect hernia術(shù)后診斷:雙腹股溝斜疝 double inguinal indirect hernia手術(shù)方式:左腹股溝斜疝修補術(shù) double inguinal hernioplasty麻醉方式:硬麻 Epidural anesthesia術(shù)中所見:疝囊從內(nèi)環(huán)口突出,下至外環(huán)處,右疝囊外有一5*5cm大小的脂肪包塊.打開疝囊,囊內(nèi)容物無出血壞死.手術(shù)經(jīng)過: 1. 麻醉達成后,取平臥位,常規(guī)消毒鋪巾. 2. 沿右腹股溝韌帶上方2cm處做一斜形切口,長約7cm, 逐層切開皮膚,脂肪及淺筋膜,提起并切開腹外斜肌鍵膜,顯露腹股溝管內(nèi)容物. 3. 游離并用吊帶提起子宮圓韌帶及血管,打開疝囊,如術(shù)中所見,將疝外脂肪包塊切除.將囊內(nèi)容物納回腹腔,并在疝囊頸處結(jié)扎囊壁. 4. 在內(nèi)環(huán)處放置補片,可容子宮圓韌帶順利通過,將補片與鄰近聯(lián)合腱,恥骨梳韌帶,腹股溝韌帶等縫合固定. 5. 手術(shù)野徹底止血,間斷縫合腹外斜肌鍵膜,皮下組織, 皮膚行皮內(nèi)縫合. 6. 同法處理左側(cè)腹股溝斜疝. 7. 術(shù)程順利,術(shù)中出血約10ml, 術(shù)后病人安返PACU肝門膽管癌根治術(shù)(左半肝+肝管匯合部+膽囊切除,右肝管空腸)手術(shù)記錄手術(shù)日期:術(shù)前診斷:阻黃,胃癌根治術(shù)后,胃癌肝轉(zhuǎn)移 Obstructive jaundice,post radical resection of gastric cancer, metastatic l iver cancer of stomach術(shù)后診斷:阻黃,肝門膽管癌 Obstructive jaundice,hilar chlangiocarcinoma手術(shù)方式:肝門膽管癌根治術(shù)(左半肝+肝管匯合部+膽囊切除,右肝管空腸Roux-n- y吻合術(shù),右肝內(nèi)膽管置管外引流 Radical resection of hilar chlangiocarcinoma(left liver +the joint of the h epatic duct +cholecyst resection ,right hepatic duct- jejunum Roux-n-y out drainage of the left intrahepatic bile duct.麻醉方式:插管全麻 General anesthesia術(shù)中所見:腹腔內(nèi)可見黃色腹水,約300ml,肝臟腫大,淤膽性肝硬化.腫塊位于左右肝管匯合處并侵犯左右肝管.右肝萎縮,左肝肥大,肝臟旋轉(zhuǎn),左肝及尾狀葉可見色白質(zhì)硬結(jié)節(jié).膽囊空虛,膽總管下端未見擴張,左右肝內(nèi)膽管囊狀擴張.肝門部,胃小彎側(cè),小腸系膜處可及多枚腫大淋巴結(jié).手術(shù)經(jīng)過: 1. 平臥位,氣插全麻,常規(guī)消毒鋪巾. 2. 取右肋緣下弧型切口,上至劍突,下平臍水平至腋前線,逐層進腹,探察腹腔.如術(shù)中所見. 3. 以無損傷鉗夾持膽囊底部,鈍性分離,找到膽囊管,在膽囊管后上方分離出膽囊動脈,近膽囊壁處切斷膽囊動脈,距膽總管1.0cm處切開膽囊管,經(jīng)膽囊管行膽道造影,見左右肝管匯合部以下膽總管通暢,十二指腸顯影,肝內(nèi)膽管未見顯影.應腫瘤侵犯右左肝及尾狀葉,無根治切除可能.決定行膽囊切除術(shù),左肝內(nèi)膽管置管外引流. 4. 距膽總管0.5cm處切斷膽囊管,近端雙重結(jié)扎.沿膽囊兩側(cè)切開膽囊漿膜,由膽囊頸部向膽囊底部游離膽囊直至將膽囊全部切除,膽囊床徹底止血. 5. 切開囊狀擴張的右肝內(nèi)膽管,可見大量粘稠膽汁.經(jīng)擴張的肝內(nèi)膽管探察,見上端通暢,下端堵塞.因為擴張部較高難以置放引流管,遂切開左肝外側(cè)葉,找到擴張膽管 ,置放JP引流管至肝臟深部并予以固定,術(shù)中照影見引流管位置合適,左右2,3級膽管顯影清楚,遂關(guān)閉膽總管切口. 6. 沖洗腹腔,確切止血,在膽囊窩置一200ml負壓引流球,清點器械無誤后常規(guī)逐層關(guān)腹. 7. 手術(shù)經(jīng)過順利,術(shù)中出血約500ml,術(shù)中病人血壓平穩(wěn),麻醉效果滿意,病人送P ACU. 胃癌根治術(shù)(全胃切除,Roux-en-Y 吻合,脾切除)手術(shù)記錄手術(shù)日期:術(shù)前診斷:胃癌Gastric Carcinoma術(shù)后診斷:胃癌Gastric Carcinoma手術(shù)方式:胃癌根治術(shù)(全胃切除,Roux-en-Y 吻合,脾切除) radical resection of gastric carcinoama( total gastrectomy ,Roux-en-Y rec onstruction and splenectomy)手術(shù)人員:麻醉方式:插管全麻 general anesthesia麻醉人員:術(shù)中所見:胃體小彎側(cè)可及10*12cm大小腫塊,侵潤性生長,穿破漿膜層,侵犯網(wǎng)膜.腹腔干,脾動脈,肝總動脈旁及脾門均可及腫大淋巴結(jié).肝臟,雙腎,橫結(jié)腸,小腸系膜根部,腹壁及盆腔等無轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié).手術(shù)經(jīng)過: 1. 氣插全麻,常規(guī)導尿,消毒鋪巾. 2. 取上腹部正中由劍突至臍下2cm切口. 3. 逐層進腹,探查腹腔,如術(shù)中所見.擬行全胃切除術(shù),脾切除術(shù). 4. 在橫結(jié)腸上緣剪開胃結(jié)腸韌帶,將橫結(jié)腸系膜之前葉分離,分離胃與橫結(jié)腸間的粘連,向上至胰腺下緣,再分離胰腺包膜至胰腺上緣. 5. 游離胃網(wǎng)膜右動脈根部,將胃網(wǎng)膜右動脈由胰十二指腸動脈分支根部離斷結(jié)扎.清除第6組淋巴結(jié). 6. 沿胃大彎側(cè)離斷大部分脾胃韌帶,在胰體尾部上緣找到脾動脈,切斷,近端雙重結(jié)扎.將脾臟下極向左向上翻開,顯露,切斷,結(jié)扎脾結(jié)腸韌帶,游離脾下極.后將脾外下方向內(nèi)向上翻轉(zhuǎn),顯露并切斷脾腎韌帶. 7. 托出脾臟,分離,結(jié)扎,切斷脾隔韌帶和上極的脾胃韌帶.充分游離脾臟.將胰尾與脾蒂分開,用3把全齒血管鉗夾住脾蒂,在貼近脾門的血管鉗內(nèi)側(cè)切斷脾蒂,移走脾臟,殘端脾蒂絲線結(jié)扎并逢扎止血. 8. 游離小網(wǎng)膜,在肝下緣切開小網(wǎng)膜,清掃肝十二指腸韌帶及肝總動脈旁淋巴結(jié),離斷胃右動脈,清除周圍淋巴結(jié). 9. 在幽門右側(cè)約1cm處離斷十二指腸.采用2-0Vicycle線全層連續(xù)縫合和絲線漿肌層間斷縫合法關(guān)閉十二指腸殘端. 10. 切斷胃左動靜脈,清除周圍淋巴結(jié). 11. 分別沿胃小彎,大彎側(cè)游離胃近端,緊貼胃壁分離,鉗夾,切斷,結(jié)扎入胃血管和迷走神經(jīng)至賁門上3cm食管處.清除周圍淋巴結(jié). 12. 賁門上2cm食管處切斷食管下段,距屈氏韌帶25cm處的切斷空腸,遠端空腸殘端關(guān)閉后,和食道行食道空腸端側(cè)吻合. 10. 近端空腸距胃腸吻合口約45cm處行腸腸端側(cè)吻合.關(guān)閉系膜孔. 11. 腹腔徹底止血,蒸餾水沖洗腹腔后灌注5-FU,食道空腸吻合口旁及脾窩各放置20 0ml負壓引流管一根.清點器械無誤后逐層關(guān)腹. 12. 手術(shù)經(jīng)過順利,術(shù)中出血約1000ml,術(shù)中輸血,PRBC:2U術(shù)中病人血壓平穩(wěn),麻醉效果滿意,術(shù)后標本送病檢,病人送PACU. 胰十二指腸除術(shù)手術(shù)日期:術(shù)前診斷:腹痛待查 腸梗阻 Acute abdominal pain Intestinal obstruction術(shù)后診斷:十二指腸間質(zhì)瘤 Dedunon stroma tumor with infection and necrosis手術(shù)方式:胰十二指腸除術(shù) Pancreaticoduodenectomy (Childs operation)手術(shù)人員:麻醉方式:全麻麻醉人員:術(shù)中所見:十二指腸降部可及5cm大小實質(zhì)性腫塊,內(nèi)有壞死,表面有膿苔.送術(shù)中冰凍提示 十二指腸間質(zhì)瘤,至少低度惡性.胰腺質(zhì)地正常.膽總管內(nèi)徑約0.8cm,膽囊張力 大.腹腔盆腔余未見異常.手術(shù)經(jīng)過: 1. 平臥位,氣插全麻,常規(guī)消毒鋪巾. 2. 取上腹部正中切口,逐層進腹.探查腹腔,同術(shù)中所見. 3. 作Kocher手法,切開十二指腸外側(cè)腹膜,將十二指腸第二,三段連同胰腺頭部從腹膜后向前游離,以左手食指和中指在十二指腸后方,拇指在其前方,探查腫塊.沿腫塊周圍分離,切除部分腫塊送冰凍活檢.打開十二指腸壁后,見腫塊緊貼十二指腸乳頭,遂決定行胰十二指腸切除. 4. 游離橫結(jié)腸肝曲和橫結(jié)腸的右端,將十二指腸第二,三段向前游離,探查胰腺頭部,鉤突部及腸系膜血管間的關(guān)系. 5. 在橫結(jié)腸上緣剪開大網(wǎng)膜,切開胃結(jié)腸韌帶,打開小網(wǎng)膜,顯露胰腺.在胰腺的下緣找到腸系膜上動脈,剪開腹膜層及纖維脂肪組織,分離至腸系膜上靜脈.剪開靜脈前的疏松組織并向上分離,直至手指能沿門靜脈前方伸至胰腺的上緣.可以行胰十二指腸切除術(shù). 6. 橫斷胃體,切除40%的胃及其網(wǎng)膜和幽門區(qū)的淋巴結(jié).將遠端胃向左翻轉(zhuǎn),切斷胃右動脈,小網(wǎng)膜. 7. 分離出肝總動脈及肝固有動脈,分開動脈周圍的淋巴-脂肪組織,分離出胃十二指腸動脈,切斷胃十二指腸動脈,近端結(jié)扎.順行式膽囊切除,于膽總管起始部橫行切斷,結(jié)扎膽管遠側(cè)斷端,膽總管切斷后連同膽管旁的淋巴組織向下分離,顯露門靜脈,沿門靜脈前面向下分離直至與從腸系膜上靜脈向上分離的手指會合.在腸系膜上靜脈的左側(cè)胰腺上,下緣各縫一絲線,結(jié)扎以作止血和牽引,在腸系膜上靜脈左側(cè)逐步切斷胰腺,找到胰管的開口.胰腺斷面確切止血.并游離3cm左右胰腺供胰腸吻合. 8. 將胃遠端和胰頭翻向右側(cè),顯露脾靜脈,腸系膜上靜脈和門靜脈,切斷引流胰頭及鉤突部的靜脈,使胰頭及鉤突部與門靜脈和腸系膜上靜脈分離. 9. 上提橫結(jié)腸,找出空腸上段,剪開Treitz韌帶,游離近端空腸,在離Treitz韌帶 15cm處切斷空腸,近端以粗絲線結(jié)扎,從小腸系膜的后方拉至右側(cè). 10. 將胃遠端,胰頭,十二指腸,空腸上段向右側(cè)牽引,以門靜脈拉鉤將門靜脈牽至左側(cè),顯露腸系膜上動脈,分離并結(jié)扎胰腺鉤突部和腸系膜上動脈間組織和血管,直至將標本全部切除. 11. 胰十二指腸切除術(shù)后消化道的重建.縫合小腸系膜和腹后壁間的間隙.在結(jié)腸中動脈左側(cè)橫結(jié)腸系膜上的無血管區(qū)切開,將空腸上端上提,先與殘留的胰腺吻合,采用胰空腸端端捆綁式吻合法,將胰腺斷端套入空腸約3cm,作胰腺包膜與空腸全層間斷縫合.再用羊腸線距胰腺斷端1 cm處捆綁一道.距胰空腸吻合口10cm作膽管空腸端側(cè)吻合,于空腸系膜對側(cè)緣作一切口,長度與膽管開口相當,全層間斷縫合,間距0.1cm.于膽管空腸吻合口下方40cm處作胃空腸端側(cè)吻合,胃斷端小彎側(cè)縫閉后采用橫結(jié)腸前輸入端空腸對胃小彎側(cè)的方式,吻合口直徑約4cm.置胃管于輸入袢,營養(yǎng)管于輸出袢. 14. 縫合系膜間隙,沖洗腹腔,確切止血,分別于膽腸吻合口后方和胰空腸吻合口后方置腹引管2根.清點器械無誤后逐層關(guān)腹. 15. 手術(shù)經(jīng)過順利,術(shù)中出血約1200ml,術(shù)中病人血壓平穩(wěn),麻醉效果滿意,術(shù)后標本送病檢,病人送ICU.乳腺腺瘤切除術(shù)硬膜外阻滯達成后,平臥位,常規(guī)消毒鋪巾,作右乳暈旁弧型切口切開皮膚,暴露乳腺組織,探查見右乳外下象限內(nèi)約2*1.8cm腫塊,質(zhì)中.用組織鉗夾持皮下組織牽開,以電刀切開腫塊包膜,游離并切除腫塊.作左腋前斜切口切開皮膚,暴露乳腺組織,探查見左乳外上象限內(nèi)約3*2.5cm腫塊,質(zhì)中.同上法切除腫塊.術(shù)中冰凍報告:纖維腺瘤.徹底止血,清點紗布器械無誤后,縫合切口,表皮皮內(nèi)縫合.術(shù)中出血少量,術(shù)程順利,病人安返.右側(cè)交通性鞘膜積液手術(shù)名稱:鞘膜高位結(jié)扎+翻轉(zhuǎn)術(shù)手術(shù)經(jīng)過:患者麻醉成功后取平臥位,常規(guī)消毒鋪巾.取右恥骨結(jié)節(jié)至腹股溝韌帶中點上方兩橫指作一斜切口,長約6cm逐層切開皮膚,皮下組織,腹外斜肌腱膜,腱膜下潛行分離,上顯露聯(lián)合腱,下顯露腹股溝韌帶,切開提睪肌,游離精索鞘膜壁層,于中段打開鞘膜壁層,見有少量淡黃色澄清滲液流出,鞘狀突未閉,上端與腹腔相通,診斷右側(cè)交通性鞘膜積液明確,橫斷鞘突,近端向上剝離至內(nèi)環(huán),4號線縫扎閉合其入口,遠端鞘膜切開,翻轉(zhuǎn)后0號絲線縫合,術(shù)后徹底止血,清點器械,敷料無誤,逐層縫合切口.手術(shù)術(shù)程順利,術(shù)中出血少,麻醉效果好,術(shù)后安返病房.左側(cè)腹股溝斜疝手術(shù)名稱:手術(shù)經(jīng)過:患者在硬膜外麻醉成功后取仰臥位,常規(guī)消毒鋪巾.取左恥骨結(jié)節(jié)至腹股溝韌帶中點上方兩橫指作一斜切口,長約6m逐層切開皮膚,皮下組織,腹外斜肌腱膜,腱膜下潛行分離,上顯露聯(lián)合腱,下顯露腹股溝韌帶,切開提睪肌,于精索前內(nèi)側(cè)找到疝囊,打開,見疝內(nèi)容物已返納,疝囊入口位于腹壁下動脈外側(cè),橫斷疝囊壁,近端向上剝離至內(nèi)環(huán)口,7號絲線縫扎疝囊頸,遠端疝囊壁止血后任其敞開,疝環(huán)缺損直徑約2cm,清點器械,敷料無誤,逐層縫合切口.術(shù)程順利,術(shù)中出血少,麻醉效果好,術(shù)后安返病房.左側(cè)腹股溝斜疝并嵌頓手術(shù)名稱:左腹股溝斜疝嵌頓復位+無張力疝修補術(shù)手術(shù)經(jīng)過:麻醉成功后,仰臥位,常規(guī)消毒術(shù)野,鋪巾.左腹股溝韌帶平行切口,切開皮膚,皮下組織,腹外斜肌腱膜,見腹外斜肌腱膜菲薄,聯(lián)合肌腱萎縮.切開疝囊,內(nèi)為小腸嵌頓于腹股溝管內(nèi)環(huán),血運良好.將疝內(nèi)容物返納入腹腔,橫斷疝囊,高位游離并結(jié)扎.修補腹橫筋膜,游離精索,腹股溝管后壁內(nèi)置巴德平片修補.間斷縫合腹外斜肌腱膜,皮下組織及皮膚層.手術(shù)經(jīng)過順利,麻醉滿意,術(shù)中出血少,術(shù)后安返病房.急性闌尾炎手術(shù)名稱:闌尾切除術(shù)手術(shù)經(jīng)過:麻醉成功后,患者取平臥位,常規(guī)消毒皮膚,鋪無菌巾單.取麥氏點切口,長約4.0cm,逐層進腹.見闌尾充血,無腫脹,化膿,無穿孔及壞疽.診斷急性單純性闌尾炎.決定行闌尾切除術(shù).分束分離,結(jié)扎并切斷闌尾系膜達闌尾根部,距闌尾根部0.3cm結(jié)扎闌尾并切斷,用碘酒,酒精,生理鹽水消毒闌尾殘端.把闌尾殘端包埋.探查腹腔未見活動性出血,器械及敷料清點無誤,逐層縫合切口.手術(shù)術(shù)程順利,術(shù)中出血少,麻醉滿意,術(shù)后安返病房.術(shù)后標本送病理.左甲狀腺瘤手術(shù)名稱:左甲狀腺瘤根治術(shù)手術(shù)經(jīng)過:頸叢麻醉完畢,患者取平臥位,墊肩,常規(guī)消毒,鋪巾.取左頸部胸骨柄上方兩橫指做橫切口,長約6cm,切開皮膚,皮下組織,頸闊肌,游離皮瓣,沿頸前前正中