第四章 特殊年齡人群健康評(píng)估教學(xué)要求1掌握小兒身體評(píng)估特點(diǎn)；老年身體評(píng)估特點(diǎn)。2熟悉小兒年齡分期；小兒體格生長評(píng)估；老年人生活質(zhì)量評(píng)估。3了解老年人衰老表現(xiàn)；老年人生活質(zhì)量評(píng)估量表的應(yīng)用。教學(xué)重點(diǎn) 小兒身體評(píng)估特點(diǎn)；老年身體評(píng)估特點(diǎn)。教學(xué)難點(diǎn)小兒體格生長評(píng)估；老年人生活質(zhì)量評(píng)估。學(xué)時(shí)數(shù) 2學(xué)時(shí)教學(xué)內(nèi)容第一節(jié) 小兒健康評(píng)估 兒童是國家的希望和未來。據(jù)第五次全國人口普查資料，我國有近3億014歲小兒，約占總?cè)丝诘?3%。增強(qiáng)兒童體質(zhì)，保障兒童身心健康，是提高中華民族整體素質(zhì)的前提。因此正確評(píng)估兒童的健康狀況是一項(xiàng)不可欠缺的重要工作。一、 小兒年齡分期及意義小兒處于不斷的生長發(fā)育過程中，生長發(fā)育是小兒的根本特點(diǎn)。從受精卵到發(fā)育結(jié)束，可人為地劃分為7個(gè)不同階段或年齡期，從而有利于掌握健康評(píng)估的重點(diǎn)。1胎兒期：從精子與卵子結(jié)合、新生命的開始，直到小兒出生為胎兒期。遺傳因素及孕期健康水平均能影響胎兒的發(fā)育。2新生兒期：自出生后臍帶結(jié)扎起到剛滿28天為止的4周為新生兒期。小兒開始獨(dú)立生活，內(nèi)外環(huán)境發(fā)生了劇烈變化，由于其生理調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力還不成熟，因此發(fā)病率高，死亡率也高。3嬰兒期：從出生到滿1周歲以前為嬰兒期。這是小兒生長發(fā)育最迅速的時(shí)期。容易發(fā)生消化紊亂和營養(yǎng)不良，后半年易患感染性疾病。4幼兒期：1周歲以后到滿3周歲之前為幼兒期。此時(shí)小兒生長發(fā)育稍減慢但活動(dòng)范圍增大，易發(fā)生意外創(chuàng)傷和中毒，感染性疾病及傳染病多。5學(xué)齡前期：3周歲以后到67歲入小學(xué)前為學(xué)齡前期。此階段生長速度較慢，防病能力有所增強(qiáng)，仍可發(fā)生傳染病和各種意外，并易患免疫性疾病。6學(xué)齡期：從67歲入學(xué)起到1214歲進(jìn)入青春期為止為學(xué)齡期。此期體格生長穩(wěn)步增長，除生殖系統(tǒng)外的其他器官發(fā)育到本期末已接近成人。發(fā)病率在這個(gè)時(shí)期有所降低，但易出現(xiàn)近視眼和齲齒。7青春期：從第二性征出現(xiàn)一般女孩1112歲、男孩1314歲，到生殖功能根本發(fā)育成熟、身高停止增長的時(shí)期為青春期。此時(shí)受性激素作用影響，生長發(fā)育速度明顯加快、但性別差異顯著：男性聲音變粗、長出胡須、肩寬、肌肉興旺、發(fā)生遺精：女性那么骨盆變寬、脂肪飽滿、出現(xiàn)月經(jīng)。該期可出現(xiàn)良性甲狀腺腫、貧血，女孩可出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)那么、痛經(jīng)等。易引起心理、行為、精神等方面的不穩(wěn)定。二、 小兒生長發(fā)育評(píng)估一體格生長1體重體重易于準(zhǔn)確測量，是反映兒童生長與營養(yǎng)狀況的靈敏指標(biāo)；兒科臨床也作為計(jì)算藥量、靜脈輸液量等的依據(jù)。±±0.4，與WHO的參考值一致。出生后可出現(xiàn)暫時(shí)性生理性體重下降3%9%，與攝入缺乏、胎糞排出和水分喪失等有關(guān)。約在生后34天達(dá)最低點(diǎn)，于710天恢復(fù)到出生時(shí)的體重。生后如及時(shí)喂哺可減輕或防止生理體重下降的發(fā)生。小兒體重不是等速增長的，年齡愈小、增長速率愈快。出生至6足月為第一個(gè)增長頂峰：出生后前3個(gè)月每月增加700800 g，其中第一個(gè)月可1000 g；46個(gè)月時(shí)每月增加500600g ；712個(gè)月時(shí)每月增加300400g 。故3足月的嬰兒體重約為出生時(shí)的2倍6，1周歲時(shí)嬰兒體重約為出生時(shí)的3倍9。生后第二年體重增加2.53.5，2歲時(shí)體重約為出生時(shí)的4倍12；2歲至青春前期體重增長減慢，年增長值約2。進(jìn)入青春期后，由于性激素和生長激素的協(xié)同作用，體格生長又復(fù)加快，為第二個(gè)增長頂峰期，體重猛增達(dá)45/年，可持續(xù)23年。小兒體重超過同齡正常兒均值加2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差或第97百分位者為體重過重，見于肥胖癥體重超過同性別、同身高正常兒均值20%以上，也可見于發(fā)育過快兒童或水腫患兒。反之，低于同齡正常兒童平均數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差或第3百分位者為低體重，可見于：重癥營養(yǎng)不良、家族性矮小等。臨床上可按以下公式粗略估計(jì)體重：×月齡出生時(shí)體重；×月齡6；2歲至青春前期體重2×年齡7或8。2身高長身高指頭頂?shù)阶愕椎娜黹L度； 3歲以內(nèi)兒童應(yīng)仰臥位測量稱身長，因立位測量不易準(zhǔn)確，立位與仰臥位測量值約相差12cm。身高長增長與種族、遺傳、內(nèi)分泌、營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)和疾病等因素有關(guān)，但短期的疾病與營養(yǎng)波動(dòng)不會(huì)明顯影響身高。身高長的增長規(guī)律與體重類似，年齡愈小增長愈快，也有嬰兒期和青春期2個(gè)生長頂峰。出生時(shí)身長平均為50 cm，生后第一年增長約為25 cm，其中前3個(gè)月約增長1112 cm。第二年身長增長約10 cm左右，即2歲時(shí)身長約85 cm。2歲以后身高長增長約年均57 cm。212歲身高長的估算公式為： 7×年齡70 cm。進(jìn)入青春早期時(shí)身高出現(xiàn)第二個(gè)增長頂峰，其增長速率達(dá)兒童期的2倍，持續(xù)23年。女孩進(jìn)入青春期較男孩約早2年，故女孩在1013歲時(shí)常較同齡男孩為高；但因男孩的青春發(fā)育期雖開始晚，而持續(xù)時(shí)間較長，故男孩最終成人身高通常較女孩為高。3身體各部的生長1頭顱：可根據(jù)頭圍大小，骨縫和前后囟閉合遲早等來衡量顱骨的發(fā)育。頭圍測量法為平眉弓及枕骨粗隆處的周長。出生時(shí)頭圍約3334 cm；在第一年的前3個(gè)月和后9個(gè)月頭圍都約增長6 cm，故1歲時(shí)頭圍為46 cm；生后第2年頭圍增長減慢，2歲時(shí)頭圍48 cm；5歲時(shí)為50 cm；15歲時(shí)頭圍接近成人；約為5458 cm。頭圍測量值在2歲以內(nèi)最有價(jià)值，連續(xù)追蹤測量比單次測量更重要。較小的頭圍，小于平均值-2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差X2SD常提示腦發(fā)育不良；頭圍增長過速那么常提示腦積水。顱骨縫出生時(shí)尚別離，約34個(gè)月時(shí)閉合。在額骨與頂骨之間為前囟門，約在11.5歲時(shí)閉合；在枕骨鱗部與頂骨之間為后囟門，最遲約于生后24月閉合。早閉或過小見于小頭畸形；遲閉、過大見于佝僂病、先天性甲狀腺功能低下等；前囟飽滿常提示顱內(nèi)壓增高，見于腦積水、腦炎、腦膜炎、腦腫瘤等；而凹陷那么見于極度消瘦或脫水者。2胸圍：胸圍的大小與肺和胸廓的發(fā)育有關(guān)。出生時(shí)胸圍平均為32cm左右，比頭圍小12cm；1歲左右胸圍等于頭圍；1歲以后胸圍應(yīng)逐漸超過頭圍，頭圍與胸圍的增長曲線形成交叉。頭圍、胸圍增長線的交叉時(shí)間與兒童的營養(yǎng)和胸廓的發(fā)育有關(guān)，發(fā)育較差者頭、胸圍交叉時(shí)間延后。3上臂圍：上臂圍值反映上臂肌肉、骨骼、皮下脂肪和皮膚的發(fā)育水平，也反映了小兒的營養(yǎng)狀況。1歲以內(nèi)上臂圍增長迅速，15歲期間增長緩慢。不能測體重和身高時(shí)，可測量上臂圍以普查5歲小兒的營養(yǎng)狀況：13.5 cm為營養(yǎng)良好；12.5為營養(yǎng)中等；為營養(yǎng)不良。4上、下部量：測量上部量從頭頂至恥骨聯(lián)合上緣和下部量從恥骨聯(lián)合上緣至足底可以幫助判斷頭、脊柱和下肢等各局部比例是否適當(dāng)。初生嬰兒上部量下部量中點(diǎn)在臍上；隨著下肢長骨的增長，中點(diǎn)下移，2歲時(shí)在臍下；6歲時(shí)在臍與恥骨聯(lián)合上緣之間；12歲時(shí)即位于恥骨聯(lián)合上緣，即上、下部量相等。5坐高：是由頭頂?shù)阶墙Y(jié)節(jié)的高度，3歲兒童取仰臥位測量，稱為頂臀長。坐高的增長反映頭顱與脊柱的發(fā)育。由于下肢增長速度隨年齡增長而加快，坐高占身高的百分?jǐn)?shù)即隨年齡而下降，由出生時(shí)的0.67降到14歲時(shí)的0.53。6指距：是兩上肢水平伸展時(shí)兩中指尖的距離，反映上肢長骨的生長。正常人指距值略小于身高值，如指距值大于身高值12cm，那么可能有長骨生長異常。7牙齒：人一生有兩副牙齒，即乳牙共20個(gè)和恒牙共32個(gè)。生后410個(gè)月乳牙開始萌出，最晚2歲半出齊，2歲以內(nèi)乳牙的數(shù)目約為月齡減46。6歲左右開始萌出第1顆恒牙即第1磨牙，以后乳牙逐個(gè)脫落代之以恒牙，18歲以后出現(xiàn)第3磨牙又稱智齡，也有終生不出者，恒牙一般在2030歲時(shí)出齊。具體順序見表4-1-1表4-1-1 牙萌出時(shí)間程序乳牙數(shù)目個(gè)萌出年齡牙總數(shù)恒牙數(shù)目個(gè)萌出年齡牙總數(shù)下中切牙24102第一磨牙4674上切牙46148切牙86912下側(cè)切牙2前磨牙891320第一乳磨牙4101712尖牙491424尖牙4182416第二磨牙4121524第二乳磨牙4203020第三磨牙4173032較嚴(yán)重的營養(yǎng)不良、佝僂病、甲狀腺功能減低癥、21-三體征等患兒可有出牙緩慢、牙質(zhì)差等。8骨齡：骨的成熟與生長有直接關(guān)系，骨化中心的出現(xiàn)和骨骺與骨干的融合標(biāo)志著骨的生長結(jié)束，故骨齡是生長的較好指標(biāo)。通過X線檢查長骨骨骺骨化中心的出現(xiàn)時(shí)間、數(shù)目、形態(tài)變化及融合時(shí)間，可判斷骨骼發(fā)育情況。測定骨齡，一般攝左手X線片，了解其腕骨、掌骨、指骨的發(fā)育。腕部于出生時(shí)無骨化中心，生后出現(xiàn)順序?yàn)椋侯^狀骨、鉤骨3個(gè)月左右；下橈骨骺約1歲；三角骨22.5歲；月骨3歲左右；大、小多角骨3.55歲；舟骨56歲；下尺骨骺67歲；豆?fàn)罟?10歲。10歲時(shí)出全，共10個(gè)，19歲腕部骨化中心的數(shù)目約為其歲數(shù)加1。生長激素缺乏癥、甲狀腺功能低下癥、腎小管性酸中毒等時(shí)骨齡明顯落后；中樞性性早熟、先天生腎上腺皮質(zhì)增生癥那么常超前。二神經(jīng)精神發(fā)育在小兒成長過程中，神經(jīng)心理的正常發(fā)育與體格生長有同等重要意義。神經(jīng)心理功能的發(fā)育是在神經(jīng)系統(tǒng)生長成熟的根底上進(jìn)行的，包括感知、運(yùn)動(dòng)、語言、情感、判斷和意志性格等方面。除先天遺傳因素外，與小兒所處的環(huán)境和受到的素質(zhì)教養(yǎng)水平也有密切關(guān)系。具體發(fā)育過程見表4-1-2。表4-1-2小兒神經(jīng)精神發(fā)育過程年齡粗、細(xì)動(dòng)作語言適應(yīng)周圍人物的能力與行為新生兒無規(guī)律、不協(xié)調(diào)動(dòng)作；緊握拳能哭叫鈴聲使全身活動(dòng)減少2月直立及俯臥位時(shí)能抬頭發(fā)出和諧的喉音能微笑，有面部表情；眼隨物轉(zhuǎn)動(dòng)3月仰臥位變?yōu)閭?cè)臥位；用手摸東西咿呀發(fā)音頭可隨看到的物品或聽到的聲音轉(zhuǎn)動(dòng)1800；注意自己的手4月扶著髖部時(shí)能坐；可在俯臥位時(shí)用兩手支持抬起胸部；手能握持玩具笑出聲抓面前物體；自己玩弄手，見食物表示喜悅，較有意識(shí)的哭和笑5月扶腋下能站得直；兩手各握一玩具能喃喃地發(fā)出單詞音節(jié)伸手取物；能區(qū)分人聲；望鏡中人笑6月能獨(dú)立一會(huì)；用手搖玩具能認(rèn)識(shí)熟人和陌生人；自拉衣服；自握足玩7月會(huì)翻身；自己獨(dú)坐很久；將玩具從一手換入另一手發(fā)“爸爸“媽媽等復(fù)音，但無意識(shí)能聽懂自己的名字；自握餅干吃8月會(huì)爬；會(huì)自己坐起來、躺下去；會(huì)扶著欄桿站起來；會(huì)拍手重復(fù)大人所發(fā)簡單音節(jié)注意觀察大人的行動(dòng)；開始認(rèn)識(shí)物體；兩手會(huì)傳遞玩具9月試獨(dú)站；會(huì)從抽屜中取出玩具懂幾個(gè)較復(fù)雜的詞句，如“再見 等看見熟人會(huì)手伸出來要人抱；或與人合作游戲1011月能獨(dú)站片刻；扶椅或推車能走幾步；拇、食指對(duì)指拿東西開始用單詞，一個(gè)單詞表示很多意義能摹仿成人的動(dòng)作；招手、“再見；抱奶瓶自食12月獨(dú)走；彎腰拾東西；會(huì)將圓圈套在木棍上能叫出物品的名字，如燈、碗；指出自己的手、眼對(duì)人和事物有喜憎之分；穿衣能合作，用杯喝水15月走得好；能蹲著玩；能疊一塊方木能說出幾個(gè)詞和自己的名字能表示同意、不同意18月能爬臺(tái)階；有目標(biāo)地扔皮球能認(rèn)識(shí)和指出身體各局部會(huì)表示大小便；懂命令；會(huì)自己進(jìn)食2歲能雙腳跳；手的動(dòng)作更準(zhǔn)確；會(huì)用勺子吃飯會(huì)說23個(gè)字構(gòu)成的句子能完成簡單的動(dòng)作，如拾起地上的物品；能表達(dá)喜、怒、怕、懂3歲能跑；會(huì)騎三輪車；會(huì)洗手、洗臉；脫、穿簡單衣服能說短歌謠，數(shù)幾個(gè)數(shù)能認(rèn)識(shí)畫上的東西；認(rèn)識(shí)男、女；自稱“我 表現(xiàn)自尊心、同情心、害羞4歲能爬梯子；會(huì)穿鞋能唱歌能畫人像；初步思考問題；記憶力強(qiáng)、好發(fā)問5歲能單腿跳；會(huì)系鞋帶開始識(shí)字能分辨顏色；數(shù)10個(gè)數(shù)；知物品用途及性能67歲參加簡單勞動(dòng)，如掃地、擦桌子、剪紙、泥塑、結(jié)繩等能講故事；開始寫字能數(shù)幾十個(gè)數(shù)；可簡單加減；喜獨(dú)立自主三、身體評(píng)估評(píng)估考前須知為了獲得準(zhǔn)確無誤的身體評(píng)估資料，評(píng)估者必須盡可能取得患兒的合作，在進(jìn)行身體評(píng)估時(shí)尚應(yīng)特別注意以下幾點(diǎn)：1在詢問病史時(shí)應(yīng)采用微笑、表揚(yáng)語言鼓勵(lì)、或手撫摸等方法與患兒建立良好的關(guān)系，也可用聽診器或其他玩具逗他玩耍以消除患兒的恐懼感，取得信任與合作：并可借此觀察小兒的精神狀態(tài)，智力及對(duì)外界的反響情況。 2評(píng)估時(shí)可讓嬰幼兒坐或躺在家長的懷里檢查，盡量讓孩子與親人在一起，以增加其平安感。 3可根據(jù)患兒情況靈活掌握評(píng)估順序。一般小兒開始接受評(píng)估時(shí)較安靜，可先檢查心肺聽診、心率、呼吸次數(shù)和腹部觸診等易受哭鬧影響的工程；而口腔、咽部等不易接受的部位應(yīng)放在最后評(píng)估；皮膚、四肢軀干骨骼、全身淺表淋巴結(jié)等容易觀察的可隨時(shí)查。如果哪一部位疼痛，該處評(píng)估也應(yīng)放在后面。 4小兒免疫功能差，評(píng)估小兒前要清洗雙手，應(yīng)使用一次性壓舌板以防交叉感染；評(píng)估者的工作衣、聽診器等要經(jīng)常消毒。2評(píng)估內(nèi)容1一般狀況與小兒一接觸，即應(yīng)開始觀察。如在問病史的過程中，就注意觀察小兒的營養(yǎng)發(fā)育情況，神志、表情、語言能力、對(duì)事物的反響，皮膚顏色、體位或行走姿勢等。在自然狀態(tài)下所得資料較為真實(shí)，可供正確判斷小兒的神志狀況，發(fā)育營養(yǎng)和病情輕重。2一般測量包括：體溫、呼吸、脈搏、血壓；身長、體重、頭圍、胸圍等。1體溫 可根據(jù)小兒的年齡和病情選用不同的測溫方法： 口腔測溫法適用于神志清楚能配合的6歲小兒，準(zhǔn)確且方便，測試3分鐘，37.5°C以下為正常。 肛門內(nèi)測溫法適用于1歲以下小兒、不合作的兒童或昏迷、休克患兒等，測溫時(shí)間短且準(zhǔn)確，小兒取側(cè)臥位，下肢屈曲，將已涂潤滑油的肛表水銀頭輕輕插入肛門內(nèi)34cm，測溫2分鐘，36.537.5°C為正常。腋下測溫法，腋下測溫較平安、方便，但測試時(shí)間較長，將消毒的體溫表水銀頭放在小兒腋窩中，使上臂壓緊腋窩，測試45分鐘，3637°C為正常。 2脈搏、呼吸 小兒脈搏及呼吸易受進(jìn)食、活動(dòng)、哭鬧等因素影響，故應(yīng)在安靜時(shí)評(píng)估。評(píng)估脈搏應(yīng)選擇較淺的動(dòng)脈如橈動(dòng)脈，嬰幼兒最好選擇股動(dòng)脈或通過心臟聽診檢測；應(yīng)注意脈搏的速率、節(jié)律、強(qiáng)弱及緊張度。由于小兒新陳代謝旺盛而且交感神經(jīng)占優(yōu)勢，故脈搏相對(duì)較快，隨年齡增長可逐漸減慢。凡脈搏顯著增快而在睡眠時(shí)不見減慢者，應(yīng)疑心有器質(zhì)性心臟病。通過聽診或觀察腹部起伏評(píng)估小兒呼吸情況；也可用少量棉花纖維置于小兒鼻孔邊緣，觀察棉花纖維擺動(dòng)次數(shù)，并注意呼吸節(jié)律及深淺。小兒年齡越小，呼吸頻率越快，且容易出現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊；嬰幼兒呈腹式呼吸，當(dāng)開始行走時(shí)出現(xiàn)胸腹式呼吸。肺炎患兒呼吸加快，可達(dá)4080次/分，并有鼻翼扇動(dòng)，重者呈點(diǎn)頭狀呼吸、三凹征及發(fā)紺。各年齡小兒脈搏呼吸正常值見表4-1-3。表4-1-3各年齡小兒呼吸、脈搏次數(shù)每分鐘年齡新生兒1歲23歲47歲814歲脈搏120140110130100120801007090呼吸40453040253020251820脈搏/呼吸 3/134/134/14/14/13 血壓 測量血壓時(shí)袖帶寬度應(yīng)為上臂長度的23，故應(yīng)根據(jù)不同年齡選擇不同寬度的袖帶，過寬者測得血壓值較實(shí)際為低，過窄者那么較實(shí)際為高。新生兒和小嬰兒可用多普勒超聲監(jiān)聽儀測定收縮壓，或用簡易的潮紅法測量。小兒血壓隨年齡增長而逐漸升高，正常值可用以下公式推算：收縮壓年齡×280mmHg，收縮圧的23為舒張圧。正常時(shí)下肢血壓比上肢血壓高約20mmHg。收縮壓超出標(biāo)準(zhǔn)20mmHg者為高血壓，低于標(biāo)準(zhǔn)20mmHg者為低血壓。皮膚和皮下組織應(yīng)在明亮的自然光線下評(píng)估，并注意在保暖情況下仔細(xì)評(píng)估身體各部位，觀察皮膚顏色，有無蒼白、黃染、發(fā)紺、潮紅、皮疹、瘀點(diǎn)斑、脫屑、色素沉著，毛發(fā)有無異常，觸摸皮膚彈性、皮下組織，有無水腫等。一般采用測量腹部皮褶的厚度，觀察皮下脂肪，判斷營養(yǎng)狀態(tài)，其測量方法為：在腹部臍旁乳頭線上，以拇指和示指相距3cm處，與皮膚外表垂直成90°角，將皮脂層捏起，然后量其上緣厚度。I度營養(yǎng)不良時(shí)其厚度多為0.4cm；II度營養(yǎng)不良時(shí)，腹部皮褶厚度常小于cm；III度營養(yǎng)不良時(shí)，皮下脂肪幾乎消失。小兒因自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定，面頰的潮紅與蒼白有時(shí)不一定能正確反映有無貧血，此時(shí)觀察甲床、結(jié)合膜及唇粘膜更可靠。淺表淋巴結(jié)評(píng)估時(shí)注意大小、數(shù)目、活動(dòng)度、質(zhì)地、有無粘連圧痛等，特別是頸部、耳后、枕部、腋窩、腹股溝處，正常時(shí)這些部位可捫及單個(gè)質(zhì)軟的淋巴結(jié)，黃豆大小，活動(dòng)度好，無圧痛。頭部1頭顱 觀察大小、形狀、必要時(shí)測量頭圍；前囟為額骨和頂骨邊緣形成的菱形間隙，初生時(shí)1.5cm兩對(duì)邊中點(diǎn)連線大小，一般在生后23個(gè)月，隨頭圍增大而略有增大，以后應(yīng)逐漸縮小，于1218個(gè)月時(shí)閉合。注意前囟有無緊張感、凹陷或隆起；小嬰兒注意有無枕禿和顱骨軟化、血腫或顱骨缺損。2面部 有無特殊面容、眼距大小、鼻梁上下，雙耳位置和形狀等。21-三體綜合征又稱先天愚型綜合征患兒有眼距寬、鼻梁低平、眼裂小、眼外側(cè)上斜等特殊面容。3眼、耳、鼻 有無眼瞼浮腫、下垂、眼球突出、斜視、結(jié)膜充血、眼分泌物、角膜混濁、瞳孔大小、形狀、對(duì)光反響。檢查雙外耳道有無分泌物、局部紅腫及外耳牽拉痛；假設(shè)疑心有中耳炎時(shí)應(yīng)用耳鏡檢查鼓膜情況。觀察鼻形、注意有無鼻翼扇動(dòng)、鼻腔分泌物及通氣情況。4口腔 口唇色澤有無蒼白、發(fā)紺、枯燥、口角糜爛、皰疹。口腔內(nèi)頰粘膜、牙齦、硬腭有無充血、潰瘍、粘膜斑、鵝口瘡、腮腺開口處有無紅腫及分泌物。牙齒數(shù)目及齲齒數(shù)。舌質(zhì)、舌苔顏色。咽部評(píng)估放在最后進(jìn)行，評(píng)估者一手固定小兒頭部使其面對(duì)光源，一手持圧舌板，在小兒張口時(shí)進(jìn)入口腔，圧住舌后根部，利用小兒反射性張口暴露咽部的短暫時(shí)間，迅速觀察雙扁桃體是否腫大，有無充血、分泌物、膿點(diǎn)、假膜及咽部有無潰瘍、充血、濾泡增生、咽后壁膿腫等情況。頸部：有無斜頸、短頸或頸蹼等畸形，頸椎活動(dòng)情況；甲狀腺有無腫大，氣管位置；頸靜脈充盈及搏動(dòng)情況，有無頸肌張力增高或緩和等。胸部1胸廓 注意有無佝僂病的體征，假設(shè)胸骨下部顯著突前，前后徑增大，橫徑縮小，那么為雞胸；假設(shè)胸骨下部劍突處顯著凹陷為漏斗胸；肋骨與肋軟骨接連處呈圓形增大為佝瘺病串珠；胸部前面肋緣向外突出，而自胸骨劍突沿膈附著的部位向內(nèi)凹陷為肋膈溝。觀察胸廓兩側(cè)是否對(duì)稱、心前區(qū)有無隆起、有無桶狀胸、肋間隙飽滿、凹陷、增寬或變窄等。2肺 望診應(yīng)注意呼吸頻率和節(jié)律有無異常，有無呼吸困難和呼吸深淺改變；吸氣性呼吸困難可出現(xiàn)“三凹征即胸骨上窩、肋間隙和劍突下在吸氣時(shí)向內(nèi)凹陷，呼氣性呼吸困難可出現(xiàn)呼氣延長。觸診在年幼兒可利用啼哭或說話時(shí)進(jìn)行。小兒胸部叩診時(shí)用力要輕因其胸壁薄，叩診反響較強(qiáng)，也可用直接叩診法，用兩個(gè)手指直接叩擊胸膛。聽診時(shí)正常小兒呼吸音較響，呈支氣管肺泡呼吸音，應(yīng)盡量保持小兒安靜，或利用小兒啼哭后的深呼吸時(shí)容易聞及細(xì)濕啰音。肺炎時(shí)腋下、肩胛間區(qū)及肩胛下區(qū)較易聽到濕性啰音，故應(yīng)特別注意這些部位有無異常。3心 望診時(shí)注意心前區(qū)是否隆起，心尖搏動(dòng)位置、強(qiáng)弱和搏動(dòng)范圍，正常<2歲小兒的心尖搏動(dòng)在第四肋間，左側(cè)最遠(yuǎn)點(diǎn)可達(dá)乳線外1cm，56歲時(shí)在左第五肋間鎖骨中線上；范圍約23cm2，肥胖嬰兒不易看到搏動(dòng)。觸診心尖搏動(dòng)的位置及有無震顫，并注意震顫出現(xiàn)的部位和性質(zhì) 。心界叩診時(shí)用力要輕才易分辨清濁音界線，3歲以內(nèi)嬰幼兒一般只叩心臟左右界；從心尖搏動(dòng)點(diǎn)左側(cè)起向右叩，聽到濁音改變即為心左界，記錄為第幾肋間左乳線外或內(nèi)幾厘米；叩出肺肝濁音界，然后在其上一肋間自右向左叩，有濁音改變時(shí)即為心右界，以右胸骨線(胸骨右緣)外幾厘米記錄。各年齡小兒心界見參考表4-1-4。表4-1-4 各年齡小兒心界年齡右界左界<1歲沿右胸骨旁線左乳線外12cm25歲右胸骨旁線與右胸骨線之間左乳線外1cm512歲接近右胸骨線左乳線上或乳線內(nèi)0.51cm>12歲右胸骨線左乳線內(nèi)0.51.0cm*胸骨旁線為胸骨線與乳線之間的中點(diǎn)線應(yīng)在安靜環(huán)境下進(jìn)行心臟聽診，且要用小的聽診器胸件。小嬰兒第一心音與第二心音響度幾乎相等；隨年齡的增長，心尖部第一音較第二音響，而心底部第二音超過第一音。小兒時(shí)期肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音比主動(dòng)脈瓣區(qū)第二音響(P2A2)，有時(shí)可出現(xiàn)吸氣性第二心音分裂。雜音部位、性質(zhì)、時(shí)期、響度及傳導(dǎo)方向等對(duì)診斷先天性心臟病有重要價(jià)值；也要注意學(xué)齡前期及學(xué)齡兒童常于肺動(dòng)脈瓣區(qū)或心尖部聽到生理性收縮期雜音或竇性心律不齊。腹部 在新生兒或消瘦小兒望診可見腸型或蠕動(dòng)波，應(yīng)注意新生兒臍部有無分泌物、出血、炎癥，臍疝大小。觸診應(yīng)盡量爭取小兒的合作，可讓其躺在母親懷里或在哺乳時(shí)進(jìn)行，評(píng)估者的手應(yīng)溫暖、動(dòng)作輕柔，如小兒哭鬧不止，可利用其吸氣時(shí)作快速捫診。應(yīng)主要觀察小兒表情反響評(píng)估有無壓痛，而不能完全依靠小兒答復(fù)。正常嬰幼兒肝臟可在肋緣下12cm捫及，柔軟無壓痛；67歲后不應(yīng)再觸及。嬰兒期偶可觸及脾臟邊緣。肝脾腫大也常見于嬰幼兒貧血，可能提示髓外造血。叩診可采用直接叩診或間接叩診法，其檢查內(nèi)容與成人相同。聽診在小兒可聞腸鳴音亢進(jìn)、如有腹部血管雜音時(shí)應(yīng)注意其部位。脊柱和四肢 注意有無畸形，軀干與四肢比例失調(diào)和佝僂病體征，如“O形或“X形腿、手鐲、腳鐲樣變、脊柱側(cè)彎等；觀察手、足指(趾)有無杵狀指、多指(趾)畸形等。缺鐵性貧血者指甲菲薄、脆弱，嚴(yán)重者呈扁平或匙狀指。 10會(huì)陰肛門和外生殖器 觀察有無畸形如先天性無肛、尿道下裂、兩性畸形、肛裂等；女孩有無陰道分泌物、畸形；男孩有無隱睪、包皮過長、過緊、鞘膜積液和腹股溝疝等。11神經(jīng)系統(tǒng) 根據(jù)病種、病情、年齡選擇必要的檢查。1 一般檢查：觀察小兒的神志、精神狀態(tài)、面部表情、反響靈敏度、動(dòng)作語言能力、有無異常行為等。2 神經(jīng)反射：注意新生兒期特有的吸吮反射、擁抱反射、握持反射是否存在；新生兒和小嬰兒期提睪反射、腹壁反射較弱或不能引出，但跟腱反射亢進(jìn)，并可出現(xiàn)踝陣攣；由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，<2歲小兒Babinski征可呈陽性，但假設(shè)一側(cè)陽性、一側(cè)陰性那么有臨床意義。3 腦膜刺激征：注意頸部有無抵抗、Kernig征和Brudzinski征是否陽性，評(píng)估方法與成人一樣，由于小兒不配合，要屢次評(píng)估才能確定。在解釋檢查結(jié)果意義時(shí)一定要結(jié)合病情及年齡特點(diǎn)全面考慮，因?yàn)檎Ｐ雰涸谔?nèi)時(shí)屈肌占優(yōu)勢，故生后頭幾個(gè)月Kernig征和Brudzinski征也可呈陽性。 第二節(jié) 老年人健康評(píng)估WHO規(guī)定65歲以上為老年人，歐美國家采用這一決定。根據(jù)我國實(shí)際情況，1982年月4月中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)會(huì)在京常委會(huì)經(jīng)研究決定采納亞太地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)，即以60歲以上為老年人。據(jù)2000年11月第五次全國人口普查數(shù)據(jù)，我國大陸地區(qū)60歲以上人口已到達(dá)1.26億，其中65歲以上人口為8811萬，分別占總?cè)丝诘?0%和7%。已到達(dá)人口老齡化的國際通行標(biāo)準(zhǔn)而進(jìn)入老齡化階段。我國的人口老齡化是在經(jīng)濟(jì)尚不興旺時(shí)期就提前出現(xiàn)并日益加快的，因此作好老年人的健康評(píng)估就顯得尤其重要。一、老年人的衰老表現(xiàn)老年與衰老是兩個(gè)既有聯(lián)系又有區(qū)別的概念。老年是人生命活動(dòng)過程中的一個(gè)階段，進(jìn)入這個(gè)階段就為老年人。而衰老是一個(gè)隨年齡增長而逐漸演變的動(dòng)態(tài)過程，會(huì)產(chǎn)生一系列機(jī)體結(jié)構(gòu)和功能等各方面的變化。老年人多有衰老表現(xiàn)，但衰老未必僅局限于老年人。不同個(gè)體發(fā)生老化的時(shí)間差異很大，而且同一個(gè)體的不同器官開始老化的時(shí)間和老化的速度也不盡相同。一身體外形的變化1、一般外形1身高低降 成年以后身高隨增齡而逐漸降低，女性常比男性更明顯。由于骨質(zhì)疏松、椎間盤萎縮、脊柱椎體壓縮、脊柱前彎、下肢彎曲及機(jī)體組織萎縮性改變等原因引起老年人身高低降。2體重減輕 大多數(shù)老年人體重隨年齡增長而逐漸下降，主要與機(jī)體各臟器的組織和細(xì)胞萎縮及水份減少有關(guān)。假設(shè)老年人活動(dòng)過少，營養(yǎng)過剩，體重減輕可不明顯，甚至增加。3體形 老年人脊柱短且彎曲，出現(xiàn)駝背。女性變化尤為突出，表現(xiàn)為乳房萎縮，腰、腹脂肪增多，隨著衰老進(jìn)展，脂肪組織逐漸減少，肌肉萎縮，屈腹弓背，步履緩慢，行走顫抖。4體外表積 隨年齡增長體外表積逐漸減少，女性更為明顯。2、皮膚1毛發(fā)變白、稀少 毛發(fā)變白通常自40歲起逐漸增多，始于兩鬃，枕部最后。毛發(fā)變白是由于毛囊內(nèi)黑色素合成障礙、分泌減少、發(fā)中空氣泡增多，與遺傳因素及內(nèi)分泌有關(guān)。老年人皮下血管營養(yǎng)不良、毛發(fā)退化、毛根萎縮、再生力弱變?yōu)殡ッ酌撀洌姑l(fā)稀疏。男性老年人的剛毛如眉毛及鼻毛往往過長，局部老年女性可生長較粗而長的腮毛。2皺紋 老年人皮膚發(fā)皺以面部最明顯，首先出現(xiàn)在前額和外眼角，上下眼瞼及口角也有，并使鼻唇溝加深。外眼角皺紋呈扇形散開，而口周那么呈放射狀。發(fā)皺原因是由于皮膚營養(yǎng)障礙，皮下脂肪減少，皮膚膠原纖維的交聯(lián)鍵增加，結(jié)締組織收縮所致。3皮膚松馳 是衰老的突出特征。與老年人皮膚水分減少、皮下脂肪萎縮、結(jié)締組織老化及彈力纖維減少等因素有關(guān)。受重力影響可致額部皮膚、眼瞼、耳、口角下垂。下眼瞼由于局部脂肪向下膨起并伴水分潴留而逐漸呈“袋狀瞼。重度老化的皮膚因皮下脂肪萎縮，輕度創(chuàng)傷即可發(fā)生瘀斑，稱為“老年紫斑。4老年斑 也稱“褐色斑，是由于老年體內(nèi)過氧化物歧化酶活力降低，脂褐素形成過多沉積皮下而引起。為多發(fā)性、扁平棕褐色斑點(diǎn)，圓形，邊界清楚，大小不等，可相互融合。其數(shù)量隨年齡而遞增，可分布于全身，較常見于面部、頸、手背、前臂等暴露部位。5老年疣 又稱脂溢性角化癥或基內(nèi)幕胞乳頭瘤， 為褐色扁平丘疹，圓形或橢圓形，單發(fā)或多發(fā)，表皮常有一層薄的油膩性鱗屑，大小自數(shù)毫米至數(shù)厘米。多見于50歲以后。好發(fā)于面部、頸部、手背、軀干上部等處。6老年性白斑 由皮膚黑色素細(xì)胞減少引起，呈點(diǎn)片狀散布在胸、背、腹等處。3、耳耳部長度隨增齡逐漸加長，一般于70歲后更明顯。耳垂皺褶隨增齡而出現(xiàn)，有人認(rèn)為與動(dòng)脈硬化有關(guān)。4、眼1眼裂大小 眼裂隨增齡逐漸狹窄，與眼球凹陷及提上瞼肌張力降低有關(guān)。2角膜老年環(huán) 是眼角膜外周有類脂浸潤而出現(xiàn)的一種灰白色弓或環(huán)，為眼的老化特征之一。特點(diǎn)是距角膜緣約1mm有一透明帶，其內(nèi)側(cè)沿角膜緣有寬約有2mm，在角膜上、下出現(xiàn)弓形或呈輪狀的角膜實(shí)質(zhì)灰色混濁，可逐漸變白。3晶狀體混濁 是隨年齡增長而逐漸出現(xiàn)晶狀體退行性變。70歲以上老年人發(fā)生率可達(dá)80%以上，一般稱“老年性白內(nèi)障，是老年人致盲的主要原因。4視力 老年人因眼球晶狀體失去彈性，肌肉調(diào)節(jié)變?nèi)醵霈F(xiàn)老視眼。5、鼻隨增齡人中的長度逐漸變長。鼻毛白化程度也隨年齡增長而加重，但女性隨增齡變化沒有男性明顯。鼻粘膜萎縮枯燥易出血。6、牙齒約從50歲開始出現(xiàn)牙齦萎縮，牙根外露，牙齒松動(dòng)，牙齒間隙增大，易脫落。由于牙齒脫落，頜骨及頜關(guān)節(jié)變化，使唇部及頰部凹陷，顴骨和下頜骨下緣突出而呈典型的老年貌。7、指甲 隨年齡增長指甲逐漸變?yōu)楸馄剑踔量沙食谞?，外表可見縱行且稍隆起的條紋。二、身體組成成分的改變1、總水量減少，主要是細(xì)胞內(nèi)液量減少，而細(xì)胞外液量并不減少。因?yàn)閷?shí)質(zhì)細(xì)胞原生質(zhì)中的水分根本恒定，所以伴隨著衰老，細(xì)胞內(nèi)液量的減少表示機(jī)體的細(xì)胞數(shù)目減少。2、不活動(dòng)性脂肪量增加且分布不均 老年人脂肪被機(jī)體利用少而在體內(nèi)堆積，主要分布于腹部、臀部及胸部皮下，表現(xiàn)為男性下腹壁出現(xiàn)脂肪墊，女性腰腹脂肪增多。3、臟器、神經(jīng)及肌肉組織萎縮和重量減少 實(shí)質(zhì)細(xì)胞總數(shù)減少常使臟器萎縮，但有個(gè)體差異和臟器差異，以骨骼肌、肝、脾等萎縮最明顯。例外的是老年人心臟常較重，與老年人常伴有高血壓和動(dòng)脈硬化有關(guān)。三功能改變身體的各種功能隨年齡增加而逐漸下降。主要表現(xiàn)為：體力活動(dòng)和精神活動(dòng)低下，根底代謝率下降，生殖功能低下，各臟器功能逐漸減退。這種增齡性改變在個(gè)體之間或器官之間有著顯著差異。同一年齡組的老年人某項(xiàng)生理值個(gè)體差異較大。同一機(jī)體內(nèi)，各器官功能減退也不一致，如實(shí)際年齡為70歲，而心功能卻相當(dāng)于50歲、腎功能為80歲、肌力為60歲。雖然老年人各器官功能減退，但由于各器官都有一定的儲(chǔ)藏功能，故對(duì)老年人日常生活無明顯影響。但有時(shí)可出現(xiàn)不適的感覺如氣力減退、身體衰弱、易疲勞且不易恢復(fù)；而當(dāng)老年人處于高度應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，那么容易出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)器官功能降低甚至功能不全。二、老年人身體評(píng)估(一) 生命體征1、老年人根底體溫和最高體溫相對(duì)較低，假設(shè)下午體溫比清晨高1以上，應(yīng)視為發(fā)熱。2、脈搏和血壓需要檢查兩側(cè)上臂。老年人房顫發(fā)生率高，測脈搏需要30秒并與心率對(duì)照，注意其是否規(guī)那么。3、老年人血壓判斷標(biāo)準(zhǔn)與成人相同。由于老年人肱動(dòng)脈硬化，有時(shí)水銀柱式袖套血壓計(jì)的氣囊壓迫難以阻斷血流而獲得較高的血壓值，對(duì)有高血壓而沒有由高血壓引起的未端器官損傷的患者應(yīng)疑心為“假性高血壓?？刹捎肙sler試驗(yàn)鑒別，即將袖套充氣，使其壓力超過患者收縮壓2.67 kPa(20mmHg)以上，假設(shè)此時(shí)仍能明顯觸摸到橈動(dòng)脈搏動(dòng)，表示Osler試驗(yàn)陽性，提示“假性高血壓。老年人高血壓較常見且以收縮壓增高為主，易發(fā)生體位性低血壓。平臥10分鐘后測定血壓，然后直立后1、3、5分鐘時(shí)各測血壓一次，如直立時(shí)任何一次收縮壓降低30mmHg 和舒張壓降低15mmHg，那么為直立性低血壓。二一般狀況1、皮膚 彈性情況和枯燥情況可反映失水狀態(tài)。皮膚溫度和淺表靜脈充盈度有助于血容量的判斷。循環(huán)血量充足者手足溫暖，手下垂片刻45秒手背靜脈充盈；假設(shè)手足發(fā)涼及下垂而靜脈不充盈，提示血容量缺乏；相反，舉手45秒而有靜脈不排空，表示血容量過多。長期臥床或在輪椅上不能活動(dòng)的人尤應(yīng)注意有無壓瘡。多數(shù)老年人“肝掌不是肝病所致。2、意識(shí)狀態(tài) 主要反映患者對(duì)周圍環(huán)境的認(rèn)識(shí)和對(duì)自身所處狀況的自我識(shí)別能力，對(duì)顱內(nèi)病變等診斷有幫助。3、步態(tài) 驚慌步態(tài)見于帕金森病，醉灑步態(tài)見于小腦疾病。 4、老年人眼瞼結(jié)合膜常因慢性炎癥而充血，反映貧血的價(jià)值較低。嘴唇粘膜的色素沉著易與發(fā)紺混淆。三頭部老年人常有聽力視力減退，檢查聽力視力為常規(guī)檢查工程。眼底檢查可發(fā)現(xiàn)高血壓或糖尿病的一些跡象。眼部老年期的一些特殊表現(xiàn)見前。耳廓有痛風(fēng)石提示痛風(fēng)。無牙的患者，舌會(huì)增大以利咀嚼；但舌增大也可見于淀粉樣變性或甲狀腺功能減退。注意托牙是否適宜，牙周疾病及舌下病變。注意顳動(dòng)脈壓痛及增厚，有助于顳動(dòng)脈炎的診斷。四頸部頸部強(qiáng)直是腦膜刺激征之一，也見于癡呆、 頸椎病、頸中肌肉損傷、帕金森病患者。頸部血管雜音可以是頸動(dòng)脈硬化狹窄所致雜音為單側(cè)，以頸部最響，也可以是心臟雜音傳向頸部雜音為雙側(cè)，心底部最響。頸靜脈充盈程度可反映右房壓力和容積，右側(cè)較左側(cè)可靠，但因肺氣腫常影響其準(zhǔn)確性。甲狀腺的檢查可以發(fā)現(xiàn)甲狀腺疾病。五胸部1、女性乳腺癌多發(fā)于4060歲，應(yīng)每年進(jìn)行一次檢查。乳頭萎陷而在乳頭四周施加壓力可使之立起者是由于年齡增長之故；假設(shè)由于其下面的新生物生長引起那么不能使乳頭立起。大而下垂的乳房下的皮膚應(yīng)注意有無真菌感染。2、局部老年人肺底部可有少量濕性啰音，可在深呼吸后消失。這是由于老年人胸廓彈性喪失，胸廓擴(kuò)張受限，肺邊緣組織膨脹不全所致。局部慢性支氣管炎患者的濕性啰音長期存在，部位固定，嚴(yán)格的抗感染治療難以消退。3、老年人因阻塞性肺氣腫可使心臟體征不明顯，但合并肺心病時(shí)可見劍突下搏動(dòng)并可聞及心音。老年人第四心音多無臨床意義，而病理性第三音舒張?jiān)缙诒捡R律那么提示心臟負(fù)荷過重心衰。老年人舒張期雜音總是異常的。由于主動(dòng)脈瓣硬化，70歲以后常出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮早期吹風(fēng)樣雜音，2-3/6級(jí)，不向頸部放射，A2正常，常無血流動(dòng)力學(xué)意義。鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄是收縮后期雜音，響亮3/6級(jí)，向頸部傳導(dǎo)，A2減弱，常伴有收縮期震顫，常有血流動(dòng)力學(xué)的變化。六腹部消瘦的老年人腹壁變薄松弛，局部腹膜炎患者可無腹壁緊張；腸梗阻時(shí)易出現(xiàn)腹部膨脹，并觸及便秘所產(chǎn)生的糞塊，可誤診為惡性腫瘤。便秘的老年人常有脹痛，可有觸痛，而內(nèi)臟穿孔時(shí)可無臨床病癥。老年人的主動(dòng)脈彎曲、硬結(jié)，不要誤為腫瘤。腹部搏動(dòng)性腫塊應(yīng)考慮腹主動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈前方的包塊，前者向側(cè)面和前面搏動(dòng)，水平直徑3cm，有血管雜音，后者僅僅是傳播搏動(dòng)。腎動(dòng)脈狹窄者可在臍周或腰部聞及血管雜音。嵌頓的腹股溝疝或股疝易誤診，應(yīng)注意檢查疝口。有無尿潴留可通過恥骨上區(qū)的叩診鑒別。常規(guī)直腸指檢，有助于直腸癌、前列腺增生及其癌的發(fā)現(xiàn)。老年女性定期做婦科檢查，注意的無子宮脫垂等病變。七四肢四肢檢查包括關(guān)節(jié)及其活動(dòng)范圍、浮腫及動(dòng)脈搏動(dòng)情況等。下肢皮膚附屬物喪失、潰瘍、足冷痛、壞疽等，提示下肢動(dòng)脈供血缺乏。靜息踝/上臂收縮壓比值正常人比值0.95低于0.5提示間歇性跛行。平臥抬高肢體45°3分鐘，再坐位肢體下垂，如肢體抬高時(shí)有皮膚蒼白、發(fā)涼，下垂10秒鐘未恢復(fù)而在23分鐘出現(xiàn)深發(fā)紺性潮紅，提示肢體動(dòng)脈供血缺乏，常見于血栓性脈管炎、動(dòng)脈硬化性閉塞、動(dòng)脈栓塞或多發(fā)性大動(dòng)脈炎等。八神經(jīng)系統(tǒng)應(yīng)包括顱神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)功能、感覺功能及精神狀態(tài)。讓患者伸開兩臂，注意患者閉眼時(shí)手臂下落動(dòng)作。然后檢查患者手指的細(xì)微動(dòng)作和握拳動(dòng)作。可令患者將腿伸直上抬，并令患者作足背屈動(dòng)作，以檢查下肢肌力。接著檢查腱反射、膝反射。感覺檢查可僅檢查手足的細(xì)觸覺、針刺覺及位置覺。震顫的評(píng)估可在握手和其他簡單的動(dòng)作時(shí)進(jìn)行，假設(shè)有震顫，應(yīng)注意其振幅、頻率、節(jié)律、分布和出現(xiàn)的時(shí)間休息、運(yùn)動(dòng)或集中注意力時(shí)。還應(yīng)注意患者從椅上站起來，走幾步并轉(zhuǎn)身時(shí)的表現(xiàn)。三、老年人功能狀況評(píng)估老年人功能狀況評(píng)估可從2個(gè)方面反映，首先是根本的日常生活活動(dòng)能力actiivities of daily life ADL，ADL是老年人自己照顧自己從事每天必需的日常生活的能力，如：吃飯、穿衣、洗漱、上下床活動(dòng)、上廁所、控制大小便等。喪失這一方面的功能那么失去生活自理的能力，常需要護(hù)理人員的幫助。其次是工具使用的生活活動(dòng)能力instrumental activities of daily life IADL，IADL是反映老年人社會(huì)適應(yīng)能力，包括做飯、做家務(wù)、服藥、購物、使用 、旅游等內(nèi)容。喪失這方面功能那么不能進(jìn)行正常的社會(huì)生活，只能在家庭狹小的范圍內(nèi)活動(dòng)。目前常用Katz ADL量表見表4-2-1和Lawton IADL量表見表4-2-2來評(píng)估老年人ADL和IADL，以確定其能否在家生活，是否需要家庭護(hù)理。表格 4-2-1 Katz日常生活能力評(píng)估表生活能力工程計(jì)分進(jìn)食進(jìn)食不需要幫助僅在切肉和切面包與涂黃油時(shí)需要幫助進(jìn)食或經(jīng)靜脈給營養(yǎng)時(shí)需要幫助210穿衣取衣和穿衣不需要幫助僅在系鞋帶時(shí)需人幫助取衣或穿衣需要幫助或局部或完全不能自穿衣服210沐浴盆浴、海綿浴、淋浴沐浴不需要幫助沐浴時(shí)身體某部位如背需要幫助沐浴時(shí)身體某部位或多部位需要幫助或不能沐浴210移動(dòng)上床、下床和在椅子上入坐或立起不需要幫助可以使用手杖或助步器上下床或在椅子上入坐需要幫助不能起床210上廁去浴室、上廁、清潔、收拾衣服和回來不需要幫助可以借助手杖或助步器，晚上可以用便盆去浴室、上廁、清潔、收拾衣服或回來需要幫助不能去浴室大小便210失禁完全控制大小便沒有偶然意外偶爾大小便失控大小便需要專門幫助，需要用導(dǎo)尿管，或大小便失禁210表格 4-2-1 Lawton日常生活中操作設(shè)備能力表生活能力工程計(jì)分你能自己做飯嗎？不需要幫助需要一些幫助完全不能自己做飯210你能自己做家務(wù)或勤雜工作嗎？不需要幫助需要一些幫助完全不能自己做家務(wù)210你能自己服藥嗎？不需要幫助即能準(zhǔn)時(shí)服藥、劑量正確需要一些幫助即別人幫助準(zhǔn)備藥，和/或提醒服藥沒有幫助完全不能服藥210你能去超過步行距離的地方嗎？不需要幫助需要一些幫助除非作特別安排，否那么完全不能旅行210你能出去購物嗎？不需要幫助需要一些幫助完全不能自己去購物210你能自己理財(cái)嗎？不需要幫助需要一些幫助完全不能自己理財(cái)210你能打 嗎？不需要幫助需要一些幫助完全不能自己打 210四、老年人認(rèn)知和精神健康評(píng)估通過觀察與會(huì)談可初步了解老年人的認(rèn)知水平與精神狀況，也可用測查表作定量評(píng)估。常用簡易精神狀態(tài)檢查表表4-2-3作為認(rèn)知功能失常的篩選測試。該測試受教育水平和年齡影響，85歲受過04年教育的老年人得分期望值是20，58年教育水平的是24，912年的是26，大于12年的是28。得分低于相應(yīng)年齡和教育水平期望值可能意味著癡呆、譫妄或嚴(yán)重抑郁。 1982年Brink等人創(chuàng)制老年人抑郁量表GDS，表4-2-4。GDS是專為老年人編制并在老年人樣本中標(biāo)準(zhǔn)化了的抑郁量表，共30個(gè)條目代表了老年抑郁的核心，包含以下病癥：情緒低落、活動(dòng)減少、易激惹、退縮、痛苦的想法，對(duì)過去、現(xiàn)在與將來的消極評(píng)價(jià)。可作為老年人抑郁水平和篩查老年抑郁癥的首選量表。判斷方法，第1，5，9，15，19，21，27，29，30項(xiàng)答復(fù)“否得1分，其余20項(xiàng)答復(fù)“是得1分。各項(xiàng)得分相加為總分。010分為正常，1120為輕度，2130為中至重度。表格4-2-2簡易精神狀態(tài)測試表工程得分工程得分定向能力今天是年？季節(jié)？星期？日期？月？我們現(xiàn)在在縣/街道？ 省？鎮(zhèn)/市？所住的地址？樓層？1111111111重復(fù)能力讓病人復(fù)述句子“四十四只石獅子1理解讓病人按命令執(zhí)行3步動(dòng)作：“用右手拿紙，將紙對(duì)折，把紙放在地板上“。每做對(duì)1步給1分3閱讀讓病人按所寫的指令執(zhí)行：“請(qǐng)閉上你的眼睛1識(shí)記說出3樣物體的名稱，每樣間隔1秒鐘。病人每說出1樣得1分。重復(fù)這3樣物體的名稱直到病人都學(xué)會(huì)。按第1次的結(jié)果打分3書寫讓病人隨意寫說一個(gè)句子。如果句子有主語和謂語并能表達(dá)一定的意思即給1分。字寫錯(cuò)沒關(guān)系1注意和計(jì)算3要求病人做1007，余數(shù)再減7，連續(xù)減5次。每個(gè)正確答復(fù)得1分5畫讓病人按下列圖放大畫。畫出2個(gè)五邊形，中間交叉成一個(gè)四邊形即給1分總分130回憶要求病人說出剛剛識(shí)記時(shí)學(xué)會(huì)的3樣物體的名稱。每說出1樣給1分3命名指著鉛筆和手表讓病人說知名稱，說出1樣得1分2表格4-2-3老年人抑郁量表GDS指導(dǎo)語：選擇最切合您最近一周的感受的答案1您對(duì)生活根本上滿意嗎？是否2您是否放棄了許多活動(dòng)和興趣愛好？是否3您是否感到生活空虛？是否4您是否常常感到厭煩？是否5您覺得未來有希望嗎？是否6您是否因?yàn)槟X子里一些想法擺脫不掉而煩惱？是否7您是否大局部時(shí)間精力充分？是否8您是否害怕將有對(duì)已不利的事情發(fā)生？是否9您是否大局部時(shí)間感到幸福？是否10您是否常感到孤立無援？是否11您是否經(jīng)常坐立不安？是否12您是否希望呆在家里而不愿去做些新鮮事？是否13您是否常常擔(dān)憂將來？是否14您是否覺得記憶力比以前差？是否15您覺得現(xiàn)在活著很愜意嗎？是否16您是否感到心情沉重？是否17您是否覺得現(xiàn)在這樣活著毫無意義？是否18您是否總為過去的事憂愁？是否19您覺得生活很令人興奮嗎？是否20您開始一件新的工作很困難嗎？是否21您覺得生活充滿活力嗎？是否22您是否覺得您的處境已毫無希望？是否23您是否覺得大多數(shù)人比您強(qiáng)得多？是否24您是否常為小事傷心？是否25您是否常覺得想哭？是否26您集中精力有困難嗎？是否27您早晨起來很快活嗎？是否28您希望避開聚會(huì)嗎？是否29您做決定很容易嗎？是否30您的頭腦像往常一樣清晰嗎？是否五、老年人生活質(zhì)量評(píng)估 一生活質(zhì)量的概念 生活質(zhì)量Quality of life ,QQL是在生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下產(chǎn)生的一個(gè)新的健康概念。一般認(rèn)為，生活質(zhì)量是指人們對(duì)自己身體、精神、和生活的全面評(píng)估。除了身心健康的內(nèi)容外，還包括生活水平、住房條件、生活滿意度等。生活質(zhì)量評(píng)估對(duì)全面評(píng)估老年人的健康狀況和生活能力十分重要。二生活質(zhì)量評(píng)估內(nèi)容及方法 生活質(zhì)量核心內(nèi)容包括軀體健康、生理功能、日常生活能力、精神心理狀態(tài)、適應(yīng)社會(huì)能力、健康自我認(rèn)識(shí)等，還包括經(jīng)濟(jì)狀況、住房情況、家庭關(guān)系、鄰里關(guān)系、衛(wèi)生效勞、及對(duì)生活滿意度等。不同人群、不同疾病的患者，其評(píng)估內(nèi)容可有所不同。目前已報(bào)道的生活質(zhì)量評(píng)估表有數(shù)百種。1994年10月中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年學(xué)會(huì)流行病學(xué)組會(huì)議建議在全國有條件的地區(qū)進(jìn)行老年人生活質(zhì)量調(diào)查，其內(nèi)容包括健康狀況、生活習(xí)慣、日常生活功能、家庭和睦、居住條件、經(jīng)濟(jì)收入、營養(yǎng)狀況、心理衛(wèi)生、社會(huì)交往、生活滿意度、體能檢查等11個(gè)方面，見表4-2-5表4-2-5 老年人生活質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)工程良好中等差健康狀況符合老年人健康標(biāo)準(zhǔn)患一般慢性病，偶有病癥患嚴(yán)重疾病生活習(xí)慣不嗜煙，每天飲酒不超過50ml，生活有規(guī)律，每晚睡眠78h，按時(shí)鍛煉身體，經(jīng)常參加文娛活動(dòng) 每天吸煙20支以內(nèi)，飲酒不超過100ml，生活規(guī)律較差，鍛煉較少嗜煙灑，不鍛煉，生活無規(guī)律，經(jīng)常失眠日常生活功能生活能自理生活局部自理生活不能自理家庭關(guān)系和睦一般不和睦心理衛(wèi)生好一般差營養(yǎng)狀況總熱量及營養(yǎng)素合理，每天吃青菜水果，飲食定量營養(yǎng)良好總熱量及營養(yǎng)素較合理，較少吃青菜水果營養(yǎng)良好營養(yǎng)不合理，飲食無規(guī)律，不吃水果營養(yǎng)差居住條件人均住房4m2以上，集中供水供電，居室衛(wèi)生好，環(huán)境無污染人均住房m2以上，居室衛(wèi)生較差，環(huán)境有污染三代人同居一室 ，居室衛(wèi)生差，環(huán)境嚴(yán)重污染經(jīng)濟(jì)收入月人均501元以上月人均200500元月人均199元以下社會(huì)交往經(jīng)常有人際交往，參加集體活動(dòng)偶爾有人際交往根本無人際交往生活滿意度良好中等差體能狀況30秒能完成5 次坐立，雙手能平伸，能置頸后30秒能完成14 次坐立，雙手能平伸，但不能置頸后不能完成上述動(dòng)作注：日常生活功能：(1) 吃飯；(2)穿、脫衣服；(3)洗漱、梳頭：(4)上下床；(5)上廁所 ；(6)鎖門關(guān)窗；(7)出門)坐車；(8)上街購物；(9)管理錢財(cái)；(10)去醫(yī)院看?。?11)上下一層樓和行走250m；全部完成為良好，局部完成中等，不能完成差。心理衛(wèi)生：評(píng)價(jià)心理衛(wèi)生有33個(gè)工程，分為3組。第1組：近3年來14項(xiàng)生活負(fù)性事件：(1)離退休；(2)本人或配偶嚴(yán)重病傷；(3)與配偶不和；(4)配偶去世；(5)子女生活受挫折或病重或去世；(6)與子女不和；(7)父母去世；(8)好友去世；(9)搬家及照顧者的變動(dòng)；(10)鄰居不和；(11)經(jīng)濟(jì)困難；(12)財(cái)產(chǎn)重大損失；(13)法律糾紛；(14)嚴(yán)重自然災(zāi)害.第2組：5項(xiàng)正負(fù)心理感受：(1)精力好，不中用了；(2)快樂的事挺多，常憋悶不痛快；(3)做完了自己想干的事心理很痛快，無事干也無人理睬；(4)愿意和別人來往，不想和別人來往；(5)心胸豁達(dá)，變得小心眼，常感寂寞。第3組：6工程前擔(dān)憂的事情：(1)經(jīng)濟(jì)困難；(2)住房困難；(3)住房緊張；(4)看病難，無人照顧；(5)家庭不和；(6)物價(jià)上漲。心理衛(wèi)生良好：負(fù)性事件不超過5項(xiàng)，對(duì)情緒無影響，有4項(xiàng)以上正性心理感受，目前無擔(dān)憂的事情。心理衛(wèi)生中等：負(fù)性事件不超過5項(xiàng)，對(duì)情緒影響不嚴(yán)重，有2-3項(xiàng)正性心理感受，有1-3項(xiàng)擔(dān)憂的事情。 心理衛(wèi)生差：負(fù)性事件在5項(xiàng)以上，對(duì)情緒有嚴(yán)重影響，負(fù)性心理感受4-5，有3項(xiàng)以上擔(dān)憂的事情。生活滿意度：(1)經(jīng)濟(jì)；(2)吃穿；(3)居住；(4)夫妻生活；(5)文娛體育；(6)子女孝順；(7)家庭和睦；(8)身體健康；(9)醫(yī)療保??；(10)家庭生活；(11)人際關(guān)系。評(píng)價(jià)：以上11項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)良好為3分、中等為2分，差為1分?？傇u(píng)分3033分為良，2229分為中，1121分為差。該量表對(duì)于我國老年人生存質(zhì)量的研究起著重要的作用。小學(xué)常用歇后語1.八仙過海-各顯神通 2.不入虎穴-焉得虎子3.蠶豆開花-黑心 4.車到山前-必有路5.打破砂鍋-問到底 6.和尚打傘-無法無天7.虎落平陽-被犬欺 8.畫蛇添足-多此一舉9.箭在弦上-不得不發(fā) 10.井底青蛙-目光短淺11.大海撈針-沒處尋 12.竹籃打水-一場空13.翻開天窗-說亮話 14.船到橋頭-自會(huì)直15.飛蛾撲火-自取滅亡 16.百米賽跑-分秒必爭17.拔苗助長-急于求成 18.仇人相見-分外眼紅19.芝麻開花-節(jié)節(jié)高 20.新官上任-三把火21.瞎子點(diǎn)燈-白費(fèi)蠟 22.兔子尾巴-長不了23.偷雞不成-蝕把米 24.王婆賣瓜-自賣自夸25.老虎屁股- 摸不得 26.老虎拉車-誰敢27.老鼠過街-人人喊打 28.麻雀雖小-