精品文檔，僅供學(xué)習(xí)與交流，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除4.2.1.1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施?！綜】 1.有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。2.有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。【B】符合“C”，并 1.落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量考核，有記錄。2.對(duì)方案執(zhí)行、制度落實(shí)、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并 用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來(lái)表達(dá)改進(jìn)的成效。首次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在問(wèn)題：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：末次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：4.2.1.2有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施?！綜】1.有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。2.有重點(diǎn)部門(mén)（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。3.有主管職能部門(mén)監(jiān)管?！綛】符合“C”，并1.相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施，并落實(shí)。2.職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并 用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來(lái)表達(dá)改進(jìn)的成效。首次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在問(wèn)題：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：末次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：4.2.2.1根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過(guò)程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量。【C】1.醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且符合本院實(shí)際。2.有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度?！綛】符合“C”，并 1.能夠覆蓋本院醫(yī)療全過(guò)程。2.對(duì)制度的管理規(guī)范，對(duì)制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程?！続】符合“B”，并 對(duì)制度能夠定期修訂和及時(shí)更新。首次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在問(wèn)題：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：末次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：4.2.2.2執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。【C】1.落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。2、有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。3.有主管職能部門(mén)監(jiān)管。【B】符合“C”，并 院科兩級(jí)對(duì)制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施?！続】符合“B”，并 用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來(lái)表達(dá)改進(jìn)的成效。首次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在問(wèn)題：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：末次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：4.2.2.3有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。【C】1.有各專(zhuān)業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。2.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專(zhuān)業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開(kāi)展醫(yī)療工作。【B】符合“C”，并 對(duì)規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施?！続】符合“B”，并 根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和本院實(shí)際，對(duì)規(guī)范和指南及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充完善。首次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在問(wèn)題：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：末次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：4.2.3.1堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核?！綜】1.有各專(zhuān)業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。2.有根據(jù)不同層次及專(zhuān)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃。3.有與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障。4.有指定部門(mén)或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)實(shí)施。【B】符合“C”，并 落實(shí)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率95%?！続】符合“B”，并 在崗人員參加“三基”考核合格率95%。首次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在問(wèn)題：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：末次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：4.2.4.1有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案?！綜】1.有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。2.針對(duì)主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。3.建立不以處罰為原則的主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。（詳見(jiàn)3.9.2.1標(biāo)準(zhǔn)條款要求）4.根據(jù)情況醫(yī)院對(duì)員工做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通告。【B】符合“C”，并 對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并【A】 1.建立跨部門(mén)的協(xié)調(diào)與討論機(jī)制。2.有信息化的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控與預(yù)警系統(tǒng)。3.有將鳳險(xiǎn)管理與質(zhì)量管理有機(jī)整合的工作制度與程序。首次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在問(wèn)題：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：末次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：4.2.4.2落實(shí)患者安全目標(biāo)。（詳見(jiàn)第三章相關(guān)條款）【C】1.醫(yī)院及科室將實(shí)施“患者安全目標(biāo)”作為推動(dòng)患者安全管理的基本任務(wù)。2.為實(shí)施“患者安全目標(biāo)”提供所需的人力與物力資源。3.組織“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對(duì)患者安全目標(biāo)的知曉率90%?！綛】符合“C”，并 職能部門(mén)對(duì)患者安全目標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并 1.患者安全目標(biāo)在醫(yī)院日常運(yùn)行的工作流程中得到完全落實(shí)。2.員工有較強(qiáng)的患者安全服務(wù)意識(shí)，醫(yī)院逐步形成人人參與的安全文化。首次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在問(wèn)題：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：末次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：4.2.4.3開(kāi)展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確保患者安全的相關(guān)知識(shí)、技能的教育與培訓(xùn)?！綜】1.有防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例的分析。2.有針對(duì)共性及各科室專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于70%。3.有針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)施?！綛】符合“C”，并 對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于85%。【A】符合“B”，并 1.對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于95%。2.對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。首次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在問(wèn)題：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：末次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：4.2.5.1醫(yī)院與職能部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握12項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作?！綜】1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門(mén)管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。2.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門(mén)管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具?！綛】符合“C”，并 職能部門(mén)用12件臨床近期事實(shí)說(shuō)明，能將管理工具運(yùn)用于日常質(zhì)量管理活動(dòng)【A】符合“B”，并 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)至少用2件近期事實(shí)說(shuō)明，對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，體現(xiàn)臨床、醫(yī)技的持續(xù)改進(jìn)成效。首次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在問(wèn)題：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：末次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：4.2.5.2各科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開(kāi)展質(zhì)量管理工作?！綜】各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)?！綛】符合“C”，并 有事實(shí)說(shuō)明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開(kāi)展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)的臨床科室大于40%?！続】符合“B”，并 有事實(shí)說(shuō)明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開(kāi)展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)的臨床、醫(yī)技科室大于60%。首次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在問(wèn)題：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：末次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：4.2.6.1有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)?！綜】1.根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計(jì)劃。2.開(kāi)展院科兩級(jí)的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄?！綛】符合“C”，并 定期開(kāi)展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。【A】符合“B”，并 培訓(xùn)效果明顯。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，全員牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，管理人員能運(yùn)用PDCA方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作，員工能夠主動(dòng)參與。首次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在問(wèn)題：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：末次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：4.2.7.1建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)?！綜】1.有醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息，為質(zhì)量管理提供依據(jù)。2.有指定的部門(mén)負(fù)責(zé)收集和整理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用。【B】符合“C”，并 1.應(yīng)建立醫(yī)療質(zhì)控和安全管理數(shù)字化信息庫(kù)，數(shù)據(jù)庫(kù)除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應(yīng)包括本細(xì)則第七章以及下列有關(guān)項(xiàng)目的數(shù)據(jù)：（1）合理使用抗生素和其他藥品；（2）合理使用血液和血制品；（3）圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級(jí)管理；（4）各類(lèi)手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥；（5）麻醉；（6）醫(yī)院感染；（7）病歷質(zhì)量；（8）急危重癥管理；（9）醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛；（10）患者滿(mǎn)意度等。2.職能部門(mén)能夠運(yùn)用數(shù)據(jù)庫(kù)開(kāi)展質(zhì)量管理活動(dòng)。【A】符合“B”，并 1.數(shù)據(jù)庫(kù)能滿(mǎn)足上述范圍統(tǒng)計(jì)與質(zhì)量管理需要，能自動(dòng)根據(jù)質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)要求生成質(zhì)量統(tǒng)計(jì)表大于70%。2.抽查信息可信度可追蹤溯源。首次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在問(wèn)題：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：末次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：【精品文檔】第 13 頁(yè)