全員應(yīng)知應(yīng)會參考手冊第一章 醫(yī)院評審基礎(chǔ)知識1、 醫(yī)院評審的概念？答：醫(yī)院評審是指醫(yī)院按照衛(wèi)生部醫(yī)院評審暫行辦法要求，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我評價，持續(xù)改進醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。2、 醫(yī)院評審的原則？答：政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正。3、 醫(yī)院評審的方針？答：以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵。4、 醫(yī)院評審的主題？答：質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效。5、 醫(yī)院評審方法？答：包括周期性評審和不定期重點檢查。周期性評審是指衛(wèi)生行政部門在評審期滿時對醫(yī)院進行的綜合評審，評審周期為4年。不定期重點檢查是指衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進行的檢查和抽查。6、醫(yī)院周期性評審的方式？答：包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價（DRGS負(fù)性事件評價）、現(xiàn)場評價（包括追蹤法）和社會評價（第三方滿意度測評）等方面的綜合評審。7、新評審標(biāo)準(zhǔn)的“三個轉(zhuǎn)變”“三個提高”？答：三個轉(zhuǎn)變：（1） 發(fā)展方式上：由規(guī)模擴張性型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型。（2） 管理模式上：從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理。（3） 投資方向上：醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴大分配，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。三個提高：（1） 提高效率：通過資源縱向流動提升服務(wù)體系整體績效。（2） 提高質(zhì)量：以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療質(zhì)量管理。（3） 提高待遇：通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。8、江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2012版）指標(biāo)體系構(gòu)成？答：共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)，其中51條核心條款。其中第一章至第六章共67節(jié)349條651款標(biāo)準(zhǔn)，（我院第一章至第六章參與評審的有64節(jié)331條617款標(biāo)準(zhǔn)）；第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)。9、江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2012版）項目分類？答：基本項目、核心條款和可選項目10、等級醫(yī)院評審表達方式？答：A優(yōu)秀，B良好，C合格，D不合格，E不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目，或同意不設(shè)置的項目。11、評審判定原則？答：要達到“B良好”檔者，必須先符合“C合格”檔的要求，要到“A優(yōu)秀”，必須先符合“B良好”檔的要求。12、標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果：ABCD優(yōu)秀有持續(xù)改進成效良好PDCA良好有監(jiān)管有結(jié)果PDC合格有機制且能有效執(zhí)行PD不合格僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行僅P或全無13、三級綜合醫(yī)院評審結(jié)果：項目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，51項核心條款C級B級A級C級B級A級甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%14、醫(yī)院評審的目標(biāo)？答：通過醫(yī)院評審，促進構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系，對醫(yī)院實行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級管理。15、等級醫(yī)院評審的目的和意義？答：（1）醫(yī)院層面：提高醫(yī)療質(zhì)量、提高管理水平、提高綜合實力。（2） 病人層面：保障病人醫(yī)療安全、保障優(yōu)質(zhì)服務(wù)、保障病人權(quán)益。（3） 醫(yī)務(wù)人員層面：搭建技術(shù)平臺、優(yōu)化工作環(huán)境、提高人員素質(zhì)。16、醫(yī)院評審的周期？答：4年17、醫(yī)院評審自評周期？答：不少于6個月18、醫(yī)院迎接醫(yī)院等級評審的領(lǐng)導(dǎo)組織機構(gòu)？答：醫(yī)院成立“迎評工作領(lǐng)導(dǎo)小組”及醫(yī)院復(fù)審迎評辦公室（創(chuàng)建辦）。19、醫(yī)院評審相關(guān)的管理理論與工具？答：（1）PDCA（戴明環(huán)）：頭腦風(fēng)暴法、標(biāo)桿學(xué)習(xí)法、魚骨圖、檢查表、流程圖、甘特圖、排列圖、散點圖、趨勢圖。（2）追蹤方法學(xué)：個案追蹤、系統(tǒng)追蹤。（3）品管圈（QCC）：新QC七種工具系統(tǒng)圖、關(guān)聯(lián)圖、親和圖、矩陣圖、矢線圖（箭條圖）、PDPC法（過程決策程序圖）、矩陣數(shù)據(jù)分析法。20、追蹤方法學(xué)及其基本步驟？答：追蹤方法學(xué)通過對病人就診過程的系統(tǒng)觀察與了解，擬或直接考察醫(yī)療機構(gòu)的基本設(shè)施、管理體系、服務(wù)系統(tǒng)，以評價醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)狀的一種現(xiàn)場評估技術(shù)方法。追蹤方法學(xué)的基本步驟包括三個方面：（1）評估者以面談以及查閱文件方式了解醫(yī)院是否開展，以及如何進行系統(tǒng)性的風(fēng)險管理。（2）以個案追蹤和（或）系統(tǒng)追蹤方式，實地查訪就診者、一線工作人員及醫(yī)院各部門的執(zhí)行情況，了解各計劃的落實程度。（3）在訪查過程中，評估者以會議形式討論和交換追蹤的情況，以確定需要進一步追蹤與核實的部分。21、滅火器怎么使用？答：拔掉保險銷； 左手握著噴管，右手提著壓把；將噴嘴對準(zhǔn)火源根部2-3米處壓下壓把。22、消防內(nèi)部報警電話和院外報警電話分別是多少？答：醫(yī)院消防監(jiān)控室電話500050、總值班539120，保安班長550417，報火警11923、醫(yī)療設(shè)備、水、電、電梯、供氧及負(fù)壓系統(tǒng)、供氣（空調(diào)）故障報修電話是多少？答：醫(yī)療設(shè)備維修：539936 用水管道、門窗維修：班長539907 配電電路、電器、照明維修：固話500985、500986、班長539887 電梯故障維修：管理員539885 供氧及負(fù)壓系統(tǒng)：管理員539949 供氣供暖：管理員539902 空調(diào)：管理員61840424、 信息故障報修電話是多少？答：撥打50003625、醫(yī)院投訴電話、投訴部門是什么？答：醫(yī)院投訴管理扎口于監(jiān)察室（門診樓9樓） 電話： 中午、夜間、節(jié)假日撥打醫(yī)院總值班醫(yī)療求助電話：（24小時） 市衛(wèi)計委監(jiān)督投訴電話：26、試述心肺復(fù)蘇操作的步驟及關(guān)鍵指標(biāo)？答：評估確認(rèn)C-A-B而不是A-B-C。單人30:2；按壓速率由每分鐘至少100次改為100-120次/分鐘。成人按壓幅度范圍由至少5厘米改為5-6厘米。嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的三分之一（嬰兒大約為4厘米，兒童大約為5厘米）按壓部位：兩乳頭之間兒童患者，用單手或雙手于乳頭連線水平按壓胸骨，對于嬰兒，用兩手指于緊貼乳頭連線下放水平按壓胸骨。2分鐘內(nèi)完成5個CPR循環(huán)第二章 員工如何應(yīng)對檢查1、如何應(yīng)對檢查者得提問？(1).保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請保持微笑。(2).只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是100%確定時。因為檢查者會因此而利用線索詢問更多問題。(3).在回答問題前應(yīng)謹(jǐn)慎思考，如不清楚檢查者提出的問題可請檢查者在解說一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應(yīng)該說“我去查一下再回復(fù)您”。(4).必要時，可以利用你的筆記、文件夾、計算機文件、海報、醫(yī)院網(wǎng)站等方式來幫忙回答問題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關(guān)資料的查閱位置和方法。(5).回答問題時可以參照政策：盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。(6).在回答檢查者的問題時，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)”。(7).在評審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強調(diào)你個人的不同意見或作業(yè)方式。(8).要有正面的態(tài)度：即認(rèn)為評審專家是來幫我們改進的，要將他們的意見或建議用在改進上。(9).科主任在非必要時不可搶先回答問題，應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向回答問題，這樣有機會使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實。2、模擬案例的檢查應(yīng)對：(1).要熟悉危重病搶救程序及搶救人員的站位，特別要明確指揮者和記錄者。(2).模擬案例考核是一種全新的考核方式，各相關(guān)部門必需進行多次相互配合的演練，讓各個部門都知道有可能都要參與到案例考核中。案例模擬不是速度比賽，而是在規(guī)定的時間內(nèi)進行規(guī)范化的診療和操作。(3).模擬人與真病人感覺不一樣，但在考核過程中一定要把模擬人當(dāng)成真病人來對待，嚴(yán)格遵循診療規(guī)范和院感的相關(guān)規(guī)定。(4).被考者需要對被抽到的疾病進行診斷與鑒別診斷、并發(fā)癥、治療措施及相關(guān)的檢查結(jié)果有全面的深入的了解。(5).被考者對評審專家任何提示均要作出反應(yīng)，例如：評審專家說“呼吸機故障”時絕對不能答說“呼吸機正?！?，而應(yīng)該演示呼吸機故障的時候應(yīng)該采取的措施。又如檢查出者“患者血壓異?！币欢ㄒ兴磻?yīng)，采取積極的措施。(6).時刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情權(quán)，在做任何需要知情同意的地方需要簽署知情同意書。(7).案例中還會涉及到與病人家屬的糾紛，員工需要學(xué)會如何處理。(8).會診醫(yī)務(wù)人員到場，要大聲說“我是科會診醫(yī)生，我已到達”，并迅速與急診科醫(yī)師進行醫(yī)療搶救信息對接，投入搶救工作。(9).案例中涉及糾紛費用等可能還會牽涉到院總值班，相關(guān)人員也需要有所準(zhǔn)備。(10).口頭醫(yī)囑要復(fù)述，操作完成要報告“醫(yī)生（護士），已完成”。(11).各個后勤保障部門包括設(shè)備、總務(wù)、信息等相關(guān)的部門都要在檢查的當(dāng)天做好準(zhǔn)備，各值班人員的名單及通信方式均要在急診科能及時找到，檢查當(dāng)天被抽到的人必須在規(guī)定的時間內(nèi)到達。3、如何應(yīng)對評審專家的文件審查：（1）.科室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。（2）.全科室人員均要掌握備查文件夾中的內(nèi)容。（3）.檢查時要快速、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場。（4）.在文件審查時會有很多申辯的機會，當(dāng)檢查人員遇到疑惑詢問你時，此時回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時間和空間補充說明。當(dāng)檢查者有不同意見時，要虛心請教，并當(dāng)面將其意見記錄表在筆記本上，同時示謝意。4、迎檢準(zhǔn)備中對全院職工的要求（1）.牢記本人崗位職責(zé)。（2）.牢記本人崗位相關(guān)制度。（3）.熟知本崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和改進的方法。（4）.知曉等級醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求。（5）.參加值班者（含醫(yī)院總值班）做好應(yīng)急考核和處理問題能力考核的準(zhǔn)備。（6）.接受對領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查，保證滿意度95%。（7）.儀表端正、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語、準(zhǔn)時上班。（8）.做好應(yīng)急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準(zhǔn)備。（9）.全員正確掌握滅火器的使用方法。（10）.全員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。（11）.全員正確掌握六步洗手法。第3章 醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理1、病歷書寫有關(guān)注意事項有哪些？答：（1）基本要求：客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。（2）首次病程錄規(guī)范：病例特點、擬診討論（入院診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等，必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫與簽名。（3）按時完成：入院記錄24h，首次病程錄8h，首次主治查房48h，搶救記錄即時完成或6h內(nèi)補記，普通會診48h，急會診10分鐘，術(shù)后首次病程錄手術(shù)后即時完成，手術(shù)記錄術(shù)后24h內(nèi)，主刀術(shù)前、術(shù)后48h內(nèi)查房，出院（死亡）記錄24小時內(nèi)完成，死亡討論一周內(nèi)。（4）簽字問題：誰查房誰親自審核簽字（不能代簽）；討論誰主持誰審核簽字；手術(shù)、麻醉、高危診療操作等知情同意書要由術(shù)者、一助簽字；手術(shù)記錄要求術(shù)者書寫，特殊情況一助書寫的，須有術(shù)者簽名；非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的均要執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽字（否則無效）。（5）等級評審強調(diào)要求：在手術(shù)、特殊檢查（治療）等知情同意書中應(yīng)體現(xiàn)替代方案，手術(shù)計劃或方案中應(yīng)明確是否需要分次完成手術(shù)；對患者提出意見應(yīng)予確認(rèn)，并記錄于病歷中；轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科前告知理由、注意事項及存在風(fēng)險；輸血治療后應(yīng)有輸注效果評價記錄；出院醫(yī)囑要有：康復(fù)或健康指導(dǎo)、隨訪時間。（6）容易遺漏的方面：病程記錄中要記錄會診意見執(zhí)行情況；病危重請示上級記錄；危急值應(yīng)在6小時內(nèi)書寫相關(guān)分析、處置病程記錄；特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代方案；出院前應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄。（7）為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。2、病情評估注意事項：答：新入院患者、轉(zhuǎn)科患者初次病情評估應(yīng)由具有法定資質(zhì)的經(jīng)治醫(yī)師完成；手術(shù)患者、病情出現(xiàn)變化的危重癥患者、非計劃再次手術(shù)以及治療效果不佳的患者等應(yīng)進行病情再評估。住院過程中的患者病情再評估應(yīng)由主治及以上職稱的醫(yī)師完成。 3、病歷中需患者知情同意的內(nèi)容有哪些？答：（1）患者入院后、治療過程中、出院前。 （2）自費項目（醫(yī)保超限制使用項目：藥品、耗材和檢查項目）。（3）高值耗材及特殊用藥使用前。（4）病重、病危通知。（5）重危病人診療轉(zhuǎn)運前。（6）選擇或放棄搶救措施，自動出院。（7）有創(chuàng)診療、手術(shù)操作、麻醉前。（8）輸血、手術(shù)備血前。（9）其他特殊檢查、特殊治療前。（10）術(shù)中變更手術(shù)方式，術(shù)中談話；（11）改變治療方案前。（12）大劑量激素（甲基強的松龍500mg/天）或療程5天；放療、化療前。（13）其他需取得患者知情同意的情況。說明：原則上知情同意書由病人或其近親屬、法定代理人、關(guān)系人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在病程錄中記錄，并保留相應(yīng)證據(jù)。非患者本人簽署的醫(yī)療文書，應(yīng)提供授權(quán)人的授權(quán)委托書、有效身份證明及被委托人的身份證明及身份證明復(fù)印件；患者不具備完全民事行為能力時，由其近親屬、法定代理人、關(guān)系人簽署的各類知情同意書，須提供簽字人的身份證明復(fù)印件并注明與患者的關(guān)系。4、病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)中的重度缺陷條款答：(1)字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀；有兩處以上重要內(nèi)容明顯涂改；代替或模仿他人簽名。(2)病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤。(3)使用無電子簽名的計算機Word文檔打印病歷。(4)缺入院記錄、住院病歷，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程記錄。(5)診斷不確切，依據(jù)不充分。(6)主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房記錄未在48小時內(nèi)完成。無對新入、重危、診斷未明、療效不好病人進行重點檢查、分析討論及審簽。(7)科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無對危重、疑難病人進行的病史補充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進一步診療意見及審簽。(8)確診困難或療效不確切的病例無以科室為單位的疑難病例討論記錄；記錄無明確的進一步診療意見，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持者審簽。(9)應(yīng)該有術(shù)前討論或病情較重、手術(shù)難度較大的病例無以科室為單位的術(shù)前討論記錄；記錄無手術(shù)方案、術(shù)中注意事項、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項及護理要求，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。缺記錄者簽名及主持者審簽。(10)缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄或麻醉記錄，或手術(shù)診斷、部位描述錯誤。(11)缺手術(shù)安全核查記錄。(12)植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中或條形碼粘貼不全。(13)治療措施不正確或不及時而貽誤搶救與治療。 （14）死亡病例無以科室為單位的死亡病例討論記錄；無死因分析和診療過程中的經(jīng)驗教訓(xùn)記錄，僅有床位醫(yī)師和主持者總結(jié)發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持者審簽。(15)缺特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書或缺患者（被委托人）簽名。(16)缺術(shù)中擴大手術(shù)范圍的知情同意書（術(shù)前已告知的除外）或缺患者（被委托人）簽名。(17)非患者本人簽字的知情同意書，缺患者本人授權(quán)委托書、缺患者及被委托人的有效身份證明復(fù)印件。(18)缺出院（死亡）記錄。5、病程記錄中需關(guān)注的環(huán)節(jié)答：（一）日常病程記錄要包括1、新入院患者應(yīng)連續(xù)記錄三天病程記錄（首次病程記錄可以算一次）2、手術(shù)后患者應(yīng)連續(xù)記錄三天病程記錄，術(shù)后應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師及上級醫(yī)師查房記錄（術(shù)后首次病程記錄可以算一次）3、對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。4、對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。5、對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。 6、一級護理要天天記錄，病情變化要隨時記錄，危重癥患者入院后要以盡快的方式請上級醫(yī)師查房并有記錄。7、更改醫(yī)囑要有病程記錄，分析變更或增加或停醫(yī)囑的原因。8、會診前后要有病程記錄，要有反應(yīng)會診意見執(zhí)行情況的記錄。9、化療、特殊治療當(dāng)天、次日均要有病程記錄，重點記錄有無不良應(yīng)及能否繼續(xù)治療或更改方案。10、檢驗、檢查結(jié)果異常要有記錄，提出分析原因及處理意見。11、各種有創(chuàng)檢查、治療有同意書和記錄。12、住院30天以上病例須有科室大查房記錄，可以書寫為“階段小結(jié)及科室大查房記錄”。 （二）主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在48h內(nèi)完成，內(nèi)容包括：癥狀體征的變化，對目前病情的診斷分析，進一步檢查及補充意見，治療的更改及更改原因，與患者家屬談話的記錄及家屬簽字。 （三）科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄 患者入院后72小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括對危重、疑難病例進行的病史補充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進一步診療意見及審簽。6、搶救記錄的內(nèi)容答：記錄時間及搶救起始時間，具體到分鐘。 參與搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱（職務(wù)）。記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過程和向患者及其近親屬告知的重要事項等，也要記錄在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系以及對搶救工作的意愿、態(tài)度和要求。如搶救失敗，患者死亡，應(yīng)記錄家屬對尸檢的態(tài)度和意見內(nèi)容與醫(yī)囑一致。由經(jīng)治醫(yī)師書寫、主治或主治以上醫(yī)師審簽。7、有創(chuàng)診療操作記錄答：指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作術(shù)（如胸穿、腹穿、各種內(nèi)鏡診療操作等）的記錄，江蘇省手術(shù)分級管理目錄列為手術(shù)者，仍按手術(shù)管理制度書寫相關(guān)記錄。操作完成后由操作者即刻書寫。內(nèi)容包括：操作名稱；操作時間；操作步驟；操作結(jié)果及患者一般情況；操作過程是否順利及有無不良反應(yīng)；術(shù)后注意事項；操作醫(yī)師簽名。8、患者知情同意的內(nèi)容答：(一)患者入院前告知(二)患者入院時告知(三)治療過程中告知(四)創(chuàng)傷性操作前、后告知(五)改變治療方案之前告知(六)對無行為能力人住院時特別告知9、醫(yī)院的院、科兩級質(zhì)量管理組織答：（1）院級：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會；醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會、技術(shù)委員會、醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)用耗材管理委員會、醫(yī)院后勤服務(wù)與安全生產(chǎn)管理委員會、醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)與信息安全管理委員會等。（2） 科級：科室質(zhì)量管理小組?？剖屹|(zhì)量管理的相關(guān)內(nèi)容：包括科室質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)、質(zhì)量管理與患者安全計劃、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與相關(guān)管理制度、質(zhì)量檢查記錄、質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)分析、質(zhì)量改進與患者安全項目。10、檢查重要事項（一）模擬三級查房： 查房1、準(zhǔn)備工作： （1）行走規(guī)范：由科主任或三級醫(yī)師帶領(lǐng)二級醫(yī)師、一級醫(yī)師，以及進修實習(xí)醫(yī)師魚貫而來。 （2）站位準(zhǔn)確：科主任或三級醫(yī)師和二級醫(yī)師站在病人的右側(cè)，住院醫(yī)師和進修實習(xí)醫(yī)師攜帶查房所需的資料，包括病歷、實驗室檢查資料、影像資料和查房必需用品等。2、住院醫(yī)師：（1）詳盡匯報病史，突出病史特點。（2）匯報相關(guān)檢查結(jié)果，并進行初步分析、判斷。（3）提出目前診斷，治療方案，提出下一步診療計劃。（4）基本技能考核（選擇體檢內(nèi)容、考核其步驟、手法是否規(guī)范、正確）。（5）查房前準(zhǔn)備充分、正確。整個過程應(yīng)完整、流暢具有較強的條理性和規(guī)范性。3、主治醫(yī)師： （1） 對下級醫(yī)師匯報的病史進行補充完善并歸納終結(jié)。應(yīng)突出重點，條理清晰。 （2） 對病歷的分析（診斷、鑒別診斷、治療、檢查及預(yù)后）并提出解決主要問題的方案。 （3）通過查房反映的承上啟下的作用和能力。 （4） 基本技能考核（選擇相應(yīng)項目：如查體，相關(guān)檢查結(jié)果的閱讀、判斷）。4、（副）主任醫(yī)師： （1）對下級醫(yī)師匯報內(nèi)容進行歸納，評價（歸納、評價的水平和能力）。 （2）根據(jù)查房病歷的不同情況有側(cè)重的分析病史，根據(jù)需解決的主要問題提出或指導(dǎo)明確診斷的途徑、措施、治療和檢查的方法，預(yù)后判斷等能力和水平。 （3）結(jié)合病歷，提供和介紹相關(guān)的進展情況。 （4）對下級醫(yī)師進行提問或考核，及考核的能力和水平。 （5）檢查護理質(zhì)量（病人的舒適度，基本護理質(zhì)量及?？谱o理質(zhì)量）。 （6）檢查病歷書寫質(zhì)量（各科簽字，檢查資料完整）。病房交接班： （1）醫(yī)務(wù)人員著裝整潔，站立端正。 （2）交班口齒清楚，聲音響亮，交班思路清晰，重癥病人重點交班。 （3）醫(yī)師對重點病人補充交班內(nèi)容。醫(yī)療措施落實： （1）醫(yī)囑開具規(guī)范，內(nèi)容清楚、完整。 （2）檢查申請單描述清楚，檢查目的明確，由具體檢查時間（包括預(yù)約及病房安排）. (3)治療醫(yī)囑執(zhí)行到位、規(guī)范。說明： 由評審組抽內(nèi)、外科各一例現(xiàn)診病人，內(nèi)科抽查住院5天以上的危重病人，外科抽查術(shù)后3天的病人。（二）模擬案例：（模擬急診病人從接診至手術(shù)的過程） 1 給定情況，考核： （1）即時迎接; （2）即時查生命體征、判斷病情； （3）通知醫(yī)師（醫(yī)生到達時間）； （4）開通綠色通道； （5）病人處置（吸氧、監(jiān)護、輸液等）； （6）病史采集規(guī)范、體格檢查準(zhǔn)確； （7）急診病歷書寫； （8）檢查前病情交待、知情談話； （9）中途護送； （10）叫上級醫(yī)師、會診； （11）有創(chuàng)治療知情談話； （12）有創(chuàng)治療操作規(guī)范； （13）重新評估病情； （14）再次與家屬溝通； （15）修正診斷； （16）麻醉科會診； （17）開通綠色通道； （18）術(shù)前談話； （19）術(shù)前準(zhǔn)備； （20）護送至手術(shù)室； （21）手術(shù)室交接班。11、 改進住院流程（1）病人需要轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程是什么？接收科室醫(yī)務(wù)人員在接收病人時作好身份識別（兩種方法：病人姓名和床位號）和登記工作。轉(zhuǎn)科前需告知病人及家屬轉(zhuǎn)科的目的和簽字同意。住院2天（含2天）以上轉(zhuǎn)科者，轉(zhuǎn)出科須寫主治醫(yī)師查房記錄及轉(zhuǎn)科記錄；3天（含3天），轉(zhuǎn)出科須寫主任醫(yī)師查房記錄。（2）危重病人轉(zhuǎn)運程序是什么？病情危重病人原則上應(yīng)盡量減少搬運，就地檢查和搶救。如必須轉(zhuǎn)運，主管醫(yī)生、護士和工人一起轉(zhuǎn)運病人，以確保轉(zhuǎn)運安全。主管醫(yī)生評估病情后，確定病人轉(zhuǎn)運，主管醫(yī)生通知病人家屬，告知病人家屬轉(zhuǎn)運目的和風(fēng)險，家屬知情同意并簽字。（3）出院病人隨訪、預(yù)約管理制度是什么？ 主管醫(yī)師作為實施隨訪工作第一責(zé)任人。 隨訪范圍：所有出院病人，尤其出院后需院外繼續(xù)治療、康復(fù)和定期復(fù)診的患者。 隨訪的內(nèi)容：需要復(fù)查的病人預(yù)約好復(fù)查日期，并做好登記工作。 隨訪的間隔時間：一般要求出院的半個月內(nèi)開展第一次隨訪，其余隨訪時間依病情和主管醫(yī)師而定。（4）患者享有哪些權(quán)益？ A病人的權(quán)利與合作義務(wù)病人與醫(yī)療團隊充分合作是疾病治療成功的重要因素之一，醫(yī)患雙方了解病人的權(quán)利和合作義務(wù)，有助于良好的醫(yī)患溝通，增進雙方合作與互信，期待所有病人能與醫(yī)院攜手打造健康和諧的醫(yī)療環(huán)境。B病人的權(quán)利有權(quán)接受治療，不因國籍、性別、年齡、宗教或社會地位而受到歧視。有權(quán)在安全及隱私的醫(yī)療環(huán)境接受診療照顧。有權(quán)參與診療照顧過程討論，并決定治療方式，包括選擇其他治療或拒絕治療。有權(quán)詢問并得知關(guān)于病情診斷、檢查檢驗結(jié)果、治療方針及預(yù)后。在診療過程中透露病人資料，醫(yī)生都會予以保密，未經(jīng)病人同意，不會向無關(guān)人員透露。有權(quán)決定是否在病危時實施搶救。有表達減輕疼痛的權(quán)利。有權(quán)要求醫(yī)護人員提供疾病照顧、用藥知識、包含飲食或生活等醫(yī)療信息。在征得醫(yī)院和醫(yī)生的同意之后，病人有權(quán)復(fù)印自己病歷。有權(quán)知道相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的收費情況。若對醫(yī)院有任何抱怨或建議時，有權(quán)向醫(yī)院提出意見并得到回應(yīng)。C病人的合作義務(wù)為確保安全，請病人或家屬主動并正確告知醫(yī)護人員病人的健康狀況，真實的病歷資料。請病人和家屬積極參與決定治療方案，在接受治療前請充分了解其內(nèi)容以及各種治療方法可能造成的結(jié)果。對經(jīng)雙方同意的醫(yī)療計劃和程序，您應(yīng)嚴(yán)格遵守并與醫(yī)護人員密切合作。請遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定和流程，尊重醫(yī)護人員及其他病人的權(quán)利。勿要求醫(yī)師提供不實的資料或診斷證明，遵守醫(yī)院門禁，感染控制措施，不得在病房內(nèi)吸煙，避免影響整體病人或他人權(quán)益。請病人和家屬在各項檢查和診療前，配合醫(yī)務(wù)人員進行身份驗證，醫(yī)院鼓勵患者主動參與醫(yī)療各項活動和各種形式的醫(yī)療知識講座等。D診療知情同意履行知情同意簽字手續(xù)的應(yīng)為具有醫(yī)院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員。手術(shù)、麻醉及高危診療操作等特殊診療前，由施術(shù)者或第一助手履行書面知情同意手續(xù)。如遇緊急手術(shù)或搶救前無法征得病人或家屬簽名同意時，報請醫(yī)務(wù)處或院總值班批準(zhǔn)。并在病案中寫明治療、手術(shù)的必要性。手術(shù)前主刀醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師必須向患者或其授權(quán)人委托說明其他可選擇的診療方式。如需術(shù)中冰凍病理檢查，并依其結(jié)果調(diào)整手術(shù)方式的，應(yīng)在手術(shù)前充分說明。手術(shù)中若發(fā)現(xiàn)新情況、新問題或需改變手術(shù)方案，必須時與患者家屬解釋和說明，征求其意見并簽字。12、中國醫(yī)院協(xié)會(CHA)提出的十大患者安全目標(biāo)是什么？（一）確立查對制度，識別患者身份1.醫(yī)院住院患者的唯一標(biāo)識是住院號，使用住院號可以獲得準(zhǔn)確的患者信息。2.在執(zhí)行下列操作時，住院病人需同時使用姓名、床號兩種方式，門急診病人使用姓名、就診卡號核對患者身份。（1）有創(chuàng)診療和操作前；（2）標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時；（3）在轉(zhuǎn)接患者時。3.在轉(zhuǎn)接患者時，除了要核對患者身份還要進行登記。轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室完整填寫轉(zhuǎn)科病人交接記錄單。4.在實施操作、用藥、輸血等診療活動時使用腕帶作為核對患者身份的辨識工具。對語種不同或語言交流障礙患者使用腕帶作為辨識工具。（二）確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟1.新入院病人、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人的醫(yī)囑應(yīng)在病人到達病房后盡快開出，急診病人、危重病人一般要求在30分鐘內(nèi)開出。2.下達醫(yī)囑的時間要精確到分，特殊情況需要對醫(yī)囑進行補充說明的。3.醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍，確認(rèn)無錯誤、遺漏、重復(fù)，且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解。 口頭醫(yī)囑處理流程：1.使用范圍：只有在搶救、手術(shù)等緊急情況下醫(yī)生可以下達口頭醫(yī)囑，其中在某些特殊緊急情況下，當(dāng)醫(yī)生不能夠立即到達現(xiàn)場而又需要立即處理時，可以使用電話醫(yī)囑，其他情況下不準(zhǔn)使用口頭醫(yī)囑。2.流程：醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，接收口頭醫(yī)囑護士予以記錄，并即刻復(fù)誦醫(yī)囑內(nèi)容，開立醫(yī)囑醫(yī)生確認(rèn)，在執(zhí)行時雙人核查。下達口頭醫(yī)囑的醫(yī)生應(yīng)在6小時內(nèi)補開口頭醫(yī)囑，在特別緊急且人手緊張的情況下，護士記錄口頭醫(yī)囑會影響到病人搶救時，可先按要求下達口頭醫(yī)囑，保留好所有藥物安瓿，事后補記醫(yī)囑內(nèi)容。（三）確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤1.手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。2.手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識（住院患者佩戴腕帶）以便核查。3.手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫手術(shù)安全核查表。4.實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程：（1）麻醉實施前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體及體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）手術(shù)開始前：由麻醉醫(yī)師主持（無麻醉的仍由手術(shù)醫(yī)師主持核對，麻醉醫(yī)生欄內(nèi)容由手術(shù)醫(yī)生完成并簽名），三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（4）三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。5. 手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。6.術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求1加強手衛(wèi)生意識，有肉眼可見污物時要洗手，沒有明顯污物可用快速手消毒劑，要熟知手衛(wèi)生（洗手或快速手消毒）指征。2普通洗手方法：手術(shù)室、ICU、導(dǎo)管室等無菌操作要求高的崗位工作人員洗手使用六步法，手腕及以上有污染風(fēng)險時使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。3.快速手消毒劑擦手：使用六步法。（五）特殊藥物的管理，提高用藥安全1.放射性藥品有防護裝置。2.病區(qū)內(nèi)麻醉藥品實行“五?！保簩９?、專鎖、專冊、專方、專人。3.普通病區(qū)高濃度電解質(zhì)為專區(qū)域儲存，并與其他藥物分開，存放處以“高濃度電解質(zhì)”專用標(biāo)識提醒。4.對包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示。5.發(fā)生輸液反應(yīng)時，應(yīng)該立即停止輸液，保留輸液通路換做其他的液體和輸液器。6.發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時報告并記錄。（六）臨床“危急值”報告制度（1）住院部臨床科室護士接到檢查科室危急值報告電話后，應(yīng)將病人姓名、住院號、病區(qū)、床號、檢查項目、送檢人、“危急值”結(jié)果、報告人、接收（聽）時間（精確到分鐘）、接收（聽）人等記錄在危急值接受登記本上。臨床科室需將接電話人員的姓名告知檢查科室通知人員，檢查科室記錄以上項目和接聽人員的姓名。（2）接電話的人員做完記錄后，復(fù)讀給報告者，確認(rèn)無誤后即刻通知到主管醫(yī)生（值班醫(yī)生），夜間或節(jié)假日通知值班醫(yī)生；（3）醫(yī)生接到危急值報告后，確認(rèn)危急值是否與臨床相符，確認(rèn)后迅速給予病人有效的干預(yù)措施或治療，并將處置情況及時記錄在危急值登記本上。護士根據(jù)醫(yī)囑積極處理并及時準(zhǔn)確記錄；。（4）如危急值與臨床情況不符，重新留樣本進行復(fù)查；（5）臨床科室接到危急值電話報告后，必須在半小時內(nèi)完成報告流程。（七）防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 （八）防范與減少患者壓瘡發(fā)生（九）妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（1）途徑：不良事件報告系統(tǒng)；（2）上報內(nèi)容：按照不良事件類別填寫表單，填寫內(nèi)容包括報告時間、事件發(fā)生時間，A患者資料，B不良事件情況，C不良事件類別，D事件發(fā)生對病人或家屬的影響，E事件發(fā)生后及時處理與分析。（3）上報時間：一般不良事件要求2448小時內(nèi)報告，重大事件、緊急情況應(yīng)在處理的同時口頭或電話上報，由職能處室核實后再上報分管領(lǐng)導(dǎo)；（4）各不良事件主管部門根據(jù)上報的不良事件進行評價，并提出持續(xù)改進措施；（5）報告不良事件是為了分析原因，加強風(fēng)險防范能力，避免事件再次發(fā)生。醫(yī)院鼓勵不良事件報告，主動報告免或減責(zé)處理，并視具體事件，對上報者給予適當(dāng)獎勵。（十）患者參與醫(yī)療安全1.醫(yī)務(wù)人員主動與患者及家屬建立合作伙伴關(guān)系。2.針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識的教育，協(xié)助患者對診療方案的理解和選擇。3.主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)操作）前和藥物治療時。4.教育患者在就診時應(yīng)提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。5.向患者或家屬公開醫(yī)院接待投訴的主管部門、投訴的方式和途徑。13、江蘇省JSPHA患者安全目標(biāo)有哪幾項？答：（1）最大限度減少診療操作錯誤； （2）努力提高檢查、用藥的安全； （3）嚴(yán)防意外受傷及其他醫(yī)源性損害； （4）主動報告醫(yī)療隱患與不良事件，鼓勵患方參與醫(yī)療安全14、醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度有哪些？答：1、首診負(fù)責(zé)制度2、三級醫(yī)師查房制度3、分級護理制度4、疑難病例討論制度5、會診制度6、危重患者搶救制度7、術(shù)前討論制度8、死亡病例討論制度9、查對制度10、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度11、交接班制度12、技術(shù)準(zhǔn)入制度13、手術(shù)分級管理制度14、手術(shù)安全核查制度15、危急值報告制度16、抗菌藥物分級使用管理17、臨床用血審核制度15、部分核心制度知識問答（1）首診負(fù)責(zé)制的核心含義是什么？答：首診醫(yī)師對所接診病人全面負(fù)責(zé)，不僅指病人病情的檢查、診斷和治療，還包括處理會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科和住院等一系列相關(guān)事宜。醫(yī)院要求急診、發(fā)熱門診、腸道門診等嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，對未明確診斷的，要負(fù)責(zé)請相關(guān)科室專家會診；診斷明確需要住院治療或轉(zhuǎn)科（或轉(zhuǎn)院）的，要負(fù)責(zé)安排病人住院或轉(zhuǎn)至指定地點接受治療。（2）院內(nèi)普通會診及急會診時限是多少？答：普通會診：48小時；急會診：10分鐘。（3）手術(shù)安全核對如何進行？目的是什么？答：手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。手術(shù)安全核查的目的是嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式發(fā)生錯誤，保障每一位手術(shù)患者的安全，避免因手術(shù)后的并發(fā)癥及死亡，最終實現(xiàn)保障患者健康和醫(yī)療安全。（4）三級查房制度如何執(zhí)行？（各級醫(yī)師的查房頻率）答：主任（或副主任）醫(yī)師每周至少較全面地查房一次；必須及時審核由下級醫(yī)師記錄其查房內(nèi)容的病程記錄，并在3天內(nèi)親筆簽名認(rèn)可。主治醫(yī)師應(yīng)至少每日查房一次。主治醫(yī)師查房時，對診療計劃需做到及時制定、及時實施、及時檢查。住院醫(yī)師：24小時負(fù)責(zé)制、早晚兩次查房、病歷書寫、執(zhí)行上級醫(yī)囑、指導(dǎo)實習(xí)醫(yī)師。（5）危重病人交接班內(nèi)容？答：危重病人的交班需在床邊交接，交接班醫(yī)師必須及時完成書面交接記錄。接班時應(yīng)詳細(xì)交代患者昨天晚上的病情變化、有無特殊情況發(fā)生、經(jīng)過哪些處理、目前情況怎樣、還需進一步行那些檢查處理等。（6）臨床用血1600mL注意事項？答：臨床一次備血量超過1600ml或24h用血超過1600ml時要履行報批手續(xù)，由經(jīng)治醫(yī)師提出并填寫輸血會診單，經(jīng)上級醫(yī)師審核簽字后交輸血科，分別由醫(yī)院內(nèi)外科總值班醫(yī)師進行會診，后報醫(yī)務(wù)處審批。（7）病人知情同意制度包括哪些內(nèi)容？如何記錄？答：包括72小時入院醫(yī)療談話制度、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后談話制度、特殊檢查、特殊治療談話制度、使用一次性耗材200元以上進行談話、創(chuàng)傷性診斷、治療知情同意、輸血知情同意、化療知情同意、急、危病人處置知情同意。原則上病情知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在現(xiàn)場其他見證人簽字。（8）病例討論制度包括哪些內(nèi)容？如何記錄？答：包括疑難、危重病例討論制度、手術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度。討論結(jié)果在病歷上必須規(guī)范地記錄，其內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員名單、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、簡要病情、討論目的和討論后的總結(jié)意見等。另外，科室必須將每次討論記載在醫(yī)院統(tǒng)一的登記本上。 16、什么是“三基三嚴(yán)”？ 答：(一)“三基”即：基本理論、基本知識、基本技能。(2) “三嚴(yán)”即：嚴(yán)格要求、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度、嚴(yán)密組織。17、什么是醫(yī)療技術(shù)分類分級管理？答：(一) 醫(yī)院對醫(yī)療技術(shù)實行分類、分級管理。(二) 醫(yī)療技術(shù)按照安全性、有效性確切程度分為三類：第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)院通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高，需要上級衛(wèi)生行政部門加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：1. 涉及重大倫理問題；2. 高風(fēng)險； 3. 安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證；4. 需要使用稀缺資源；5. 衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。 (三) 醫(yī)院依法對第一類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用能力進行審核。第二類、第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前需由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)向衛(wèi)生廳或衛(wèi)生部提出申請，在衛(wèi)生行政部門審核通過后方可實施。(四) 醫(yī)院實行手術(shù)準(zhǔn)入制，將手術(shù)分為四個等級，只允許具有相應(yīng)等級或以上資格的手術(shù)者獨立操作。18、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法規(guī)定手術(shù)分為哪四級？答：醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級管理制度，根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級。一級手術(shù)是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級手術(shù)是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；四級手術(shù)是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。19、手術(shù)分級管理制度中對各級醫(yī)師參加手術(shù)的范圍有何規(guī)定? 答:醫(yī)生根據(jù)技術(shù)水平高低施行不同級別手術(shù)。原則上一、二級手術(shù)由主治醫(yī)師主持，住院醫(yī)師參加；三、四級手術(shù)由主任（副主任）醫(yī)師或科主任主持，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師參加，禁止低級別醫(yī)師做高級別手術(shù)，要同時得合手術(shù)醫(yī)師資格授權(quán)管理相關(guān)制度。20、手術(shù)分級管理制度中對手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限有何規(guī)定？ 答:(1)一級手術(shù)由主治醫(yī)師審批、二、三級擇期手術(shù)由科主任批準(zhǔn)。(2)急診手術(shù)由二線值班醫(yī)師批準(zhǔn)，三級及以上須科主任批準(zhǔn)。(3)四級手術(shù)由科主任審批，醫(yī)務(wù)處備案。(4)與手術(shù)醫(yī)師資格授權(quán)管理相關(guān)制度有沖突的以后者為準(zhǔn)。 21、我院實施資質(zhì)管理、授權(quán)的項目有哪些? 答:我院對手術(shù)及高風(fēng)險操作診療技術(shù)項目實施資質(zhì)管理。對手術(shù)、麻醉、介入、放療、二、三類醫(yī)療技術(shù)、新技術(shù)等技術(shù)項目予以授權(quán)再授權(quán)管理。22、何種可列為新技術(shù)(療法)? 答:各項醫(yī)療新技術(shù)、新療法是指市內(nèi)、省內(nèi)或國內(nèi)首創(chuàng)的高新尖技術(shù)，該項技術(shù)在國內(nèi)仍處于技術(shù)論證階段，及其他在本院尚未開展的各項醫(yī)療服務(wù)，包括手術(shù)、各種操作、特殊治療和特殊檢查項目。23、我院高風(fēng)險技術(shù)操作資格許可多久復(fù)評一次? 答: 2年。24、我院高風(fēng)險技術(shù)操作包括哪些范圍，重點項目是哪些? 答: 2、3類醫(yī)療技術(shù)、院控技術(shù)、四類手術(shù)、新引進技術(shù)。25、醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案是什么？答:(一)立即消除致害因素。(二)迅速采取補救措施。(三)盡快報告。(四)組織會診協(xié)同搶救(五)迅速收集并妥善保管有關(guān)原始證據(jù)。 (六)妥善溝通，穩(wěn)定患方情緒，爭取患方配合。 (七)如患者已經(jīng)死亡，應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)向其親屬正式提出并送達書面尸檢建議，并力爭得到患方書面意見。 (八)全面檢查、總結(jié)教訓(xùn)，找出技術(shù)損害發(fā)生的原因，制定改進措施，修訂制度，及時完善相關(guān)記錄。 (九)如存在醫(yī)療差錯或過錯，依照關(guān)于醫(yī)療事故和糾紛的防范與處理規(guī)定等處理。隨時做好醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或應(yīng)訴準(zhǔn)備。(十)因技術(shù)損害構(gòu)成醫(yī)療事故者，按照醫(yī)療事故處理條例規(guī)定程序進行處理。(十一)當(dāng)發(fā)現(xiàn)技術(shù)損害與技術(shù)或藥品器材本身缺陷有關(guān)，或同類損害重復(fù)出現(xiàn)或反復(fù)出現(xiàn)時，暫停使用該項技術(shù)或有關(guān)藥品器材，并對其認(rèn)真地進行研討和重新評估，必要時報告上級衛(wèi)生行政部門。26、與醫(yī)院管理相關(guān)的主要法律法規(guī)和規(guī)章有哪些？（1）法律：職業(yè)病防治法、藥品管理法（修訂）、食品安全法、傳染病防治法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、獻血法、母嬰保健法、刑法修正案(九)第291條等。（2）法規(guī)：麻醉藥品和精神藥品管理條例、護士條例、醫(yī)療廢物管理條例、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例、藥品管理法實施條例、醫(yī)療事故處理條例、母嬰保健法實施辦法、血液制品管理條例、醫(yī)療機構(gòu)管理條例、傳染病防治法實施辦法等。（3）規(guī)章：醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法、護士執(zhí)業(yè)資格考試辦法、護士執(zhí)業(yè)注冊管理辦法、醫(yī)院感染管理辦法、處方管理辦法、醫(yī)院投訴和醫(yī)療事故處理辦法等。27、江蘇省三級醫(yī)院有關(guān)統(tǒng)計指標(biāo)有哪些？重點指標(biāo)：入、出院診斷符合率95%；手術(shù)前、后診斷符合率95%；臨床主要診斷與病理診斷符合率95%；急診危重病人搶救成功率85%；病房危重病人搶救成功率88 %；無菌手術(shù)切口甲級愈合率97%；同一病例一周內(nèi)再住院率處于同級醫(yī)院較低水平；麻醉死亡率0.02%；門診處方合格率要98 %；門診病歷書寫格式合格率90%；甲級病案率90%（無丙級病案）；醫(yī)院感染率10%；醫(yī)院感染漏報率20%；病床使用率適宜范圍85%-93%；平均住院日15天；病床周轉(zhuǎn)次數(shù)17次年；衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考試合格率100%；護理技術(shù)操作合格率100%；基礎(chǔ)護理合格率100%；特護、一級護理合格率90%；護理文件書寫合格率95；法定報告?zhèn)魅韭﹫舐?；醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)O；病案首頁主要診斷選擇正確率100%；擇期手術(shù)病人入院3日內(nèi)手術(shù)率 85%。出院病歷次日回收，回收率100%；運行病歷的監(jiān)控與管理符合規(guī)范；按規(guī)定為相關(guān)人員和機構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料，并保護患者隱私。 其他指標(biāo)：CT 檢查陽性率70%；大型X 光機檢查陽性率50%；X 光拍攝甲片率40%；臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（VIS120）；血液室間質(zhì)乎全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI 2）；免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均成績之上；細(xì)菌室間質(zhì)評全國鑒定癥確率80%；尸檢率10%（ 新生兒尸檢除外）；住院產(chǎn)婦死亡率0.02 %；活產(chǎn)新生兒死亡率0.5%；陪護率5%（不包括愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科病房）；一人一針一管一滅菌執(zhí)行率100%；住院病人治療飲食就餐率100%；住院病人就餐率80 %；無菌手術(shù)切口感染率0.5 %；萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率95%完成指令性任務(wù)100%；開展整體護理病房數(shù)20%；急救物品完好率100%；常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%；一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率100；年褥瘡發(fā)生次數(shù)0（特殊隋況例外）；單病種治愈好轉(zhuǎn)率達衛(wèi)生部頒發(fā)的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)；單病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)；單病種術(shù)后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。28、患者的權(quán)利、義務(wù)有哪些？患者的權(quán)利：3、 平等醫(yī)療、護理、保健權(quán)。4、 知情同意權(quán)。5、 隱私保密權(quán)。6、 監(jiān)督權(quán)。7、 自主選擇權(quán)，有選擇醫(yī)院及醫(yī)療的權(quán)利。8、 免除一定的社會責(zé)任和義務(wù)的權(quán)利。患者的義務(wù)：3、 及時尋求醫(yī)護幫助，積極配合醫(yī)護活動。4、 提供準(zhǔn)確、真實、詳細(xì)的病情資料。5、 交納醫(yī)療費用。6、 尊重醫(yī)護人員。7、 遵守醫(yī)院規(guī)章制度和提出改進意見。8、 承擔(dān)不服從醫(yī)護人員提供的治療方案的后果。29、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例所稱的突發(fā)公共衛(wèi)生事件定義是什么？答：本條例所稱突發(fā)公共衛(wèi)生事件（以下簡稱突發(fā)事件），是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件。 30、我院突發(fā)性公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容有哪些？答：突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急預(yù)案，包含“核事故與放射事故”、“食物中毒事件”、“生活飲用水污染事件”、“非職業(yè)性一氧化碳中毒事件”、“生物恐怖襲擊事件”、“低溫雨雪冰凍災(zāi)害衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案”、“化學(xué)恐怖襲擊事件”、“母嬰急救綠色通道”、“手足口病等腸道病毒感染性疾病防治”、“重大傳染病疫情”等預(yù)案，同時有報告、搶救流程，急救隊員名單等。31、江蘇省對三級醫(yī)院藥占比的要求是控制在多少以下？答：江蘇省對三級醫(yī)院藥占比的要求是控制在40%以下。32、醫(yī)療事故的概念及分級是什么？答：醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)過失造成患者人身損害的事故。根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級，分別為一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。33、醫(yī)院發(fā)生幾級醫(yī)療事故應(yīng)該向上級報告？向哪個部門報告？答：發(fā)生哪些重大醫(yī)療過失行為，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在12小時內(nèi)向所在地衛(wèi)生行政部門報告？（1）導(dǎo)致患者死亡或者可能為二級以上的醫(yī)療事故；（2）導(dǎo)致人以上人身損害后果；（3）國務(wù)院衛(wèi)生行政部門和省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。34、患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后幾小時內(nèi)進行尸檢？答：應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時內(nèi)進行尸檢，具備尸體冷凍條件的，可以延長至7日。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字。35、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有哪兩個制度？答：醫(yī)師資格考試制度和醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊制度。36、參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試有何條件？答：具有下列條件之一的可以參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試（1）具有高等學(xué)校醫(yī)學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)中試用期滿一年的；（2）取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書后，具有高等學(xué)校醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)歷，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)中工作滿二年的；具有中等專業(yè)學(xué)校醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)中工作滿五年的。37、醫(yī)師定期考核辦法中規(guī)定多久為一個周期，考核內(nèi)容有哪些？答：醫(yī)師定期考核每兩年為一個周期。包括業(yè)務(wù)水平測評、工作成績和職業(yè)道德評定。38、中華人民共和國獻血法 提倡的公民自愿獻血適用年齡范圍是多少？答：18周歲至55 周歲39、處理醫(yī)療糾紛出現(xiàn)爭議時有哪幾種解決途徑？答：醫(yī)患雙方協(xié)商解決；衛(wèi)生行政部門調(diào)解；向人民法院提起民事訴訟。40、根據(jù)醫(yī)師外出會診管理規(guī)定，什么情況下可以不派出？答：（1）會診邀請超出本單位診療科目或者本單位不具備相應(yīng)資質(zhì)的；（2）會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；（3）邀請醫(yī)療機構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的：（4）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。41、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療執(zhí)業(yè)過程中的義務(wù)？（1） 遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范；（2） 樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責(zé)，盡職盡責(zé)為患者服務(wù)；（3） 關(guān)心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私；（4） 努力鉆研業(yè)務(wù)，更新知識，提高專業(yè)技術(shù)水平；( 5 ）宣傳衛(wèi)生保健知識，對患者進行健康教育。42、患方復(fù)印病歷需要提供哪些證件？答：（1）申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；（2）申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；（3）申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；（4）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證