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1、（第3 版）,深靜脈血栓形成的診斷和治療指南,中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組,2019/9/22,中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組,2,深靜脈血栓形成的診斷和治療指南,指南制定的背景 病因和危險因素 臨床表現(xiàn) 診斷 治療,2019/9/22,中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組,3,1、指南制定的背景,深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深靜脈內不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢；血栓脫落可引起肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE）， 兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）。 DV

2、T 常導致PE 和血栓后（post-thrombotic syndrome，PTS），嚴重者顯著影響生活質量甚至導致患者死亡。為提高我國的DVT 診治水平，指導各級醫(yī)院的DVT 診治工作，特制訂本指南。,2019/9/22,中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組,4,深靜脈血栓形成的診斷和治療指南,指南制定的背景 病因和危險因素 臨床表現(xiàn) 診斷 治療,2019/9/22,中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組,5,2、病因和危險因素,DVT 的主要原因 是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。DVT 多見于長期臥床、肢體制動、大手術或創(chuàng)傷后、晚期腫瘤或有明顯家族史的患者。 危險因素包括 原發(fā)性因素 繼發(fā)性因

3、素（ 表1）。,2019/9/22,中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組,6,原發(fā)性因素,（ 表1）,抗凝血酶缺乏 蛋白C缺乏 先天性異常纖維蛋白原血癥 因子Lei den 突變（活化蛋白C抵抗） 高同型半胱氨酸血癥 纖溶酶原缺乏 抗心磷脂抗體陽性異常 纖溶酶原血癥 纖溶酶原激活物抑制劑過多 蛋白S 缺乏 凝血酶原20210A基因變異 因子缺乏 因子增高,2019/9/22,中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組,7,繼發(fā)性因素,髂靜脈壓迫綜合征 血小板異常 損傷、骨折 手術與制動 腦卒中、癱瘓或長期臥床 長期使用雌激素 高齡 惡性腫瘤 中心靜脈插管 肥胖 下肢靜脈功能不全 心、肺功能不全,（ 表1）,

4、吸煙 長時間乘坐交通工具 妊娠、產(chǎn)后 口服避孕藥 克羅恩病 狼瘡抗凝物 腎病綜合征 人工血管或血管腔內移植物 血液高凝（紅細胞增多癥，巨球蛋白血癥，骨髓增生異常綜合征） 靜脈血栓栓塞癥病史 重癥感染,2019/9/22,中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組,8,深靜脈血栓形成的診斷和治療指南,指南制定的背景 病因和危險因素 臨床表現(xiàn) 診斷 治療,2019/9/22,中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組,9,3、臨床表現(xiàn),DVT 主要表現(xiàn) 為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高；活動后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。 發(fā)病1 2 周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時，

5、Homans 征和 Neuhof 征呈陽性（ 患肢伸直， 足突然背屈時，引起小腿深部肌肉疼痛，為Homans 征陽性；壓迫小腿后方，引起局部疼痛，為Neuhof征陽性）。,2019/9/22,中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組,10,嚴重的下肢DVT 患者可出現(xiàn)股白腫甚至股青腫。 股白腫為全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和心率加快。 股青腫是下肢DVT 最嚴重的情況，由于髂股靜脈及其側支全部被血栓堵塞，靜脈回流嚴重受阻，組織張力極高，導致下肢動脈痙攣，肢體缺血；,2019/9/22,中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組,11,臨床表現(xiàn) 為患肢劇痛，皮膚發(fā)亮

6、呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動脈搏動消失，全身反應強烈，體溫升高；如不及時處理，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進入并堵塞肺動脈，引起PE 的臨床表現(xiàn)。DVT 慢性期可發(fā)生PTS。,2019/9/22,中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組,12,主要癥狀 是下肢腫脹、疼痛（嚴重程度隨時間的延長而變化），體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍。PTS 發(fā)生率為20% 50%。,2019/9/22,中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組,13,深靜脈血栓形成的診斷和治療指南,指南制定的背景 病因和危險因素 臨床表現(xiàn) 診斷 治療,2019/9/22,

7、中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組,14,4、 診斷,DVT 不能僅憑臨床表現(xiàn)作出診斷，還需要輔助檢查加以證實。,2019/9/22,中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組,15,4. 1 輔助檢查,血漿D- 二聚體測定 多普勒超聲檢查 螺旋CT 靜脈成像 MRI 靜脈成像 靜脈造影,2019/9/22,中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組,16,4. 1 輔助檢查,血漿D- 二聚體測定 D- 二聚體是反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標志物，診斷急性DVT 的靈敏度較高（ 99%）， 500 g/L（ELISA法）有重要參考價值?？捎糜诩毙訴TE 的篩查、特殊情況下DVT 的診斷、療效評估、VTE 復

8、發(fā)的危險程度評估。,2019/9/22,中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組,17,多普勒超聲檢查 靈敏度、準確性均較高，是DVT 診斷的首選方法，適用于對患者的篩查和監(jiān)測。在超聲檢查前，按照DVT診斷的臨床特征評分，可將患有DVT 的臨床可能性分為高、中、低度（表2）。 如連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性，對于低度可能的患者可以排除診斷，對于高、中度可能的患者，建議行血管造影等影像學檢查。,2019/9/22,中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組,18,螺旋CT 靜脈成像 準確性較高，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。 MRI 靜脈成像 能準確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能滿意地顯示小腿靜脈血栓。無需使

9、用造影劑。 靜脈造影 準確性高，不僅可以有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時間和側支循環(huán)情況，而且常被用來鑒定其他方法的診斷價值。,2019/9/22,中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組,19,4. 2 臨床可能性評估和診斷流程,參考Wells 臨床評分（ 表2）。 DVT 診斷流程見（圖1）。,2019/9/22,中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組,20,下肢深靜脈血栓形成（DVT診斷的 臨床特征評分,腫瘤 1 癱瘓或近期下肢石膏固定 1 近期臥床 3 天或近4 周內大手術 1 沿深靜脈走行的局部壓痛 1 全下肢水腫 1 與健側相比，小腿周徑增大 3 cm 1 DVT病史 1 凹陷性水腫（癥

10、狀側下肢） 1 淺靜脈側支循環(huán)（非靜脈曲張） 1 與下肢DVT相近或類似的診斷- 2 注：總分為各項之和。臨床可能性評價： 0 為低度；1 2 分為中度； 3 分為高度；若雙側下肢均有癥狀，以癥狀嚴重的一側為準,參考Wells 臨床評分（ 表2）,2019/9/22,中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組,21,深靜脈血栓形成診斷流程,DVT 診斷流程見圖1,2019/9/22,中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組,22,深靜脈血栓形成的診斷和治療指南,指南制定的背景 病因和危險因素 臨床表現(xiàn) 診斷 治療,2019/9/22,中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組,23,5、治療,5. 1 早期治療 5. 2

11、 長期治療,2019/9/22,中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組,24,5、治療,5. 1 早期治療 抗凝 溶栓治療 手術取栓 合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理 下腔靜脈濾器置入指征,2019/9/22,中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組,25,5. 1早期治療,5.1.1 抗凝 抗凝是DVT 的基本治療，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀、降低PE 發(fā)生率和病死率。但是單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS 發(fā)生率。 藥物包括 普通肝素、 低分子肝素、 維生素K 拮抗劑、 直接 a 因子抑制劑、 a 因子抑制劑等。,2019/9/22,中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組,26,（1）

12、 普通肝素： 治療劑量個體差異較大， 使用時必須監(jiān)測凝血功能，一般采用靜脈持續(xù)給藥。 起始劑量為80 100U/kg 靜脈推注，之后以l0 20U/（kgh）靜脈泵入，以后每4 6 小時根據(jù)活化部分凝血活酶時間（APTT） 再作調整，使APTT的國際標準化比值（INR）保持在1.5 2.5。 普通肝素可引起血小板減少癥（hepaininduced thrombocytopenia，HIT），在使用的第3 6 天應復查血小板計數(shù)；HIT 診斷一旦成立，應停用普通肝素。,2019/9/22,中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組,27,（2）低分子肝素： 出血性不良反應少，HIT 發(fā)生率低于普通肝素，使

13、用時大多數(shù)患者無需監(jiān)測凝血功能。臨床按體質量給藥，每次100U/kg，每12 小時1 次，皮下注射，腎功能不全者慎用。,2019/9/22,中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組,28,（3）直接 a 因子抑制劑（如阿加曲班）： 相對分子質量低，能進入血栓內部，對血栓中凝血酶的抑制能力強于普通肝素。HIT 及存在HIT 風險的患者更適合使用。主要適于急性期、HIT及存在HIT風險的患者。 （ ）間接 a 因子抑制劑（如磺達肝癸鈉）：第三版指南已刪除 治療劑量個體差異小，每日1 次，無需監(jiān)測凝血功能。對腎功能影響小于低分子肝素。,2019/9/22,中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組,29,（4）維生素

14、K 拮抗劑（如華法林）： 是長期抗凝治療的主要口服藥物，效果評估需監(jiān)測凝血功能的INR。治療劑量范圍窄，個體差異大，藥效易受多種食物和藥物影響。 治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合使用，建議劑量2.5 6.0mg/d，2 3天后開始測定INR，當INR 穩(wěn)定在2.0 3.0 并持續(xù)24 小時后停低分子肝素或普通肝素，繼續(xù)華法林治療。,2019/9/22,中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組,30,（5）直接 a 因子抑制劑（如利伐沙班）： 治療劑量個體差異小，無需監(jiān)測凝血功能。單藥治療急性DVT 與其標準治療（低分子肝素與華法林合用）療效相當。 推薦用法:前三周15mgBid，維持劑量為20mg

15、QD * 該藥的33%通過腎臟代謝，輕、中度腎功能不全的患者可以正常使,2019/9/22,中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組,31,推薦： 早期DVT腫瘤患者，建議直接使新型服抗凝藥物（如利伐沙班），或使低分肝素聯(lián)合維素K拮抗劑，在INR達標且穩(wěn)定24h后，停低分肝素。 早期DVT腫瘤患者，建議首選低分肝素抗凝，也可以使用維生素K拮抗劑或新型口服服抗凝藥物。 高度懷疑DVT 者，如無抗凝治療禁忌證，在等待檢查結果期間可行抗凝治療，根據(jù)確診結果決定是否繼續(xù)抗凝。 有腎功能不全的患者建議使用普通肝素、直接Xa因抑制劑（利伐沙班）。,2019/9/22,中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組,32,5、治

16、療,5. 1 早期治療 抗凝 溶栓治療 手術取栓 合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理 下腔靜脈濾器置入指征,2019/9/22,中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組,33,5.1.2溶栓治療,（1）溶栓藥物： 尿激酶最為常用，對急性期血栓起效快，溶栓效果好，過敏反應少；常見的不良反應是出血；治療劑量無統(tǒng)一標準，一般首次劑量為4000U/kg，30 分鐘內靜脈推注；維持劑量為60萬 120 萬U/d，持續(xù)48 72 小時，必要時持續(xù)5 7 天。 重組鏈激酶，溶栓效果較好，但過敏反應多，出血發(fā)生率高。重組組織型纖溶酶原激活劑，溶栓效果好，出血發(fā)生率低，可重復使用。,2019/9/22,中華醫(yī)學會外科學分會血管

17、外科學組,34,（2）溶栓方法： 包括導管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。 導管接觸性溶栓是將溶栓導管置入靜脈血栓內，溶栓藥物直接作用于血栓；導管接觸性溶栓具有一定的優(yōu)勢，能提高血栓的溶解率，降低靜脈血栓后遺癥的發(fā)生率，治療時間短，并發(fā)癥少。 系統(tǒng)溶栓是經(jīng)外周靜脈全身應用溶栓藥物。系統(tǒng)溶栓的血栓溶解率較導管接觸性溶栓低，但對早期DVT 有一定效果，在部分患者能保留深靜脈瓣膜功能，減少PTS 發(fā)生。,2019/9/22,中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組,35,溶栓治療過程中須監(jiān)測血漿纖維蛋白原（FG）和凝血酶時間（TT），F(xiàn)G 1.0g/L 應停藥，TT的INR 應控制在2.0 3.0。 推薦：對于急性期

18、中央型或混合型DVT，在全身情況好、預期生存期 1 年、出血風險較小的前提下，首選導管接觸性溶栓。如不具備導管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓。,2019/9/22,中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組,36,5、治療,5. 1 早期治療 抗凝 溶栓治療 手術取栓 合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理 下腔靜脈濾器置入指征,2019/9/22,中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組,37,5.1.3手術取栓 是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。常用Fogarty 導管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅栓或順行取栓清除股腘靜脈血栓。 推薦：出現(xiàn)股青腫時，應立即手術取栓。對于發(fā)病7 天以內的中央型或混合型DVT 患者，全

19、身情況良好，無重要臟器功能障礙也可行手術取栓。 ,2019/9/22,中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組,38,5、治療,5. 1 早期治療 抗凝 溶栓治療 手術取栓 合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理 下腔靜脈濾器置入指征,2019/9/22,中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組,39,5.1.4合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理,髂靜脈狹窄或閉塞在DVT 的發(fā)病中起重要作用，導管溶栓或手術取栓后同時矯正髂靜脈狹窄或閉塞?？梢蕴岣咄〞陈?，改善治療效果，減少PTS 的發(fā)生。 推薦：成功行導管溶栓或切開取栓后，造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄 50%，建議首選球囊擴張和（或）支架置入術，必要時采用外科手術解除髂靜脈阻塞。,2019

20、/9/22,中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組,40,5、治療,5. 1 早期治療 抗凝 溶栓治療 手術取栓 合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理 下腔靜脈濾器置入指征,2019/9/22,中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組,41,5.1.5下腔靜脈濾器置入指征,下腔靜脈濾器可以預防和減少PE 的發(fā)生，長期置入導致的下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復發(fā)率等并發(fā)癥亦逐漸引起關注。 推薦：對多數(shù)DVT 患者，不推薦常規(guī)應用下腔靜脈濾器；對于有抗凝治療禁忌證或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE 者，建議置入下腔靜脈濾器。,2019/9/22,中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組,42,下列情況可以考慮置入下腔

21、靜脈濾器： （1）髂、股靜脈或下腔靜脈內有漂浮血栓； （2）急性DVT，擬行導管溶栓或手術取栓等血栓清除術者； （3）具有PE 高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術。,下腔靜脈濾器 (inferior vena cava filter，IVCF) 絕對適應證,1. 已經(jīng)發(fā)生肺栓塞 （ PE ）或下腔靜脈及髂、股、腘靜脈血栓形成的患者有下述情況之者： 1). 存在抗凝治療禁忌證者； 2). 抗凝治療過程中發(fā)生出血等并發(fā)癥； 3). 充分的抗凝治療后仍復發(fā)PE和各種原因不能達到充分抗凝者。 2. PE，同時存在下肢深靜脈血栓形成者。 3. 髂、股靜脈或下腔靜脈內有游離漂浮血栓或大量血栓。 4. 診

22、斷為易栓癥且反復發(fā)生PE者。 5. 急性下肢深靜脈血栓形成，欲行經(jīng)導管溶栓和栓清除者。,中華放射學雜志 2011年6月 第45卷 第3期,下腔靜脈濾器 (inferior vena cava filter，IVCF) 相對適應證,主要為預防性濾器置，選擇須謹慎。 1. 嚴重創(chuàng)傷，伴有或可能發(fā)生下肢深靜脈栓形成，包括： 1）. 閉合性顱腦損傷； 2）. 脊髓損傷； 3）. 下肢多發(fā)性長骨骨折或骨盆骨折等。 2. 臨界性心肺功能儲備伴有下肢深靜脈血栓形成。 3. 慢性肺動脈壓伴高凝血狀態(tài)。 4. 危險因素患者，如肢體長期制動、重癥監(jiān)護患者。 5. 齡、長期臥床伴凝狀態(tài)。,中華放射學雜志 2011年

23、6月 第45卷 第3期,2019/9/22,中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組,45,5、治療,5. 2 長期治療： DVT 患者需長期行抗凝等治療以防止血栓蔓延和（或）血栓復發(fā)。 抗凝治療 （1）抗凝的藥物及強度， （2） 抗凝的療程 其他治療 （1）靜脈血管活性藥物， （2） 物理治療,2019/9/22,中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組,46,5.2.1抗凝治療 （1）抗凝的藥物及強度： 維生素K 拮抗劑（如華法林）、直接 a 因子抑制劑（如利伐沙班）等對預防復發(fā)有效。低標準強度治療（INR1.5 1.9）效果有限，而且不能減少出血的發(fā)生率。高標準強度治療（INR3.1 4.0）并不能提供

24、更好的抗血栓治療效果，相反出血的風險增加。 推薦：如果使用維生素K 拮抗劑，治療過程中應使INR 維持在2.0 3.0，需定期監(jiān)測。,2019/9/22,中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組,47,（2）抗凝的療程：,（2）抗凝的療程：根據(jù)DVT 的發(fā)生情況，抗凝的療程也隨之不同： 繼發(fā)于一過性危險因素（如外科手術）的首次發(fā)生的DVT 患者，3 個月的抗凝治療已經(jīng)足夠； 對危險因素不明的情況下首次發(fā)生DVT 的患者進行隨機對照試驗，比較療程為1 2 年與3 6 個月的抗凝治療效果，發(fā)現(xiàn)延長療程能夠有效地降低VTE 的復發(fā)率，但出血的危險性增加；對于此類DVT 患者是否進行長療程的抗凝治療應充分考慮

25、其利弊后再決定；,2019/9/22,中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組,48,伴有癌癥的首次發(fā)生DVT 的患者，應用低分子肝素3 6個月后，長期口服維生素K 拮抗劑治療； 具有血栓形成的原發(fā)性危險因素的首次發(fā)生DVT 的患者，復發(fā)率較高，長期口服維生素K 拮抗劑的治療是有益的； 反復發(fā)病的DVT 患者，長期抗凝治療對預防復發(fā)和控制血栓蔓延也是有益的。,2019/9/22,中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組,49,指南推薦： 對于繼發(fā)于一過性危險因素的初發(fā)DVT 患者，使用維生素K 拮抗劑3 個月; 危險因素不明的初發(fā)DVT 患者， 使用維生素K 拮抗劑6 12 個月或更長; 伴有癌癥并首次發(fā)生的

26、DVT，應用低分子肝素3 6 個月后，長期使用維生素K拮抗劑。 對于反復發(fā)病的DVT 患者和易栓癥患者，建議長期抗凝，但需定期進行風險效益評估。,2019/9/22,中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組,50,5、治療,5. 2 長期治療： DVT 患者需長期行抗凝等治療以防止血栓蔓延和（或）血栓復發(fā)。 抗凝治療 （1）抗凝的藥物及強度， （2）抗凝的療程 其他治療 （1）靜脈血管活性藥物， （2）物理治療,2019/9/22,中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組,51,5.2.2其他治療,一、靜脈血管活性藥物： （1） 如黃酮類、七葉皂甙類等。前者可以促進靜脈血液回流，減輕患肢腫脹和疼痛，從而改善癥

27、狀。后者具有抗炎、減少滲出、增加靜脈血管張力、改善血液循環(huán)、保護血管壁等作用。 （2）類肝素抗栓藥物：如舒洛地特，有硫酸艾杜多糖和硫酸膚素兩個主要成分，有較強的抗栓作，同時具有保護內、抗板和抗炎作。,2019/9/22,中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組,52,二、物理治療： 包括加壓彈力襪和間歇氣壓治療（又稱循環(huán)驅動治療）。兩者均可促進靜脈回流，減輕淤血和水腫，是預防DVT 發(fā)生和復發(fā)的重要措施。,2019/9/22,中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組,53,指南推薦： 對于慢性期患者，建議服用靜脈血管活性藥物，并長期使用彈力襪；有條件者，可使用肢體循環(huán)促進裝置輔助治療。,2019/9/22,中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組,54,DVT的臨床分期,急性期：發(fā)病后14 天以內； 亞急性期：發(fā)病15 30 天； 慢性期：發(fā)病 30 天； 本指南提及的早期，包括急性期和亞急性期。,2019/9/22,中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組,55,深靜脈血栓形成的診斷和治療 指南總結,指南制定的背景 病因和危險因素 臨床表現(xiàn) 診斷 治療,謝謝,2019/9/22,中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組,56,