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1、 ...wd... 臨床藥物治療學(xué) 總結(jié)歸納 第一節(jié) 藥物治療的一般原則 藥物治療的一般原則：有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性、標(biāo)準(zhǔn)性。 第二節(jié) 藥物治療的 基本過(guò)程 一、治療藥物選擇的 基本原則 1.安全性：用藥安全是藥物治療的前提。2.有效性：是選擇藥物的首要標(biāo)準(zhǔn)。3.經(jīng)濟(jì)性：治療總成本，而不是單一的藥費(fèi)。 4.方便性：可能影響患者對(duì)治療的依從性。 二、給藥方案制定和調(diào)整的 基本原則及方法 〔一〕制定藥物治療方案的原則——使患者獲得適度、有效、經(jīng)濟(jì)、標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療。 需考慮以

2、下方面： 1.為藥物治療創(chuàng)造條件，改善環(huán)境、改善生活方式。2.確定治療目的，選擇適宜藥物3.選擇適宜的用藥時(shí)機(jī)，強(qiáng)調(diào)早治療。 4.選擇適宜的劑型和給藥方案。5.選擇合理配伍用藥。6.確定適宜的療程。 7.藥物與非藥物療法的結(jié)合。 〔二〕制定給藥方案的方法 1.制定給藥方案的一般策略 〔1〕獲取患者的個(gè)體數(shù)據(jù)〔體重、煙酒嗜好、肝腎疾病史等〕； 〔2〕按群體參數(shù)計(jì)算初始劑量方案，并用此方案進(jìn)展治療； 〔3〕患者評(píng)估：個(gè)體藥效學(xué)〔療效、不良反響〕和藥動(dòng)學(xué)〔血藥濃度〕； 〔4〕必要時(shí)，按個(gè)體數(shù)據(jù)重新計(jì)算劑量方案。 2.根據(jù)半衰期制定給藥方案 〔1〕半衰期小于30分鐘：治療指數(shù)低

3、的藥物一般要靜脈滴注給藥；治療指數(shù)高的藥物也可分次給藥，但維持量要隨給藥間隔時(shí)間的延長(zhǎng)而增大，這樣才能保證血藥濃度始終高于最低有效濃度。 〔2〕半衰期在30分鐘～8小時(shí)：治療指數(shù)低的藥物，每個(gè)半衰期給藥1次，也可靜脈滴注給藥；治療指數(shù)高的藥物可每1～3個(gè)半衰期給藥1次。 〔3〕半衰期在8～24小時(shí)：每個(gè)半衰期給藥1次，如果需要立即到達(dá)穩(wěn)態(tài)，可首劑加倍。 〔4〕半衰期大于24小時(shí)：每天給藥1次較為方便，可提高患者對(duì)醫(yī)囑的依從性。如果需要立即到達(dá)治療濃度，可首劑加倍。 3.根據(jù)平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度制定治療方案 通過(guò)調(diào)整給藥劑量或給藥間隔時(shí)間，到達(dá)所需平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度。 〔K消除速率常數(shù)，V

4、d表觀分布容積，Cl去除率，F(xiàn)生物利用度，D給藥劑量，τ給藥間隔時(shí)間〕 記住一句話：給藥次數(shù)越頻繁，血藥濃度波動(dòng)越??；給藥間隔越大，藥物的波動(dòng)越大。 〔三〕調(diào)整給藥方案的方法：改變每日劑量、改變給藥次數(shù)，或兩者同時(shí)改變。 1.每日劑量決定藥時(shí)曲線水平位置的上下 2.給藥次數(shù)影響藥時(shí)曲線上下波動(dòng)的程度 第三節(jié) 藥物不良反響 一、 基本知識(shí)〔?？純?nèi)容〕 〔一〕不良反響〔ADR〕的定義及分型 1.定義：正常劑量的合格藥物時(shí)出現(xiàn)的任何有傷害的和與用藥目的無(wú)關(guān)的反響。 2.不良反響的分類：〔病因?qū)W 〕 〔1〕A型〔量變性異?！常河伤幬锉旧砘蚱浯x物所引起，為固有藥理作用增強(qiáng)和持續(xù)所

5、致。 A型不良反響特點(diǎn)： ①與藥物的常規(guī)藥理作用密切相關(guān)； ②劑量相關(guān)； ③具有可預(yù)見(jiàn)性； ④發(fā)生率高，死亡率低； ⑤時(shí)間關(guān)系較明確，可重復(fù)。 A類不良反響分類：〔需要記住〕 ☆副作用　☆毒性反響　☆后遺效應(yīng)　☆首劑效應(yīng)　☆繼發(fā)反響　☆停藥綜合征 〔2〕B類〔質(zhì)變型異常〕：與用藥者體質(zhì)相關(guān)， B型不良反響特點(diǎn)： ① 常規(guī)的藥理作用無(wú)關(guān)，用常規(guī)毒理學(xué)方法不能發(fā)現(xiàn)，難以預(yù)測(cè)； ②與劑量無(wú)關(guān)；?、郯l(fā)生率低，死亡率高；?、芊穷A(yù)期；　⑤時(shí)間關(guān)系明確。 B類不良反響包括：〔需要記住〕 ☆變態(tài)反響　☆特異質(zhì)反響 〔3〕C型：一般在長(zhǎng)期用藥后出現(xiàn)，潛伏期較長(zhǎng)，沒(méi)有明確的時(shí)間關(guān)系，

6、難以預(yù)測(cè)。 C型不良反響特點(diǎn)：背景發(fā)生率高；非特異性〔指藥物〕；沒(méi)有明確的時(shí)間關(guān)系；潛伏期較長(zhǎng)；不可重現(xiàn)；機(jī)制不清。例如婦女妊娠期服用己烯雌酚，子代女嬰至青春期后患陰道腺癌。 〔二〕不良反響的原因及臨床特征： ①副作用：藥物本身固有的，在治療劑量下出現(xiàn)的與治療目的無(wú)關(guān)的反響。 ◇特點(diǎn)：治療作用與副作用是相對(duì)的；取決于藥物的選擇性。 ②毒性反響：藥物劑量過(guò)大或用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)所引起的機(jī)體損傷性反響。 ◇急性毒性：用藥后立即出現(xiàn)。多損害循環(huán)、呼吸和神經(jīng)系統(tǒng)。 ◇慢性毒性：長(zhǎng)期用藥后出現(xiàn)。多損害肝、腎、骨髓、內(nèi)分泌。 ◇特殊毒性：包括“三致〞，致癌、致畸、致突變 ③后遺效應(yīng)：停藥后，

7、血藥濃度降到閾濃度以下時(shí)殘存的效應(yīng)。例：鎮(zhèn)靜催眠藥引起的“宿醉〞。 ④變態(tài)反響：少數(shù)免疫反響異?；颊?，受某些藥刺激后發(fā)生的免疫異常反響。 與毒性反響的區(qū)別：與劑量和療程無(wú)關(guān)；與藥理作用無(wú)關(guān)；不可預(yù)知。 特點(diǎn)： 1.過(guò)敏體質(zhì)容易發(fā)生；2.首次用藥很少發(fā)生；3.過(guò)敏性終生不退；4.構(gòu)造相似藥物有穿插過(guò)敏。 ⑤特異質(zhì)反響：是一類先天遺傳異常所致的反響。例：蠶豆病。 ⑥繼發(fā)作用：藥物治療作用所引發(fā)的不良后果。例：廣譜抗生素引起的二重感染。 ⑦停藥反響：指長(zhǎng)期用藥突然停藥后原有疾病重新出現(xiàn)或加劇，又稱停藥病癥或反跳現(xiàn)象。 　　如:長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、可樂(lè)定或普萘洛爾突然停藥，都可引起反

8、跳現(xiàn)象。 ⑧首劑效應(yīng)：某些藥物在開場(chǎng)應(yīng)用時(shí)，由于機(jī)體對(duì)藥物的作用尚未適應(yīng)，而引起較強(qiáng)烈的反響。 　　如：哌唑嗪等降壓藥首次應(yīng)用治療高血壓可導(dǎo)致血壓驟降。 可致停藥反響的藥物：〔擴(kuò)展內(nèi)容〕 　　鎮(zhèn)靜催眠藥〔停用引起興奮亢進(jìn)〕；　　血管擴(kuò)張藥〔停用引起血管收縮〕； 　　抗高血壓藥〔停用引起血壓驟升〕；　　抗心絞痛藥〔停用引起心絞痛發(fā)作〕； 　　平喘藥〔停用引起哮喘發(fā)作加劇〕；　　糖皮質(zhì)激素〔停用引起腎上腺功能缺乏病癥〕； 〔三〕不良反響的誘發(fā)因素 1.藥物因素 〔1〕藥物本身的藥理作用引起不良反響 ①以治療作用為根基，藥物本身藥理作用引起的不良反響： 如：抗腫瘤的細(xì)胞毒性藥

9、可干擾細(xì)胞增殖，該作用可累及正常增殖組織。 ②由于治療目的不同而引起的不良反響：如：阿托品 ③藥物本身獨(dú)有的不良反響：如：氨基糖苷類的耳、腎毒性，磺胺藥的胃腸道刺激作用等。 〔2〕藥物相互作用：聯(lián)合用藥過(guò)程中由于藥物相互作用帶來(lái)的不良反響也常有發(fā)生。 　　如抗焦慮藥地西泮和催眠藥水合氯醛合用可致過(guò)度抑制；降低血小板聚集的藥物如阿司匹林與華法林合用可增加出血的傾向；氨基糖苷類與強(qiáng)利尿劑合用導(dǎo)致腎功能損害發(fā)生率增加；他汀類藥物與貝特類藥物合用導(dǎo)致橫紋肌溶解癥。 〔3〕與制劑相關(guān)的不良反響 1〕藥物的理化性質(zhì)、副產(chǎn)物、分解產(chǎn)物、代謝產(chǎn)物的作用，例如青霉素類分解產(chǎn)生青霉烯酸可導(dǎo)致過(guò)敏。

10、2〕藥物賦形劑、溶劑、染色劑等都有可能成為誘發(fā)不良反響的因素。 3〕藥物雜質(zhì)的影響：如膠囊染料會(huì)引起固定性藥物疹。 〔4〕給藥方法的影響 1〕給藥途徑的影響：“能口服不肌注，能肌注不輸液〞。 2〕給藥間隔和時(shí)辰的影響：給藥間隔和給藥時(shí)辰不當(dāng)。如時(shí)間依賴性抗菌藥物應(yīng)一日屢次給藥。 3〕給藥劑量和持續(xù)時(shí)間的影響：給藥劑量過(guò)大或過(guò)小。 4〕藥物配伍不當(dāng)或給藥速度不正確。 5〕減藥或停藥的影響：激素、降壓藥突然停藥發(fā)生的反跳現(xiàn)象。 2.機(jī)體因素 1〕年齡2〕性別3〕遺傳和種族4〕生理狀態(tài)：孕婦用藥、哺乳期婦女用藥5〕病理狀態(tài) 3.外在因素 1〕環(huán)境2〕生活、飲食習(xí)慣：①高脂飲

11、食②飲酒③飲茶④吸煙3〕食物、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 〔四〕預(yù)防 1.A類不良反響的預(yù)防 〔1〕藥物選擇：選擇適宜的藥物，注意特殊人群用藥，掌握所用藥物的禁忌證、慎用、本卷須知。詢問(wèn)藥品不良反響史。 〔2〕用法用量：降低劑量可防止或減輕ADR，正確選擇給藥途徑。 〔3〕藥物相互作用：防止不合理聯(lián)合用藥。 2.B類變態(tài)反響的預(yù)防過(guò)敏反響) 〔1〕一般不能用降低劑量防止過(guò)敏反響的發(fā)生；〔2〕詢問(wèn)藥物過(guò)敏史；〔3〕注意穿插過(guò)敏；〔4〕皮試。 二、監(jiān)測(cè):指藥品不良反響的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、評(píng)價(jià)和控制的過(guò)程。 〔一〕監(jiān)測(cè)的目的和意義 〔二〕監(jiān)測(cè)的方法:目前常用的檢測(cè)方法有自愿呈報(bào)系統(tǒng)、集中監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、記錄

12、聯(lián)結(jié)系統(tǒng)等 1.自愿呈報(bào)系統(tǒng)(又稱黃卡制度)2.集中監(jiān)測(cè)系統(tǒng)3.記錄聯(lián)結(jié)系統(tǒng) 〔三〕程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 輕度：指輕微的反響或疾病，病癥不開展，一般無(wú)需治療。 中度：指不良反響病癥明顯，重要器官或系統(tǒng)功能有中度損害。 重度： ①危及生命；致癌、致畸、致出生缺陷 ②導(dǎo)致顯著的或者永久的人體傷殘或者器官功能的損傷 ③導(dǎo)致住院或者住院時(shí)間延長(zhǎng) ④導(dǎo)致其他重要醫(yī)學(xué)事件 〔四〕因果關(guān)系評(píng)價(jià)原則〔了解〕 1.根據(jù)Kareh Lasagna評(píng)定方法:我國(guó)評(píng)價(jià)等級(jí)分為肯定、很可能、可能、可能無(wú)關(guān)、待評(píng)價(jià)和無(wú)法評(píng)價(jià)六個(gè)等級(jí)。 2.計(jì)分推算法評(píng)定因果關(guān)系 〔五〕報(bào)告范圍 新藥監(jiān)測(cè)期內(nèi)的國(guó)

13、產(chǎn)藥品應(yīng)當(dāng)報(bào)告該藥品的所有不良反響；其他國(guó)產(chǎn)藥品，報(bào)告新的和嚴(yán)重的不良反響。 進(jìn)口藥品自首次獲準(zhǔn)進(jìn)口之日起5年內(nèi)，報(bào)告該進(jìn)口藥品的所有不良反響；滿5年的，報(bào)告新的和嚴(yán)重的不良反響。 〔六〕不良反響的通報(bào)和藥物戒備信號(hào)〔略〕 三、信息 1.來(lái)源 2.種類 四、藥源性疾病 〔一〕藥源性疾病的概念：指因藥物使用而引致機(jī)體組織或器官發(fā)生功能性或器質(zhì)性損害。 〔二〕常見(jiàn)藥源性疾病發(fā)生原因 1.患者的因素：年齡因素、性別因素、遺傳因素、根基疾病因素、過(guò)敏反響、不良生活方式。 2.藥物因素 〔1〕與藥理作用有關(guān)的因素：其中包括藥品的副作用；藥物本身的作用；藥品的毒性反響；藥品的繼發(fā)反

14、響；藥品的后遺效應(yīng)；藥品的致癌作用；藥品的致畸作用及藥品的致突變作用等，都可引起藥源性疾病。 〔2〕藥物相互作用因素：包括藥物配伍變化；藥動(dòng)學(xué)的相互作用及藥效學(xué)的相互作用，其中藥動(dòng)學(xué)的相互作用又從影響藥物吸收，影響藥物分布；影響藥物的代謝及影響藥物的排泄四個(gè)方面，都可引起藥源性的疾病。 〔3〕藥物制劑因素：包括藥品賦形劑、溶劑、穩(wěn)定劑或染色劑等因素導(dǎo)致的藥源性疾?。凰幬锓纸猱a(chǎn)物所致的藥源性疾病及污染物、異物所致的藥源性疾病。 〔4〕藥物使用因素： 〔三〕臨床特點(diǎn)：與病理性疾病的臨床表現(xiàn) 基本一致，其中最多見(jiàn)的是過(guò)敏反響 〔四〕防止藥源性疾病的原則 提高臨床安全用藥水平： 〔1

15、〕用藥要有明確的指征，對(duì)癥用藥，切忌隨便用藥。 〔2〕選用藥物時(shí)要權(quán)衡利弊，盡量做到個(gè)體化給藥，并要注意用法與用量。 〔3〕用藥品種應(yīng)合理，應(yīng)防止不必要的聯(lián)合用藥，還應(yīng)了解患者自用藥品的情況，以免發(fā)生藥物不良的相互作用。 〔4〕了解患者的過(guò)敏史或藥物不良反響史，這對(duì)有過(guò)敏傾向和特異體質(zhì)的患者十分重要。 〔5〕老年人病多，用藥品種也較多，醫(yī)師應(yīng)提醒患者可能出現(xiàn)的不良反響，至于小兒，尤其是新生兒，對(duì)藥物的反響不同于成人，其劑量應(yīng)按體重或體外表積計(jì)算，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密觀察。 〔6〕孕婦用藥應(yīng)特別慎重，尤其是妊娠初期的3個(gè)月內(nèi)應(yīng)盡量防止使用藥物，假設(shè)用藥不當(dāng)有可能使胎兒致畸形。 〔7〕肝病和

16、腎病患者，除選用對(duì)肝腎功能無(wú)不良影響的藥物外，還應(yīng)適當(dāng)減少劑量。 〔8〕應(yīng)用對(duì)器官功能有損害的藥物時(shí)，須按規(guī)定進(jìn)展相關(guān)器官的檢查，如應(yīng)用利福平、異煙肼時(shí)檢查肝功能，應(yīng)用氨基糖苷類抗生素時(shí)檢查聽(tīng)力、腎功能，應(yīng)用氯霉素時(shí)檢查血象。 〔9〕用藥過(guò)程中，應(yīng)注意觀察藥物不良反響的早期病癥或遲發(fā)反響，以便及時(shí)停藥和處理。 〔10〕加強(qiáng)臨床藥師對(duì)臨床的藥學(xué)服務(wù)，臨床藥師要深入臨床工作，及時(shí)為臨床醫(yī)師、護(hù)理部門及患者提供正確的藥學(xué)信息，協(xié)助制定合理的給藥方案，實(shí)施全面的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。 五、藥物流行病學(xué) 〔一〕 基本概念 運(yùn)用流行病學(xué)的原理、方法，研究藥物在人群中的應(yīng)用及效應(yīng)的學(xué)科。 主要對(duì)藥物上

17、市后進(jìn)展監(jiān)測(cè)、對(duì)廣闊的用藥人群進(jìn)展研究。 〔二〕研究方法 1.描述性研究方法 2.分析性研究方法 　　〔1〕病例對(duì)照研究　　〔2〕前瞻性隊(duì)列研究　　〔3〕實(shí)驗(yàn)性研究 第四節(jié) 藥物相互作用 一、藥物相互作用概述 二、藥動(dòng)學(xué)方面的相互作用 1.吸收過(guò)程的藥物相互作用 藥物在胃腸道吸收時(shí)相互影響的因素有： 〔1〕胃腸道pH的影響 1〕對(duì)藥物溶解度的影響： 某些抗真菌藥物如酮康唑和伊曲康唑要在胃內(nèi)的酸性環(huán)境中充分溶解，進(jìn)而在小腸中吸收。 假設(shè)合用升高胃內(nèi)pH的藥物，如質(zhì)子泵抑制劑、H2受體阻斷劑和抗酸藥，可顯著減少這些藥物的吸收，降低血藥濃度。此時(shí)宜改用氟康唑，因其吸收不受

18、pH影響。 2〕對(duì)藥物解離度的影響： “酸酸堿堿促吸收；酸堿堿酸促排泄〞 影響弱酸性藥物吸收的藥物——拓展內(nèi)容 ①堿性藥物〔碳酸氫鈉〕； ②抑制胃酸分泌的藥物：抗膽堿藥、H2受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑； 弱酸性藥物包括：阿司匹林、保泰松、四環(huán)素類、喹諾酮類、康唑類。 影響弱堿性藥物吸收的藥物——拓展內(nèi)容 ①酸性藥物； ②碳酸氫鈉能增加弱堿性藥物的吸收； 弱堿性藥物包括：氨茶堿、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。 〔2〕胃腸道動(dòng)力變化對(duì)藥物吸收的影響：〔小腸:主要吸收部位) 促胃動(dòng)力藥可使藥物提前進(jìn)入腸道——如：甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙必利； 抑制胃排空可使藥物延遲進(jìn)入腸道——如：抗酸

19、藥、抗膽堿藥、止瀉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥； 瀉藥明顯加快腸蠕動(dòng)，可減少藥物的吸收。 〔3〕絡(luò)合作用 含二價(jià)或三價(jià)金屬離子的化合物包括：鈣鹽、鐵劑、氫氧化鋁、枸櫞酸鉍鉀； 容易發(fā)生螯合作用的藥物：四環(huán)素、喹諾酮類等。 鈣鹽可與四環(huán)素類形成難吸收的絡(luò)合物； 鐵劑可降低四環(huán)素及青霉胺的吸收； 氫氧化鋁凝膠影響乙胺丁醇、地高辛的吸收； 硫糖鋁減少苯妥英鈉、喹諾酮類、甲狀腺素的吸收； 〔4〕吸附作用 ①白陶土可減少林可霉素的吸收； ②活性碳影響對(duì)乙酰氨基酚的吸收； ③考來(lái)烯胺可吸附陰離子型及弱酸類藥物，如阿司匹林、保泰松、甲狀腺素、華法林以及地高辛等。 〔5〕食物對(duì)藥物吸收的影響 ①

20、多數(shù)情況食物減少藥物吸收； ②有時(shí)食物增加藥物吸收：螺內(nèi)酯、青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類； ③食物中脂肪可增加脂溶性藥物的吸收：脂溶性強(qiáng)的藥物〔抗生素的酯化物、灰黃霉素、地高辛、維生素B2等〕。 〔6〕腸的吸收功能的影響 　　細(xì)胞毒類抗腫瘤藥如甲氨蝶呤、卡莫司汀、長(zhǎng)春堿等能破壞腸壁黏膜，從而阻礙其他藥物的吸收。承受這些化療藥物的患者，其合用的苯妥英鈉或維拉帕米的吸收可減少20%～35%，并導(dǎo)致這二藥的療效下降。 〔7〕腸道菌群改變的影響： 口服地高辛后，約在10%的患者腸道中，地高辛能被腸道菌群大量代謝滅活。紅霉素、四環(huán)素和其他廣譜抗生素能抑制這些腸道菌群，可使地高辛血藥濃度

21、增加一倍。 口服廣譜抗生素抑制腸道菌群后，使維生素K合成減少，可加強(qiáng)香豆素類抗凝藥的作用，應(yīng)適當(dāng)減少抗凝藥的劑量。 〔8〕其他 ①維生素C具有強(qiáng)復(fù)原性，不宜與堿性藥物、氧化劑、核黃素等合用等； ②三環(huán)類抗抑郁藥及阿托品的抗膽堿作用引起口干，可使硝酸甘油舌下含片的吸收減慢； ③局麻藥參加縮血管藥，可以減少局麻藥吸收，延長(zhǎng)麻醉效果。 2.分布過(guò)程的藥物相互作用 〔1〕競(jìng)爭(zhēng)蛋白結(jié)合部位： 藥物與血漿蛋白特別是白蛋白結(jié)合，結(jié)合力高的可將結(jié)合力低的置換，導(dǎo)致被置換的藥物游離型增多，藥效加強(qiáng)； 藥物在蛋白結(jié)合部位的置換作用 置換藥

22、 被置換藥〔血藥濃度升高〕 臨床后果 水楊酸類、保泰松、磺胺藥 甲苯磺丁脲等磺酰脲類口服降糖藥 低血糖 水楊酸類、呋塞米、磺胺藥 甲氨蝶呤 白細(xì)胞減少癥 水楊酸類、氯貝丁酯、水合氯醛 華法林 出血 磺胺藥 硫噴妥鈉 麻醉延長(zhǎng) 磺胺藥

23、 膽紅素 新生兒核黃疸 呋塞米 水合氯醛 出汗、臉潮紅、血壓升高 維拉帕米 卡馬西平、苯妥英鈉 兩藥毒性增強(qiáng) 〔2〕影響藥物與組織結(jié)合 ①改變組織血流量： 　　去甲腎上腺素減少肝臟血流量，使利多卡因的代謝速度下降，血藥濃度增加價(jià)；異丙腎上腺素增加肝血流量。 ②組織結(jié)合位點(diǎn)的競(jìng)爭(zhēng)置換： 　　奎尼丁將地高辛從骨骼肌的結(jié)合位點(diǎn)上置換下來(lái)，使地高辛的血藥濃度增高。 3.代謝過(guò)程的藥物相互

24、作用：約占藥動(dòng)學(xué)相互作用的40% 肝藥酶誘導(dǎo)劑與肝藥酶抑制劑對(duì)其它藥物的影響——“提高毅力、抵抗誘惑〞 主要細(xì)胞色素P450的常見(jiàn)底物、抑制劑、誘導(dǎo)劑 CYP酶 底物 誘導(dǎo)劑↓ 抑制劑↑ 1A2 咖啡因、茶堿、丙米嗪、美西律、非那西丁 奧美拉唑、蘭索拉唑、利福平、苯巴比妥、煙熏食物 喹諾酮類、環(huán)苯貝特、氟伏少明 2A6 香豆素 地塞米松 香豆素 2B6 環(huán)磷酰胺 苯巴比妥 　 2C8 紫

25、杉醇 利福平 磺胺苯吡唑 2C9 甲苯磺丁脲、苯妥英 利福平、巴比妥類 磺胺苯吡唑、氟康唑、苯妥英、華法林 2C19 S－美芬妥英、奧美拉唑 利福平、巴比妥類 氟伏少明、甲苯磺丁脲 2D6 氟西汀、普羅帕酮、美托洛爾、普萘洛爾、丙米嗪 　 氟丁汀、帕羅西汀、去甲替林、奎尼丁 2E1 氯唑少宗、乙醇、對(duì)乙酰氨本酚、氟烷 異煙肼、乙醇 紅霉素、環(huán)孢素、雙硫侖 3A4 環(huán)孢素、特

26、非那定、硝苯地平、胺碘酮 糖皮質(zhì)激素類、卡馬西平、利福平、苯妥英 酮康唑、紅霉素、西咪替丁、西柚汁 〔1〕酶誘導(dǎo)作用——使其它藥物活性代謝加快，藥效減弱。 由酶誘導(dǎo)而引起的藥物相互作用的實(shí)例 目標(biāo)藥 酶誘導(dǎo)劑 臨床后果 口服抗凝藥 苯巴比妥 抗凝作用減弱，凝血酶原時(shí)間縮短 多西環(huán)素 苯巴比妥 抗菌作用減弱 口服避孕藥 利福平、利福布汀、由格列酮 可引起意外懷孕或突破性出血 環(huán)泡素 苯妥英鈉、卡馬西平 環(huán)孢素濃度降低

27、，導(dǎo)致移植物排斥 糖皮質(zhì)激素 苯妥英鈉、利福平 代謝增強(qiáng)可能導(dǎo)致治療失敗 美沙酮 苯妥英鈉 催促戒斷病癥出現(xiàn) 環(huán)磷酰胺 苯馬比妥 環(huán)磷酰胺為前體藥物，在體內(nèi)代謝為醛磷酰胺而作用，加速代謝可加強(qiáng)細(xì)胞毒性 卡馬西平 拉莫三嗪 增加環(huán)氧化代謝物的濃度導(dǎo)致毒性 對(duì)乙酰氨基酚 長(zhǎng)期嗜酒 低劑量時(shí)也產(chǎn)生肝毒性 導(dǎo)煙肼 利福平 增加肼類中間產(chǎn)物的濃度，提高藥物性肝炎的發(fā)生率 〔2〕酶抑制作用——使其它藥物代謝減慢，藥效增強(qiáng)。

28、由酶抑制而引起的藥物相互作用的例子 目標(biāo)藥 酶抑制劑 臨床后果 雙香豆素類 氯霉素 代謝受阻，可引起出血 茶堿 環(huán)丙沙星、紅霉素 茶堿代謝受阻，血藥濃度升高，出現(xiàn)不良反響，甚至可致死 麻黃堿、間羥胺 呋喃唑酮 血藥濃度上升，血壓異常升高 巰嘌呤、硫唑嘌吟 別嘌醇 別嘌醇抑制黃嘌呤氧化酶，使巰嘌呤、硫唑嘌呤的代謝受阻，效應(yīng)增強(qiáng)，有不安全性 他克莫司 紅霉素、克拉霉素、酮康唑 蓄積中毒，表現(xiàn)QT間期延長(zhǎng)，心律失常、嚴(yán)重者

29、導(dǎo)致室顫和猝死 甲苯磺丁脲 氯霉素 低血糖休克 酶抑制能否引起有臨床意義的藥物相互作用取決于以下幾種因素： ①目標(biāo)藥的毒性及治療窗的大小。 ②是否存在其他代謝途徑。 ③細(xì)胞色素P450酶的遺傳多態(tài)性。 4.排泄過(guò)程的藥物相互作用 影響藥物腎排泄的相互作用主要表現(xiàn)在： ① 改變尿液的PH值；“酸酸堿堿促吸收、酸堿堿酸促排泄〞 例如，苯巴比妥、水楊酸類中毒時(shí)，給予碳酸氫鈉堿化尿液使藥物解離度增大，重吸收減少，增加排泄。 尿液酸堿性對(duì)藥物排泄的影響 尿液性質(zhì) 使排泄增多的藥物 堿性 巴比妥類、呋喃妥因、保泰松、磺胺

30、類、香豆素類、對(duì)氨水楊酸、水楊酸類、萘啶酸、鏈霉素 酸性 嗎啡、哌替啶、抗組胺藥、美加明、氨茶堿、氯喹、奎尼丁、阿米替林 ② 干擾腎小管分泌；“競(jìng)爭(zhēng)性抑制〞 例如：丙磺舒和青霉素競(jìng)爭(zhēng)腎小管上的酸性轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，可延緩青霉素的排泄；呋塞米和依他尼酸均能阻礙尿酸的排泄；阿司匹林可減少甲氨蝶呤的排泄而加劇其毒性反響。 一些由腎小管主動(dòng)分泌排泄的弱酸性和弱堿性藥物 弱酸性藥物 弱堿性藥物 弱酸性藥物 弱堿性藥物 乙酰唑胺 阿米洛利 甲氨蝶呤 哌替啶 阿司匹林 多巴胺

31、青霉素 季胺類藥 頭孢噻啶 組胺 丙磺舒 奎寧 呋塞米 阿的平 水楊酸 妥拉蘇林 吲哚美辛 嗎啡 磺吡酮 氨苯蝶啶 ③影響腎血流： 干擾藥物腎排泄的藥物 受影響藥物〔A〕 干擾藥物 結(jié)果 青霉素類、頭孢菌素類 丙磺舒 A的血藥濃度升高，某些藥物可出現(xiàn)毒性 氨苯礬、萘啶酸 PAS、吲哚美辛、甲氨蝶呤、水楊酸鹽及某些其他NSAID A的血藥濃度升高可出現(xiàn)嚴(yán)重毒性 格列本

32、脲 保秦松、醋酸已脲、甲苯磺丁脲 降糖作用加強(qiáng)并延長(zhǎng) 三、藥效學(xué)方面的相互作用 藥物效應(yīng)的協(xié)同作用 相互作用的藥物 相互作用的結(jié)果 非甾體抗炎藥和華法林 增加出血的風(fēng)險(xiǎn) 氨基糖苷類和呋塞米 增加耳、腎毒性 氨基糖苷類和神經(jīng)肌肉阻斷劑 增肌神經(jīng)肌肉阻斷作用 氨基糖苷類和頭孢噻吩 增加腎毒性 利福平和異煙肼 增加肝毒性 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和保鉀利尿劑 增加高血鉀的不安全 β受體阻斷劑和鈣離子通道阻斷劑 心動(dòng)過(guò)緩和停搏 氯氮平和復(fù)方磺胺甲惡唑

33、 增加骨髓抑制的風(fēng)險(xiǎn) 抗高血壓藥和硝酸甘油 增加降壓作用，甚至發(fā)生體位性低血壓 乙醇和鎮(zhèn)靜催眠藥 增加鎮(zhèn)靜作用 1.作用于同一部位或受體的協(xié)同作用和拮抗作用 〔1〕氨基糖苷類—硫酸鎂、筒箭毒堿、安定合用，加強(qiáng)呼吸肌麻痹作用； 〔2〕β-受體阻滯劑—硝酸酯類，抗心肌缺血作用增強(qiáng)，常用于心絞痛治療； 〔3〕異丙嗪—杜冷丁，鎮(zhèn)痛作用增強(qiáng)； 〔4〕鋰制劑—甲基多巴、氟哌啶醇，引起嚴(yán)重的帕金森氏綜合征和精神失常； 〔5〕利福平——異煙肼，肝毒性增強(qiáng)。 〔6〕納洛酮搶救嗎啡過(guò)量中毒；新斯的明對(duì)抗筒箭毒堿所造成的呼吸肌麻痹。 2.作用于不同部位的協(xié)同

34、作用和拮抗作用 〔1〕協(xié)同作用：例如合用甲氧芐啶與磺胺藥。 〔2〕拮抗作用：例如左旋多巴不宜與維生素B6合用。 3.對(duì)作用部位的增敏作用 例如排鉀利尿藥可降低血鉀濃度，使心臟對(duì)強(qiáng)心苷藥物的敏感性增強(qiáng)，容易發(fā)生心律失常。 長(zhǎng)期服用胍乙啶后使腎上腺素受體的敏感性增強(qiáng)，可使去甲腎上腺素或腎上腺素的升壓作用增強(qiáng)。 通過(guò)影響電解質(zhì)平衡產(chǎn)生藥物相互作用的藥物： 排鉀性利尿劑：氫氯噻嗪、呋塞米，使體內(nèi)K+、Na+降低，與以下藥物合用時(shí)： 〔1〕氨基糖苷類：加重耳毒性；〔2〕奎尼?。褐匚赵黾?，出現(xiàn)毒性；〔3〕地高辛：毒性增強(qiáng)。 藥物拮抗相互作用 A藥 B藥

35、相互作用結(jié)果 口服抗凝藥 維生素K 抗凝作用減弱 甘珀酸 螺內(nèi)酯 甘珀酸的潰瘍愈合作用抵消 降糖藥 皮質(zhì)激素 降糖作用被拆消 氯丙嗪 苯海索 B藥可解除A藥的錐體外系反響；兩藥的抗膽堿作用相加 鎮(zhèn)靜藥 咖啡因 作用抵消 注：本節(jié)為大家總結(jié)了許多藥物實(shí)例，是考試中常考內(nèi)容，建議大家認(rèn)真掌握！ 第五節(jié) 特殊人群用藥 一、妊娠期婦女用藥 〔一〕妊娠期藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)： 吸收：口服減慢吸入多分布：血藥濃度會(huì)降低結(jié)合：游離增加藥效強(qiáng)代謝：廓清減慢易蓄積

36、排泄：側(cè)臥促排去除快 1.藥物的吸收： 口服減慢，〔胃酸少、胃腸運(yùn)動(dòng)慢→達(dá)峰推遲、生物利用低；早孕嘔吐〕；吸入多〔心輸出高，肺通氣大，肺容量加〕。 2.藥物的分布：血藥濃度會(huì)降低——藥物分布容積增加，易向胎兒擴(kuò)散；妊娠期白蛋白減少，使藥物分布容積增大。 3.藥物的代謝：廓清減慢易蓄積 4.藥物的排泄：側(cè)臥促排去除快——增加腎血流量、濾過(guò)率增加 　　腎排出的藥物需加量：注射用硫酸鎂、地高辛及碳酸鋰 〔二〕藥物通過(guò)胎盤的影響因素： 〔1〕胎盤因素： ①胎盤的發(fā)育程度②胎盤的藥物代謝③胎盤的血流量④胎盤屏障 〔2〕母體因素：藥物通過(guò)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)的程度和速度與孕婦體內(nèi)的藥物動(dòng)力學(xué)過(guò)程有

37、密切的關(guān)系，受其影響和支配。 〔3〕藥物因素： ①藥物的脂溶性：高脂溶性易過(guò)胎盤； ②藥物分子的大小：分子量小〔250～500〕易過(guò)胎盤，大分子量的〔1000以上〕難通過(guò)； ③藥物的離解程度：離子化低易過(guò)胎盤； ④與蛋白的結(jié)合力：〔蛋白〕結(jié)合力差易過(guò)胎盤。 〔三〕藥物對(duì)妊娠期不同階段胎兒的影響： 頭一兩周毒最大3到12周易致畸之后仍然有風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)前用藥影響遠(yuǎn) 〔1〕妊娠前期： 〔2〕著床前期〔受精后2周內(nèi)〕——全或無(wú) 〔3〕晚期囊胚著床后至12周左右——致畸期 〔4〕妊娠12周至分娩——致畸性弱 〔5〕分娩期——藥物殘留 〔四〕藥物妊娠毒性分級(jí) 　　A級(jí)：對(duì)孕婦安全；

38、B級(jí)：對(duì)孕婦相對(duì)安全；C級(jí)：對(duì)孕婦權(quán)衡利弊后慎用； 　　D級(jí)：是在萬(wàn)不得已時(shí)才可使用；X級(jí)：絕對(duì)制止使用； 妊娠期藥物安全性索引總結(jié)記憶： 1.青霉素類、頭孢菌素類、β-內(nèi)酰胺抑制劑〔克拉維酸、美羅培南、氨曲南〕：B類， 但是亞胺培南-西司他丁〔泰能〕是C類； 2.氨基糖苷類均為C/D類； 3.四環(huán)素所有品種屬于D類； 4.磺胺類和喹諾酮類：C類； 5.絕大局部抗結(jié)核藥屬于C類，但是乙胺丁醇屬于B類； 6.絕大局部抗腫瘤藥屬D類，甲氨蝶呤屬X類； 7.抗病毒藥大局部屬C級(jí)，阿昔洛韋、泛昔洛韋屬B級(jí)，利巴韋林屬X級(jí)。 8.消化系統(tǒng)藥物B級(jí)〔抗酸藥〕，硫糖鋁、氫氧化鎂、碳酸鎂

39、 9. 擬腎上腺素藥B級(jí)，多巴酚丁胺 10. C級(jí)的降壓藥，甲基多巴、米諾地爾 11. B級(jí)的降壓藥，乙酰唑胺、甘露醇 12. D級(jí)的降壓藥，硝普鈉、西拉普利 〔五〕妊娠期用藥原則 單藥有效不聯(lián)合，小量有效不大量； 能用老藥不用新，早期不用C 類藥； 選藥一定要安全，治療方案?jìng)€(gè)體化； 血藥濃度要監(jiān)測(cè)，療效不定不可用； 神經(jīng)垂體縮宮素，麥角胺類都不用； 抗菌治療要慎重，病人胎兒都要看； 氨基糖苷奎諾酮，各有風(fēng)險(xiǎn)不可用； β內(nèi)酰胺可首選；厭氧感染甲硝唑。 二、哺乳期婦女用藥 〔一〕藥物的乳汁分泌 只有紅霉素、磺胺甲惡唑、卡馬西平、地西泮等分子量較小或脂溶性較高藥物，

40、從乳汁排出量較大。 易進(jìn)入乳汁藥物的特點(diǎn)： √ 脂溶性高：乳汁中的脂肪含量高于血漿； √ 分子量小的〔<200D〕：分子越小，越容易轉(zhuǎn)運(yùn)； √ 游離程度越高的：藥物分子向低濃度區(qū)域的被動(dòng)擴(kuò)散就越容易； √ 呈弱堿性的：正常乳汁的pH低于血漿； √ 乳母服藥劑量大小和療程長(zhǎng)短，直接關(guān)系到乳汁中的藥物濃度。 〔二〕哺乳期合理用藥原則 1.哺乳期間盡量不用藥，或者說(shuō)用藥期間盡量不哺乳或少哺乳； 2.服藥時(shí)間應(yīng)該在哺乳后30min至下一次哺乳前3～4h； 3.哺乳期禁用抗甲狀腺藥。 哺乳期可選擇的藥物： ◆ 抗生素：青霉素類，頭孢菌素類，紅霉素類； ◆ 氨基糖苷類〔只限口服，

41、注射則禁用〕； ◆ 抗癲癇藥：苯妥英鈉，卡馬西平，丙戊酸鈉； ◆ 解熱鎮(zhèn)痛藥：對(duì)乙酰氨基酚； ◆ 心血管系統(tǒng)藥物：β受體阻滯藥，甲基多巴，肼屈嗪； ◆ 呼吸系統(tǒng)藥物：茶堿，沙丁胺醇〔吸入〕，潑尼松龍； ◆ 抗凝血藥：華法林，肝素； ◆ 抗精神病藥：三環(huán)類抗抑郁藥，氯丙嗪。 哺乳期禁用藥物--抗生素： ◆ 氯霉素〔可能抑制骨髓，引起拒食、嘔吐〕 ◆ 四環(huán)素類〔影響骨骼、牙齒發(fā)育〕 ◆ 喹諾酮類〔影響骨骼發(fā)育〕 ◆ 磺胺類〔增加核黃疸的不安全〕 ◆ 異煙肼〔引起維生素B6缺乏和神經(jīng)損害〕 ◆ 甲硝唑〔危害中樞和造血系統(tǒng)〕 ◆ 抗病毒藥：多數(shù)抗病毒藥〔包括金剛烷胺、利巴韋

42、林等〕 ◆ 抗凝血藥：苯茚二酮〔進(jìn)入乳汁較多〕 ◆ 阿片類：?jiǎn)岱?，美散痛，可待因? ◆ 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥：吲哚美辛〔致嬰兒驚厥〕 ◆ 鋰鹽：碳酸鋰〔引起中樞和心血管系統(tǒng)障礙〕 ◆ 抗甲狀腺藥：可引起甲狀腺功能低下、智力遲鈍等 ◆ 降血糖藥：甲苯磺丁脲等〔引起黃疸〕 ◆ 苯二氮〔艸卓〕類：地西泮〔安定〕，氯氮平等〔可在嬰兒體內(nèi)蓄積，引起過(guò)度鎮(zhèn)靜并成癮〕 哺乳期禁用藥物--其他： ◆ 西咪替丁〔導(dǎo)致胃酸分泌減少，中樞興奮〕 ◆ 溴化物〔引起潮紅、衰弱〕 ◆ 麥角胺〔引起嘔吐、腹瀉、驚厥〕 ◆ 煙酸〔大量可致不安、休克〕 ◆ 水楊酸類〔大量長(zhǎng)期服用可致代謝性酸血癥、潮紅〕

43、◆ 抗腫瘤藥及抗代謝藥〔抑制骨髓及多種器官正常發(fā)育〕 三、新生兒用藥 〔一〕新生兒藥動(dòng)學(xué) 〔1〕藥物的吸收： ①藥物透皮吸收快：√ 硼酸、水楊酸、萘甲唑啉易中毒。 ②口服劑量難估計(jì)：√ 氯霉素吸收慢而無(wú)規(guī)律；√ 磺胺藥可全部吸收 ③直腸給藥更方便：方便，避過(guò)肝臟首過(guò)作用，但作用有限； ④危重患兒須靜脈：√ 靜脈炎、藥物滲出導(dǎo)致組織損傷或顱內(nèi)出血√ 注射劑中的不溶性細(xì)小微粒蓄積造成臟器損害 ⑤不要肌肉或皮下：√ 地西泮、戊巴比妥引起急性中毒；√ 普萘洛爾、維拉帕米更易引起不安全。 〔2〕藥物的分布： ①小兒體液比重大，排出慢：√ 卡那霉素〔氨基糖苷類〕中毒，對(duì)聽(tīng)神經(jīng)和腎功能造

44、成影響。 ②血漿蛋白濃度低，結(jié)合差：√ 苯巴比妥、水楊酸類、磺胺類、呋塞米和維生素K3 ③脂肪含量相對(duì)少，游離多：√ 脂溶性藥物〔如地高辛〕。 ④血腦屏障不完善，易致核黃疸：√ 磺胺藥、吲哚美辛、苯妥英鈉、水楊酸鹽、維生素K、毛花苷丙等與血膽紅素競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白，增加游離膽紅素，嚴(yán)重者死亡。 〔3〕藥物的代謝：代謝慢，半衰期長(zhǎng)，易蓄積中毒！ 〔4〕藥物的排泄：√ 去除能力低，主要從腎臟排泄的藥物，如地高辛、抗生素等容易發(fā)生蓄積中毒； 〔二〕藥物對(duì)新生兒的不良反響 〔1〕對(duì)藥物有超敏反響： 　　用嗎啡可引起呼吸抑制； 　　常規(guī)劑量的洋地黃即可出現(xiàn)中毒； 　　對(duì)酸、堿和水、電解質(zhì)平

45、衡的調(diào)節(jié)能力差，過(guò)量的水楊酸可致酸中毒； 　　應(yīng)用氯丙嗪易誘發(fā)麻痹性腸梗阻；使用糖皮質(zhì)激素時(shí)間長(zhǎng)即可誘發(fā)胰腺炎。 〔2〕溶血、黃疸和核黃疸： 　　磺胺藥，地西泮、阿司匹林和合成的維生素K等可將已與血漿蛋白結(jié)合的膽紅素競(jìng)爭(zhēng)性置換出來(lái)，增加的游離型膽紅素可透過(guò)血腦屏障引起腦核黃疸，故出生一周內(nèi)的新生兒應(yīng)禁用上述藥物。 　　利福平競(jìng)爭(zhēng)肝細(xì)胞膜特異受體，新生霉素有抑制葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的作用，兩者均可使游離膽紅素增高 〔3〕高鐵血紅蛋白血癥： 如對(duì)氨基水楊酸、氯丙嗪、非那西丁、長(zhǎng)效磺胺、亞甲藍(lán)、苯佐卡因、硝基化合物、硝酸鹽、次硝酸鉍、苯胺或氯苯胺化合物〔經(jīng)皮吸收〕等。 〔4〕出血： 如服

46、用阿司匹林等非甾體抗炎藥、〔華法林〕抗凝血藥等可引起消化道出血，甚至靜脈輸注高滲溶液均有可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血、出血性壞死性腸炎。 〔5〕神經(jīng)系統(tǒng)毒性反響： 　　如嗎啡類對(duì)新生兒、嬰幼兒呼吸中樞的抑制作用特別明顯；抗組胺藥、苯丙胺、氨茶堿、阿托品可致昏迷或驚厥； 皮質(zhì)激素易引起手足抽搐；卡那霉素、慶大霉素等氨基糖苷類藥物易致聽(tīng)神經(jīng)損害；呋喃妥因不但引起前額疼痛而且可能引起多發(fā)性神經(jīng)根炎；四環(huán)類、喹諾酮類致顱壓增高，囟門隆起。 〔6〕灰嬰綜合征：服用氯霉素，稱為“灰嬰綜合征〞 〔三〕新生兒合理用藥原則：按照不同日齡的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)調(diào)整用藥劑量和給藥間隔。 新生兒禁用的抗生素： · 四環(huán)素

47、類、磺胺類〔復(fù)方磺胺甲噁唑例外〕、氟喹諾酮類； · 耳毒性較大的氨基糖苷類； · 新生霉素、硝基呋喃類、多粘菌素類、桿菌肽、乙胺丁醇等。 〔四〕劑量計(jì)算 1.計(jì)算藥物劑量的 基本公式為： D＝△C×Vd 2.負(fù)荷量和維持量的計(jì)算方法 〔1〕首次負(fù)荷量計(jì)算公式為：D＝C×Vd 〔2〕維持量和輸注速度計(jì)算公式為：K0＝K×CSS 四、兒童用藥 一、兒童藥效學(xué)方面的改變 〔一〕藥酶活性缺乏引起的藥效學(xué)改變：☆氯霉素引起“灰嬰綜合征〞?！财咸烟侨┧徂D(zhuǎn)移酶缺乏〕 〔二〕應(yīng)防止使用與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)力強(qiáng)的藥物： ☆維生素K1、維生素K4〔水溶性〕、吲哚美辛、安定、新霉素、磺胺類，

48、導(dǎo)致高膽紅素血癥。 〔三〕血紅蛋白不成熟引起的改變：具有強(qiáng)氧化性藥物不可使用 ☆ 硝基化合物；對(duì)氨基水楊酸；非那西丁〔去痛片〕；氯丙嗪；磺胺類。 〔四〕神經(jīng)系統(tǒng)特點(diǎn)對(duì)藥效的影響： 兒童對(duì)各類藥物表現(xiàn)出的不同反響： ☆嗎啡類：對(duì)新生兒、嬰幼兒呼吸中樞的抑制作用特別明顯； ☆氨基糖苷類抗生素：能使嬰幼兒聽(tīng)神經(jīng)受損而成聾啞兒； ☆大劑量青霉素：靜滴治療“腦炎〞可能引起和腦炎病癥相似的“青霉素腦病〞 ☆喹諾酮類藥：可致顱內(nèi)壓增加。對(duì)骨骼影響的可能性。 〔五〕小兒消化道特點(diǎn)與用藥：☆如皮質(zhì)激素、水楊酸；☆小兒腹瀉不宜過(guò)早使用止瀉劑； 〔六〕泌尿系統(tǒng)對(duì)藥物作用的影響：☆氨基糖苷類、頭孢

49、噻啶、多黏菌素； 〔七〕藥物對(duì)小兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響： ☆長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素和苯妥英鈉可使骨骼脫鈣和生長(zhǎng)障礙； ☆含鐵食物可使小兒牙齒黑染； ☆含激素營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)劑如蜂皇漿長(zhǎng)期使用可能引起性早熟; ☆性激素限制了小兒身體增高； ☆缺鈣可引起佝僂病。 〔八〕其他 兒童用藥常考點(diǎn)： 1.不宜與新生兒血漿蛋白結(jié)合的藥物是：地高辛 2.新生兒酶系統(tǒng)不成熟能引起灰嬰綜合癥的藥品是：氯霉素 3.可能對(duì)兒童關(guān)節(jié)軟骨有影響的是：奎諾酮 4.適合小兒使用的抗生素是：青霉素、頭孢菌素 5.對(duì)第八對(duì)腦神經(jīng)有毒害作用，可引起耳毒性的藥物是：鏈霉素 6.可引起牙釉質(zhì)發(fā)育不良和牙齒著色變黃的是：四環(huán)

50、素 7.嬰兒注射可引起急性致死的是：戊巴比妥、安定、水楊酸 8.引起新生兒黃疸和核黃疸的是：安鈉咖、呋喃坦啶、維生素K、新生霉素 9.外敷于嬰兒皮膚可引起中毒的藥物：硼酸 二、兒童藥動(dòng)學(xué)方面的改變 吸收：胃酸較低排空快；臀肌軟弱吸收差；皮下注射容量低； 分布：間質(zhì)液多體液大，分布廣泛去除慢，首劑量高間隔長(zhǎng)； 結(jié)合：蛋白少、結(jié)合差、血pH也偏低； 代謝：藥酶又少又低下，藥物代謝慢且差； 排泄：年齡小，沒(méi)長(zhǎng)好，排泄慢，易蓄積 三、兒童用藥的一般原則 1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，精心挑選藥物：特別是對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝、腎功能有損害的藥物盡可能少用或不用。 √ 4歲以內(nèi)的幼兒用藥應(yīng)慎重

51、，很多藥品說(shuō)明書以2～4歲為界限。 √ 防止使用對(duì)嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育有不良影響的藥物，例如喹諾酮類影響軟骨發(fā)育，因此兒童禁用。 √ 慎用或禁用有明顯毒性的藥物。 2.根據(jù)兒童特點(diǎn)，選擇給藥途徑： ☆口服給藥為首選，但要注意牛奶、果汁等食物的影響，而且要防止嘔吐，切不能硬灌；不能口服的患兒可選擇鼻飼； ☆肌注給藥要充分考慮注射部位的吸收狀況，防止局部結(jié)塊、壞死； ☆靜脈注射雖然吸收完全，但易給患兒帶來(lái)痛苦和不安全因素； ☆栓劑和灌腸劑對(duì)兒童不失為一種較安全的劑型，但目前品種較少； ☆兒童皮膚吸收較好，然而敏感性較高，不宜使用含有刺激性較大的品種。 劑型選擇的依據(jù)： √ 盡量選擇有

52、小兒劑型的藥物，防止由劑量分割造成的不變或不良后果； √ 盡量選擇小兒易于承受的顆粒劑、糖漿劑、滴劑、口服液等，減少喂藥困難； √ 對(duì)于沒(méi)有小兒劑型的藥物，需要嚴(yán)格按照兒童用量進(jìn)展準(zhǔn)確分割，防止藥物過(guò)量造成的毒性反響； √ 對(duì)于同時(shí)存在成人劑型和小兒劑型的藥物，選擇時(shí)盡量使用小兒劑型，防止藥物浪費(fèi)，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 3.根據(jù)兒童不同階段，嚴(yán)格掌握用藥劑量 4.嚴(yán)密觀察兒童用藥反響，防止產(chǎn)生不良反響 四、劑量計(jì)算方法〔掌握公式，會(huì)計(jì)算〕 1.按體重計(jì)算 1〕根據(jù)成人劑量按小兒體重計(jì)算：小兒劑量＝成人劑量〔〕×小兒體重/70kg 2〕根據(jù)推薦的小兒劑量按小兒的體重：每次〔日〕劑

53、量＝小兒體重×每次〔日〕藥量/kg 2.根據(jù)小兒年齡——不實(shí)用 〔1〕Fried’s公式：嬰兒量=月齡×成人量/150 〔2〕Young’s公式：兒童量=年齡×成人量/〔年齡＋12〕 〔3〕其他： 　　1歲以內(nèi)用量＝0.01×〔月齡＋3〕×成人劑量； 　　1歲以上用量＝0.05×〔年齡＋2〕×成人劑量。 3.根據(jù)體外表積： 小兒劑量＝成人劑量×小兒體外表積〔M〕/1.73m2； 體外表積＝〔體重×0.035〕＋0.1〔適用于30公斤以下的小兒〕； 　　 超過(guò)30kg，每增加體重5kg，增加體外表積0.1m2； 　　 超過(guò)50kg，每增加體重10kg

54、，增加體外表積0.1m2。。 臨床實(shí)際計(jì)算方法：兒童用藥量=兒童體重〔kg〕×給定兒童劑量 mg/〔kg·d〕 4.據(jù)成人劑量折算： 小兒用藥劑量計(jì)算表 小兒年齡 相當(dāng)于成人的比例 小兒年齡 相當(dāng)于成人的比例 出生～1月 1/18～1/14 2～4歲 1/4～1/3 1～6月 1/14～1/7 4～6歲 1/3～2/5 6月～1歲 1/7～1/5 6～9歲 2/5～1/2 1～2歲 1/5～1/4

55、 9～14歲 1/2～2/3 5.按動(dòng)力學(xué)參數(shù)計(jì)算 五、老年人用藥 〔一〕老年人藥效學(xué)方面的改變 1.老年人對(duì)藥物反響性的變化： 〔1〕靶器官對(duì)藥物的敏感性增加，提高療效：中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物、抗凝藥、利尿劑、降壓藥； 〔2〕靶器官對(duì)少數(shù)藥物的敏感性下降，療效降低：β受體沖動(dòng)劑與阻斷劑； 1〕對(duì)中樞抑制藥的敏感性加強(qiáng)： ◆用巴比妥類和安定后，老年人易出現(xiàn)精神錯(cuò)亂和共濟(jì)失調(diào)，易發(fā)生跌跤甚至骨折。 ◆老年人對(duì)具有耳毒性的藥物如氨基甙類抗生素，利尿酸等更敏感，易致聽(tīng)力損害。 2〕對(duì)抗凝血藥的敏感性增加： 3〕對(duì)β受體沖動(dòng)藥與阻斷藥的敏感性下降： 　　對(duì)

56、異丙腎上腺素的正性變頻作用和普萘洛爾的負(fù)性頻率作用敏感性降低； 〔2〕老年人用藥個(gè)體差異大的原因是： ①遺傳因素和老化進(jìn)程有很大差異； ②各組織器官老化改變不同； ③過(guò)去所患疾病及其影響不同； ④多種疾病多種藥物聯(lián)合使用的相互作用； ⑤環(huán)境、心理素質(zhì)等。 〔二〕老年人藥動(dòng)學(xué)方面的改變 1.吸收： 如：苯巴比妥、地高辛吸收速率減慢；地西泮吸收減少〔在胃酸中轉(zhuǎn)化成N-去甲基地西泮〕； 被動(dòng)運(yùn)輸〔無(wú)影響〕：阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、保泰松、復(fù)方磺胺甲噁唑等； 主動(dòng)運(yùn)輸〔有影響〕：維生素B1、維生素B6、維生素B12、維生素C、鐵劑、鈣劑等。 2.分布：水溶低、脂溶高、高結(jié)合藥物

57、多游離； 水溶性藥物分布容積減少，血藥濃度增加，如地高辛、普萘洛爾和哌替啶等； 脂溶性藥物分布容積增加，血藥濃度降低，更易在體內(nèi)蓄積而出現(xiàn)中毒反響，如巴比妥類、地西泮類藥物； 老年人血漿蛋白約減少20%左右，使用蛋白結(jié)合率高的藥物必須減少劑量：如安定、地高辛、華法林等。　　 3.代謝——慢： 　老年人應(yīng)用肝攝取率高的藥物應(yīng)特別慎重，如：異丙腎上腺素、硝酸甘油； 4.排泄——慢：腎排泄藥物能力下降是老年人容易發(fā)生藥物中毒的主要原因。 主要經(jīng)腎排泄的藥物： 氨基糖苷類抗生素、萬(wàn)古霉素、磺胺嘧啶、利尿藥； 青霉素類抗生素、四環(huán)素、氯喹； 頭孢菌素類抗生素、鋰鹽、乙胺丁醇、西米替丁

58、； 新斯的明、地高辛。 〔三〕老年人用藥的一般原則 〔1〕藥物的選擇： 對(duì)老年人可致嚴(yán)重或罕見(jiàn)副作用的藥物 藥物 副作用 藥物 副作用 苯海索〔安坦〕 幻視、幻聽(tīng) 甲基多巴 倦睡、中樞抑制 氯丙嗪 體立性低血壓、低溫 丙呲胺 尿潴留 依他尼酸〔利尿酸〕 耳聾 異煙肼 肝毒性 甲芬那酸〔甲滅酸〕 腹瀉 　 　 〔2〕劑量的選擇：小劑量；短療程；重監(jiān)測(cè)；個(gè)體化。 〔3〕給

59、藥方法的選擇：簡(jiǎn)化治療方案，使老年患者易于領(lǐng)會(huì)與承受。 第六節(jié) 疾病對(duì)藥物作用的影響 一、肝臟疾病對(duì)藥物作用的影響 〔一〕藥動(dòng)學(xué)的影響： 1.對(duì)藥物吸收的影響：首過(guò)作用降低—生物利用度提高—血藥濃度升高—不良反響升高； 2.對(duì)藥物分布的影響：蛋白合成降低—血中蛋白降低—游離藥物增加—不良反響升高； →血藥濃度下降—不能滿足菌血癥和敗血癥的治療要求。 3.對(duì)藥物代謝的影響： √ 藥物的代謝速度、程度降低，t1/2延長(zhǎng)，血藥濃度增高，引起蓄積性中毒；如：阿司匹林、普萘洛爾血藥濃度升高； √前體藥：可待因、依那普利、環(huán)磷酰胺藥效降低。 4.對(duì)藥物排泄的影響：阻礙藥物經(jīng)膽汁排泄，如

60、：利福平、紅霉素、四環(huán)素、地高辛、螺內(nèi)酯、甾體激素等； 〔二〕藥效學(xué)的影響： ◇由肝滅活的藥物作用會(huì)加強(qiáng)—— 如利多卡因、哌替啶、普萘洛爾、地西泮、苯巴比妥、氨茶堿、氫化可的松、潑尼松龍、甲苯磺丁脲、氨芐西林、氯霉素、林可霉素、異煙肼和利福平等。 ◇需經(jīng)過(guò)肝代謝為活性形式才能發(fā)揮作用的藥物藥效降低——如可的松、潑尼松和維生素D3等。 〔三〕肝病患者的藥物應(yīng)用 1.慎重選擇藥物： 常見(jiàn)的引起藥物性肝病的藥物： ①抗生素：克林霉素、紅霉素、鏈霉素等； ②抗腫瘤藥物：環(huán)磷酰胺、伊馬替尼等； ③抗結(jié)核藥：利福平、異煙肼、吡嗪酰胺； ④解熱鎮(zhèn)痛藥。 2.注意給藥方式：降低劑量，延

61、長(zhǎng)給藥時(shí)間 肝病患者控制使用的藥物 肝臟損傷情況 藥物 控制狀況 調(diào)整方案 肝病 口服降糖藥〔甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、苯乙雙胍〕；甲基多巴；雙醋酚??；口服避孕藥〔有妊娠膽汁淤積史者禁用〕；乙酰唑胺；口服抗凝藥 慎用 　 慢性肝病 晚期肝腹水 保泰松；甘珀酸及其他含鈉藥物；噻嗪類利尿藥；呋塞米；氯噻酮；依他尼酸鈉 慎用 利尿藥劑量不宜過(guò)大，宜用保鉀利尿藥，缺鉀者使用KCl補(bǔ)鉀 嚴(yán)重肝病 四環(huán)素；依托紅霉素；利福霉素；兩性霉素B；灰黃霉素；新生霉素；

62、異煙肼；對(duì)氨基水楊酸；磺胺類；對(duì)乙酰氨基酚；阿司匹林；放線菌素D；氟尼嘧啶等抗癌藥 禁用 　 嚴(yán)重肝病且有感性腦病先兆 抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧的可誘發(fā)肝性腦病——如地西泮；氯氮艸卓；巴比妥類；水合氯醛；親神經(jīng)安定；麻醉劑；鎮(zhèn)痛藥〔嗎啡、派替啶、芬太尼；可待因〕；乙醇；乙醚；氟烷類；氯丙嗪；異丙嗪；甲喹酮；單胺氧化酶抑制劑〔苯乙肼、異卡波肼〕；氯霉素；紅霉素；新霉素〔口服〕；卡那霉素；慶大霉素；羧芐西林；頭孢菌素族 禁用 選用奧沙西泮或勞拉西泮并從小劑量開場(chǎng)慎重給藥 可試用氯苯那敏等抗組按藥 使用小劑量非鎮(zhèn)靜的三環(huán)

63、類藥物，如普羅替林 二、腎臟疾病對(duì)藥物作用的影響 〔一〕影響藥物腎臟排出量的因素 1.腎小球?yàn)V過(guò)率〔GFR〕的改變 2.腎小管分泌功能的改變 3.腎小管重吸收功能的改變 〔二〕腎病時(shí)給藥方案的調(diào)整 1.選藥的本卷須知： 禁用或慎用的腎毒性藥物——應(yīng)選用半衰期短的藥物 ⑴加重原有腎功能不全的氮質(zhì)血癥：四環(huán)素、皮質(zhì)類固醇； ⑵有直接腎毒性：各種重金屬鹽、造影劑、順鉑、水楊酸鹽、對(duì)乙酰氨基酚、頭孢噻啶、氨基苷類抗生素、兩性霉素B、⑶多黏菌素、多西環(huán)素、碳酸鋰、甲氧氟烷等 ⑷易引起腎免疫性損傷：肼屈嗪、普魯卡因、異煙肼、吲哚美辛、青霉素、頭孢噻吩、苯唑西林等。 須減量或延長(zhǎng)給藥

64、間隔的主要經(jīng)腎排泄的藥物—— 　　如巴比妥、氨基苷類、青霉素、頭孢菌素、磺胺類、利福平、噻嗪類利尿藥、呋塞米、螺內(nèi)酯、依他尼酸、對(duì)氨基馬尿酸、二羥丙茶堿、丙磺舒、別嘌醇、水楊酸鹽、非甾體抗炎藥、丙氧酚、哌替啶、甲氨蝶呤、磺酰脲類、地高辛、普魯卡因胺、硝普鈉。 宜選用的，低濃度即產(chǎn)生藥效，且毒性低的藥物—— 如強(qiáng)利尿劑中呋塞米毒性較依他尼酸鈉低，尤其在腎衰竭時(shí)使用，增加劑量一般藥效增加而不良反響較少增加； 抗生素中可選用紅霉素、青霉素、頭孢菌素類〔尤以第三代頭孢菌素腎毒性更小〕。 可用常規(guī)量的，主要通過(guò)肝臟排泄的藥物—— 如地西泮、硝西泮、氯霉素、紅霉素、克林霉素、華法林、肝素等

65、。 2.劑量調(diào)整方法： ①減少藥物劑量：首次先給予正常劑量，以后根據(jù)腎衰程度按正常間隔時(shí)間給予較小維持量。 〔血肌酐大于10mg/dl時(shí)不適用〕 ②延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間：正常劑量，延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間維持藥效。 ③個(gè)體化給藥方案： 對(duì)毒性大的氨基苷類抗生素、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等進(jìn)展血藥濃度監(jiān)測(cè)，制定個(gè)體化給藥方案是最理想的方法。 通過(guò)測(cè)量?jī)?nèi)生肌酐去除率判斷腎功能，通過(guò)腎功能調(diào)整給藥劑量—— 輕度：將每日劑量減為正常劑量的1/2～2/3； 中度：將每日劑量減為正常劑量的1/5～1/2； 重度：將每日劑量減為正常劑量的1/10～1/5。 各系統(tǒng)常見(jiàn)病的藥物治療 第七節(jié) 呼吸系

66、統(tǒng)常見(jiàn)病的藥物治療 一、急性上呼吸道感染 〔一〕治療原則： 用藥目的與原則：抗病毒藥物/抗感染/對(duì)癥治療。 〔二〕治療藥物選擇及合理應(yīng)用 1.急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎 ： 〔1〕青霉素為首選，療程10天 〔2〕青霉素過(guò)敏患者可口服紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類，療程10天 〔3〕其他可選藥有口服第一代或第二代頭孢菌素，療程10天 2.急性細(xì)菌性中耳炎： 〔1〕初治宜口服阿莫西林。 〔2〕其他可選藥物有復(fù)方磺胺甲噁唑和第一代、第二代口服頭孢菌素。 3.急性細(xì)菌性鼻竇炎 二、肺炎 〔一〕抗菌藥物的合理應(yīng)用原則：抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)，重癥肺炎首選廣譜強(qiáng)力抗生素。 〔二〕社區(qū)獲得性肺炎治療藥物的選擇 1.社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)歷治療 社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)歷治療 相伴情況 病原 宜選藥物 可選藥物 不需住院，無(wú)根基疾病，青年 肺炎鏈球菌，肺炎支原體，嗜血桿菌 青霉素：氨芐〔阿莫〕西林±大環(huán)內(nèi)酯類 第一代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類 不需住院，無(wú)根基疾病，老年 同上；革蘭陰性桿菌；金葡