《人衛(wèi)第九版骨科課件 第六十三章 骨盆、髖臼骨折》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《人衛(wèi)第九版骨科課件 第六十三章 骨盆、髖臼骨折（35頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、 作者:蔣電明單位:重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院第六十三章 骨盆、髖臼骨折第一節(jié) 骨盆骨折第二節(jié) 髖臼骨折重點難點熟悉了解掌握骨盆骨折的并發(fā)癥和處理原則骨盆骨折的分類髖臼骨折的分類、并發(fā)癥和處理原則骨盆骨折第一節(jié)一、解剖概要外科學(xué)（第9版）1.骨盆為環(huán)形結(jié)構(gòu)，是由兩側(cè)的髂、恥、坐骨經(jīng)Y形軟骨融合而成的兩塊髖骨和一塊骶尾骨2.骨盆經(jīng)前方恥骨聯(lián)合和后方的骶髂關(guān)節(jié)構(gòu)成的堅固骨環(huán)骨盆上方通過腰骶關(guān)節(jié)與脊柱相連3.下方兩側(cè)通過髖關(guān)節(jié)與股骨相連，起承上啟下作用4.骨盆為一個完整的環(huán)形，如環(huán)在一處骨折斷裂，在環(huán)的另一側(cè)肯定存在骨折或脫位5.骨盆骨折時，可能損傷膀胱、尿道、直腸、臀上動脈和腰骶神經(jīng)等外科學(xué)（第9版

2、）（一）按暴力的方向分類（Young-Burgess分型）Young和Burgess基于損傷機(jī)制將骨盆骨折分為四型二、骨盆骨折分類分型亞型側(cè)方擠壓損傷Lateral compression，LCLC-，LC-，LC-前后擠壓損傷Antero-posterior，APCAPC-，APC-，APC-垂直剪刀損傷Vertical shear，VS混合暴力損傷Combined mechanical，CM外科學(xué)（第9版）（一）按暴力的方向分類亞型成因圖例LC-作用力偏后，恥骨支橫形骨折，同側(cè)骶骨翼部壓縮骨折LC-作用力偏前，恥骨支橫形骨折，同側(cè)骶骨翼部壓縮性骨折及髂骨骨折LC-恥骨支橫形骨折，同側(cè)骶骨翼

3、部壓縮性骨折；髂骨骨折，對側(cè)恥骨骨折，骶結(jié)節(jié)和骶棘韌帶斷裂以及對側(cè)骶髂關(guān)節(jié)輕度分離1.側(cè)方擠壓損傷（LC骨折），又稱關(guān)書樣損傷外科學(xué)（第9版）（一）按暴力的方向分類亞型成因圖例APC-恥骨聯(lián)合分離2.5cm 和（或）骶髂關(guān)節(jié)輕度分離，前后韌帶拉長但結(jié)構(gòu)完整APC-恥骨聯(lián)合分離2.5cm 或恥骨支縱形骨折，骶結(jié)節(jié)和骶棘韌帶斷裂，骶髂關(guān)節(jié)間隙增寬，前方韌帶已斷，后方韌帶仍保持完整，提示骶髂關(guān)節(jié)有輕度分離APC-前、后方結(jié)構(gòu)完全破裂，恥骨聯(lián)合分離，骶結(jié)節(jié)和骶棘韌帶斷裂，骶髂關(guān)節(jié)前、后方韌帶都斷裂，骶髂關(guān)節(jié)分離，但半個骨盆很少向上移位2.前后擠壓損傷（APC骨折），又稱開書樣損傷外科學(xué)（第9版）垂直剪

4、切損傷（一）按暴力的方向分類3.垂直剪切損傷（VS骨折）通常為高墜傷，產(chǎn)生恥骨聯(lián)合分離或恥骨支垂直骨折，同時存在骶髂關(guān)節(jié)完全脫或骶骨、髂骨的垂直骨折線，半個骨盆可以向前上方或后上方移位4.混合暴力損傷（CM骨折）通常是混合性骨折，如LC/VS，或LC/APC外科學(xué)（第9版）（二）按骨盆環(huán)的穩(wěn)定性分類分型亞型A型：穩(wěn)定型（后弓完整）A1：撕脫損傷；A2：穩(wěn)定的髂骨翼或前弓骨折；A3：骶尾骨橫形骨折B型：部分穩(wěn)定型（旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，但垂直穩(wěn)定 后弓不完全性損傷）B1：開書樣損傷（外旋）B2：側(cè)方壓縮損傷（內(nèi)旋）B2-1：同側(cè)前或后方損傷 B2-2：對側(cè)（桶柄狀）損傷B3：雙側(cè)損傷C型：旋轉(zhuǎn)、垂直均不穩(wěn)

5、定型（后弓完全損傷）C1：單側(cè)損傷：C1-1：髂骨骨折 C1-2：骶髂關(guān)節(jié)骨折-脫位 C1-3：骶骨骨折C2：雙側(cè)，一側(cè)為B型，一側(cè)為C型C3：雙側(cè)C型損傷Tile骨盆環(huán)分型1.Tile A型：穩(wěn)定型（后環(huán)完整）A1：撕脫損傷A2：穩(wěn)定的髂骨翼或前弓骨折A3：骶尾骨橫形骨折外科學(xué)（第9版）外科學(xué)（第9版）2.Tile B型：部分穩(wěn)定型（旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，但垂直穩(wěn)定；后環(huán)不完全性損傷）B1：開書樣損傷B2：側(cè)方壓縮損傷B3：雙側(cè)損傷外科學(xué)（第9版）2.Tile C型：旋轉(zhuǎn)、垂直均不穩(wěn)定（后環(huán)完全損傷）C1：單側(cè)損傷C2：雙側(cè)損傷，一側(cè)B型，一側(cè)C型C3：雙側(cè)C型損傷外科學(xué)（第9版）（三）AO分類分型特

6、點亞型A型穩(wěn)定型，骨盆后環(huán)完整根據(jù)骨折部位又可分為3亞型9類B型后環(huán)部分破壞，部分不穩(wěn)定可分為3個亞型8類C型后環(huán)完全破壞，極不穩(wěn)定（縱向不穩(wěn)定）可分為3亞型9類外科學(xué)（第9版）（四）骶骨骨折Dennis型Dennis根據(jù)骶骨分區(qū)將骨折分成三型（1）區(qū)：骨折線位于骶骨孔外側(cè)的骶骨翼部（2）區(qū)：經(jīng)骶骨孔的骨折（3）區(qū)：骨折波及骶骨孔內(nèi)側(cè)Dennis分型三、臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）（一）診斷1.常有強(qiáng)大暴力外傷史主要為車禍傷、高空墜落傷2.主要癥狀（1）廣泛的疼痛、坐位或活動下肢有疼痛加重表現(xiàn)（2）局部壓痛、并常伴有腫脹、淤血（3）下肢縮短畸形、旋轉(zhuǎn)畸形等（4）可合并功能障礙，如無法坐位或行走等（

7、5）可合并低血壓和休克癥狀三、臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）（一）診斷（1）骨盆分離實驗與擠壓試驗陽性檢查者雙手交叉撐開兩側(cè)髂嵴，使骨盆前環(huán)產(chǎn)生分離，如出現(xiàn)疼痛即為骨盆分離試驗陽性檢查者雙手?jǐn)D壓兩髂嵴，傷處出現(xiàn)疼痛為骨盆擠壓試驗陽性。檢查時有時會感到骨擦音3.體征三、臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）（一）診斷（2）肢體長度不對稱測量胸骨劍突與兩髂前上棘之間的距離。向上移位的一側(cè)長度較短；也可測量臍孔與兩側(cè)內(nèi)踝尖端之間的距離（3）會陰部淤斑是恥骨和坐骨骨折的特有體征3.體征用皮尺測量胸骨劍突至髂前上棘之間的距離三、臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）（一）診斷4.影像學(xué)檢查（1）X線檢查骨盆正位片為常規(guī)、必要檢查骨盆正位

8、片三、臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）（一）診斷4.影像學(xué)檢查（1）X線檢查骨盆入口位片可更好的對恥骨支骨折、恥骨聯(lián)合分離、骶骨翼骨折、骶髂關(guān)節(jié)退位等進(jìn)行診斷骨盆入口位片盆入口位片拍攝方法三、臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）（一）診斷4.影像學(xué)檢查（1）X線檢查骨盆出口位片用于觀察骶孔、骶尾的情況骨盆出口位片盆出口位片拍攝方法三、臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）（一）診斷4.影像學(xué)檢查（2）CT三維重建更直觀的顯示骨折的類型和位移方向，方便制定手術(shù)策略CT平掃CT三維重建外科學(xué)（第9版）（二）并發(fā)癥骨盆骨折常伴有嚴(yán)重的合并癥，且常較骨折本身更為嚴(yán)重，應(yīng)引起重視1.失血性休克與腹膜后血腫骨盆骨折出血與骶前靜脈叢破裂為造

9、成休克的主要原因，失血量可達(dá)5005000ml2.盆腔內(nèi)臟器損傷骨盆骨折常造成膀胱、后尿道與直腸損傷，引起相關(guān)癥狀發(fā)生3.神經(jīng)損傷可造成腰骶神經(jīng)損傷，有時可傷及坐骨神經(jīng)，腰骶神經(jīng)損傷可導(dǎo)致括約肌功能障礙4.脂肪栓塞與靜脈栓塞盆腔內(nèi)靜脈叢破裂可引起脂肪栓塞外科學(xué)（第9版）（三）骨盆骨折診療注意事項1.應(yīng)該檢測患者生命體征應(yīng)優(yōu)先對危急生命的合并癥及休克進(jìn)行緊急處理，對骨盆骨折并伴嚴(yán)重出血的病人應(yīng)迅速采用外固定架對骨盆進(jìn)行固定2.快速建立輸血補液途徑對有休克癥狀的患者進(jìn)行抗休克治療，并在此基礎(chǔ)上處理其他合并癥3.視病情情況及早完成X線和CT檢查待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行骨折本身的治療骨盆外固定架外科學(xué)（第9

10、版）（三）骨盆骨折診療注意事項5.診斷性腹腔穿刺有腹膜刺激癥狀者可進(jìn)行診斷性腹腔穿刺。如抽吸出不凝的血液，提示有腹腔內(nèi)臟器破裂的可能。陰性結(jié)果不能排除腹腔內(nèi)臟器損傷，必要時需重復(fù)進(jìn)行4.判斷是否合并膀胱、尿道損傷囑病人排尿，觀察尿液。如病員不能自動排尿，應(yīng)行導(dǎo)尿術(shù)6.彩色超聲彩色超聲檢查可作為腹、盆腔臟器損傷的篩選方法骨盆內(nèi)固定四、治療措施外科學(xué)（第9版）1.應(yīng)根據(jù)全身情況決定治療步驟有腹內(nèi)臟器損傷及泌尿道損傷者應(yīng)與相關(guān)科室協(xié)同處理。在進(jìn)行腹腔手術(shù)時，應(yīng)注意切勿打開后腹膜血腫2.重度骨盆骨折送入外科監(jiān)控室治療血液動力學(xué)不穩(wěn)定的應(yīng)積極抗休克治療，各種危及生命的合并癥應(yīng)首先處理。會陰與直腸撕裂必須

11、及時修補，女性病人必要時可用陰道紗布填塞，行陰道止血和作橫結(jié)腸造瘺術(shù)。對腹膜后出血，應(yīng)密切觀察，快速輸血、補液。若低血壓經(jīng)快速輸血800ml后仍未好轉(zhuǎn)，血壓不能維持時，有條件的醫(yī)院可作急診動脈造影，作單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞。如沒有造影條件而患者又無法轉(zhuǎn)運時，則直接進(jìn)行骨盆填塞，以搶救生命四、治療措施外科學(xué)（第9版）3.骨盆骨折本身的處理（1）非手術(shù)治療：適用于骨盆環(huán)穩(wěn)定的患者（Tile A型）分型治療方法Tile A型嚴(yán)格臥床3到4周無移位或輕微移位的Tile B1型可采用骨盆懸吊牽引無移位或輕微移位的Tile B2型可采用患側(cè)下肢牽引，糾正髂骨翼內(nèi)翻骨盆懸吊牽引四、治療措施外科學(xué)（第9版）3

12、.骨盆骨折本身的處理（2）手術(shù)治療：適用于骨盆環(huán)穩(wěn)定的Tile B型以及Tile C型分型治療方法Tile B型外固定器Tile C型骨折累及前后環(huán)、Tile B型、聯(lián)合恥骨聯(lián)合分離2.5cm或恥骨支骨折移位2cm切開復(fù)位內(nèi)固定骨盆內(nèi)固定髖臼骨折第二節(jié)一、解剖概要外科學(xué)（第9版）1.髖臼系位于髖骨中下部的半球形深凹，向前、下、外傾斜2.由髖骨的前柱（髂恥柱）、前壁和后柱（髂坐柱）、后壁組成，前柱由髂嵴前部斜向內(nèi)下至前方達(dá)恥骨聯(lián)合3.后柱由坐骨大切跡角的平面到坐骨結(jié)節(jié)，主要構(gòu)成髖臼的頂部髖臼構(gòu)成示意圖二、髖臼骨折分型外科學(xué)（第9版）Letoumel-Judet分型分型圖例簡單骨折：（1）后壁骨折

13、 （2）后柱骨折 （3）前壁骨折 （4）前柱骨折 （5）橫斷骨折1.單一骨折：累及髖臼的一個柱或壁，包括：后壁骨折、后柱骨折、前壁骨折、前柱骨折和橫斷骨折Letoumel-Judet分型二、髖臼骨折分型外科學(xué)（第9版）Letoumel-Judet分型分型圖例復(fù)雜骨折：（6）后柱伴后壁骨折 （7）橫斷伴后壁骨折 （8）T形骨折 （9）前柱伴后半橫形骨折（10）雙柱骨折2.復(fù)雜骨折：至少由2個單一骨折組合，包括T 形骨折、后柱伴后壁骨折、橫斷伴后壁骨折、前柱伴后半橫形骨折和雙柱骨折Letoumel-Judet分型三、髖臼骨折治療外科學(xué)（第9版）1.保守治療（1）適應(yīng)證：無移位或移位3mm；嚴(yán)重骨質(zhì)

14、疏松者；局部或其他部位有感染者；有其他手術(shù)禁忌證；閉合復(fù)位較穩(wěn)定的髖臼骨折（2）方法：主要為臥床和牽引三、髖臼骨折治療外科學(xué)（第9版）（1）手術(shù)指征：髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及移位3mm者，尤其是雙柱骨折有錯位者。有下列情況應(yīng)該急診手術(shù)：髖關(guān)節(jié)脫位不能復(fù)位；髖關(guān)節(jié)復(fù)位后不能維持復(fù)位；合并神經(jīng)損傷，且進(jìn)行性加重；合并有血管損傷；開放性髖臼骨折（2）手術(shù)時機(jī)選擇：全身情況允許而又有急診手術(shù)指證者，應(yīng)該積極手術(shù)；對于有合并上多發(fā)傷的患者，應(yīng)該在病情穩(wěn)定、出血停止后再手術(shù)。最佳手術(shù)時機(jī)多認(rèn)為在傷后47天（3）術(shù)前準(zhǔn)備：包括腸道準(zhǔn)備、患肢準(zhǔn)備、手術(shù)器材和內(nèi)固定的準(zhǔn)備（4）手術(shù)入路與方法：Kocher-Langenbeck入路；髂腹股溝入路（適應(yīng)于前柱、前壁及大多數(shù)雙柱骨折）；髂股入路及前后聯(lián)合入路。手術(shù)方法包括切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定、微創(chuàng)或?qū)Ш较驴招尼敼潭叭y關(guān)節(jié)置換術(shù)2.手術(shù)治療