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1、橋本甲狀腺炎Hashimoto Thyroiditis,鄭州大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科 孫良閣,,內(nèi)容提要,一、概述 二、診斷思路 三、治療措施 四、預后 五、最新進展和展望,什么是甲狀腺炎？(Thyroiditis),指甲狀腺組織發(fā)生變性、滲出、壞死、增生等炎性病理改變而導致的一系列臨床病癥,橋本甲狀腺炎（Hashmoto Thyroiditis）,,Dr. Hakaru Hashimoto (1881-1934).,Japanese surgeon.,1912年首次報告4例患者,1.Hahsimoto H (1912) Zur Kenntniss der lymphomatsen Vernd

2、erung der Shilddrse (Struma lymphomatosa). Arch Llin Chir 97:219248 2.Simmonds M (1913) ber lympnatische Herde in der Schilddrsse. Virchows Arch Pathol Anat Physiol 211:7389 3.Heineke (1914) Die chronische Thyreoiditis. Dtsch Z Chir 129:189220 4.Reist A (1922) ber chronische Thyreoiditis. Frankf Z P

3、athol 28:141200,日本甲狀腺協(xié)會的LOGO,概述,日本學者Hashimoto于1912年首先報道 又名：橋本病(Struma lymphomatosa ) Hashimoto disease 慢性淋巴細胞性甲狀腺炎 Chronic lymphocytic thyroiditis 自身免疫性甲狀腺炎之一 Chronic autoimmune thyroiditis,什么是橋本甲狀腺炎？,橋本甲狀腺炎 Hashimoto thyroiditis,萎縮性甲狀腺炎 atrophic thyroiditis,無痛性甲狀腺炎 painless thyroiditis,產(chǎn)后

4、甲狀腺炎 postpartum thyroiditis,,自身免疫性甲狀腺炎 autoimmune thyroiditis AITD,自身免疫性甲狀腺炎包括哪些？,橋本甲狀腺炎 Hashimoto thyroiditis,萎縮性甲狀腺炎 atrophic thyroiditis,慢性淋巴細胞性甲狀腺炎 chronic lymphocytic thyroiditis,,無痛性甲狀腺炎 painless thyroiditis,產(chǎn)后甲狀腺炎 postpartum thyroiditis,,自身免疫性甲狀腺炎 autoimmune thyroiditis AITD,自身免疫性甲狀腺炎包括哪些？,橋本

5、甲狀腺炎的概念,自身免疫性甲狀腺炎的一個類型 由遺傳及免疫因素所致 表現(xiàn)為甲狀腺腫大 甲狀腺功能減退或正常 甲狀腺出現(xiàn)增生淋巴細胞浸潤及生發(fā)中心出現(xiàn) 可有Hrthle細胞增生 血中出現(xiàn)甲狀腺球蛋白抗體（Tg-Ab)和微粒體抗體（TPO Ab),流行病學,HT是導致甲減的最常見病因，每年5%遞增 女性多見，女性：男性 9-10：1（1520倍） 好發(fā)于30-50歲，產(chǎn)后、兒童 流行率：23%（國外），0.4-1.5%（中國） 發(fā)病率：0.8/1000(男),3.5/1000(女)。150/100 000（美國）0-0.5%（中國） 高碘地區(qū)發(fā)病率增高 占甲狀腺疾病的20-25% 以上數(shù)字按甲減計

6、，若亞臨床計，女性可達1/301/10,且年齡越大，發(fā)病率越高,Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. N Engl J Med. 2006, 354(26):2783-93.,病因和發(fā)病機制,遺傳因素：HLA 歐美(DR3,4,B8),日本(B35) 環(huán)境因素： 高碘(Tg碘化抗原效力增強T細胞增殖） 感染(Yersinia) 自身免疫因素：輔助T細胞1型免疫(Th1) TgAb,TPO-Ab,TSB-Ab, Fas，ADCC（抗體依賴性細胞介導的細胞毒作用）,Te

7、ng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. N Engl J Med. 2006, 354(26):2783-93.,,TSH-R,,,TRAb,,,,,,,TSH,TSAb,TSBAb,T G I,HCG,,生理效應,,TSH受體配體,病理作用,TSH受體與甲狀腺功能,TSBAb,橋本甲狀腺炎,,End-stage Hashimoto thyroiditis* -- Hypothyroidism * initially: goiter w/ inflammation,Gra

8、ves disease vvv Hyperthyroidism,AUTOIMMUNE THYROID DISEASE (AITD),TSH,,,TPO-Ab與甲狀腺濾泡,TPO,TPO-Ab,+,,細胞毒作用,NK細胞,ADCC,,,細胞凋亡與HT,TPOAb,TPO特異性T細胞,淋巴因子(？？),,,,,病理,肉眼：甲狀腺彌漫性對稱性腫大，稍呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)較韌，60g200g左右，被膜輕度增厚，與周圍組織無粘連，切面呈分葉狀，色灰白灰黃 光鏡：實質(zhì)組織破壞、萎縮，大量淋巴細胞及不等量的嗜酸性粒細胞浸潤、淋巴濾泡形成、纖維組織增生，有時可出現(xiàn)多核巨細胞,,,,,The specimen in P

9、anel A shows typical changes of Hashimotos thyroiditis, including lymphoid follicles with germinal centers (G), small lymphocytes and plasma cells (P), thyroid follicles with Hrthle-cell metaplasia (H), and minimal colloid material (C).,Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med

10、2003;348:2646-2655.,內(nèi)容提要,一、概述 二、診斷思路 三、治療措施 四、預后 五、最新進展和展望,內(nèi)容提要,一、概述 二、診斷思路 三、治療措施 四、預后 五、最新進展和展望,診斷思路,臨床特點 實驗室檢查和特殊檢查 診斷流程及診斷標準 鑒別診斷,,臨床特點,發(fā)病隱匿，早期無特殊表現(xiàn) 頸部增粗的表現(xiàn)：咽部不適、局部壓迫等 甲狀腺彌漫性、無痛性輕、中度腫大，質(zhì)硬 不對稱，不光滑，有結(jié)節(jié) 甲狀腺功能異常的表現(xiàn)： 甲亢：心慌、出汗等（一過性甲亢或合并Graves ?。? 甲減：怕冷、乏力、皮膚干燥、胸悶、心包積液等 特殊表現(xiàn)：橋本腦病、不孕等 合并癥：淋巴瘤、其他自身免疫疾

11、病等,,,甲狀腺功能減退,甲狀腺功能亢進,,Identical male twins with Hashimotos thyroiditis were photographed at age 12. At age 8, they had the same height and appearance. During the intervening 4 years, small goiters developed and the growth of the twin on the right almost stopped. Biopsy indicated Hashimotos thyroidit

12、is in each twins thyroid.,實驗室檢查和特殊檢查,甲狀腺功能：20%甲減，5%甲亢，余可正常 自身抗體： TPoAb， TgAb 甲狀腺超聲：甲狀腺腫大呈彌漫性病變， 回聲減低、不均 核素掃描：不作為診斷常規(guī) FNAB：濾泡細胞嗜酸性變特征性改變, 背景較多淋巴細胞,實驗室檢查和特殊檢查,TRIU：可低于正常也可高于正常,多數(shù)病人在正常水平 過氯酸鉀排泌試驗：60患者陽性,,,Pathology of Hashimotos thyroiditis. In this typical view of severe Hashimotos thyroiditis, the no

13、rmal thyroid follicles are small and greatly reduced in number, and with the hematoxylin and eosin stain are seen to be eosinophilic. There is marked fibrosis. The dominant feature is a profuse mononuclear lymphocytic infiltrate and lymphoid germinal center formation.,Lymphocytes and Plasma cells.,,

14、Image Description: A dense infiltrate of plasma cells and lymphocytes with germinal center formation is seen in this thyroid. Cells of the individual colloid follicles often display abundant pink granular cytoplasm, which is referred to as oncocytic change, in this setting. These cells are referred

15、to as Hurthle cells or oncocytes - these are metaplastic.,,,,,Fluorescent thyroid scan in thyroiditis. The normal thyroid scan (left) allows identification of a thyroid with normal stable (127I) stores throughout both lobes. A marked reduction in 127I content is apparent throughout the entire gland

16、involved with Hashimotos thyroiditis (right).,診斷流程及診斷標準,典型的HT病例診斷并不困難，臨床不典型病例容易漏診或誤診 Fisher于1975年提出5項指標診斷方案 甲狀腺彌漫性腫大,質(zhì)堅韌,表面不平或有結(jié)節(jié) TGAb或TPOAb陽性 TSH 升高 甲狀腺掃描有不規(guī)則濃聚或稀疏 過氯酸鉀排泌試驗陽性 5 項中有2 項者可擬診為HT ,具有4 項者可確診,,診斷標準,甲狀腺腫大+TPOAb+TRAb升高，診斷可成立 甲狀腺無腫大，抗體升高+甲減，萎縮性甲狀腺炎,甲亢表現(xiàn),甲狀腺腫大,甲減表現(xiàn),和或,和或,甲狀腺功能 TPoAb，TgAb,甲狀腺超

17、聲 或ECT,臨床診斷HT,FNAB,確診HT,,,,,,,,,,臨床表現(xiàn)典型，抗體升高,臨床表現(xiàn)不典型，抗體顯著升高,,,,,,甲減伴甲狀腺萎縮,臨床診斷AT,FNAB,確診AT,,,診斷流程,鑒別診斷,Riedel 甲狀腺炎 Graves病 甲狀腺癌 甲狀腺惡性淋巴瘤 無痛性甲狀腺炎,,,,Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646-2655.,甲狀腺炎鑒別診斷,,病理鑒別,正常甲狀腺,橋本病,亞急性甲狀腺炎,單純甲狀腺腫,內(nèi)容提要,一、概述 二、診斷思路 三、治療措施 四、預后

18、五、最新進展和展望,內(nèi)容提要,一、概述 二、診斷思路 三、治療措施 四、預后 五、最新進展和展望,治療原則,目前尚無法根治 糾正繼發(fā)的甲狀腺功能異常和縮小顯著腫大的甲狀腺 一般輕度彌漫性甲狀腺腫又無明顯壓迫癥狀,不伴有甲狀腺功能異常者勿需特殊治療,可隨診觀察 對甲狀腺腫大明顯并伴有壓迫癥狀者，采用L-T4制劑治療可減輕甲狀腺腫 如有甲減者，則需采用TH替代治療 一般不宜手術(shù)治療，除非考慮惡性可能或解除壓迫,,治療方法,限制碘攝入量在安全范圍（尿碘100200ug),可能阻止進展 左甲狀腺素的應用：可減輕甲狀腺腫，但無阻病情發(fā)展的證據(jù) 甲減必用 甲腫用 無甲減？？,治療方法,合并亞臨床甲減者 （

19、T3、T4正常，TSH升高 TSH在兩倍以上需要治療 TSH在兩倍以內(nèi)，評估危險因素 老年人 孕婦及不孕癥者 生長發(fā)育期的兒童 應接受治療,JAMA2004 Jan 14;291(2):228-38.,治療方法,糖皮質(zhì)激素：甲狀腺迅速增大、伴疼痛有壓迫癥狀時使用。強的松mg/day 壓迫癥狀明顯，藥物效果不佳，可手術(shù)治療。但術(shù)后多數(shù)發(fā)生甲減,內(nèi)科治療,合并甲亢 一般不主張抗甲亢藥物治療 若用，小劑量、短程、密切復查甲功 對癥治療：心得安等,內(nèi)容提要,一、概述 二、診斷思路 三、治療措施 四、預后 五、最新進展和展望,內(nèi)容提要,一、概述 二、診斷思路 三、治療措施 四、預后 五、最新進展和展望,

20、預后評價,HT并非完全不可逆轉(zhuǎn)，部分患者可自行緩解，可能與下列因素有關 年輕患者 家族史陽性 低碘飲食 高攝碘率 甲狀腺腫大明顯 TSH升高明顯,內(nèi)容提要,一、概述 二、診斷思路 三、治療措施 四、預后 五、最新進展和展望,內(nèi)容提要,一、概述 二、診斷思路 三、治療措施 四、預后 五、最新進展和展望,最新進展和展望,診斷 IL-8 ：未治療的HT患者中經(jīng)SAC刺激PMBC(外周血單核細胞) 產(chǎn)生IL- 8水平明顯較正常對照組升高 PET ：彌漫性F-18-FDG吸收可提示甲狀腺炎，甲狀腺的淋巴組織系統(tǒng)的活化可能是導致F-18-FDG吸收的原因,但應注意與甲狀腺癌鑒別,最新進展和展望,治療 IL-10 干擾素 單抗 環(huán)胞素A(CsA) 局部注射 他汀類藥物 硒,劉曉云, 劉超, 覃又文, 等. 慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的局部免疫調(diào)節(jié)治療J. 江蘇醫(yī)藥, 2007, 33(2):124-126 劉曉云, 段宇, 劉超. 橋本甲狀腺炎免疫治療的研究進展J. 醫(yī)學綜述,2006,12(6):344-346,謝謝參與 再見,,謝 謝,講者：孫良閣教授 主任醫(yī)師 門診時間：周二上午、周三下午、周四上午 ,